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5 Figura 1: Trattamento per via intramuscolare dell agitazione nel paziente psicotico Disturbo psichiatrico primario Tentativo di discussione delle alterazioni comportamentali Offerta di cibo o bevande Dimostrazione di forza Benzodiazepine Lorazepam 1-4,0 mg Antipsicotici tipici Aloperidolo 2-10 mg Clorpromazina mg Zuclopentixolo 50 mg (1 ml) Antipsicotici atipici Aripiprazolo 5,25-15 mg Olanzapina 2,5-10 mg Ziprasidone mg TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

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14 Figura 2: Fattori determinanti la via di somministrazione degli antipsicotici atipici Soluzione orale: Risperidone aripiprazolo Compresse orodispersibili: Olanzapina risperidone aripiprazolo Fiale intramuscolari: Olanzapina ziprasidone aripiprazolo Velocità di risposta Affidabilità del rilascio Efficacia Bassa incidenza di eventi avversi Preferenza del paziente Interazione con altri farmaci Adattato da: Allen MH, Currier GW, Carpenter D, Ross RW, Docherty JP; The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies 2005., Expert Consensus Panel for Behavioral Emergencies J Psychiatr Pract Nov;11 Suppl 1:5-108 TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

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17 Figura 3: Modalità di somministrazione di aripiprazolo nella mania acuta Aripiprazolo orale (+ Benzodiazepine se necessario) Aripiprazolo orale INTERVENTO RAPIDO CONTROLLO DEI SINTOMI TERAPIA ACUTA TERAPIA DI MANTENIMENTO Trattamento dei sintomi dell agitazione Controllo dei sintomi Prevenzione della ricaduta Aripiprazolo intramuscolare Aripiprazolo orale INTERVENTO RAPIDO CONTROLLO DEI SINTOMI TERAPIA ACUTA TERAPIA DI MANTENIMENTO Potente contro i sintomi dell agitazione Passaggio da aripiprazolo i.m. ad aripiprazolo os Controllo dei sintomi Prevenzione della ricaduta TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

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19 Figura 4: Aripiprazolo nella mania acuta Variazione media dal basale del punteggio totale YMRS *p 0,01 vs. placebo **p 0,001 vs. placebo * Giorni di trattamento Aripiprazolo (n=136) Placebo (n=132) * * Significativamente superiore vs. placebo: giorno 4 - endpoint (giorno 21) ** ** YMRS consiste di 11 item compresi: Irritabilità Comportamento distruttivo/aggressivo Tono dell'umore elevato Insight Aumentata attività motoria/energia 1 Last Observation Carried Forward. Punteggi medi basali YMRS: aripiprazolo 28,8; placebo 28,5. Dose di partenza 30 mg/die. La dose poteva essere ridotta a 15 mg/die per ragioni di tollerabilità Modificata da Sachs, et al. J Psychopharmacol 2006; 20: TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

20 Figura 5: Aripiprazolo i.m. controlla rapidamente l agitazione nella mania bipolare Variazione media dal basale del punteggio PANSS-EC Tempo dopo la prima iniezione intramuscolare (IM) (min) Placebo (n=73) Aripiprazolo 9,75 mg (n=75) * *p 0,05 vs. placebo * * * Aripiprazolo 15 mg (n=75) Lorazepam 2 mg (n=68) Punteggi basali: Placebo=18,04; Aripiprazolo 9,75 mg=18,84; Aripiprazolo 15 mg=18,25; Lorazepam=18,47 Zimbroff, et al. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: * * * PANSS-EC Mancanza di cooperazione Scarso controllo degli impulsi Ostilità Eccitazione Tensione TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

