EDUCAZIONE TERAPEUTICA Qualche riflessione sulla terapia intensiva. Valerio Miselli Ferrara Febbraio 2008

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1 EDUCAZIONE TERAPEUTICA Qualche riflessione sulla terapia intensiva Valerio Miselli Ferrara Febbraio 2008

2 LA TERAPIA DEL DIABETE DIAGNOSI SCELTA TERAPEUTICA EDUCAZIONE CONOSCENZE NUOVE ABILITA' PERCEZIONI MANTENIMENTO AUTOGESTIONE EDUCAZIONE ATTITUDINI PERCEZIONI NUOVI EVENTI DELLA VITA COMPLICANZE

3 ADA- and AACE/ACE-Recommended Goals for Glycaemic Control Biochemical Control 1 Normal 1 ADA Goal 1 A 1 C * (%) <6.0 <7.0 FPG (mg/dl dl) Average preprandial < PPG (mg/dl dl) <140 <180 AACE Goal <110 <140 *Referenced to the nondiabetic range using a DCCT assay. 1 ADA, American Diabetes Association; AACE/ACE, American Association on of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology; y; FPG, fasting plasma glucose; PPG, postprandial glucose; DCCT, Diabetes Control and Complications Trial. 1. ADA. Diabetes Care AACE/ACE. Endocr Pract

4 EBM ed Educazione Terapeutica La cura della malattia cronica si realizza attraverso il paziente ed i suoi familiari; l educazione all autogestione èmomento centrale di qualsiasi strategia terapeutica efficace La realizzazione di strategie terapeutiche efficaci al raggiungimento di outcomes clinici èpossibile attraverso il coinvolgimento dei pazienti alla gestione della malattia e della cura Nella terapia intensiva èdimostrata l efficacia di ampi approcci coordinati e di strategie per l addestramento e la motivazione dei pazienti basate sulla personalizzazione del trattamento, su un costante supporto e contatto con l equipe curante L educazione terapeutica èun processo continuo di formazione e verifica il cui scopo essenziale èquello di facilitare modifiche comportamentali attraverso l acquisizione di conoscenze ed abilità, di modifica degli atteggiamenti e della capacitàdi integrarle tra loro per utilizzarle nella pratica quotidiana L intervento educativo deve tener conto dei bisogni specifici del paziente e del suo contesto bio-psico-sociale

5 Necessità dell evidenza Il management delle malattie croniche richiede l effettiva partecipazione del paziente in un sistema organizzato della cura che comprende diversi argomenti integrati ed interdipendenti tra loro, tra cui quello educativo La maggior parte della spesa sanitaria è dovuta al management della malattia cronica e delle sue complicazioni; la realizzazione degli interventi educativi deve essere basata sull evidenza dell efficacia degli stessi La ricerca in campo educativo è di per sé complessa sia per la numerosità delle variabili in gioco, sia per l impossibilità di condurre studi perfettamente controllabili; i trials presentano spesso errori metodologici Frequentemente gli interventi educativi realizzati non sono sufficientemente descritti con conseguente impossibilità di valutarne la trasferibilità La maggior parte della letteratura esistente ha valutato esclusivamente outcomes di conoscenze o relativi al controllo glicemico

6 Efficacia in Letteratura Revisione di 72 RCTs pubblicati dal 1980 al 1999 sull efficacia di interventi educativi nel DM tipo 2 sottolinea l estrema disomogeneitàdegli studi in termini di caratteristiche dei pazienti, interventi, outcomes, disegno di studio e metodologia Sono efficaci a breve termine (< 6 mesi) interventi educativi sulle conoscenze, sulla frequenza ed accuratezza dell autocontrollo, su comportamenti alimentari riferiti e sul controllo glicemico: Livello 2 L efficacia degli interventi su outcomes psicologici, sulla qualitàdella vita, sull attivitàfisica, sul peso, sulla pressione arteriosa varia nei diversi studi Gli interventi che coinvolgono attivamente e con regolari rinforzi il paziente sono più efficaci nel miglior controllo glicemico, peso, assetto lipidico: Livello 2 Gli interventi di gruppo sembrano piùefficaci nell indurre modifiche comportamentali e ugualmente efficaci sulle conoscenze e sull automonitoraggio rispetto agli interventi individuali: Livello 2 L interesse principale degli studi èstato sull outcome glicemico e sulle conoscenze; scarsi i dati su outcome e salute e sugli effetti a lungo termine Norris SL,Engelgau MM et al: Diabetes care 2001;24: ; DARE 2001;ACP Journal club 2001

