La sindrome cardiorenale nel paziente critico Cuneo 16 maggio Utilizzo clinico dei diuretici nello scompenso cardiaco

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1 La sindrome cardiorenale nel paziente critico Cuneo 16 maggio 2012 Utilizzo clinico dei diuretici nello scompenso cardiaco S. Bergerone V. Bovolo Cardiologia Universitaria Università degli Studi di Torino Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista Molinette

2 Animula Vagula Blandula Mio caro Marco, sono andato stamattina dal mio medico, Ermogene. Ho deposto mantello e tunica; mi sono adagiato sul letto. Ti risparmio particolari che sarebbero altrettanto sgradevoli per te quanto lo sono per me, e la descrizione del corpo d'un uomo che s'inoltra negli anni ed è vicino a morire di un idropisia di cuore. Memorie di Adriano, Marguerite Yourcenar

3 Il ruolo del diuretico GS trattare il sovraccarico idrico nello COMPENSO Congesto scompenso acuto/riacutizzato IC <2.2 Asciutto & Freddo & Caldo Congesto & Freddo Therapy is often the selective removal of a part of compensation that has gone too far > 18 mmhg (Hurst) PTDVS Modificata da Smith T.W., Kelly R.A.: Therapeutic strategies for CHF in the 1990 s Nohria A et Al. JACC 2003;41:

4 Edema Freda et al, Am J Kidney Dis. 2011;58(6): à ridotta eliminazione del sodio urinario: il sodio filtrato si riduce ed aumenta quello riassorbito, con conseguente accumulo del pool totale di Na e di acqua nello spazio extracellulare

5 Edema declino della capacità renale di regolazione dell omeostasi idrosalina a) ridotta eliminazione di un carico salino Scompenso iniziale b) aumento del sodio totale scambiabile Fase pre-edemigena c) bilancio sodico nettamente positivo nonostante dieta iposodica e terapia diuretica adeguata Fase edemigena

6 La correzione dell edema: solo cosmesi????

7 Edema Ø Fa stare male il paziente: dispnea, epatalgia, ulcere agli arti inferiori, anoressia, nausea Ø L edema interstiziale polmonare riduce la capacità di diffusione dei gas, il rapporto ventilazione/perfusione, la PO 2 alveolare, aumenta il riflesso di vasocostrizione locale Ø Lo stato di ipertensione venosa viscerale aggrava l ischemia renale e la stasi epatica Ø Aumenta il rischio chirurgico L edema non completamente risolto è la principale causa di riospedalizzazione a 3 mesi

8 Summary of clinical symptoms/signs of fluid accumulation in studies of patients hospitalized with ADHF Fluid Overload - Diagnosis and Management, Ronco C, Costanzo MR, Bellomo R, Maisel AS; Contributions to Nephrology Vol. 164

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10 Linee Guida

11 Le Linee Guida aiutano??? Ø Variabilità della risposta clinica inter-individuale Ø Ruolo del bilancio idrico e salino Ø Ruolo della funzionalità renale The physiologic basis of diuretic synergism: its role in treating diuretic resistance. Ellison DH; Ann Intern Med 1991 May 15;114(10): Non codificati kidney dosaggi tubules themselves standard may become (γ/kg) hypertrophic because they are chronically stimulated by diuretic-induced increases NaCl delivery. These adaptations all una dose di attacco predefinita (alte vs basse dosi) increase the rate of NaCl reabsorption and blunt the effectiveness of diuretic la modalità di somministrazione therapy. (infusione continua vs intermittente) la durata del trattamento il passaggio da somministrazione ev ad os Felker et Al. NEJM 2011:364;9 Felker et Al. NEJM 2011:364;9 il dosaggio ottimale in cronico

12 Il Bon Ton dei diuretici dell ansa Ø Dosi raccomandate: < 100 mg nelle prime 6 ore e < 250 mg/24 ore ev Ø Somministrare ev Ø Associare a restrizione sodica (dieta infusioni) Ø Associare a restrizione idrica Ø Associazioni con vasodilatatori Ø Associare, ove non controindicato, lo spironolattone (altri diuretici risparmiatori di potassio) Ø Individuare sempre la dose minima efficace Ø Correggere l iperuricemia ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, Eur Heart J(2008) 29, Metra et al, Eur J Heart Fail Jun-Jul;9(6-7):684-94

