ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE E CLINICAL GOVERNANCE CORE-CURRICULUM L'ESPERIENZA DELL'AOU DI PADOVA

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1 3a Conferenza Nazonale GIMBE Dall'Evdence-based Practce alla Clncal Governance ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE E CLINICAL GOVERNANCE CORE-CURRICULUM L'ESPERIENZA DELL'AOU DI PADOVA Mara Laura Chozza Responsable Servzo Qualtà Azenda Ospedalera Unverstà d Padova D.LGS n. 502 Rordno della dscplna n matera santara, a norma dell art.1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 e successve dsposzon con l D.LGS , n. 229 Art. 8-bs, comma 3 La realzzazone d strutture santare e l eserczo d attvtà santare, l eserczo d attvtà santare per conto del Servzo santaro nazonale e l eserczo d attvtà santare a carco del Servzo santaro nazonale sono SUBORDINATE, rspettvamente, al rlasco delle AUTORIZZAZIONI d cu all artcolo 8-ter ter, dell ACCREDITAMENTO sttuzonale d cu all artcolo artcolo 8- quater, nonché alla stpulazone degl accord contrattual d cu all artcolo 8-qunques. La presente dsposzone vale anche per le strutture e le attvtà socosantare. Delberazone della Gunta n del Attuazone della LR n. 22 n matera d Autorzzazone e accredtamento delle strutture santare, soco-santare santare e socal e adozone del Manuale delle procedure. Con L.R. n. 22/2002 l Consglo Regonale ha dscplnato la matera dell Autorzzazone e Accredtamento Isttuzonale delle strutture santare e soco-santare santare, n attuazone d quanto dsposto dagl artt. 8-ter e 8-quater del D.Lgs n. 502 e successve modfcazon ed ntegrazon, e dal DPR n matera d requst struttural, tecnologc ed organzzatv mnm per l eserczo delle attvtà santare. Con detta legge regonale sono state dscplnate per le medesme attvtà (dell Autorzzazone e Accredtamento Isttuzonale) anche le attvtà socal non contemplate dalla legge d razonalzzazone del SSN. PRINCIPI DELLA L.R. 22/2002 La Regone promuove la qualtà dell assstenza santara, soco-santara santara e socale e provvede affnché l assstenza sa: ELEVATO LIVELLO TECNICO-PROFESSIONALE E SCIENTIFICO EROGATA IN CONDIZIONI DI effcaca effcenza equtà par accessbltà a tutt cttadn APPROPRIATA rspetto a Real Bsogn d salute, pscologc e relazonal della persona. ARSS - Agenza Regonale Soco-Santara REGIONE DEL VENETO Gunta Regonale - Segretera Regonale Santà e Socale S.S.S.R. MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA ACCREDITAMENTO DI ECCELLENZA AUTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE FONDAMENTA DEL SISTEMA QUALITA (L.R. 22/02) La stratega regonale relatva all attuazone della L.R. 22/02 non è fnalzzata a persegure un mero fne ammnstratvo, bensì a realzzare le bas per costrure la QUALITA DI TUTTO IL SISTEMA REGIONALE. possesso d determnat requst operare nel rspetto d procedure donee a garantre qualtà e scurezza per l utente. I process d autorzzazone e accredtamento prevst dalla L.R. 22/02 I REQUISITI sono DISTINTI n: GENERALI (per autorzzazone e accredtamento) SPECIFICI (per autorzzazone e accredtamento) LE 10 AREE (o dmenson della qualtà) DEI REQUISITI GENERALI per l autorzzazone all eserczo delle attvtà santare e soco-santare: santare: 1. Responsabltà della Drezone o della Leadershp 2. Programmazone e controllo gestonale Vgnetta satrca dell epoca raffgurante I tre dogen alla rcerca 10. Anals e Mgloramento contnuo dell ospedale modello 1

