Pancreatite acuta. Classificazione. Storia naturale MOSHE SCHEIN. I settimana: infiammazione. 1 General Philosophy

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1 1 General Philosophy 151 Pancreatite acuta 18 MOSHE SCHEIN La pancreatite acuta è la più terribile delle calamità che possono verificarsi in addome. (Berkeley Moynihan, ) Dio ha messo il pancreas posteriormente perché non voleva che i chirurghi ci giocassero La maggior parte degli attacchi di pancreatite acuta (PA) è lieve o moderata e si risolve spontaneamente. In questo capitolo focalizziamo l attenzione sulle complicanze della PA che possono richiedere qualcosa di più di un trattamento conservativo/di supporto. Classificazione Nei casi di PA non complicata è raro eseguire degli interventi in urgenza, ma un grave episodio di PA di qualsivoglia eziologia, può determinare una pletora di complicanze, sia settiche che necrotiche, comprendenti: La necrosi pancreatica e peri-pancreatica La necrosi pancreatica e peri-pancreatica infetta (NPI) L ascesso pancreatico La pseudocisti La pseudocisti infetta Storia naturale La PA non complicata è una malattia da 1 settimana. La mancata guarigione o la persistenza dei segni di flogosi pancreatica locali e sistemici oltre il VII giorno indicano l insorgenza di una complicanza. È meglio che conosciate bene questa complicata patologia e che attuiate un approccio clinico razionale al suo trattamento, valutando la sua evoluzione nel corso delle settimane ( Fig. 18.1). I settimana: infiammazione È la fase dell infiammazione acuta che dà origine ad una massa flogistica formata dal pancreas e dalle strutture vicine il cosiddetto flemmone pancreatico. I mediatori pro-infiammatori (ad es. le citochine) sono presenti nell essudato emor-

2 152 Moshe Schein I settimana II settimana III settimana IV settimana Infiammazione Flemmone Necrosi Necrosi infetta Risoluzione Ascesso Pseudocisti infetta Sempre un trattamento non-chirurgico Di solito un trattamento non-chirurgico Trattamento chirurgico Fig La storia naturale della pancreatite acuta complicata ed il suo trattamento ragico (simile a birra) della PA severa, e sono responsabili dell insorgenza della caratteristica infiammazione clinica locale e sistemica (SIRS, sindrome da risposta infiammatoria sistemica). Le ripercussioni sistemiche della PA (ad es. insufficienza respiratoria o renale) dipendono dall intensità del processo e dalla quantità dei mediatori che penetrano nel retroperitoneo, nella cavità peritoneale e nel circolo sistemico. Nella maggior parte dei pazienti l infiammazione è lieve e si risolve in pochi giorni. I pazienti con un processo infiammatorio grave tendono a peggiorare nella II settimana. II settimana: necrosi È la fase necrotica che inizia al termine della I settimana. Il processo necrotizzante può coinvolgere il pancreas e le strutture limitrofe; gli enzimi proteolitici pancreatici attivati accelerano la diffusione nel retroperitoneo. La gravità della patologia, e di conseguenza la prognosi, dipendono dalla quantità e dall estensione del tessuto necrotico (che a volte coinvolge tutto il retroperitoneo) e dal sopravvenire o meno di una infezione secondaria. L accumulo di essudato nella borsa omentale ed al di là di essa, determina le cosiddette raccolte liquide peri-pancreatiche, che possono risolversi spontaneamente o formare gradualmente una parete flogistica che darà origine ad una pseudocisti pancreatica. Il processo necrotico può risolversi spontaneamente nel giro di alcune settimane. Tuttavia può essere soggetto ad una infezione secondaria: questo è un processo che può verificarsi già dalla II settimana, anche se generalmente è più tardivo.

