PAZIENTE: Sig.a P.L. di anni 87

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1 PAZIENTE: Sig.a P.L. di anni 87

2 Intervista di Centrale, ore 4.14 Respira male Non cosciente

3 Tempistica Ore 4.16 invio ambulanza con medico sul posto ore 4.20

4 ANAMNESI Patologica remota: in tp per ipertensione arteriosa, BPCO, ipertiroidismo

5 ANAMNESI Patologica prossima: i parenti riferiscono una pdc prolungata, la pz è nel proprio letto, ben incastrato fra gli altri mobili, rendendo difficoltose le manovre di assistenza

6 Esame clinico: Paziente cosciente, dispnoica Es. Ob.: sudorazione profusa, ob. toracica: non segni di rilievo PARAMETRI VITALI: FR = 25 Sat O2 96% FC = 100 bpm PA 160/100 GCS 15/15

7 Primi provvedimenti Monitor Accesso venoso

8 Traccia monitor ore 4.32 click

9 I ECG (dopo 6 min 30 )

10 III ECG dopo 7 min 30

11 IV ECG

12 Un ECG di 14 giorni prima

13

14 Al telefono con la Cardiologia UTIC OSO: non indicazioni per coronarografia in urgenza UTIC OM: concordato accesso diretto

15 Tempi di trasporto Ore 4.59 carico pz Ore 5.08 arrivo UTIC OM

16 ECG in UTIC ore 5.29

17 Dalla lettera di dimissione Sintesi della storia clinica Ipertensione arteriosa, BPCO, gozzo multinodulare con ipertiridismo in tp, reflusso gastroesofageo, atassia-ipocinesia in encefalopatia ischemica cronica

18 Dalla lettera di dimissione Sintesi della storia clinica Nel 2004 ricovero per scompenso cardiaco; durante la degenza episodi di FA persistente e Flutter atriale parossistico risolti con amiodarone

19 Dalla lettera di dimissione Sintesi della storia clinica Nel 2005 ricovero per BPCO riacutizzata; durante la degenza episodi di FA persistente e Flutter atriale parossistico, sintomatici per cardiopalmo ed angor, risolti con amiodarone. TP indicata a domicilio: propafenone e digitale (pz con ipertiroidismo)

20 Dalla lettera di dimissione Sintesi della storia clinica Una settimana fa sospensione della terapia con digitale. Nella prime ore del mattino in seguito ad una sospetta perdita di coscienza è stato chiamato il 118.

21 Dalla lettera di dimissione Motivo del ricovero: Accesso diretto da 118 per episodio di tachicardia a complessi larghi con polso

22 Dalla lettera di dimissione Durante la degenza: All ingresso pz asintomatica, PA 110/60, FC 60 bpm ECG: RS, BAV I, BBSn (QRS 170 msec) Lab.: esami nei limiti Rx torace: allargamento del mediastino sup. (da verosimile gozzo) Ecocardio: FE 50%, moderata insuff. mitralica

23 Dalla lettera di dimissione Durante la degenza: Pz asintomatica, emodinamicamente stabile, monitoraggio ecg negativo per aritmie

24 Dalla lettera di dimissione Riesaminati i tracciati relativi all evento aritmico, in considerazione della morfologia durante aritmia sovrapponibile al tracciato di base, dell irregolarità degli intervalli RR e della terapia con propafenone, si ritiene si sia trattato di un episodio di FA condotta con aberranza.

25 Dalla lettera di dimissione In considerazione della presenza di QRS largo, del rilievo ecocardio di lieve disfunzione ventricolare sn e dell età avanzata della pz, non si ritiene opportuno proseguire la terapia in corso con un antiaritmico della classe I-C.

26 Dalla lettera di dimissione Diagnosi di trasferimento: Episodio di FA persistente condotta con aberranza. Cardiopatia ipertensiva con lieve disfunzione sistolica; BPCO Gozzo multinodulare con ipertiroidismo Sindrome atassico-ipocinetica

27 PAZIENTE: Sig.a V.N. di anni 94

28 Intervista di Centrale, ore Paziente cosciente Respira Visitata: no Codice di invio: verde, altra patologia, in casa

29 Tempistica Ore invio ambulanza sul posto ore Ore invio automedica sul posto ore 18.38

30 ANAMNESI Pz anurica da due giorni Accusa dolori addominali

31 Esame clinico: Es. Ob.: non segni di scompenso cardiocircolatorio; massa addominale non pulsante mesogastrica PARAMETRI VITALI: FR =? Sat O2 96% FC = 33 bpm PA 140/50 GCS 15/15