7 Efficacia in Letteratura Questa revisione di 41 studi (RCT, CBA e ITS) valuta l efficacia di interventi diversificati sugli operatori sanitari e di interventi organizzativi L educazione migliora gli outcomes dei pazienti e dei processi di cura se aggiunta ad interventi di formazione professionale e di organizzazione che permettano un regolare e strutturato richiamo dei pazienti La valorizzazione dell attività infermieristica negli interventi educativi sui pazienti potenzia tale risultato. Renders CM, Valk GD et al.: Diabetes care 2001;24:

8 Efficacia in Letteratura Le conoscenze migliorano l abilità all autogestione ma sono insufficienti a garantire il controllo glicemico nel lungo periodo Il raggiungimento degli obiettivi di modifica del comportamento è possibile solo con il superamento di barriere: caratteristiche del paziente (bisogni, credenze), contesto sociale, tipo di malattia, interazione del paziente con la struttura assistenziale e con gli operatori Gli studi sull utilizzo dell educazione come strumento terapeutico per promuovere il self management in diabetici tipo 2 hanno dato risultati non univoci in termini di miglioramento del controllo glicemico nel lungo periodo e nella riduzione del rischio cardiovascolare Clement S.: Diabetes care; 1995 Aug;18(8):

9 Quale educazione? Conoscenze e comportamenti non sono correlati; i comportamenti sono determinati soprattutto da altri legati alla dimensione bio-psico-sociale del paziente Interventi educativi tradizionali migliorano le conoscenze del paziente ma non sono in grado di determinare modifiche comportamentali Livello 1A Gli interventi educativi più efficaci sono quelli mirati sulla specificitàbiopsico-sociale del paziente e quelli che coinvolgono attivamente nel management della malattia: Livello 2 Obiettivi negoziati col paziente, limitati e raggiungibili sono più facilmente ottenuti Un rinforzo continuo nel follow up èimportante per il mantenimento del risultato: Livello 2 Gli interventi educativi di gruppo rispetto a quelli individuali hanno pari efficacia per quanto riguarda le conoscenze e il controllo glicemico ma sembrano essere più efficaci nell indurre modifiche comportamentali: Livello 2

10 Quali outcomes? Le conoscenze Interventi educativi sono in grado di migliorare le conoscenze del paziente Livello 1A I comportamenti L intervento educativo può migliorare il comportamento alimentare, il livello di attivitàfisica e favorire la cessazione dell abitudine al fumo Livello 1A Diversi accorgimenti quali la semplificazione degli schemi terapeutici, meccanismi di ricordo, soprattutto se combinati fra di loro, sono in grado di aumentare l aderenza alla farmacologia orale Livello 2

11 Quali outcomes? Autocontrollo della glicemia Vi sono poche evidenze che vi sia una maggiore efficacia nel migliorare il controllo glicemico medio attraverso un uso intensivo dell autocontrollo rispetto ad un autocontrollo meno frequente o al controllo delle urine Livello 1A Non vi è evidenza che l autocontrollo della glicemia capillare di per se contribuisca ad un miglioramento del controllo glicemico nel DM tipo 2 Livello 1A La mancata evidenza di un effetto diretto dell autocontrollo sul controllo glicemico medio potrebbe essere dovuto alla mancata accuratezza delle determinazioni, alla non formazione del paziente ad utilizzare l informazione o alla mancata valutazione da parte dei curanti Livello 2 Un intervento educativo strutturato può migliorare la capacità dei pazienti di tipo 2 nell identificare episodi di iper/ipoglicemia e può contribuire a ristabilire la risposta all ipoglicemia Livello 2 Dovrebbero essere valutati altri outcomes dell autocontrollo quali la frequenza delle ipoglicemie, la soddisfazione del paziente, la qualità della vita e la capacitàdel paziente ad utilizzare l informazione per apportare modifiche alla terapia

