DETERMINAZIONE DEL D-DIMERO Indicazioni per la richiesta

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1 SINOPSI DELLE RACCOMANDAZIONI DETERMINAZIONE DEL D-DIMERO Indicazioni per la richiesta Contesti clinici in cui i è comproata eidenza dell utilità del dosaggio del D-dimero: 1) sospetto di trombosi enosa profonda 2) sospetto di embolia polmonare 3) fattore predittio di recidia nei pazienti con tromboembolismo enoso, alla sospensione della terapia anticoagulante 4) sospetto di coagulazione intraascolare disseminata Contesti clinici in cui non i è sufficiente eidenza per raccomandare un uso routinario del D- dimero: 1) sospetto di dissecazione aortica 2) alutazione presenza trombi atriali pre-cardioersione 3) alutazione del rischio cardioascolare globale 4) sincope Contesti in cui il D-dimero non ha utilità: 1) screening coagulatorio 2) dati seriati durante il ricoero 3) paziente con trauma 4) paziente operato PREMESSA Il D-dimero è uno dei prodotti di degradazione della fibrina. La concentrazione di tale catabolita aumenta pertanto in tutte le circostanze associate a fibrino-formazione (trombosi) e conseguente fibrinolisi. Si ricorda che esiste uno stato di equilibrio fra la formazione di fibrina e la sua lisi anche in condizioni fisiologiche, che comporta la presenza di bassi alori di D-dimero anche in soggetti sani o in condizioni para-fisiologiche (es. graidanza). I principali determinanti della concentrazione plasmatica del D-dimero sono: l entità della formazione e deposizione di fibrina stabilizzata, l entità dell attiazione del sistema fibrinolitico con formazione e azione della plasmina e infine la clearance dei prodotti di degradazione della fibrina. L emiita di tale catabolita plasmatico è di circa 4-6 ore, ma la permanenza in circolo di eleati alori di D-Dimero dopo insulto acuto è di circa 1 mese i. Le condizioni patologiche legate a trombosi in atto con aumento del D-dimero sono quelle associate a trombosi arteriosa, enosa e del microcircolo. Le condizioni patologiche non necessariamente legate a trombosi in atto, in cui il D-dimero è aumentato sono: il trauma, le infezioni, l ospedalizzazione, il post-operatorio, le neoplasie. 1

2 Le condizioni fisiologiche di aumento del D-dimero comprendono ii : - età aanzata: dopo i 65 anni aumenta con l aumentare dell età, erosimilmente in rapporto al progredire della malattia aterosclerotica - età neonatale - etnia afro-americana - graidanza: l aumento progressio del D-dimero esprime uno stato di ipercoagulabilità, fisiologico in tale condizione. Al terzo trimestre si possono osserare lielli fino a 5 olte superiori rispetto ai alori pre-gestazionali e lielli alterati possono persistere per alcune settimane dopo il parto iii D altro canto esistono condizioni da tenere presente in cui il D-dimero è basso anche in presenza di trombosi attia come ad esempio un trombo di ecchia data (es. dopo una settimana dalla trombosi la fibrinolisi si riduce), una carenza di fattore XIII (per mancata stabilizzazione della fibrina), la terapia anticoagulante (sia eparina che anticoagulanti orali riducono la formazione e deposizione di fibrina e dunque anche i lielli di D-dimero) i. Fatte queste premesse si può comprendere come il D-dimero sia un test dotato di bassa specificità e buona sensibilità, che inoltre può ariare a seconda della metodica di misurazione utilizzata. Il D-dimero può essere misurato con metodo: 1) ELISA (immunoenzimatico): alta sensibilità, tempi di risposta lunghi (uso prealente per ricerca) 2) immunoturbidimetrico quantitatio: alta sensibilità, automatizzabile, tempo di risposta bree 3) agglutinazione al lattice semiquantitatio: bassa sensibilità, manuale, tempo di risposta bree. Nel nostro ospedale è in uso un test immunoturbidimetrico, con MoAb diretti erso il D-dimero. Quindi per un adeguato utilizzo e interpretazione di questo test si deono conoscere i contesti in cui è utile, le caratteristiche del test utilizzato e saper eseguire una adeguata stratificazione della probabilità pre-test di malattia, a seconda del contesto clinico in cui ci si troa. D-DIMERO NEL SOSPETTO DI EMBOLIA POLMONARE (EP): Data l eleata sensibilità e bassa specificità, il D-Dimero iene usato per il suo alto alore predittio negatio. Fondamentale è la stratificazione della probabilità pre-test di embolia polmonare, al fine di interpretare correttamente le informazioni fornite dal D-dimero. La probabilità pre-test può essere calcolata sulla base dei dati clinici del paziente attraerso ari scores disponibili, come quello di Wells o Genea/Genea Reised, oppure stimata soggettiamente dal medico. Se si utilizza un D-dimero ad eleata sensibilità, un alore negatio è in grado di escludere l embolia polmonare nei pazienti a probabilità pre-test intermedia o bassa. Se si utilizza un D- dimero a bassa sensibilità, si è in grado di escludere l embolia polmonare solo nei pazienti con probabilità pre-test bassa. Dato il basso alore predittio positio del D-dimero, un alore positio in un paziente con sospetto tromboembolismo enoso non è diagnostico e sono necessari ulteriori test. Il cut-off per la positiità è fissato a 500 ng/ml nella maggior parte degli studi. 2