32 ECG ore 18.51

33 ECG ore 18.54

34 ECG ore 18.54

35 Trasmissione ecg consulto con il cardiologo al momento non indicazioni al posizionamento di PM esterno: emodinamica stabile Viene concordato l accesso in PS OM

36 Primi provvedimenti a domicilio Ossigeno terapia con ventimask 6 L/min Accesso venoso Atropina 0,5 + 0,5 mg ev

37 Tempistica Ore carico pz Ore arrivo in PS OM

38 Trasporto La pz viene trasportata dall equipaggio di volontari senza accompagnamento medico: viene fatta questa scelta per la stabilità della paziente e a causa dell assegnazione di una altra emergenza contemporanea

39 ECG in UTIC alle ore 22.05

40 Dalla lettera di dimissione Sintesi della storia clinica da un anno comparsa di vertigini recidivanti con limitazione dell autonomia. Per la persistenza dei sintomi e l insorgenza di dolore addominale, viene chiamato il 118 che documenta un BAV totale.

41 Dalla lettera di dimissione All ingresso in UTIC pz in buon compenso emodinamico ECG: BAV totale con ritmo di scappamento FC = 33 bpm

42 Dalla lettera di dimissione Durante la degenza Esami lab. all ingresso: - creatinina 3,17 mg/dl (VFG = 14) - kaliemia 5,1 mmol/l - Hb 9,8 g/dl

43 Dalla lettera di dimissione Durante la degenza Rx torace: accentuazione della trama vascolare a carattere congestizio Rx addome diretto: non segni di occlusione intestinale Eco addome inferiore:... Reni con corticale isoecogena e rapporto corticomidollare ridotto... Formazione tesoelastica sottocutanea epigastrica (lipoma)

44 Dalla lettera di dimissione Durante la degenza Ecocardiogramma: cardiopatia ipertensiva, conservata funzione sistolica globale, insufficienza mitralica e tricuspidale moderata, atriomegalia bilaterale

45 Dalla lettera di dimissione Durante la degenza il giorno dopo il ricovero si procede ad impianto di PM definitivo per via succlavia dx con modalità di stimolazione VVIR. Procedura senza complicanze.

46 Dalla lettera di dimissione Durante la degenza Consulenza nefrologica per rivalutazione della terapia con liquidi e diuretici. Ripresa della diuresi. Trattamento di acidosi metabolica persistente con bicarbonati. Inserito in tp Epoetina alfa.

47 Dalla lettera di dimissione Diagnosi di dimissione BAV totale in pz con insufficienza renale cronica e BPCO. Impianto di PM definitivo.

48 PAZIENTE: Sig.a T.M. di anni 80

49 Intervista di Centrale, ore Cosciente no Respira si Visitato no Paziente diabetica

50 Tempistica Ore invio ambulanza sul posto ore Ore invio automedica sul posto ore 11.07

51 ANAMNESI Patologica remota: Diabete ID Cardiopatia ischemica cronica Nefropatia diabetica

52 ANAMNESI Patologica prossima Improvvisa p.d.c. mentre era in attesa dal parrucchiere, preceduta da breve lipotimia Successivo stato prolungato di non coscienza

53 Esame clinico: Paziente soporosa, occhi chiusi, se chiamata apre gli occhi, esegue ordini semplici, risponde alle domande in modo non comprensibile Es. Ob.: pallida, sudata, polso periferico presente, un po lento, non dispnea

54 PARAMETRI VITALI FR = 15 Sat O2 = 96% FC = 40 bpm PA = 120/50 GCS 13/15 Glicemia = 270

55 Accensione LP12 ore traccia iniziale Ore traccia ore 11.26

56 stampa traccia monitor ore 11.29

57 Primo ECG ore 11.30

58 Ossigeno, Via venosa ECG 12 D Primi provvedimenti Applicazione piastre per pacing per rallentamento marcato FC Sedazione con midazolam ½ fl Inizio pacing a 80 mv freq. 60 Aumento fino a 120 mv per mancata cattura