3 18 Pancreatite acuta 153 III settimana: infezione Questa è la fase infettiva. Le modalità diagnostiche descritte successivamente possono indicare la presenza di una infezione del tessuto necrotico a partire dalla metà della II settimana, ma l incidenza maggiore si ha nella III settimana. Gli organismi che causano l infezione probabilmente provengono dal colon per traslocazione, ma non è rara una superinfezione da Candida. La conseguente infezione del tessuto necrotico determina una necrosi pancreatica e/o peri-pancreatica infetta, mentre l infezione secondaria di una pseudocisti ha come risultato una pseudocisti infetta che è un processo tardivo più raro e benigno. Gli effetti associati della necrosi e dell infezione determinano le manifestazioni cliniche delle sindromi infiammatorie locali e sistemiche. È impossibile fare una distinzione clinica tra necrosi sterile e NPI! Una NPI (NPI=necrosi pancreatica infetta) può a volte causare una sindrome sistemica relativamente lieve, mentre una necrosi sterile diffusa può determinare il decesso del paziente: l esito dipende probabilmente dall intensità della risposta infiammatoria del singolo paziente. IV settimana e oltre I pazienti con necrosi pancreatica e/o peri-pancreatica non infetta, il cui decorso clinico relativamente benigno non ha richiesto un intervento chirurgico, entrano in questa fase tardiva. Non sappiamo quanto parenchima pancreatico necrotico è in grado di guarire spontaneamente. Sappiamo, tuttavia, che ampie zone necrotiche possono essere riassorbite e perciò guarire o, in alternativa, essere soggette ad una infezione secondaria e presentarsi, qualche settimana più tardi, come ascessi pancreatici. Si tratta di un processo infettivo localizzato che si verifica dopo la risoluzione del processo infiammatorio acuto del pancreas. Perciò la sua presentazione, il suo trattamento e la sua prognosi differiscono drasticamente da quelli della NPI. A questo stadio possono insorgere anche delle pseudocisti. Valutazione della gravità della malattia Una PA grave si rivela per la mancata risoluzione o per i suoi drammatici effetti sistemici. È importante che riconosciate precocemente la gravità dell attacco in modo da ottimizzare il trattamento dei pazienti, da prevenire le complicanze settiche e da prevedere la prognosi. I primi tentativi di valutazione della gravità ruotavano intorno al dosaggio dei livelli di specifici enzimi pancreatici o delle proteine della fase acuta, ma divenne poi evidente che uno o due esami biochimici non potevano essere sufficienti. La presenza di liquido peritoneale torbido, simile a birra, pone la diagnosi di una pancreatite emorragica necrotizzante (ad es. PA severa), ma il suo accertamento richiede l aspirazione del liquido peritoneale: questa è una metodica invasiva ed è perciò inaccettabile come procedura di routine nella fase precoce della PA.

4 154 Moshe Schein Per valutare la severità della PA sono stati sviluppati diversi sistemi di punteggio. La maggior parte si basa sulla valutazione di variabili cliniche e di laboratorio che riflettono l intensità del processo infiammatorio. Nel Regno Unito è famoso il metodo di Imrie (Clement Imrie, contemporaneo, Glasgow) mentre, da altre parti, la maggioranza degli studenti di medicina e degli entusiasti medici interni è in grado di recitare il lungo elenco dei criteri precoci e tardivi di Ranson (John C. Ranson, ). Il sistema APACHE II è utile per misurare la gravità delle malattie acute ed è stato dimostrato che è migliore di altri sistemi nel prevedere l esito di una PA, perciò vi consigliamo di utilizzare questo sistema facile ed uniforme (p. 57). Un paziente con un APACHE II maggiore di 8 è affetto da PA severa. La TC dinamica con mezzo di contrasto si è dimostrata utile per diagnosticare la PA e per classificarne la gravità. Tuttavia la diagnosi clinica di PA è semplice ed il sistema a punteggio può valutarne meglio la severità. Non è raro vedere pazienti con reperti TC di pancreatite terribile che stanno bene e che vengono rimandati