INDICAZIONI ALL ESAME ECOCARDIOGRAFICO. Savona 11 novembre 2008

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1 INDICAZIONI ALL ESAME ECOCARDIOGRAFICO Savona 11 novembre 2008

2 Linee guida ACC/AHA 1997 update 2003 E chiaro che la professione medica gioca un ruolo significativo nella valutazione critica dell uso delle procedure diagnostiche e delle terapie nella cura o prevenzione delle malattie. Una accurata e rigorosa analisi dei dati disponibili che documentino i benefici ed i rischi relativi di queste procedure e terapie può portare alla produzione di Linee Guida per migliorare l efficacia l della cura, ottimizzare l outcome dei pazienti con un forte impatto sulle cure, concentrando le risorse sulle strategie più efficaci.

3 Classificazione delle indicazioni Classe I Condizioni per le quali vi Condizioni per le quali vi è evidenza o accordo generale che una data procedura o trattamento è utile ed efficace Classe II Condizione in cui vi sono evidenze conflittuali sull Condizione in cui vi sono evidenze conflittuali sull utilità/ efficacia di una procedura o trattamento IIa il peso delle evidenze/opinioni è in favore del trattamento IIb l utilità/efficacia è meno chiaramente definita da evidenze o opinioni Classe III Condizioni per le quali vi Condizioni per le quali vi è evidenza che una procedura/trattamento non è utile o efficace ed in alcuni casi può essere dannosa

4 APPROPRIATEZZA L appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della sua collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi. (Glossario sito Ministero ( Salute

5 APPROPRIATEZZA II Uno studio di imaging è appropriato quando l informazione l incrementale attesa, combinata con la valutazione clinica, supera le possibili conseguenze negative con un così ampio margine ( per una specifica indicazione ) che la procedura è generalmente accettata ed è un ragionevole approccio per l indicazione. l

6 APPROPRIATEZZA III Le conseguenze negative includono i rischi di una procedura e l impatto l sfavorevole di una modesta performance del test, come un ritardo nella diagnosi ( falsi negativi ) o una diagnosi inappropriata ( falsi positivi ). L obiettivo ultimo dei criteri di appropriatezza è migliorare le cure ma non vuole ignorare la riconosciuta ambiguità e le sfumature intrinseche della decisione clinica.

7 Indice: Valvulopatie Dolore toracico Cardiopatia ischemica Cardiomiopatie,, edema, dispnea Malattie del pericardio Tumori e masse cardiache Malattie dell aorta Malattie polmonari e vascolari polmonari Ipertensione arteriosa Malattie neurologiche e cardioemboliche Aritmie e palpitazioni Screening Ecografia nel malato critico Ecografia nelle malattie congenite dell adulto Ecografia nel paziente pediatrico Ecografia intraoperatoria

8 Indice: Valvulopatie Dolore toracico Cardiopatia ischemica Cardiomiopatie,, edema, dispnea Malattie del pericardio Tumori e masse cardiache Malattie dell aorta Malattie polmonari e vascolari polmonari Ipertensione arteriosa Malattie neurologiche e cardioemboliche Aritmie e palpitazioni Screening Ecografia nel malato critico Ecografia nelle malattie congenite dell adulto Ecografia nel paziente pediatrico Ecografia intraoperatoria

9 Obiettivi in pazienti con valvulopatie L ascoltazione cardiaca resta il metodo più ampiamente usato per lo screening delle malattie del cuore. Soffi innocenti: Di breve durata 1-2/6 alla marginosternale sinistra Pattern sistolico eiettivo Secondo tono normale Non incrementato dal Valsalva Non associato a fremiti

10 Obiettivi in pazienti con valvulopatie Definire la lesione primaria, la sua causa e giudicarne la severità Definire gli aspetti emodinamici Individuare anomalie associate Individuare lesioni secondarie alla lesione primaria Valutare le dimensioni cardiache Stabilire dati per future osservazioni Rivalutare il Paziente dopo intervento

11 Indicazioni in pazienti con soffio cardiaco Classe I - Paziente con soffio e sintomi cardiorespiratori - Paziente asintomatico con almeno moderata probabilità di cardiopatia Classe IIa - Paziente asintomatico con bassa probabilità ma non escludibile cardiopatia Classe III - Paziente adulto, asintomatico, con soffio anorganico