3 Benchè recenti laori suggeriscano una correzione del alore di cut-off in base all età, non i è sufficiente eidenza per raccomandare un uso routinario della correzione per età. Score di Wells: Score di Genea: 3

4 Algoritmo per sospetta embolia polmonare in uso presso il nostro ospedale: 4

5 D-DIMERO NELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP): Un D-dimero negatio può essere utilizzato per escludere una TVP nei pazienti con bassa probabilità pre-test di malattia, stimata attraerso la alutazione soggettia del medico o attraerso il Wells score. Score di Wells per TVP D-DIMERO NEL SOSPETTO DI COAGULAZIONE INRAVASCOLARE DISSEMINATA (DIC) Tale patologia è caratterizzata da alori eleati di D-dimero associati a prodotti di degradazione del fibrinogeno, e la misurazione separata o combinata di tali prodotti utilizzando metodi recenti raggiunge una sensibilità diagnostica prossima al 100%. Ciononostante, la determinazione del D- dimero in tale condizione clinica (doe peraltro il liello di D-dimero è sempre alterato) non appare tradursi in utili indicazioni indiiduali circa il trattamento più opportuno o per un orientamento prognostico. Analoghe considerazioni sono applicabili ad altre condizioni associate a un certo grado di coagulazione intraascolare, con conseguente aumento del D-dimero (chirurgia maggiore, traumatologia, infezioni e sepsi, neoplasie, epatopatie), in cui può coesistere un certo grado di coagulazione intraascolare. In tali situazioni la misurazione del D-dimero è pria di alore pratico specifico. 5

6 D-DIMERO NEL SOSPETTO DI DISSECAZIONE AORTICA Alcune eidenze suggeriscono come un D-Dimero plasmatico inferiore a 500 ng/ml sia un test di screening utile per identificare i pazienti che non hanno una dissecazione aortica acuta e che pertanto non necessitano di ulteriore imaging i. Tuttaia tale dato prima di essere esportato routinariamente nella pratica clinica necessita di ulteriori conferme. Come per le altre patologie trombotiche la sensibilità del test decresce col passare delle ore dall eento. D-DIMERO NEI PAZIENTI CON TROMBOEMBOLISMO VENOSO ALLA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE COME FATTORE PREDITTIVO DI RECIDIVA TROMBOTICA Il dosaggio del D-dimero alla sospensione della terapia anticoagulante orale può essere utilizzato come ausilio nella scelta di prolungare o meno la terapia. I pazienti con D-dimero eleato alla sospensione della TAO presentano un aumentato rischio di recidia e possono trarre antaggio da una anticoagulazione a lungo termine ii,iii. D-DIMERO E PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE D-dimero come marker di malattia aterotrombotica. Dalla fine degli anni 80 si sono resi disponibili numerose osserazioni che indicano l esistenza di una associazione tra lielli di D-dimero e rischio di manifestazioni cliniche di malattie cardioascolari. ix Sicuramente il D-dimero aumenta nelle condizioni di occlusione arteriosa acuta (cardiaca e non) ma la diagnosi di tale patologia non si basa sul D-dimero, pertanto la sua determinazione non è utile in questi contesti. Più interessante è la alutazione del D-dimero come indicatore di rischio di eenti cardioascolari a 5 anni x. Tuttaia, la mancanza di studi clinici rileanti che abbiano dimostrato con certezza un rapporto tra concentrazione plasmatica del D-dimero e riduzione del rischio limita tuttora l'utilizzo di questo ausilio nella stratificazione e nella gestione clinica dei pazienti con malattie cardioascolari xi. 6

7 BIBLIOGRAFIA i ii Dindo et Al. Kinetics of D-dimer after general surgery. Blood Coagul Fibrinolysis Jul;20(5): Pieper CF et al Age, functional status, and racial differences in plasma D-dimer leels in communitydwelling elderly persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: M649-M657 iii Francalanci et al. D-dimer concentrations during normal pregnancy, as measured by ELISA. Thromb Res 1995; 78: i Speiser et al. D-Dimer and TAT measurement in patients with deep enous thrombosis Utility in diagnosis and judgement of anticoagulant treatment effectieness. Thromb Haemost 1990; 64: Yu M et al Screening tests of disseminated intraascular coagulation: guidelines for rapid and specific laboratory diagnosis. Crit Care Med 2000; 28: i Shimony A et al. Meta-Analysis of Usefulness of D-Dimer to Diagnose Acute Aortic Dissection. Am J Cardiol ii Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al.; PROLONG Inestigators. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med 2006;355(17): iii Palareti G, Legnani C, Cosmi B, Guazzaloca G, Pancani C, Coccheri S. Risk of enous thromboembolism recurrence: high negatie predictie alue of D-dimer performed after oral anticoagulation is stopped. Thromb Haemost 2002;87(1):7-12. ix Lowe GDO, Rumley A. Use of fibrinogen and fibrin D-dimer in prediction of arterial thrombotic eents. Thromb Haemost 1999; 82: x Ridker PM, Hennekens CH, Cerskus A, Stampfer MJ. Plasma concentration of cross-linked fibrin degradation product (d-dimer) and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men. Circulation 1994; 90: xi Legnani et Al Linee guida sull impiego clinico del D-Dimero. Priscob Ri Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 3,