a casa dopo pochi giorni senza complicanze. La TC con mezzo di contrasto risulta persino implicata nell aggravamento del danno micro-vascolare del parenchima pancreatico. Inoltre, i reperti TC durante la I settimana di PA, influiscono raramente sulle decisioni terapeutiche, perciò vi suggeriamo di evitare di eseguire una TC nei pazienti ai primi stadi di malattia e di riservare l esame a quelli con diagnosi incerta di PA. Per favore, cercate di non sottoporre il paziente affetto da pancreatite acuta grave a TC giornaliere (non sono certamente terapeutiche! N.d.T.). Potrebbe invece essere eseguita precocemente una ecografia per confermare o escludere una colelitiasi quale possibile causa di PA. Approccio diagnostico e terapeutico Anche in questo caso ogni argomento sarà discusso nell ordine di insorgenza clinica, settimana per settimana ( Fig. 18.1). Inflammazione I settimana Generalmente l approccio alla PA severa ai primi stadi è di tipo conservativo e la terapia è di supporto. In passato sono stati tentati molti approcci diversi per cercare di limitare gli effetti della malattia. Ad esempio, poiché i mediatori proinfiammatori determinano manifestazioni cliniche, si è tentato di prevenire o diminuire tali risposte, rispettivamente con la pancreasectomia precoce e con il lavaggio peritoneale. La resezione del pancreas nella PA grave ai primi stadi si associa ad una elevatissima percentuale di mortalità e, comunque, non previene l insorgenza di infezione intra-addominale. Anche se il lavaggio peritoneale continuo, iniziato entro un giorno o due, può migliorare le manifestazioni sistemiche, è chiaro che non può prevenire le complicanze tardive maggiori (e la mortalità). È stata anche tentata l emofiltrazione del sangue dai mediatori nocivi liberati dalla PA, ma è un

5 18 Pancreatite acuta 155 metodo ancora sperimentale. Sembra che l unica cosa (niente altro) che possiate offrire a questi pazienti sia un trattamento di supporto, preferibilmente in una Unità di Terapia Intensiva Chirurgica. Ricordatevi che la PA severa rappresenta una grave ustione chimica addominale, con sequestro di molti litri di liquido nel retroperitoneo e nella cavità peritoneale. Sono indispensabili il bilancio e il reintegro ottimale idroelettrolitico per proteggere i reni e fornire un adeguato ritorno venoso al cuore, che a sua volta, può essere influenzato negativamente dal fattore depressivo cardiaco (FDC), correlato alla pancreatite. D altra parte una reidratazione eccessiva va evitata, soprattutto in presenza di una sindrome da distress respiratorio acuto. È facile poi che il pancreas aumentato di volume, insieme ai visceri edematosi affetti da SIRS, determini una ipertensione intra-addominale. A meno che non misuriate la pressione intra-addominale, non ve ne potrete rendere conto. Quando la sindrome compartimentale addominale complica una PA grave, l addome deve essere decompresso ( Cap. 36). Secondo noi questa è l unica indicazione ad una laparotomia precoce nella PA. Ci è sempre stato detto che mettere a riposo il pancreas mediante decompressione gastrica, e digiuno assoluto è di beneficio ai pazienti, ma non esistono prove. La decompressione gastrica con sondino naso-gastrico deve essere eseguita soltanto in presenza di ileo gastrico o occlusione meccanica dovuta al pancreas ingrossato. In un recente passato, per supporto nutrizionale, veniva utilizzata la via parenterale, ma studi recenti hanno evidenziato che la nutrizione enterale con sondino trans-duodenale è ben tollerata, dà minori complicanze locali e sistemiche ed esito migliore ( Cap. 41). La nutrizione enterale precoce può davvero apportare dei benefici. Vi sono studi che evidenziano come sia necessaria, in pazienti con PA grave, la somministrazione e.v. di antibiotici: questa di fatto serve a prevenire la superinfezione del tessuto necrotico, riducendo così l incidenza della NPI. L imipenem, un antibiotico ad ampio spettro che raggiunge livelli elevati nel parenchima pancreatico, sembra essere il farmaco di scelta. Alcune