2 Proflo d competenza per Accredtamento Isttuzonale 1. Responsabltà della Drezone o della Leadershp 2. Programmazone e controllo gestonale 10.Anals e Mgloramento contnuo guda 1- Responsabltà della Drezone o della Leadershp Requst general autorzzazone Organzzazone nterna, ruol e responsabltà Defnzone d poltche, obettv ed attvtà Gestone rsorse umane (fabbsogno e poltche) Evdenze possbl nel contesto azendale Atto Azendale o P.A.L., Budget annuale e documento drettve, organgramm e funzongramm Ulteror requst organzzatv general per l accredtamento Partcolare attenzone per le poltche sulla qualtà dell assstenza Convolgmento del della struttura Defnzone d Guda, protocoll o Profl d cura azendal per attvtà santare pù rlevant Proflo d competenza per Accredtamento Isttuzonale 1. Responsabltà della Drezone o della Leadershp 2. Programmazone e controllo gestonale 10.Anals e Mgloramento contnuo guda 2 Programmazone e controllo gestonale Requst general autorzzazone Valutazone perodca e documentata delle attvtà e del grado d raggungmento degl obettv Evdenze possbl nel contesto azendale Report montoraggo attvtà, schede d budget Ulteror requst organzzatv general per l accredtamento Maggore capactà d valutare l grado d raggungmento degl obettv n rapporto a bsogn della propra utenza, n termn d cost e d soddsfazone degl operator Proflo d competenza per Accredtamento Isttuzonale 1. Responsabltà della Drezone o della Leadershp 2. Programmazone e controllo gestonale 10.Anals e Mgloramento contnuo guda 3 Informazone e comuncazone Requst general autorzzazone Comuncazone con l utenza (azende pubblche: URP) Comuncazone e gestone nterna della conoscenza (nformazon scurezza e salute luogo d lavoro, esstenza d regolament, lnee guda, ) Evdenze possbl nel contesto t azendale Carta de Servz Documentazone attestante la presa vsone del DVR per la scurezza e la salute de lavorator e degl altr regolament ntern per lo svolgmento delle procedure tecnche pù rlevant Ulteror requst organzzatv general per l accredtamento Informazone dell utenza pù completa e studata con l apporto d tutte le part convolte Modaltà d dffusone nterna delle nformazon e delle conoscenze 2

3 Proflo d competenza per Accredtamento Isttuzonale 1. Responsabltà della Drezone o della Leadershp 2. Programmazone e controllo gestonale 10.Anals e Mgloramento contnuo guda 4 - Struttura Requst general autorzzazone Requst mnm struttural e mpantstco-tecnologc general (conformtà degl edfc e degl mpant alle normatve vgent) Manutenzone preventva e correttva della struttura e degl mpant tecnologc Evdenze possbl nel contesto azendale Certfcato d agbltà, Manuale applcazone 626/94, dcharazon d conformtà L. 46/90, certfcazon CE, captolat tecnc d gara, verbal d verfca degl mpant Proflo d competenza per Accredtamento Isttuzonale 1. Responsabltà della Drezone o della Leadershp 2. Programmazone e controllo gestonale 10.Anals e Mgloramento contnuo guda 5 - Attrezzature Requst general autorzzazone Programmazone degl acqust delle apparecchature bomedcal Collaud n accettazone per le apparecchature bomedche Inventaro delle apparecchature e attrezzature Corretta gestone e manutenzone delle apparecchature e attrezzature Evdenze possbl nel contesto azendale Procedure per gl acqust delle apparecchature Regole per uso approprato e scuro delle apparecchature bomedcal Certfcat d collaudo Inventaro aggornato delle apparecchature e attrezzature Pano manutenzone preventva e correttva delle attrezzature e relatve modaltà per la regstrazone degl ntervent manutentv