12 Quali outcomes? Piede L intervento educativo èefficace nel migliorare le conoscenze e i comportamenti relativi alla cura del piede nei pazienti di tipo 2 soprattutto a breve termine Livello 1A L educazione per la cura del piede riduce l incidenza di lesioni minori Livello 1A Nei pazienti ad alto rischio l intervento educativo riduce l incidenza di infezioni, ulcere, amputazioni Livello 2 L educazione per la prevenzione delle lesioni del piede èpiù efficace se realizzata con interventi che coinvolgono attivamente il paziente, sull addestramento con il coinvolgimento degli operatori sanitari in un sistema integrato Livello 2 Le conoscenze e i comportamenti relativi alla cura del piede sono positivamente influenzati dall intervento a breve termine; dati di maggior evidenza sono necessari per quanto riguarda l esito principale (prevenzione e amputazione)da valutarsi su casistiche maggiori( Livello di Rischio) L introduzione nella routine clinica di metodiche di screening delpaziente a rischio ènecessaria al fine di realizzare interventi educativi efficaci

13 Quali outcomes? Controllo glicemico L intervento educativo migliora i livelli di HbA1c a breve termine e la durata del tempo di contatto paziente/educatore aumenta l effetto; dopo 1-3 mesi tale effetto diminuisce Livello 1A Fattori di rischio CV Gli interventi educativi sembrano essere più efficaci nella diminuzione del peso e nel miglioramento dell assetto lipidico; interventi che prevedono un coinvolgimento attivo del paziente e piùsessioni di rinforzo Livello 2 Non ècerta l efficacia dell intervento educativo nella riduzione del rischio CV nel DM tipo 2 Qualità della vita Un miglioramento èstato registrato dopo un intervento educativo intensivo e prolungato sulla dieta e sull attivitàfisica basato sul counseling Non ènegativamente influenzata dalla terapia insulinica intensiva Livello 2 Un miglior controllo glicemico si associa a una miglior qualitàdella vita; le complicanze sono il determinante specifico nel diabete piùrilevante sulla qualitàdella vita E necessario individuare e utilizzare strumenti di misura specifici e validati per la valutazione della qualitàdella vita nel DM

14 Quali tecnologie? Sistemi informatici di supporto per l aggiustamento delle dosi di insulina possono migliorare alcuni outcomes nel DM tipo 1 Livello 2 Mezzi informatici possono supportare l approccio educativo migliorando alcuni outcomes di comportamento e di salute (qualitàdella vita) Livello 2

15 Ruolo dell educazione nella prevenzione Un intervento educativo che modifichi i comportamenti (dieta, attivitàfisica) riduce l incidenza di DM tipo 2 in soggetti ad alto rischio Livello 1A

16 Diabetes Self-care Behaviors Being active: physical activity (exercise) Eating Medication taking Monitoring of blood glucose Problem solving especially for blood glucose: high and low levels, and sick days Reducing risks of diabetes complications Living with diabetes (psychosocial adaptation)

17 Continuum of Outcomes Categories Immediate Outcome Intermediate Outcome Post Intermediate Outcome Long-Term Outcome Learning Behavior Change Clinical Improvement Health Status Improvement

18 DSME: Diabetes Self Care Behaviors OUTCOME Nutrizione Conoscenza Effetti del cibo sulla glicemia Fonti di CHO Piano alimentare Abilità Programmare i pasti Porzioni CHO counting Lettura etichette Ostacoli Ambientali Emotivi Culturali Finanziari Misure Tipo di scelte Quantitàdi cibo Timing Glicemia pre e post Problem solving in situazioni speciali Metodi Self report Osservazione Diario alimentare Diario delle glicemie 24 h recall Questionari

19 The Perfect World for Diabetes Educators Your patients behavior would make perfect sense.

20 The Perfect World for Diabetes Educators Your patients behavior would make perfect sense. You would be working toward the same goal.