12 Indicazioni in pazienti con stenosi valvolare nativa Diagnosi Morfologia Superfici valvolari Gradienti Stenosi aortica Dobutamina se low output, low gradient > output > apertura valvolare = gradiente > output = apertura valvolare > gradiente Prognosi stenosi aortica: : ex-stress, eco-stress

13 Indicazioni in pazienti con stenosi valvolare nativa Classe I - Diagnosi e valutazione della gravità emodinamica - Valutazione delle camere ventricolari - Rivalutazione in Pazienti con modifica di sintomi e segni - Valutazione delle variazioni della severità emodinamica in gravidanza - Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi gravi

14 Indicazioni in pazienti con stenosi valvolare Classe IIa - Valutazione del significato emodinamico di stenosi valvolare lieve-moderata con ecostress Doppler - Rivalutazione di pazienti asintomatici con lieve-moderata stenosi aortica con disfunzione o ipertrofia ventricolare

15 Indicazioni in pazienti con stenosi valvolare Classe IIb - Rivalutazione di paziente stabile con stenosi aortica lieve-moderata - Ecodobutamina per la valutazione di stenosi aortica con basso gradiente e disfunzione ventricolare

16 Indicazioni in pazienti con stenosi valvolare Classe III - Rivalutazione routinaria di pazienti asintomatici con lieve stenosi aortica, clinica stabile e ventricolo normale. - Rivalutazione routinaria di pazienti asintomatici con stenosi mitralica lieve- moderata e segni fisici stabili.

17 Indicazioni in pazienti con rigurgito valvolare Significativo rigurgito talora silente all ascoltazione ascoltazione in pazienti sintomatici instabili Valutazione caratteristiche jet rigurgitante lunghezza, spessore,area, vena contracta Valutazione gravità del rigurgito Valutazione del Timing chirurgico* Scelta tra riparazione e sostituzione*

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19 Indicazioni in pazienti con rigurgito valvolare Classe I - Diagnosi e quantificazione della severità emodinamica - Iniziale valutazione e rivalutazione delle cavità ventricolari - Rivalutazione di pazienti con lieve-moderato rigurgito con modificazione dei sintomi - Rivalutazione dei pazienti asintomatici con rigurgito severo - Valutazione delle modifiche emodinamiche e del compenso ventricolare in gravidanza

20 Indicazioni in pazienti con rigurgito valvolare Classe I - Rivalutazione dei pazienti asintomatici con rigurgito lieve-moderato con dilatazione ventricolare - Valutazione degli effetti della terapia sul rigurgito e sul compenso ventricolare quando ciò potrebbe modificare la gestione del caso - Valutazione della morfologia valvolare in soggetti che hanno usato farmaci anoressanti(fenfluramine fenfluramine)

21 Indicazioni in pazienti con rigurgito valvolare Classe IIb - Rivalutazione in rigurgito mitralico lieve- moderato senza dilatazione ventricolare e senza sintomi - Rivalutazione in rigurgito aortico moderato senza dilatazione ventricolare e senza sintomi

22 Indicazioni in pazienti con rigurgito valvolare Classe III - Rivalutazione routinaria in pazienti con lieve rigurgito valvolare con stabilità clinica e ventricolo normale - Rivalutazione routinaria in pazienti con cuore normale con uso in passato di anoressanti.

23 Indicazioni in pazienti con prolasso della mitrale Prolasso di almeno 2 mm oltre il piano valvolare almeno in una proiezione Prevalenza nella popolazione intorno al 2% - 3% Entità della insufficienza mitralica La presenza di ispessimento, sovrabbondanza dei lembi, dilatazione atriale e ventricolare predice le complicanze

24 Indicazioni in pazienti con prolasso della mitrale Complicanze: Insufficienza della mitrale Endocardite infettiva Rottura di corde tendinee Aritmie ventricolari Morte (? )