Proflo d competenza per Accredtamento Isttuzonale 1. Responsabltà della Drezone o della Leadershp 2. Programmazone e controllo gestonale 10.Anals e Mgloramento contnuo guda 6 Formazone e valutazone del Requst general autorzzazone Programmazone attvtà d formazone su base annuale Defnzone modaltà nsermento operatvo neoassunto Evdenze possbl nel contesto azendale Pano annuale d Formazone Drettve per l affancamento temporaneo nuova assunzone Ulteror requst organzzatv general per l accredtamento Convolgmento degl operator nella programmazone della formazone e condvsone delle conoscenze Panfcazone dell addestramento del nuova acquszone o assegnato a nuove funzon Valutazone per dentfcazone manson pù approprate secondo caratterstche specfche e personal 3

4 Proflo d competenza per Accredtamento Isttuzonale 1. Responsabltà della Drezone o della Leadershp 2. Programmazone e controllo gestonale 10.Anals e Mgloramento contnuo guda 7 Sstema nformatvo Requst general autorzzazone Indvduazone d un responsable del sstema nformatvo Obettv e caratterstche del sstema nformatvo (raccolta,elaborazonee e archvazone de dat d struttura, processo ed esto) Sstema nterno d gestone della documentazone santara Evdenze possbl nel contesto azendale Atto con l quale è stato ndvduato l responsable del sstema nformatvo Report e document ndcant le modaltà d raccolta, elaborazone, dffusone, utlzzo ed archvazone de dat Regolamento per la conservazone ed eventuale rlasco d cope della documentazone clnca Ulteror requst organzzatv general per l accredtamento Procedure per l accesso agl archv nel rspetto della rservatezza rchesta Asscurazone dell dentfcazone e rntraccabltà de document Proflo d competenza per Accredtamento Isttuzonale 1. Responsabltà della Drezone o della Leadershp 2. Programmazone e controllo gestonale 10.Anals e Mgloramento contnuo guda 8 Procedure general Requst general autorzzazone Procedure per l organzzazone e la realzzazone del servzo Procedure per la gestone della scurezza Procedure per la valutazone e gestone del rscho Evdenze possbl nel contesto azendale Regolament, lnee guda, ndcazon operatve sugl aspett nerent l organzzazone e la realzzazone servzo Pano d emergenza n caso d calamtà nterne e/o natural Provvedmento sttuzone commssone per l controllo nf. ospedalere Ulteror requst organzzatv general per l accredtamento Ulteror procedure per l organzzazone e la realzzazone del servzo Ulteror procedure per la valutazone e gestone del rscho (n partcolare rscho ) Proflo d competenza per Accredtamento Isttuzonale 9 Valutazone de rsultat 1. Responsabltà della Drezone o della Leadershp 2. Programmazone e controllo gestonale 10.Anals e Mgloramento contnuo guda Requst general autorzzazone Valutazone perodca e documentata delle attvtà e del grado d raggungmento degl obettv (ved area Programmazone e controllo) Evdenze possbl nel contesto azendale Report montoraggo attvtà, schede d budget Ulteror requst organzzatv general per l accredtamento Valutazone per l governo (strument d garanza della qualtà clnca audt, lnee guda e/o percors dagnostco-assstenzal) 4