21 The Perfect World for Diabetes Educators Your patients behavior would make perfect sense. You would be working toward the same goal. There would be no frustration or burn-out.

22 The Perfect World for Diabetes Educators Your patients behavior would make perfect sense. You would be working toward the same goal. There would be no frustration or burn-out. You would be happy to see every patient.

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24 Le caratteristiche del trattamento Importante per sopravvivere e star bene Comporta una disciplina quotidiana Richiede tempo ogni giorno Interferisce con la vita sociale Ha effetti non facili da prevedere Se ne occupano molti medici Richiede una formazione del paziente

25 How complex is thetask of helping someone to change

26 L educazione del paziente può portare ad un controlloglicemico migliore Meta-analisi sugli effetti casuali degli studi randomizzati e controllati sulla educazione sul diabete Anderson et al (1995) Perry et al (1997) Weinberger et al (1995) Campbell et al (1996) Individual Campbell et al (1996) Group Campbell et al (1996) Behavioural Glasgow et al (1992) Immediate Glasgow et al (1992) Delayed Uusitupa et al (1993) Cox et al (1991) Intensive Cox et al (1991) standard Vanninen et al (1992) D eramo-melkus et al (1992) Group D eramo-melkus et al (1992) Group and Individual Spiess et al (1995) Agur-Collins et al (1997) Fosbury et al (1997) Estey et al (1990) Uusitupa et al (1996) Turnin et al (1992) Franz et al (1995) Jaber et al (1996) Maxwell et al (1992) Whitlock et al (2000) Piette et al (2000) Glasgow et al (2000) Combined Glasgow et al (2000) Basic and CR Glasgow et al (2000) Basic and TF Total (n=2,493) Ellis S, et al. Patient Educ Couns 2004;52: Miglioramento Peggioramento glicemico glicemico Modificazioni di HbA1c dall inizio Riduzione di HbA 1c 1.14 ( 1.48, 0.79)

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28 Intermittent Vs Continuous Glucose Monitoring Intermittent Glucose Monitoring Camera Continuous Glucose Monitoring Low resolution of each separate image but capture the dinamic of the action Real time trends predict future Too much data to study every frames Operates automatically Web Came Camera Produces highly accurate snapshots at random sparse points in time Don t predict future Easy to study every picture Requires effort to operate B.P. Kovatchev et al: Evaluating the accuracy of continuous glucose monitoring-sensors. Diabetes Care 2004; 27: D. Klonoff: Continuous glucose monitoring: roadmap for 21st century diabetes therapy.. Diabetes Care 2005 ;28 :

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30 Variazioni glicemiche in corso di infarto miocardico acuto registrate con CGMS mg% tempo Glicemie

31 CONCLUSIONI 1) Anche una sola valutazione attraverso la CGMS permette, nei pazienti in trattamento con CSII, nel breve termine, il miglioramento del controllo glicemico. 2) Fornendo un Film e non solo semplici Fotografie della tendenza di modificazione glicemica giornaliera, il CGMS permette di ottimizzare la terapia infusiva sottocutanea in tutti i suoi aspetti, riducendo così i tempi di esposizione all ipo e, verosimilmente, all iperglicemia. 3) Il CGMS deve essere considerato un valido ausilio educativo per tutti i pazienti in terapia insulinica Ottimizzata/Intensiva

32 Vision without action is a daydream. Action without vision is a nightmare. Japanese Proverb

33 Come funziona la responsabilizzazione del paziente? Generale Motivare il paziente a migliorare le proprie conoscenze Lavorare con il paziente perchè accetti il propriopiano di cura individuale Avvantaggiarsi delle opportunità di educare ilpaziente sulla gestione del DMT2 Assicurare un adeguato contatto con il paziente Dare al paziente delle ricompense Promuovere riunioni di gruppo Specifico Educare il paziente ad autogestire il DMT2 Introdurre semplici schemi di auto titolazione delladose Funnell M, Anderson R. Clin Diabetes 2004;22:123 7; Rhee M, et al. Diabetes Educ 2005;31:410 7; Rothman R, et al. Diabetes Educ 2004;30:263 73; Williams G, et al. Patients Educ Couns 2005;57:39 45.