25 Indicazioni in pazienti con prolasso della mitrale Classe I - Diagnosi, valutazione emodinamica, morfologia dei lembi e/o rimodellamento ventricolare in pazienti con segni fisici di MVP Classe IIa - Per escludere MVP in pazienti noti ma senza evidenze cliniche che supportano la diagnosi - Per escludere MVP quando nota degenerazione mixomatosa nei parenti di primo grado - Stratificazione prognostica in pazienti con segni fisici o noto PVM

26 Indicazioni in pazienti con endocardite infettiva DUKE Criteria: : maggiori e minori Criteri maggiori: massa intracardiaca oscillante vegetazione valvolare ascesso anulare nuovo rigurgito deiscenza di protesi valvolare Inoltre : funzione ventricolare, shunts,, rottura di corde UTILE: endocardite con cultura negativa persistente batteriemia di origine ignota

27 Indicazioni in pazienti con endocardite infettiva Indicazioni prognostiche: ECO: dimensioni e mobilità vegetazioni valvole coinvolte estensione extravalvolare CLINICHE: febbre persistente batteriemia persistente Controllo o sostituzione valvolare Nella maggior parte dei casi TEE non è l esame iniziale

28 Indicazioni in pazienti con endocardite infettiva Utilità di eco TEE: Modesta qualità TTE TTE negativo e forte sospetto clinico Batteriemia stafilococcica e TTE negativo Protesi valvolari Alterazioni valvolari in pazienti anziani con importante rimaneggiamento valvolare

29 Indicazioni in pazienti con endocardite infettiva su valvole native Classe I - Analisi delle lesioni valvolari,, della loro severità emodinamica,, e/o del danno ventricolare* - Analisi di anormalità associate ( shunt,, ascessi ) - Rivalutazione in endocardite complessa ( M. virulenti, gravità emodinamica,, coinvolgimento aortico,, febbre o batteriemia persistenti, modificazioni cliniche ) - Valutazione di pazienti con elevato sospetto di endocardite con culture negative* - Valutazione con TEE se TTE equivoca specialmente se batteriemia da stafilococco o fungemia senza causa nota

30 Indicazioni in pazienti con endocardite infettiva su valvole native Classe IIa - Valutazione di persistente batteriemia non stafilococcica senza causa nota - Stratificazione prognostica in endocardite infettiva Classe IIb - Rivalutazione routinaria in endocardite non complicata durante antibioticoterapia Classe III - Valutazione di febbre transitoria senza evidenza di batteriemia o nuovi soffi

31 Indicazioni in pazienti con endocardite infettiva su protesi valvolari Classe I - Analisi delle lesioni valvolari,, della loro severità emodinamica,, e/o del danno ventricolare* - Analisi di anormalità associate ( shunt,, ascessi ) - Rivalutazione in endocardite complessa ( M. virulenti, gravità emodinamica,, coinvolgimento aortico,, febbre o batteriemia persistenti, modificazioni cliniche ) - Valutazione di pazienti con elevato sospetto di endocardite con culture negative* - Valutazione di batteriemia senza causa nota

32 Indicazioni in pazienti con endocardite infettiva su protesi valvolari Classe IIa - Valutazione di persistente febbre senza batteriemia o nuovo soffio Classe IIb - Rivalutazione routinaria in endocardite non complicata durante antibioticoterapia Classe III - Valutazione di febbre transitoria senza evidenza di batteriemia o nuovi soffi

33 Indicazioni in pazienti con dolore toracico CLASSE I - Diagnosi di malattia cardiaca in pazienti con dolore toracico e evidenza ( sospetto ) clinico di malattia valvolare, pericardica o miocardica - Valutazione di dolore toracico nei casi con sospetta ischemia cardiaca acuta e l ecg l non è significativo e quando lo studio può essere ottenuto durante o subito dopo il dolore( poco usato) - Valutazione del dolore toracico in sospetto di dissezione aortica - Dolore toracico con instabilità emodinamica CLASSE III - Valutazione del dolore toracico quando una causa non cardiaca è evidente - Diagnosi di dolore toracico in ecg significativo per infarto miocardico

34 Indicazioni all ecostress* Traccia ecgrafica meno affidabile: BBS completo, preeccitazione cardiaca, sottolivellamento ST > 1 mm, IVS, uso di digossina, ritmo indotto da pace-maker Impossibilità ad eseguire un test ergometrico ( ecostress farmacologico ) Le indicazioni valgono sia da un punto di vista diagnostico che prognostico Classe I