13 Il Bon Ton dello spironolattone Ø Utilizzarlo partendo da basse dosi (25 mg/die) Ø Utilizzabile a basse dosi nei pazienti con SCC avanzato con insufficienza renale moderata. Ø Controlli frequenti della potassiemia e della creatinina Ø Attenzione in pazienti anziani (s. reno-vascolare occulta) in terapia con ACE-inibitori e in pazienti a rischio di disidratazione A basse dosi riduce la mortalità del 30% nei pazienti in classe NYHA III-IV (RALES), valutati pazienti con creatinina 2,5 mg/dl. Schepkens. Am J Med 2001;110:438 - Obialo. Am J Cardiol 2002;90:663 - Berry. Heart 2001;85:E8

14 Blocco sequenziale del nefrone Ø Utilizzo del tiazidico (metolazone) per potenziamento dell effetto natriuretico in sinergia con i diuretici dell ansa Ø Efficace anche in presenza di GFR< 30 ml/ min Ø Indispensabile nei quadri di resistenza al diuretico Ø Limitarne l utilizzo alle fasi acute La mancata risposta al blocco sequenziale del nefrone è indice di aumentata mortalità

15 Monitoraggio della terapia diuretica Peso Pressione arteriosa-map Sodiemia Sodiuria (meq/l meq / 24 ore) Emocromo (ematocrito) Creatininemia EGA venoso BNP Ecografia Monitoraggio invasivo Nohria et al, Am J Cardiol 2005;96[suppl]:32G 40G

16 La resistenza al diuretico Persistenza di segni e/o sintomi di congestione nonostante l uso ottimale di diuretici per via endovenosa, definita come una delle seguenti: Ø Dose di furosemide mg/die Ø Infusione continua di diuretici dell ansa Ø Blocco sequenziale del nefrone Liang KV et al, Crit Care Med. 2008;36(1)(suppl 1):S75-S88.

17 Cause di resistenza al diuretico 1. Scarsa compliance 2. FANS 3. Pseudo-resistenza (paziente secco ) 4. Adattamento ( Braking ) 5. Acidosi 6. Ipotensione-ipoperfusione

18 1. Scarsa compliance Come riconoscerla? Ø Verificare l assunzione al domicilio del diuretico (non assunto oppure assunto in eccesso: autogestione ) Ø Verificare la quantità di liquidi introdotta Ø Escludere un eccessiva assunzione di sodio sia per os che ev (fisiologica 500 cc al 0.9% pari a 4.5 gr NaCl): si sospetta quando una sodiuria > 100 mmol/ die non si accompagna a calo ponderale Impact of iatrogenic, excessive, nondietary sodium administration in patients with acute heart failure exacerbation on hospital length of stay Tafreshi J et Al. Pharmacy. CONCLUSION: We observed excessive sodium administration in patients hospitalized for acute exacerbation of heart failure. We speculate that reducing sodium administration in these patents may reduce length of hospital stay and cost of hospitalization. De Bruyne. Postgrad Med J 2003;79:268

19 2. FANS Principale causa di apparente resistenza al diuretico (aumento della creatinina). Ø Interessa tutti i FANS, ASA inclusa. Ø Substrato: riduzione di PGE2. Ø Il consumo di FANS è associato a un maggior rischio di ricovero per scompenso nei pazienti con cardiomiopatia ipocinetica. Feenstra. Arch Intern Med 2002;162: Kirchner. Am J Physiol 1986;250:F980

20 3. Pseudoresistenza Eccesso di terapia diuretica: Ø aumento della creatinina e del rapporto urea/ creatinina Ø scomparsa degli edemi declivi e dell epatomegalia con calo ponderale marcato Ø riduzione della sodiemia e della sodiuria Gestione: Ø Ridurre dosaggio e frequenza dei diuretici Ø Aumentare introito di liquidi Ø In fase acuta ridurre gli ACE-inibitori; in cronico, privilegiare ACE-inibitori a scapito del diuretico

21 4. Adattamento La somministrazione cronica e ripetuta di diuretici dell ansa, soprattutto a breve emivita, determina un adattamento renale. Il substrato è un'ipertrofia-iperplasia del tubulo contorto distale con aumento del riassorbimento di Na In acuto si risolve con blocco sequenziale del nefrone mediante risparmiatore e tiazidico Morsing, Am J Physiol 1991;261:F137 Brater, Cardiology 1994;84;57 Stanton, Am J Physiol 1998;255:F1269 Good, Circulation 1994;90:220 Ellison, Ann Intern Med 1991;114:886 Kiyingi, Lancet 1990;335:29 Channer, Br Heart J 1994;71:146 Dormans, Eur Heart J 1996;17: Fliser. Kidney Int 1994;46:482