21 Figura 6: Aripiprazolo orale mantiene il miglioramento ottenuto sull agitazione dalla formulazione intramuscolare Variazione media dal basale del punteggio PANSS -EC Basale 2 ore 24 ore Giorno 2 Giorno 5 Fase intramuscolare 9,75 mg/dose (n=175) Riduzione significativa dell agitazione all endpoint primario (2 ore) vs. placebo Fase orale 15 o 10 mg/die (n=153) Il range del punteggio PANSS-EC (Positive and Negative Sindrome Scale-Excited Component) è Analisi della last observation carried forward. Punteggi basali PANSS-EC nella fase iniettiva: ABILIFY 18,82; fase orale: ABILIFY 11,09. Adattata da Andrezina R, et al. Psychopharmacology (Berl). 2006; 188: TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

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25 Figura 1: Antipsicotici atipici in terapia aggiuntiva agli stabilizzanti dell umore vs. monoterapia con stabilizzante dell umore Dati di studi individuali controllati per placebo, i confronti tra studi non possono essere effettuati Tasso di risposta* all endpoint (%) p=0,002 53% 30% Sachs, et al. 1 Stabilizzante dell umore Risperidone + MS Olanzapina + MS Quetiapina + MS Aripiprazolo + MS p<0,05 p<0,001 p=0,005 p=0,341 p<0,01 67,7% 62,8% 59% 54,3% 56,7% 50% 44,7% 41% 48,5% 32,6% Yatham, et al. 2 Tohen, et al. 3 Sachs, et al. 4 Yatham, et al. 5 Vieta, et al. 6 *I dati sono riportati per riduzione 50% del punteggio totale YMRS, tranne in Sachs et al. 2002, dove i dati si riferiscono ai pazienti molto migliorati/ moltissimo migliorati secondo il punteggio CGI. MS: stabilizzante dell umore; CGI: Clinical Global Improvement. 1 Sachs, et al. Am J Psychiatry 2002; 159: ; 2 Yatham, et al. Br J Psychiatry 2003; 182: ; 3 Tohen, et al. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: Sachs, et al. Bipolar Disord 2004; 6: ; 5 Yatham, et al. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22: ; 6 Vieta, et al. Am J Psychiatry 2008; 165: TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

26 Tabella 1: Overview di studi su antipsicotici/stabilizzanti dell umore come terapia aggiuntiva/di combinazione vs. monoterapia con stabilizzanti dell umore Associazione antipsicotico/stabilizzante dell umore Trattamento aggiuntivo o di combinazione Periodo di follow-up Periodo minimo di stabilizzazione Numero minimo di visite in cui la stabilizzazione viene confermata Endpoint primario Popolazione di studio Aripiprazolo + Li/Val 1 Aggiuntivo 52 settimane 12 settimane 6 Tempo alla recidiva di qualsiasi episodio dell umore Episodio maniacale (68%) e disturbo misto (32%) Quetiapina + Li/DVP 2 Di combinazione 104 settimane 12 settimane 4 Tempo alla recidiva di qualsiasi episodio dell umore Episodio maniacale (39,7%), disturbo misto (26,7%) o depressivo (33,6%) Quetiapina + Li/Val 3 Di combinazione 104 settimane 12 settimane 4 Tempo alla recidiva di qualsiasi episodio dell umore Episodio maniacale (21,7%), disturbo misto (44,3%) o depressivo (34,1%) Olanzapina + Li/Val 4,5 Aggiuntivo 18 mesi Nessuno Non definito Tempo alla recidiva sintomatica (mania o depressione) Episodio maniacale (51%) e misto (49%) Ziprasidone + Li/Val 6 Aggiuntivo 6 mesi 8 settimane 8 Tempo all intervento per episodio dell umore Episodio maniacale (55,5%) e misto (44,5%) Li + Val 7 Di combinazione 104 settimane Nessuno Non definito Tempo al nuovo intervento per un episodio dell umore emergente, incluso il trattamento farmacologico o il ricovero in ospedale Episodio più recente: mania (49%), depressione (37%), misto (11%) e ciclicità (4%) 1 Marcus, et al. Bipolar Disord 2011; 13(2): ; 2 Vieta, et al. J Affect Disord 2008; 109: ; 3 Suppes, et al. Am J Psychiatry 2009; 166: ; 4 Tohen, et al. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 62-9; 5 Tohen, et al. Br J Psychiatry 2004; 184: ; 6 Bowden et al. J Clin Psychiatry 2010; 71: 130-7; 7 BALANCE Investigators Lancet 2010; 375: TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