35 Ecostress nella diagnosi di cardiopatia ischemica L influenza del teorema di Bayes ( test ottimale in rischio intermedio ) L influenza del workup o posttest referral bias Tipo di farmaco Ecostress per la diagnosi nel sesso femminile Ecostress per la diagnosi nel cuore trapiantato Diagnosi di malattia in soggetti asintomatici Ecostress nella valutazione preoperatoria

36 Indicazioni all ecostress* Test ergometrico con: Dolore toracico ed assenza di sottolivellamento di ST Sottolivellamento asintomatico di ST nelle donne Sottolivellamento di ST in ipertesi Sottolivellamento di ST senza dolore

37 Stratificazione del rischio in UA/NSTEMI High risk( ( > 3% annual mortality rate ) -EF<35% -High risk treadmill score ( -11 or less ) -Exercise EF < 35% -Stress induced large perfusion defect ( if anterior ) -Stress induced multiple perfusion defect of moderate size -Large fixed perfusion defect with LV dilation or increased lung uptake -Echocardiographic wall motion abnormality developing at low dose of Dobutamine or at low heart rate -Stress echocardiography evidence of extensive ischemia

38 Stratificazione del rischio in UA/NSTEMI Intermediate risk ( 1%-3% annual mortality rate ) -Mild / moderate resting LV disfunction ( EF 35%-49% ) -Intermediate risk treadmill score ( -11 to 5 ) -Stress induced moderate perfusion defect without dilation or increased lung intake ( Th 201) -Limited stress echocardiographic ischemia with a wall motion abnormality only at higher doses involving 2 segments

39 Stratificazione del rischio in UA/NSTEMI Low risk (less than 1% annual mortality rate ) - Low risk treadmill score ( score 5 or greater ) - Normal or small myocardial perfusion defect at rest or with stress - Normal stress echocardiographic wall motion or no change of limited resting wall motion abnormalities during stress

40 Complicazioni nella cardiopatia ischemica acuta Insufficienza mitralica acuta Espansione dell infarto e rimodellamento del ventricolo sinistro Rottura del setto interventricolare Rottura della parete libera Trombi intracardiaci Infarto del ventricolo destro Versamento pericardico

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42 Indicazioni nella diagnosi e nella prognosi delle malattie ischemiche croniche CLASSE I - Diagnosi di ischemia miocardica in pazienti sintomatici* - Ecostress da sforzo per diagnosi di ischemia in casi con probabilità intermedia e ecg poco interpretabile - Determinazione della funzione ventricolare a riposo ( MADIT II ) - Valutazione della vitalità miocardica per stabilire una rivascolarizzazione* - Valutazione del significato funzionale ( se non già noto ) di lesioni coronariche nel pianificare PTCA*

43 Indicazioni nella diagnosi e nella prognosi delle malattie ischemiche croniche CLASSE IIa - Prognosi di ischemia miocardica in pazienti selezionati con ecg poco interpretabile* - Diagnosi di ischemia miocardica in donne con probabilità intermedia di malattia* - Diagnosi di arteriopatia coronarica in pazienti trapiantati ( Dobutamina )

44 Indicazioni nella diagnosi e nella prognosi delle malattie ischemiche croniche CLASSE IIb - Valutazione di pazienti Valutazione di pazienti asintomatici con test ergometrico positivo* - Valutazione della funzione ventricolare globale con eco da sforzo*

45 Indicazioni nella diagnosi e nella prognosi delle malattie ischemiche CLASSE III croniche - screening di soggetti asintomatici con bassa probabilità di malattia - sostituzione routinaria del test ergometrico nei pazienti in cui l analisi l dell ecg ecg è considerata sufficiente - Rivalutazione periodica in pazienti stabili per i quali non è prevista variazione terapeutica

46 Indicazioni nei pazienti con dispnea, edema, cardiomiopatia: : sindromi cliniche Edema e dispnea Insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca con disfunzione sistolica Cardiomiopatia ipertrofica Cardiomiopatia restrittiva Insufficienza cardiaca con disfunzione diastolica Valutazione del ventricolo destro