34 Andamento dell'hba1c Basale Casi Controlli

35 Locus of Control Peyrot & Rubin Wallston & Wallston Internal Control CHLC PHLC Internal Control CHLC PHLC Group Care Control Significance P < P<0.001 NS NS P<0.001 NS Trento M., Passera P., Miselli V.,Porta M. Diabetes Metab 2006

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37 Cumulative Incidence of the First of Any of the Predefined Cardiovascular Disease Outcomes (Panel A) and of the First Occurrence of Nonfatal Myocardial Infarction, Stroke, or Death from Cardiovascular Disease (Panel B) The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group N Engl J Med 2005;353:

38 Clinical Characteristics of the DCCT/EDIC Cohort Come una fotografia per sempre The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group N Engl J Med 2005;353:

39 Cosa causa elevati valori di HbA1c? Inaccurato calcolo dei carboidrati Dose di insulina non corretta o omessa iniezione Troppo difficile tenere sotto controllo tutti i dati Difficoltàdi adattamento ad eventi spontanei Schema e variazioni troppo complessi Percorso di problem-solving

40 Intervallo trale decisioniterapeutiche Diversamentedaaltre malattiecronichedove l intervallo frale decisioninon ècritico, un intervallo di 3-4 mesitra le visite non funziona. Le decisioniche contano devono essereprese ogni2-5 ore ( pasti-dosidi insulina, attività fisica)

41 NICE Patient education models for diabetes Appropiately trained multidisciplinary team to groups (unless unsuitable for an individual) Techniques to promote active learning Enable people to self manage type 1 (like DAFNE) 0.5% HbA1c reduction = 15-20% less complication Feb 2003

42 La piramide del diabete 10.Il rapporto con il team diabetologico 9.Il diabete e la scuola 8.Le abilitàsociali 7.Il Problem solvingnel diabete 6.Adesione alla cura 5. Gestire lo stress 4.Condividere la responsabilità in famiglia 3. La comunicazione in famiglia 2.Far fronte alle emozioni 1.La conoscenza del diabete

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44 Le reazioni emotive Pensare che quasi tutte le cattive esperienze siano colpa del diabete Definire la gran parte della propria identitàin confronto al diabete Credere che le persone senza diabete non possano comprendere le esperienze di una persona con il diabete Ritenere che un miglior adeguamento al diabete sia impossibile e perciò sia inutile darsi da fare per ottenerlo Evitare rapporti con coloro che hanno il diabete e rifiutarsi di acquisire nuove informazioni sulla malattia Credere che il diabete porti con sétante restrizioni e limitazioni che arrivano a privare una persona delle normali opportunitàche la vita offre

45 Problem solving La mensa ha cambiato orario Per 5 giorni la glicemia prima di cena è > 250 L allenatore lo mette in panchina Trasferta overnight Viaggio in aereo Hai già ordinato la cena al ristorante, fatto l insulina e dopo 20 minuti il cameriere ti viene a dire che quel piatto è esaurito Maximum Flexibility

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47 PROBLEMI APERTI (1) Cosa riduce la media delle HbA1c? 1. Accesso 24 h/giorno: media 7.2 vs 8.4% 2. Aumentare il n delle visite: dati dubbi 3. il numero dei contatti migliora alcuni parametri (adesione, programmi sulla riduzione del peso..) 4. Una relazione con la capacitàdi insulin adjustment

48 PROBLEMI APERTI (2) Cosa peggiora l HbA1c? 1. Skipping meals (++ breakfast) 2. Binging 3. Omitting insulin 4. Less Phisical Activity (too much TV) 5. Smoking 6. alcohol abuse Acts of daily living are important!