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28 Figura 2: Aripiprazolo come terapia aggiuntiva a litio/valproato vs. terapia aggiuntiva con placebo per il trattamento di mantenimento per il trattamento di mantenimento Pazienti con età 18 anni, con disturbo bipolare I secondo i criteri DSM-IV che presentavano un episodio maniacale o misto (punteggio totale YMRS 16) con o senza caratteristiche psicotiche, con o senza ciclicità rapida. I soggetti non responder parziali alla monoterapia con Li/Val (Fase 1) sono stati assegnati all aggiunta di aripiprazolo (Fase 2). I pazienti stabilizzati sono stati randomizzati in doppio-cieco ad MS+ARI vs. MS+PLB (Fase 3) Screening/wash-out e conferma di non-risposta parziale (Fase 1) Fase di stabilizzazione in singolo cieco (Fase 2) Fase di valutazione della recidiva in doppio-cieco (Fase 3) 2-8 settimane settimane Fino a 52 settimane MS monoterapia [Li (0,6-1,0 mmol/l) or Val ( µg/ml)] (n=1270) ARI* (singolo cieco) + Li/Val (aperto) (n=686) Randomizzati 1:1 ARI + Li/Val (10, 15 o 30 mg/die) (n=168) PLB (doppio-cieco) + Li/Val (n=169) Endpoint Criteri di non risposta parziale: Punteggio totale YMRS 16, riduzione 35% del YMRS iniziale; Li/Val mantenuto a livelli terapeutici per 2 settimane Criteri di stabilizzazione: YMRS 12, MADRS 12 mantenuto per 12 settimane consecutive. Una variazione permessa (YMRS e/o MADRS >12), tranne nella visita finale della Fase 2 Endpoint primario: tempo alla recidiva dovuta ad un episodio dell umore Punteggio totale medio YMRS al basale della fase 3: ARI 4:1; PLB 4:1 *Aripiprazolo è stato iniziato alla dose di 15 mg/die ed aggiustamenti in eccesso o in difetto (range mg/die) sono stati effettuati il giorno 4 La recidiva è stata definita da una delle seguenti condizioni: ospedalizzazione per un episodio maniacale, misto o depressivo; evento avverso grave di peggioramento della malattia durante trattamento, associato a valore YMRS >16 e/o MADRS >16; interruzione del trattamento dovuta a mancanza di efficacia secondo il giudizio dei medici, associata a YMRS >16 e/o MADRS >16. ARI, aripiprazolo; Li, litio; MADRS, Montgomery Asberg Depression Rating Scale; MS, stabilizzante dell umore; PLB, placebo; Val, valproato; YMRS, Young Mania Rating Scale Studio BMS CN , Marcus et al. Bipolar Disord 2011; 13: TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

29 Figura 3: Endpoint primario: tempo dalla randomizzazione alla ricaduta dovuta a qualsiasi disturbo dell umore, campione randomizzato 1,0 0,9 Percentuale di pazienti senza ricaduta 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Tasso di ricaduta a 52 settimane: 17% aripiprazolo vs. 29% placebo Hazard ratio per aripiprazolo rispetto al placebo: 0,544 (IC 95%=0,332-0,893) Valore di p log-rank stratificato=0,014 ARI + Li/Val PLB + Li/Val Soggetti a rischio: Tempo (settimane) Placebo Aripiprazolo ARI: Aripiprazolo; Li: Litio; Val: Valproato; PLB: Placebo Marcus, et al. Bipolar Disord 2011; 13: TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