22 5. Acidosi Ø I diuretici dell ansa sono acidi organici e raggiungono il lume del tubulo per secrezione attiva(cotrasportatore.) Ø Altri acidi organici (IRC o acidosi lattica) competono con i diuretici dell ansa per il trasportatore di anioni organici, riducendo quindi la risposta al diuretico Wilcox. Diuretics in Brenner, Rector THE KIDNEY Saunders, 1996:

23 6. Ipotensione/ipoperfusione La congestione venosa (aumento della PVC > mmhg) è predittiva di danno renale e di mancata risposta al diuretico. La resistenza ai diuretici può essere legata a bassa perfusione regionale renale. L associazione di basse dosi di inotropi può migliorare la risposta diuretica per miglioramento del flusso renale secondario all incremento, seppur modesto, della gittata cardiaca. Stevenson. Circulation 2003;108:367 Mullens W, JACC 2009; 53:589-96

24 Resistenza ai diuretici: flow-chart 1. congestione clinica? 2. congestione strumentale? - eco: PVC, comete polmonari, versamento - Rx torace - laboratorio: riduzione Na, rialzo del NTproBNP ipovolemia? ACE-sartani? mdc? sepsi? 3. criteri di cold con cute calda? 4. EGA venoso (CVC): - ph e lattati sepsi? - svo2 < 60% 5. Creatininemia /Na urinario PREVALE CONGESTIONE? = PVC troppo alta - furosemide ( mg/die), metolazone - dopamina < 3y/Kg/min, levosimendan - UF, emofiltrazione sepsi? insuff renale vs pre-renale? PREVALE IPOPERFUSIONE? ( 3y/kg/min - dopamina (< - dobutamina, levosimendan - adrenalina - IAoBP -> ECMO

25 Effetti della terapia diuretica Il diuretico è in grado di ridurre l edema e di migliorare i sintomi Ma.non migliora la prognosi Anche tenendo conto di fattori di comorbidità, alte dosi di diuretico sono predittori indipendente di mortalità, morte improvvisa e morte per deficit di pompa

26 Conclusioni Il diuretico non è una monoterapia, deve essere utilizzato in associazione ad altri presidi/farmaci GS COMPENSO Caldo & Congesto EPA IC <2.2 Freddo & Asciutto SHOCK Freddo & Congesto > 18 mmhg PTDVS Modificata da Smith T.W., Kelly R.A.: Therapeutic strategies for CHF in the 1990 s Nohria A et Al. JACC 2003;41:

27 Conclusioni E necessario cucire la terapia su ogni paziente, condividerla e motivarla con lui tenendo conto della complessità, della gravità e del carico emotivo connessi a questa patologia al fine di permettere una aderenza ottimale

28 Animula Vagula Blandula È difficile rimanere imperatore in presenza di un medico; difficile anche conservare la propria essenza umana; l'occhio del medico non vede in me che un aggregato di umori, povero amalgama di linfa e di sangue. Memorie di Adriano, Marguerite Yourcenar

29 Caso clinico Serena Bergerone Cardiologia Universitaria Ospedale Molinette - Torino

30 46 anni, SCC avanzato refrattario in CMP restrittiva Giunge da altro ospedale per valutare impianto di device ed inserimento in LAT Ecco come ci arriva: PA 90/60, bassa portata, COLD and WET NTP 3 γ/kg/min, Furosemide 500 mg in infusione continua; metolazone 5 mg ½ cp/die; NO risparmiatore K + ma supplemento di K + per os, NaCl 0.9% in infusione continua a 60 ml/h (!!!)

31 GS COMPENSO WET & WARM (II) VASODILATATORI INOTROPI EPA IC <2.2 DIURETICI DRY & COLD (III) SHOCK WET & COLD (IV) > 18 mmhg PTDVS Modificata da Smith T.W., Kelly R.A.: Therapeutic strategies for CHF in the 1990 s Nohria A et Al. JACC 2003;41:

32 Ecco cosa abbiamo fatto: STOP NaCl, restrizione idrica 750 ml/die per os, prosegue NTP 3 γ/kg/min, inizia dopamina 4 γ/kg/min, riduce furosemide a 125 mg x 2 ev, prosegue metolazone 5 mg a gg alterni, inizia GIK aggiunge risparmiatore K +, Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3 Giorno 4 Giorno 5 Giorno 6 Peso Na Na-uria Creatinina

33 La terapia del paziente affetto da SCC prevede la restrizione dell introito di NaCl a meno di 5 g al giorno, MA un litro di soluzione fisiologica NaCl 0.9% contiene 9 g di NaCl. Talora un apparente resistenza al diuretico può essere spiegata dalla somministrazione di semplice fisiologica!