47 Indici eco-doppler di funzione sistolica La valutazione della frazione di eiezione è la piu comune indicazione ad ecocardiogramma Funzione sistolica globale Funzione sistolica regionale ( modello a 16 segmenti ) Spessori sistolici e diastolici Studio della sincronizzazione interventricolare ed intraventricolare

48 Indici eco-doppler di funzione diastolica Flusso transmitralico ( Onda E, A, rapporto E/A ) Tempo di decelerazione onda E mitralica Tempo di rilasciamento isovolumetrico Velocità sistoliche e diastoliche nelle vv.polmonari Onda di reverse sistolica nelle vv. polmonari : PVa Differenze nella durata di PVa e onda A Velocità anulus mitralico E.. Rapporto E / E E Propagazione di flusso con color M-ModeM Mode

49 Indici eco-doppler di funzione diastolica Pattern normale E > A Alt. fase di rilasciamento del VS E < A Pseudonormalizzazione E > A Ridotta compliance ( 1/e ) E >> A

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52 Indicazioni nei pazienti con dispnea, CLASSE I edema, cardiomiopatia - Valutazione del ventricolo sinistro in pazienti con sospetta cardiomiopatia o diagnosi clinica di insufficienza cardiaca - Edema quando il sospetto clinico di malattia cardiaca è elevato - Dispnea con segni clinici di malattia cardiaca - Rivalutazione del VS se modificazioni cliniche o per gestire la terapia

53 Indicazioni nei pazienti con dispnea, CLASSE I edema, cardiomiopatia - Pazienti con ipotensione inspiegata specialmente in terapia intensiva - Pazienti esposti ad agenti cardiotossici per valutare la prosecuzione delle terapie - Sospetto di cardiomiopatia ipertrofica basata su segni clinici, ecg o storia famigliare - Valutazione dell area infartuale durante alcoolizzazione settale con ecocontrasto

54 Indicazioni nei pazienti con dispnea, edema, cardiomiopatia CLASSE IIb - Rivalutazione in pazienti con cardiomiopatia nota senza modificazioni cliniche quando i risultati potrebbero modificare la gestione - Rivalutazione dei pazienti con edema con potenziale causa cardiaca già dimostrata CLASSE III - Rivalutazione routinaria in pazienti clinicamente stabili in cui il risultato non modificherebbe la gestione del caso - In Pazienti con edema, normale pressione venosa centrale e nessuna evidenza di malattia cardiaca

55 Indicazioni in sospetto di malattia dell Aorta toracica Classe I - Diagnosi e localizzazione della dissezione aortica - Aneurisma aortico* - Ematoma aortico intramurale - Rottura dell aorta - Dilatazione del bulbo aortico in Marfan e simili* - Malattie aortiche degenerative o traumatiche con ateroembolia

56 Indicazioni in sospetto di malattia dell Aorta toracica Classe I - Follow-up della dissezione aortica - Parenti di primo grado di soggetti con S.diS Marfan* Classe IIa - Follow-up di paziente con dissezione aortica riparata chirurgicamente*

57 Indicazioni in malattia polmonare e vascolare polmonare Classe I - Sospetto di ipertensione polmonare - Per distinguere dispnea in pazienti in cui tutti i dati sono ambigui - Follow-up delle pressioni polmonari per valutare la risposta alla terapia - Sospetto cuore polmonare cronico

58 Indicazioni in malattia polmonare e vascolare polmonare Classe IIa - Embolia polmonare e sospetto di trombi in atrio e ventricolo destro o in rami principali di arteria polmonare * - Valutazione della pressione arteriosa polmonare durante esercizio - Valutazione di candidati a trapianto di polmone o altre terapie chirurgiche per malattia polmonare avanzata *

59 Indicazioni in malattia polmonare e vascolare polmonare Classe III - Malattie polmonari senza alcun sospetto di coivolgimento cardiaco - Rivalutazione della funzione ventricolare destra in BPCO clinicamente stabile

60 Indicazioni in pazienti con sincope Classe I - Sincope in paziente con sospetto clinico di malattia cardiaca - Sincope da sforzo Classe IIa - Sincope in Paziente con occupazione ad alto rischio ( piloti ecc.) Classe IIb - Sincope da causa ignota con anamnesi ed e.o. negativi