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32 Figura 6: Incidenza della sonnolenza con gli antipsicotici atipici Dati da studi controllati per placebo riportati negli RCP statunitensi, confronti tra studi non possono essere effettuati Incidenza (%) n=1168 n= n=409 n= n=424 n= n=404 n= n=294 n=532 Aripiprazolo 1 Ziprasidone 2 Risperidone 3 Quetiapina 4 Olanzapina 5 Dati da studi controllati per placebo riportati negli RCP statunitense. I dati relativi a risperidone derivano da studi aggregati condotti su pazienti bipolari adulti. I dati per ziprasidone derivano da studi aggregati a breve termine su pazienti bipolari e schizofrenici adulti. I dati per aripiprazolo e quetiapina derivano da studi aggregati a breve termine su pazienti bipolari e schizofrenici adulti e quelli per olanzapina da studi controllati per placebo a breve termine su pazienti adulti. NOTA: Le informazioni prescrittive USA ed europee possono differire. Consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) per ulteriori informazioni. 1 Abilify Prescribing Information (US), Bristol-Myers Squibb and Otsuka. December 2010; 2 Geodon Prescribing Information (US), Pfizer. December 2010; 3 Risperdal Prescribing Information (US), Janssen-Cilag. April Seroquel Prescribing Information (US), AstraZeneca. December 2010; 5 Zyprexa Prescribing Information (US), Eli Lilly. December 2010 TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

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37 Figura 7: Intervallo QT QTc = QT corretto per FC (QT/ R-R)* P T QTc (msec) M F Q S Normale Borderline Prolungato < >450 < >470 Atrial depolarization Ventricular depolarization Ventricular repolarization QT interval *formula secondo Bazett QTc >550 msec: rischio di aritmie ventricolari Bednar et al., Progr Cardiovasc Dis., 2001, 43, 5 (supppl 1), 1-45 TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

38 Figura 8: Torsione di punta (TdP) Tachicardia ventricolare polimorfa Sintomi: palpitazioni, lipotimia, sincope 10%: morte improvvisa per fibrillazione ventricolare QT lungo é il marker principale di rischio per TdP Quale QTc=Rischio di TdP? - Assoluto: QTc 550 ms -Relativo - 20% dal baseline ms dal baseline - rapiditá di QTc 1. Moss AJ. Am J Cardiol 1993;72(6):23B-25B. 2. Committee for proprietary Medicinal Products (CPMP). London, 17 December Bednar et al., Progr Cardiovasc Dis 2001 TORNA ALL INDICE TORNA AL TESTO

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42 Attualità Scientifica Edizione speciale Febbraio Nº10. Produzione Editoriale: Europa Press Comunicaciones Américo Vespucio 2900, Vitacura, Santiago, Chile Direttore: José Ríos Editore Responsabile: Renato Campodónico Responsabile del coordinamento scientifico: Clorinda Serretielo Disegno Editoriale: Gema Zorrilla Cuétara COPYRIGHT _ITA_v14 I contenuti di questa pubblicazione riflettono il punto di vista degli autori e l Editore se ne assume la responsabilità. Pubblicazione fuori commercio riservata alla Classe Medica. Tutti i diritti sono riservati, compresi quelli di traduzione in altre lingue. Nessuna parte di questa pubblicazione potrà essere riprodotta o trasmessa in qualsiasi forma o per mezzo di apparecchiature elettroniche o meccaniche, compresi fotocopiatura, registrazione o sistemi di archiviazione di informazioni, senza il permesso scritto da parte dell Editore. Nota dell Editore: nonostante la grande cura posta nel compilare e controllare il contenuto di questa pubblicazione, l Editore non sarà ritenuto responsabile di ogni eventuale utilizzo di questa pubblicazione nonché di eventuali errori, omissioni od inesattezze nella stessa. Realizzato da Europa Press Comunicaciones presente all evento. ISSN TORNA ALL INDICE

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