49 PROBLEMI APERTI (3) Relazione genitori-figli Overprotective parents: HbA1c AUMENTA Think is their diabetes Diabetes distress Rischio maggiore anni Fear of hypo

50 QUALE TERAPIA INTENSIVA? In USA circa il 4% usa penne per insulina Il 55 % dei ragazzi tra 10 e 17 anni: terapia con 2 o meno iniezioni/die Il 26% tre o più iniezioni Il 19% microinfusore Il 55% ha istruzioni sull automodifica della dose Miami Children Hospital University of Miami 2006

51 Quale Terapia Intensiva? All pediatric patients should be considered candidates for CSII Particulary if recurrent hypoglycemia, HbA1c above target, unacceptable fluctuations, microvascular complications Adolescents with eating disorders, exaggerated down phenomenon, athletes Tamborlane, Yale 2006 P.S. The Yale Clinic has 650 patient on CSII with overage HbA1c 7.4%

52 CGM & Glycemic Control 81 children mean 14 years, HbA1c 9% 3 months x 3 arms with Guardian (continuous, biweekly or conventional HBGM) Reduction of HbA1c 1% nel 50% Almost all reported insulin, dietary and lifestyle adjustment The importance of adjustment D. Deiss, Diabetes Care December 2006

53 Indagine nazionale sul Controllo Metabolico 3500 pz con DM tipo 1 Età< 18anni Media totale HbA1c: 8.9% 24% > 10 % Terapia: 54% : 4 o + iniezioni/die 7% : 2 iniezioni/die 1% : microinfusore Vanelli M, Cerutti F, Chiarelli F, J Endocrinol Invest2005

54 Systems Thinking. èuna disciplinacheinsegna a non vedere singoli eventi ma sistemi e struttureche sottostanno una situazionecomplessa per governareadeguatamenteun cambiamento richiesto

55 Pensarein modo sistemicosignifica: Vedereinterconessionie interdipendenze Stare alla giusta distanza per vedere the big picture Pensare in termini di processi di cambiamento e non di singoli sintomi da curare

56 BBTHREE Basal Bolus Two and a Half plus Recall Educational Experience

57 Media Deviazione Standard Età (anni) 37,69 10,44 Durata del Diabete (anni) 21,10 9,49

58 2 livello: sapere interpretare le variazioni glicemiche in relazione al cibo, alla terapia e all attivitàfisica L uso del diario glicemico e alimentare consente: di capire gli effetti che hanno i singoli alimenti o varie associazioni nella risposta glicemica; aumenta la flessibilità del paziente nella scelta dei cibi pur mantenendo sotto controllo la glicemia

59 Riimparare a Correggere le Ipoglicemie Èimportante infatti standardizzare il metodo di correzione delle ipoglicemie al fine di rassicurare il paziente durante le crisi ipoglicemiche; Dopo aver monitorato la glicemia e confermato l ipoglicemia si procede con la regola del 15 : Valori compresi tra 60 mg e 70 mg/dl : 3 caramelle tipo fondente Oppure 1 bicchiere di coca cola o aranciata Oppure 1 bottiglietta da 125 ml di succo di frutta Valori compresi tra 40 mg e 50 mg/dl: 4 caramelle di tipo zuccherino Oppure 1 bicchiere e ½ di coca cola o aranciata Oppure 1 succo di frutta da 200 ml Se non vi è la remissione dei sintomi provare la glicemia dopo 15 minuti e ripetere la somministrazione