61 Indicazioni nell ipertensione arteriosa CLASSE I - Quando la valutazione della funzione ventricolare sinistra, dell ipertrofia o del rimodellamento concentrico è rilevante per le decisioni cliniche - Ricerca e valutazione del significato funzionale di una concomitante malattia coronarica* - Follow-up nei pazienti con disfunzione del VS con modificazione dello stato clinico o per guidare la terapia CLASSE IIa - Identificazione delle anormalità del riempimento diastolico - Valutazione di IVS in ipertesi border-line senza IVS all ecg per decidere l inizio l della terapia

62 Indicazioni nell ipertensione arteriosa CLASSE IIb - Stratificazione del rischio per la prognosi determinando la funzione del VS CLASSE III - Rivalutazione della terapia basandosi sulla regressione della IVS - Rivalutazione in pazienti asintomatici per stabilire la funzione del VS

63 Indicazioni in pazienti con eventi neurologici o occlusioni vascolari Interruzione acuta di flusso nella circolazione cerebrale o periferica: TIA, accidente cerebrovascolare, ischemia di arto, mesenterica, renale Ad oggi non vi sono eventi neurologici che possono escludere la possibilità di una origine cardioembolica Sino al 20% di eventi neurologici con un addizionale 40% criptogenetico Oltre il 50% nei soggetti più giovani ( infarto anteriore, cardiomiopatia,, calcificazione anello mitralico,, aneurisma del setto interatriale )

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67 Indicazioni in pazienti con eventi neurologici o occlusioni vascolari CLASSE I - Pazienti di qualsiasi età con occlusione improvvisa di una arteria periferica o viscerale maggiore - Pazienti giovani (< 45 anni ) con eventi cerebrovascolari - Pazienti più anziani ( > 45 anni ) con eventi neurologici senza evidenza di malattia cerebrovascolare o altra causa ovvia - Pazienti per i quali una decisione clinica ( anticoagulazione ) dipende dall ecocardiogramma

68 Indicazioni in pazienti con eventi neurologici o occlusioni vascolari CLASSE IIa - Pazienti con sospetto di malattia embolica e malattia cerebrovascolare di significato controverso CLASSE IIb - Pazienti con eventi neurologici e malattia intrinseca cerebrovascolare sufficiente a causare l evento l clinico

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70 Prevalenza di Aneurisma Setto Interatriale in pazienti con eventi embolici totali as as% Controlli Eventi totali Criptogenetici

71 Prevalenza di Forame Ovale Pervio in pazienti con eventi embolici Totali FOP FOP% Controlli CVA / TIA Da causa nota Criptogenetici

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73 Protocollo per FOP Risonanza magnetica cerebrale Doppler transcranico con contrasto Doppler dei tronchi sopraortici Ecocardiogramma transtoracico con contrasto Ecocardiogramma transesofageo con contrasto

74 PFO CHIUSURA PERCUTANEA

75 Indicazioni prima di cardioversione elettrica CLASSE I Pazienti che richiedono CVE urgente ( non di emergenza ) quando una anticoagulazione prolungata non è desiderabile * Pazienti con precedenti eventi cardioembolici ritenuti collegati a trombo intraatriale * Pazienti con controidicazione ad anticoagulazione* Pazienti in cui è stato in precedenza dimostrato un trombo intra-atriale atriale * Quando la decisione per CVE dipende dalla conoscenza di fattori prognostici ( Funzione ventricolare sinistra, malattia mitralica )

76 Indicazioni prima di cardioversione elettrica CLASSE IIa Pazienti con fibrillazione atriale da meno di 48 ore e altre malattie cardiache * CLASSE IIb Pazienti con fibrillazione atriale da meno di 48 ore e nessuna altra malattia cardiaca. * Pazienti con malattia mitralica o CMP Ipertrofica correttamente scoagulati a meno di altre ragioni per anticoagulazione * Pazienti da sottoporre a CVE per flutter atriale *