fonti autorevoli raccomandano l aggiunta di un agente anti-micotico (ad es. il fluconazolo) per prevenire una superinfezione fungina del pancreas necrotico. Altri somministrano antibiotici in tutti i casi di pancreatite biliare; naturalmente questa è la cosa più logica da fare se ci sono i segni di una colangite ascendente. Come abbiamo già detto, non vi è l indicazione ad una TC a questo stadio a meno che non siate incerti sulla diagnosi. La laparotomia è praticamente controindicata negli stadi iniziali di una PA: deve essere eseguita soltanto nei casi in cui non sia altrimenti possibile escludere una catastrofe chirurgica che possa mettere in pericolo la vita del paziente o come già detto per decomprimere una sindrome compartimentale addominale. In effetti una laparotomia esplorativa nei pazienti con PA non è priva di rischi poiché influenza negativamente la storia naturale della malattia aumentando l incidenza delle complicanze settiche. Per questo motivo la laparotomia non deve essere eseguita in caso di peritonite di incerta natura a meno che non sia stata esclusa la diagnosi di PA. La sfinterotomia endoscopica è l unica modalità terapeutica invasiva che deve essere presa in considerazione ai primi stadi (durante la I settimana) di una

6 156 Moshe Schein PA biliare severa, soprattutto se sono presenti i segni di una colangite ascendente e si sospetta la presenza di calcoli nella via biliare principale (VBP). Il vostro trattamento di supporto avrà come risultato la sopravvivenza di gran parte dei pazienti fino a che la malattia non entrerà nella II settimana. Necrosi II settimana La necrosi pancreatica insorge in 1/5 dei pazienti con PA con più di 3 criteri di Ranson o un APACHE II maggiore di 8. Il modo migliore per diagnosticare la necrosi è la TC dinamica con mezzo di contrasto, che dovrebbe essere eseguita nei pazienti che non mostrano miglioramenti al termine della I settimana. In questo stadio, la TC serve anche da base-line per successivi esami radiologici. Il parenchima pancreatico non perfuso dal mezzo di contrasto è considerato necrotico; a questo punto si valuta il volume di necrosi in rapporto all area ben perfusa. Una volta diagnosticata la necrosi pancreatica, dovete rispondere a due quesiti: il processo è infetto (ad es. NPI)? è indicato l intervento chirurgico e, se sì, quale? All inizio della II settimana la probabilità di una infezione è molto bassa, ma aumenta gradualmente, raggiungendo il culmine durante la III settimana. Ora, dato che è impossibile fare una distinzione clinica tra necrosi sterile ed infetta, è necessario eseguire altri esami diagnostici. In 1/3 dei casi con infezione, si osservano nei radiogrammi diretti o alla TC, bolle di gas in regione pancreatica: una volta venivano considerate patognomoniche, ma dato che, in alcuni casi, è stata rilevata la presenza di gas anche in pancreas necrotici non infetti, è necessario, in pazienti con sospetta NPI, eseguire l ago-aspirazione TC-guidata del tessuto necrotico per poi trattarlo con colorazione Gram e messa in coltura. L infezione batterica della necrosi pancreatica o peri-pancreatica è considerata letale se non trattata, perciò rappresenta una assoluta indicazione a fare qualcosa. Le indicazioni alla chirurgia, secondo le linee guida della Associazione Internazionale di Pancreatologia, sono riportate nella Tabella Tabella Indicazioni alla necrosectomia pancreatica a 1. Presenza di necrosi pancreatica infetta (NPI) alla TC (aria extra-intestinale) o all esame colturale dopo biopsia con ago aspirato 2. Deterioramento clinico irreversibile malgrado un trattamento di supporto intensivo per almeno 2 settimane dall insorgenza dei sintomi 3. Sospetta NPI senza le caratteristiche sopra descritte (vedi punto 1) in pazienti con >50% di pancreas valutato come necrotico alla TC 4. Necrosi estesa (>50%) ed ileo prolungato o sintomi persistenti (dolore, vomito, incapacità ad alimentarsi) malgrado la risoluzione della disfunzione multiorgano a Uhl W, Warshaw A, Imrie C et al. (2002) International Association of Pancreatology. Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2:

7 18 Pancreatite acuta 157 Recenti controversie Per la maggior parte dei chirurghi la presenza comprovata di una NPI è una indicazione all intervento chirurgico. Questo dogma è stato recentemente messo in dubbio da alcuni report che hanno documentato la risoluzione della NPI con la sola antibiotico-terapia. È nostra opinione che, nei pazienti che dal punto di vista sistemico sono in buone condizioni e non danno segni di deterioramento, la diagnosi di NPI non è una indicazione ad intervento chirurgico immediato. Continuando il trattamento di supporto e la somministrazione di antibiotici, anche se non curativi, ritardiamo l esecuzione dell intervento e lo rendiamo più semplice e meno traumatico mentre il processo necrotico-infettivo matura. Come trattare la necrosi non infetta? Una necrosi sterile massiva è responsabile di alte percentuali di morbilità e persino di mortalità; inoltre, può determinare una NPI. D altra parte, sappiamo che la necrosi sterile può risolversi spontaneamente. Tuttavia non è chiaro se grossi segmenti (più della metà) di parenchima pancreatico possano rispondere positivamente alla terapia conservativa. Tali incertezze determinano approcci diversi. Sono state eseguite resezioni pancreatiche parziali per rimuovere le aree coinvolte, pagando però un prezzo elevato in termini di eccessiva morbilità e mortalità. Spesso viene asportato il parenchima sano, dato che sia i radiologi sia i chirurghi tendono a sovrastimare l estensione necrotica. Dall altro lato, ci sono quelli e sono attualmente la maggior parte degli esperti in questo settore che prolungano il più possibile il trattamento conservativo in attesa che il tessuto necrotico si demarchi per facilitare l intervento chirurgico se mai sarà necessario. Un paziente stabile con necrosi sterile dovrebbe essere sottoposto a TC periodiche e all ago-aspirazione. L intervento può diventare necessario nella III o IV settimana se viene riscontrata una infezione o se il paziente non va incontro a guarigione. Infezione (o risoluzione), pseudocisti III settimana In questa fase la maggior parte dei pazienti con NPI è sottoposta ad intervento chirurgico, mentre quelli con necrosi sterile iniziano a guarire. La risoluzione della necrosi può determinare la formazione di una pseudocisti diagnosticabile alla TC o all ecografia. Se sono presenti segni di infezione, è meglio eseguire una ago-aspirato diagnostico. Il trattamento di scelta delle pseudocisti infette è il drenaggio percutaneo. Ascesso pancreatico IV settimana e oltre In alcuni casi di necrosi pancreatica trattata non chirurgicamente, non abbiamo risoluzione. Si ha invece la formazione di una raccolta di pus l ascesso pan-

8 158 Moshe Schein creatico nel retroperitoneo. Generalmente, questi pazienti sono meno gravi di quelli con NPI. Tuttavia, è indicato sempre il drenaggio. Approccio chirurgico Drenaggio percutaneo La risoluzione di ascessi intra-addominali isolati ( Cap. 44) tramite drenaggio percutaneo (PC) TC o eco-guidato, ha indotto a utilizzare un approccio simile anche per le raccolte dovute a PA. Ovviamente i drenaggi PC sono in grado di rimuovere l essudato ed il pus finemente corpuscolato, ma non sono in grado di evacuare il denso minestrone tipico di una NPI. Perciò il drenaggio PC può avere successo nel trattamento di raccolte fluide peri-pancreatiche isolate precoci, delle psudocisti infette e non o di ascessi pancreatici isolati tardivi. Se il paziente non migliora entro ore dall esecuzione di un drenaggio PC, iniziate a considerare la necessità di un intervento chirurgico. Il drenaggio PC è destinato a fallire in presenza di una quantità significativa di necrosi pancreatica infetta; in questo caso è sempre necessario l intervento chirurgico. L intervento L approccio chirurgico alla necrosi pancreatica infetta o non infetta è essenzialmente lo stesso e ruota intorno alla rimozione del tessuto necrotico (speriamo che non abbiate molte opportunità di