Siena 24 marzo 2014 MALARIA

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Aniella Russo
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1 Siena 24 marzo 2014 MALARIA Federico Gobbi Centro per le Malattie Tropicali, Negrar VR

2 LA MALARIA La malaria è la malattia protozoaria trasmessa da vettore più diffusa al mondo è endemica in > 90 paesi milioni di casi/anno 2 milioni di decessi/anno principale causa di mortalità <5 aa (20%) 90% dei decessi in Africa subsahariana

3 VETTORE AMBIENTE OSPITE PARASSITA

4 Anopheles

9 VECTORS SURVIVING SPOROGONY (%) EFFETTO della TEMPERATURA sulla TRASMISSIONE TEMPERATURE ( C)

10 Livelli di Endemicità Malarica (Metselaar & Van Thiel, 1959) Tasso Parassitario IPOENDEMICA 0 10% MESOENDEMICA 10 50% IPERENDEMICA 50 75% OLOENDEMICA > 75%

11 Sono 4 le specie di Plasmodium sp. che determinano la malattia nell uomo: 1) Plasmodium falciparum 2) Plasmodium vivax 3) Plasmodium ovale 4) Plasmodium malariae

12 Sono 5 le specie di Plasmodium determinano la malattia nell uomo: che 1) Plasmodium falciparum 2) Plasmodium vivax 3) Plasmodium ovale 4) Plasmodium malariae 5) Plasmodium knowlesi

15 Febbre + viaggio in zona a rischio STRISCIO E GOCCIA SPESSA

16 Attacco acuto malaria SINTOMI febbre cefalea nausea vomito diarrea mialgie prostrazione SEGNI splenomegalia ittero pallore

17 Attacco acuto malaria REPERTI DI LABORATORIO piastrinopenia anemia aumento transaminasi aumento bilirubina

18 Criteri per definire la malaria grave e complicata CLINICA TEST LABORATORIO prostrazione coma distress respiratorio edema polmonare convulsioni shock ittero CID blackwater fever anemia grave trombocitopenia ipoglicemia sepsi acidosi insuff. renale iperparassitemia

19 MALARIA GRAVE: 1. Malaria cerebrale Definizione: Coma non risvegliabile: < 9 secondo il GCS (Glasgow Coma Scale) Esclusione di altre encefalopatie (meningiti batteriche e virali) Presenza di forme asessuate di P. falciparum su sangue periferico In caso di morte: capillari occlusi da emazie parassitate contenenti pigmento G L A S G O W C O M A S C A L E APERTURA DEGLI OCCHI Spontanea 4 A comando 3 Al dolore 2 Assente 1 RISPOSTA VERBALE Orientata 5 Confusa 4 Parole inappropriate 3 Suoni incomprensibili 2 Assente 1 RISPOSTA MOTORIA Obbedisce ai comandi 5 Localizza il dolore 4 Reazione in flessione 3 Reazione in estensione 2 Assente 1 Totale GCS: 3-14

22 ERITROCITA PARASSITATO CLAG Rifin Modified Band 3 KAHRP Pf EMP3 Sequestrin3 P-selectin TM TSA CD36 ICAM 1 PECAM 1 VCAM 1 HA HS CSA E-selectin CELLULA ENDOTELIALE

30 Diagnosi 1. Sospetto (anamnesi) 2. Esame obiettivo (epato-splenomegalia, ittero, pallore) 3. Goccia spessa (valutazione quantitativa; malaria grave > 2% di GR parassitati) 4. Striscio sottile (diagnosi di specie) 5. Parasight (metodo immuno-cromatografico) 6. Esami di laboratorio (emocromo, LDH, AST, ALT, CK, azotemia, creatininemia, glicemia, EGA, lattato)

31 STRISCIO E GOCCIA SPESSA

34 ANTIGEN MALARIAL TEST

35 Valutazione parassitemia con la goccia spessa par/100 CM par/100 CM par/cm ++++ > 10 par/cm

36 PF

37 PF

38 PF

39 PV

40 PO

41 PM

42 QUANTITATIVE BUFFY COAT

43 QUANTITATIVE BUFFY COAT

44 QUANTITATIVE BUFFY COAT

45 QUANTITATIVE BUFFY COAT

46 QUANTITATIVE BUFFY COAT

47 QUANTITATIVE BUFFY COAT

48 QUANTITATIVE BUFFY COAT

49 QUANTITATIVE BUFFY COAT

50 Criteri di scelta della terapia Specie parassitaria Zona geografica Gravità del quadro clinico Precedenti profilassi/trattamenti Altre condizioni del paziente

51 Terapia malaria-altre specie (non P. falciparum) P. malariae: Clorochina 1,5 g os in tre dosi P. vivax o P. ovale: Clorochina 1,5 g os in tre dosi + Primachina 15 mg/die per 14 gg

52 Criteri di scelta della terapia Specie parassitaria Zona geografica Gravità del quadro clinico Precedenti profilassi/trattamenti Altre condizioni del paziente

53 DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELLA MALARIA

54 Antimalarici disponibili Chinino Clorochina e simili Meflochina Antifolici (SP, dapsone,etc.) Antibiotici Derivati dell artemisinina (o Qinghaosu) Alofantrina Atovaquone Lumefantrina, pironaridina

55 Terapia malaria non complicata da P. falciparum Aree clorochino-sensibili: Clorochina 1,5 g os in tre dosi (10 cp) Aree clorochino-resistenti: a. Meflochina 1500 mg (6 cp) b. Alofantrina 500 mg ogni 6 ore per 3 dosi c. Chinino solfato 600 mg x 3/die per 7 gg d. Sulfalene/pirimetamina 3 cp dose unica e. Atovaquone/proguanil 4 cp/die per 3 gg