60 3 livello: Individuare il rapporto insulina/carboidrati per adattare la terapia ai carboidrati introdotti con il pasto. Pane e affini rapporto 1u:10g CHO q Dopo aver individuato insieme al medico diabetologo il rapporto Insulina/CHO, il dietista ha il compito di spiegare come calcolare le Unità di Insulina in base al quantitativo totale di carboidrati; q A questo scopo è utile che il dietista costruisca Tabelle che indichino le unità di insulina necessaria per porzione in base al rapporto insulina/cho. Aliment o PANE CRACKERS Tipo Torinese Tipo pugliese Comune All olio Integrale Da toast Bianco Mulino Bianco Integrale Mulino Bianco Ai cereali Mulino Bianco Di soia Mulino Bianco Non salati Salati Integrali Al formaggio Alla soia Essere Mulino Bianco Micchetti Mulino Bianco Q.ta 1 rosetta 2 fette 1 crocetta 1 panino 1 panino lungo 2 fette 1 fetta 1 fetta 1 fetta 1 fetta 1 pacchetto 1 pacchetto 1 pacchetto 1 pacchetto 1 pacchetto N. 6 N. 6 Peso (g) CHO (g) 54,0 40,0 59,0 40,0 32,0 17,0 11,0 10,0 10,5 10,0 20,5 24,0 17,0 19,0 19,0 14,0 21,0 N U 5,5 4,0 6,0 4,0 3,0 2,0 1,0 1,0 1,0 1,0 2,0 2,5 2,0 2,0 2,0 1,5 2,0

61 Variazioni del dosaggio di HbA 1c nel Tempo (0-24 mesi) 9,5 HbA1c 9 8,5 * ** *** 8 7,5 8,84 8,23 8,16 8, * P<0,001; ** P<0,001; *** P<0,001 Mesi

62 Variazioni del BMI dei Pazienti nel Tempo (0-24 mesi) BMI * ** *** 23,6 23,7 23,9 24, * P=0,05; ** P=0,003; *** P=0,002 Mesi

63 Variazioni nel Tempo della Capacità di Riconoscimento dei Sintomi dell'ipoglicemia 100 * ** *** (%) ,3 97,9 no si Tempo (Mesi) * κ 2 =0,001, P=1; ** κ 2 =18,75, P<0,001; *** κ 2 =44,083, P<0,001

64 Variazioni delle Ipoglicemie Gravi nel Tempo (0-24 mesi) (%) No Sì 0 12, Tempo (Mesi)

65 Variazioni del Numero di Ipoglicemie Lievi Diurne nel Tempo (0-24 mesi) 1 n IPO/die 0,5 0 * ** *** 0,532 0,175 0,175 0,117-0, * P<0,001; ** P<0,001; *** P<0,001 Mesi

66 Variazioni del numero di Ipoglicemie Lievi Notturne nel Tempo (0-24 mesi) 0,6 n IPO/notte 0,4 0,2 0 0,26 0,10 0,02 0,01-0,2 * ** *** * P<0,001; ** P<0,001; *** P<0,001 Mesi

67 Variazioni nel Tempo delle Unità Totali Giornaliere di Insulina 60 * ** *** Unità di insulina/die ,98 43,92 43,71 43, Mesi * P=0,967; ** P=0,608; *** P=0,731

68 Per raggiungere gli obiettivi del trattamento intensivo sembra quindi necessario abbandonare il vecchio concetto di una dieta rigidamente pianificata, molto penalizzante sul piano della qualità di vita e spesso scarsamente controllabile in uno scenario che cambia continuamente; Il paziente dovrebbe essere istruito a: Prendere decisioni in risposta a circostanze variabili; Ottenere una maggiore flessibilità nelle scelte e nelle razioni alimentari; Risolvere problemi quotidiani per mantenere in equilibrio terapia insulinica, alimentazione e attività fisica.

69 EDUCATIONAL PROGRAM FOR PARENTS of NEWLY DIAGNOSED TYPE 1 CHILDREN giorni in ospedale 18 lezioni di 45 Follow up :altre 12 lezioni di 45 Tutti gli score su conoscenze e abilità sono migliorati No dato sul coping in futuro K. Lange, 10 German Centers,2006

70 Non esiste vento favorevole per il marinaio che non sa dove andare Seneca

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76 Se non sento che ti importa non posso avere fiducia in te