operare una necrosi sterile). I punti chiave sono: il timing (precoce vs. tardivo), come abbiamo già detto; l approccio (transperitoneale vs. retroperitoneale); la tecnica (resezione pancreatica vs. rimozione del tessuto necrotico necrosectomia); la gestione della ferita (chiusura dell addome vs. trattamento open laparostomia); il trattamento post-operatorio (con o senza irrigazione continua del letto pancreatico); il re-intervento ( programmato vs. à la démand ). È possibile accedere alla sede della necrosi dal davanti per via trans-peritoneale, o extra-peritoneale attraverso una incisione laterale. Quest ultima previene la contaminazione della cavità peritoneale e può diminuire l incidenza delle complicanze della ferita, ma è una tecnica cieca e quindi associata ad un rischio maggiore di danno al colon trasverso e di emorragia retroperitoneale. Inoltre rende difficile eseguire una corretta esplorazione e la necrosectomia. Per tale motivo preferiamo l approccio transperitoneale mediante una lunga incisione trasversa (chevron), che consente una ampia esposizione di tutto l addome. Una incisione mediana permette di ottenere una adeguata esposizione, ma l intestino tenue può essere

9 18 Pancreatite acuta 159 di intralcio nei casi in cui sia poi necessario eseguire un re-intervento programmato o una laparostomia ( Cap. 46). Le vie extra-peritoneali sono valide nei rari casi in cui il processo sia localizzato nella coda, a sinistra, o nella testa del pancreas, a destra. Sono più spesso utilizzate per evacuare sequestri localizzati di liponecrosi durante successivi reinterventi. I vostri principali obiettivi in corso di intervento chirurgico sono: Evacuare il materiale necrotico ed infetto. Drenare i prodotti tossici del processo. Prevenire il ri-accumulo di questi prodotti. Evitare danni alle strutture viscerali e vascolari contigue. Vogliamo puntualizzare che la necrosi/infezione pancreatica è drasticamente diversa dagli altri tipi di infezione chirurgica che sarete chiamati a trattare, poiché il processo pancreatico tende a progredire, malgrado uno sbrigliamento ed un drenaggio iniziali apparentemente adeguati. I tre approcci chirurgici principali adottati attualmente sono: 1. Sbrigliamento, ampio drenaggio e chiusura dell addome. Ulteriori procedure vengono eseguite à la démand. 2. Come sopra più irrigazione locale continua della borsa omentale (per qualche settimana!) con reintervento eseguito à la démand. 3. Metodo aggressivo che prevede lasciare aperto l addome (laparostomia) e re-laparotomie programmate per sbrigliare il processo necrotico fino alla sua completa rimozione ( Cap. 46). Un altro vantaggio teorico di questo metodo è che previene l insorgenza della sindrome compartimentale addominale da aumento della pressione addominale dovuta all ingrossamento del pancreas, all accumulo di materiale necrotico e di liquido e all edema viscerale. Qual è l approccio migliore? Sembra che con i metodi 2 e 3 si ottengano percentuali significativamente minori di mortalità. Il metodo 3 è associato ad una percentuale maggiore di complicanze meccaniche legate ai reinterventi come l emorragia, la fistolizzazione del colon trasverso e i laparoceli. È chiaro che il punto forte della terapia è la completa evacuazione della NPI e che un approccio troppo conservativo, in presenza di un processo diffuso, è la principale causa di mortalità. Ciascuno dei tre approcci può dare risultati positivi in determinati pazienti e dovrebbe essere utilizzato in maniera selettiva in base all estensione della NPI e alla gravità della malattia di ogni paziente. Il primo approccio può essere sufficiente nei pazienti con un processo localizzato ed una quantità minima di necrosi. Il secondo può apportare dei vantaggi quando un processo più esteso è però limitato alla borsa omentale. Tuttavia una NPI estesa ha bisogno di un trattamento più aggressivo, che è poi rappresentato dal metodo 3: di fatto, salva la vita di quei pazienti in cui il processo si è diffuso nel retroperitoneo giù fino alla pelvi.