5 Proflo d competenza per Accredtamento Isttuzonale 1. Responsabltà della Drezone o della Leadershp 2. Programmazone e controllo gestonale 10.Anals e Mgloramento contnuo guda 10 Anals e mgloramento contnuo Requst general autorzzazone Indvduazone referente per attvazone programm mgloramento qualtà Attvazone progett d valutazone e mgloramento della qualtà con convolgmento del Evdenze possbl nel contesto azendale Atto d desgnazone del referente per la qualtà Progett azendal o d struttura d mgloramento della qualtà Ulteror requst organzzatv general per l accredtamento Anals e valutazon sull effcaca de progett e/o attvtà d mgloramento contnuo della qualtà con relatva traccabltà documentale Proflo d competenza per Accredtamento Isttuzonale 1. Responsabltà della Drezone o della Leadershp 2. Programmazone e controllo gestonale 10.Anals e Mgloramento contnuo guda ANALISI DEL CONTESTO CENSIMENTO REFERENTI Referente Rsk Management Descrzone_CA Responsable Referente Budget Referente Qualtà MEDICINA NUCLEARE 1 Prof. Franco Bu Prof. Franco Bu Dr. Petro Zucchetta Dr. Petro Zucchetta TOSSICOLOGIA FORENSE E ANTIDOPING Prof. Davde Ferrara Dott. Gampetro Frson ANGIOLOGIA Prof. Guseppe Andreozz Prof. G. Andreozz MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA Prof. Gorgo Palù Dott.ssa Luca Ross Dr. A. Cavallaro ANATOMIA E ISTOLOGIA PATOLOGICA - CLOPD Prof.ssa Mara Lusa Valente Prof.ssa Mara Lusa Valente ANATOMIA PATOLOGICA 2 Prof. Massmo Rugge Dr. A. Gallgon Dr. A. Gallgon Dr. A. Gallnon ANATOMIA PATOLOGICA Prof. Vto Nnfo Dr. Roberto Mercarell CHIRUR. SPERIMENTALE Prof. Stefano Merglano MEDICINA DELLO SPORT Prof. Marco Zaccara Dott. Andrea Emolao Dr. Andrea Ermolao S chede, qund, alle 83 UU.OO. d voler cortesemente ndvduare, per ogn Untà Operatva, un REFERENTE UNICO per tale tematca, cu sarà rvolto l CORSO FORMATIVO ctato. S evdenza che sarebbe opportuno che l referente per l Clncal Rsk Management concdesse con quello convolto ne progett per la Qualtà. Il Drettore Santaro Obettv percorso formatvo Clncal Governance Acqusre metod, strument e competenze per mglorare l trasfermento de rsultat della rcerca alle decson clnche. Dalle Guda a Percors Assstenzal Acqusre metod e strument per costrure percors assstenzal nelle organzzazon santare, prevo adattamento locale d lnee guda. Acqusre metod, strument e stratege per ntrodurre la valutazone delle tecnologe santare - Health Technology Assessment - nelle organzzazon santare. Clnco Acqusre le metodologe per la panfcazone, conduzone e reportng dell'audt. 5

6 Clncal Governance Core-Currculum Currculum Panfcazone formazone 2007 Clncal Governance Core-Currculum Currculum Panfcazone formazone 2008 CORSO LINEE GUIDA AUDIT CLINICO VALUTATORI SGQ SANITA GESTIONE PROGETTI EDIZIONI/ PARTECIPANTI 1 edzon x 1 edzon x 1 edzon x 2 edzon x cad. 2 edzone x cad. 1 edzone x 25 persone DESTINATARI Drgent medc refent Qualtà, L.R. 22/02 e Clncal Rsk Management Drgent medc refent Qualtà, L.R. 22/02 e Clncal Rsk Management Drgent medc refent Qualtà, L.R. 22/02 e Clncal Rsk Management Drgent medc refent Qualtà, L.R. 22/02 e Clncal Rsk Management Referent Qualtà, Process Owner Area santara e d staff Responsabl Struttura/project manager area staff CORSO AUDIT CLINICO VALUTATORI SGQ SANITA INTRODUZIONE ALLE LOGICHE E AI PRINICIPI DI GESTIONE DELLA QUALITÀ INTRODUZIONE ALLE LOGICHE E AI PRINICIPI DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA EDIZIONI/ PARTECIPANTI 3 edzon x cad 1 edzone x 1 edzone x 1 edzone x 1 edzone x 1 edzone x 1 edzone x DESTINATARI Drgent medc referent L.R. 22/02 Drgent medc L.R. 22/02 che hanno gà completato modul e Guda Drgent medc L.R. 22/02 che hanno gà completato modul, Guda e Referent Qualtà, Process Owner Area santara Coordnator nfermerstc Personale area ammnstratva e tecnca Responsabl qualtà/process owner area staff 6