56 Terapia malaria da P. falciparum Derivati dell artemisina o Qinghaosu: a. Artemisina os/sup b. Artemetere im/os c. Artesunato ev/os

57 Criteri di scelta della terapia Specie parassitaria Zona geografica Gravità del quadro clinico Precedenti profilassi/trattamenti Altre condizioni del paziente

58 Terapia malaria grave o complicata (P. falciparum) CHININO e.v.: dose carico 20 mg/kg infuse in 4 ore dose standard 10 mg/kg ogni 8 ore terapia orale per 7 gg totali

59 Terapia malaria grave o complicata (P. falciparum) ARTESUNATO 2.4 mg/kg ev il primo giorno, seguito da 1.2 mg/kg al giorno per un minimo di 3 giorni fino a passare alla terapia orale o ad un altro antimalarico efficace ARTEMETHER 3.2 mg/kg im il primo giorno, poi 1.6 mg/kg al giorno per 3 giorni fino a passare alla terapia orale o ad un altro antimalarico efficace

60 10 12 Parasite Clearance according to the PRR 48h Total Parasite Burden detection limit (50/mL) Days

61 BREVE LUNGA EMIVITA FARMACO 3-8 ore Primachina EMIVITA FARMACO 3-8 ore Primachina 4 ore Artemisinina [A] 7-12 ore Chinino [Q] ore Clorochina [C] 84 ore Pirimetamina e proguanile [P] 170 ore Sulfadoxina + pirimetamina BREVE LUNGA 4 ore Artemisinina [A] 7-12 ore Chinino [Q] ore Clorochina [C] 84 ore Pirimetamina e proguanile [P] 170 ore Sulfadoxina + pirimetamina giorni Meflochina [M] giorni Meflochina [M] Farmacocinetica. Confronto dei profili di eliminazione dei farmaci antimalarici

62 CSPS-Burkina Faso

63 CSPS, Burkina Faso Non c è medico Non c è laboratorio GDT (Guides de Diagnostic Traitement): TRATTARE OGNI CASO DI FEBBRE COME MALARIA Le alternative: 1. Continuare come adesso (non c è laboratorio; TUTTI i casi di febbre devono essere trattati come malaria) 2. Usare un test rapido (costo 1 a test) 3. Investire in un piccolo laboratorio di base nei centri migliori??

64 Epidemiologia della malaria clinica Massiva over-diagnosi di malaria Trattamento presuntivo ancora giustificato? Necessità di conferma lab.? Costo ACT Rischio resistenza?

65 Goccia spessa Striscio sottile

66 Antigen Malarial Test

68 Studio Paracheck 5236 pazienti, febbrili e non febbrili, bambini e adulti, studiati a fine stagione secca e fine stagione piogge, in 10 CSPS (5 Bobo Dioulasso, 5 Banfora) Tra i febbrili, metà venivano sottoposti a test rapido (Paracheck) e metà venivano trattati senza test

69 Che cosa è la malaria? Febbre Parassitemia > cut off

72 Un caso grave a Niangoloko: bambino febbrile letargico (diagnosi, malaria grave)

73 Con difficoltà si trova una vena (all aperto perché manca la luce ) e si inizia terapia con chinino endovenoso Intanto si fa il test rapido

74 Risultato?

75 Il seguito Il bambino viene messo in trattamento antibiotico per infezione batterica grave. Il giorno dopo il bambino è nettamente migliorato!! Che sarebbe successo senza Paracheck?

76 >80% con test NEGATIVO trattati per malaria Per quale ragione?

77 Malaria Journal 2009 Jul 15;8:160. Fever treatment in the absence of malaria transmission in an urban informal settlement in Nairobi, Kenya. Ye Y, Madise N, Ndugwa R, Ochola S, Snow RW. African Population and Health Research Centre, Nairobi, Kenya. Abstract BACKGROUND: In sub-saharan Africa, knowledge of malaria transmission across rapidly proliferating urban centres and recommendations for its prevention or management remain poorly defined. This paper presents the results of an investigation into infection prevalence and treatment of recent febrile events among a slum population in Nairobi, Kenya. METHODS: In July 2008, a community-based malaria parasite prevalence survey was conducted in Korogocho slum, which forms part of the Nairobi Urban Health and Demographic Surveillance system. Interviewers visited 1,069 participants at home and collected data on reported fevers experienced over the preceding 14 days and details on the treatment of these episodes. Each participant was tested for malaria parasite presence with Rapid Diagnostic Test (RDT) and microscopy. Descriptive analyses were performed to assess the period prevalence of reported fever episodes and treatment behaviour. RESULTS: Of the 1,069 participants visited, 983 (92%) consented to be tested. Three were positive for Plasmodium falciparum using RDT; however, all were confirmed negative on microscopy. Microscopic examination of all 953 readable slides showed zero prevalence. Overall, from the 1,004 participants who have data on fever, 170 fever episodes were reported giving a relatively high period prevalence (16.9%, 95% CI:13.9%-20.5%) and higher among children below five years (20.1%, 95%CI:13.8%-27.8%). Of the fever episodes with treatment information 54.3% (95%CI:46.3%-62.2%) were treated as malaria using mainly sulphadoxine-pyrimethamine or amodiaquine, including those managed at a formal health facility. Only four episodes were managed using the nationally recommended first-line treatment, artemether-lumefantrine. CONCLUSION: The study could not demonstrate any evidence of malaria in Korogocho, a slum in the centre of Nairobi. Fever was a common complaint and often treated as malaria with anti-malarial drugs. Strategies, including testing for malaria parasites to reduce the inappropriate exposure of poor communities to expensive anti-malarial drugs provided by clinical services and drug vendors, should be a priority for district planners.

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