10 160 Moshe Schein Note chirurgiche pratiche Quando operate una necrosi pancreatica o una NPI dovete essere consapevoli che è spesso impossibile eseguire uno sbrigliamento definitivo. Lasciate il resto al giorno dopo (ad es. un reintervento). Un debridement eccessivamente entusiastico sbriglia l intestino (che poi si fistolizza) o i vasi vicini (che poi sanguinano). Seguite nel retroperitoneo il processo necrotico, che può estendersi dietro al colon sinistro e destro fino alla pelvi. Dovete rimuovere soltanto il morbido materiale necrotico nero/grigio simile a formaggio Camembert. Se usate le dita o delle pinze smusse per raccogliere il materiale, eviterete di danneggiare il pancreas duro e non necrotico e le altre strutture. Entrate nella borsa omentale dalla direzione più semplice ed esponetelo completamente. Cercate di non aggiungere al danno, la beffa. È più facile a dirsi che a farsi mentre si scava nei friabili tessuti flogosati. Salvaguardate i vasi del mesocolon trasverso che vengono spesso danneggiati durante l accesso transmesocolico alla borsa omentale o dai drenaggi posizionati per questa via. Si può essere tentati di rimuovere la milza che può far parte della massa flogistica della coda del pancreas: non è necessario; cercate invece di non danneggiarla durante il re-intervento. Durante i re-interventi il duodeno e le anse del tenue aderenti subiscono spesso dei danni che, associati all azione corrosiva degli enzimi pancreatici attivati, determina facilmente la formazione di fistole intestinali. Siate estremamente delicati con l intestino ed evitate di posizionare drenaggi rigidi vicino al duodeno perché finiscono con l eroderlo. Spesso poi, dopo una necrosectomia, si verifica uno stillicidio dalla cavità neoformata: zaffatela! Cercate di non posizionare le garze direttamente sulle vene scoperte si eroderanno e sanguineranno! Salvaguardate l omento e posizionatelo tra le garze ed i vasi scoperti. Per ulteriori dettagli sulla condotta da tenere durante una laparostomia andate al Cap. 46. La necrosectomia laparoscopica nella necrosi pancreatica infetta? Recentemente è stato riportato che in questi pazienti il trattamento laparoscopico eseguito con approccio trans-addominale anteriore o più frequentemente lombare attraverso il retroperitoneo può avere esito positivo. Le sedi di sbrigliamento sono guidate dai reperti della TC, con accessi multipli di entrata usati simultaneamente o a più riprese. In alcune serie recenti, sono stati riportati risultati favorevoli, ma spesso non è chiaro quanti pazienti siano stati sottoposti a delle procedure inutili per delle necrosi non infette che si sarebbero risolte spontaneamente. Naturalmente è possibile riportare storie di successi usando qualsiasi metodo, ma ci auguriamo che, se e quando vi imbarcherete nella chirurgia laparoscopica per NPI, saprete cosa state facendo.

11 18 Pancreatite acuta 161 Conclusioni È necessario che, per intraprendere un trattamento corretto della pancreatite acuta grave, conosciate la sua storia naturale e che vi armiate di molta pazienza. Nelle fasi precoci della malattia la nostra pazienza otterrà molto più della forza (Edmund Burke); in seguito, quando verrete chiamati ad intervenire chirurgicamente per complicanze necrotiche o infette, ricordatevi che pazienza e diligenza muovono le montagne come la fede (William Penn). In chirurgia tutto è complicato finché non si impara a farlo bene; poi, diventa semplice. (Robert E. Condon)