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78 Indicazioni per screening delle CLASSE I malattie cardiovascolari - Pazienti con storia famigliare di malattia cardiovascolare geneticamente trasmessa - Parenti di primo grado di pazienti con CMPDilatativa da causa ignota - Potenziali donatori di cuore per trapianto - Pazienti con caratteristiche fenotipiche di s. di Marfan - Valutazione basale e controllo di pazienti in trattamento chemioterapico

79 Indicazioni per screening delle CLASSE II b CLASSE III malattie cardiovascolari Pazienti con malattia sistemica che può colpire il cuore Popolazione generale ecocardiogramma per screening di routine per partecipare a sport agonistici in soggetti con anamnesi, visita ed ecg normali

80 Criteri diagnostici per Sindrome di Marfan ( almeno due criteri ) Dilatazione aortica Ectopia lentis Anomalie scheletriche Ectasia durale Diagnosi di Marfan o morte per dissezione con caratteristiche scheletriche in un parente di primo grado ( trasmissione autosomica dominante, mutazione per fibrillina -11 )

81 Indicazioni nel paziente critico In caso di dolore toracico, shock, ipotensione da causa non nota Cause: infarto, tamponamento cardiaco, dissezione aortica, complicanza meccaniche o infettive di valvole o protesi valvolari Paziente critico senza causa con dilatazione o ipocinesia VD > alta probabilità di embolia polmonare eco TTE non sufficiente nel 50% dei casi: - Intubazione e PEEP - Posizione del paziente - Traumi toracici - Fasciature e drenaggi

82 Indicazioni nel paziente critico Classe I - Paziente emodinamicamente instabile - Sospetto di dissezione aortica ( TEE ) Classe III - Paziente emodinamicamente stabile per il quale non si sospetta una malattia cardiaca - Rivalutazione nel follow-up di pazienti emodinamicamente stabili

83 Indicazioni nel paziente traumatizzato critico Classe I - Grave trauma toracico chiuso o penetrante ( con sospetto di effusione pericardica o di tamponamento ) - Sospetta preesistente malattia miocardica o valvolare - Paziente politraumatizzato emodinamicamente instabile senza evidente trauma toracico ma con meccanismo del trauma che suggerisce un potenziale danno cardiaco o aortico ( decelerazione o schiacciamento ) - Slargamento del mediastino che orienta verso un danno aortico postraumatico - Danno potenziale di catetere, guida, elettrodo o ago da paricardiocentesi anche senza segni di tamponamento cardiaco

84 Indicazioni nel paziente traumatizzato critico Classe IIa - Valutazione emodinamica in politraumatizzato o traumatizzato toracico con dati discordanti tra cateterismo destro e situazione clinica - Follow-up di grave trauma toracico aperto o chiuso Classe III - Sospetta contusione miocardica con emodinamica stabile con ECG, E.O. normali ed assenza di meccanismo di danno che renda sospetta la contusione

85 Indicazioni nelle malattie polmonari CLASSE I Sospetta ipertensione polmonare Per distinguere tra causa cardiaca e non cardiaca di dispnea in casi ambigui Follow-up di ipertensione polmonare Malattie polmonari con sospetto clinico di cuore polmonare cronico

86 Valutazione preoperatoria con ecostress per interventi ad alto rischio Classe I Diagnosi in adulti con probabilità a priori intermedia di CAD Stratificazione prognostica di pazienti sottoposti a valutazione iniziale per CAD sospetta o dimostrata: valutazione di soggetti con alterazione significativa delle condizioni cliniche Dimostrazione di ischemia miocardica prima di rivascolarizzazione coronarica Valutazione di efficacia di terapia medica: valutazione prognostica dopo sindrome coronarica acuta

87 Indicazioni nello stabilire un intervento nelle malattie ischemiche croniche CLASSE I - Valutazione della funzione del VS se necessario per guidare l inizio l o la modificazione della terapia in casi noti o sospetti di disfunzione ventricolare. - Valutazione di restenosi dopo rivascolarizzazione in pazienti con sintomi ricorrenti atipici* CLASSE IIa - Valutazione di restenosi dopo rivascolarizzazione in pazienti con sintomi tipici ricorrenti* - Valutazione della funzione ventricolare sinistra in pazienti con pregresso infarto candidati a impianto di ICD CLASSE III - Rivalutazione routinaria di pazienti asintomatici dopo rivascolarizzazione