59 Pacing

60 Successive regolazioni del pacing -> mA mA mA

61 -> Successive regolazioni del pacing ma ma ma

62 2 ECG ore 11.40, trasmesso in UTIC

63 Evoluzione Improvviso trisma e perdita di feci Al monitor asistolia prolungata durante pacing

64 Evoluzione Ripresa del ritmo spontaneo con triplette QRS con pause di alcuni secondi Spostamento piastre in posizione più corretta dopo eliminazione elettrodi 12 D Cattura QRS con 120 mv FC 60 e polso periferico pieno fino all arrivo in PS Ripetizione Midazolam ½ fl per alleggerimento sedazione durante tragitto

65 Pacing dopo spostamento piastre

66 Tempi del trasporto Ore carico pz Ore arrivo all OM

67 Pacing efficace?

68 Pacing efficace? Whatever these complexes are that follow the pacer spikes, they do not represent ventricular depolarization.

69 Pacing efficace? So what are they? Electrical artifact.

70 Pacing efficace? The LP12 essentially closes its eyes for approximately 40 ms (one small block) after each pacer spike. If it didn't "close its eyes" the ECG recording would go right off the paper! So the idea is that the monitor closes its eyes while the current is delivered, and then "opens them" in time to see the QRS complex it creates. If the monitor "opens its eyes" too soon, the electrical signal has not yet returned to baseline. The result is a "phantom" QRS complex on the ECG

71 Am J Emerg Med May;21(3): Use of ultrasound to determine ventricular capture in transcutaneous pacing. Clinical confirmation of mechanical capture in emergency transcutaneous pacing is sometimes difficult because of weak pulse volume or interference from skeletal muscle contractions. Bedside ultrasound is useful for primary confirmation of emergency transcutaneous pacemaker capture, and for differentiating between causes of persistent hypotension despite successful pacing.

72 Dalla lettera di dimissione Sintesi della storia clinica In terapia per ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia e diabete tipo 2 (tp insulinica) con danno d organo (retinopatia, insufficienza renale)

73 Dalla lettera di dimissione Sintesi della storia clinica Nel 2004 angina pectoris da sforzo. Nel 2005 PTCA della coronaria dx; stenosi critica del ramo circonflesso. Nel 2007 diagnosi di del 45% della carotide interna sn.

74 Dalla lettera di dimissione Motivo del ricovero Sincope Soccorsa dal 118, nuovo episodio sincopale con rilievo all ECG di arresto sinusale e necessità di stimolazione con pacing esterno

75 Dalla lettera di dimissione Durante la degenza All ingresso pz sedata dipendente dal pacing esterno. Viene posizionato un pacemaker temporaneo per via venosa femorale dx PA 145/50, ECG: ritmo da PM ventricolare FC 68/min, non segni di scompenso cardiocircolatorio

76 Dalla lettera di dimissione Durante la degenza Ecocardiogramma: ventricolo sn lievemente ipertrofico, FE= 60%, lieve dilatazione atriale sn. Sezioni destre nella norma. Alterazoni degenerative della valvola aortica e mitrale, insufficienza mitralica lieve.

77 Dalla lettera di dimissione Durante la degenza Rx torace: interstiziopatia con aspetti di imbibizione interstiziale. Laboratorio all ingresso: severa iperpotassiemia (K+ = 7 meq/l), creatinina = 2,12 mg/dl (VFG = 25/ml min), glicemia = 210 mg/dl, emocromo... Marcatori di miocardocitonecrosi negativi.

78 Dalla lettera di dimissione Durante la degenza Correzione della iperpotassiemia con Kayexelate, liquidi e diuretici ev con successiva normalizzazione del quadro elettrolitico e concomitante ripristino del ritmo sinusale normofrequente la mattina successiva il ricovero.

79 Dalla lettera di dimissione Durante la degenza Rimozione del PM temporaneo Riprende la terapia con betabloccante sospesa all ingresso Pz asintomatica, in compenso emodinamico, in ritmo sinusale, assenza di eventi aritmici al monitoraggio ECG continuo.

80 Dalla lettera di dimissione Diagnosi di dimissione Sincopi recidivanti secondarie a bradiaritmia da arresto sinusale in corso di iperpotassiemia, in pz con cardiopatia ischemica cronica, con esiti di PTCA ed impianto di stent della coronaria dx. Insufficienza renale cronica, diabete tipo 2.

81 Take at work message... Trasmissione dell ECG/consulto cardiologico se: ST sopra ST sotto in pz alto rischio BAV II tipo 2, BAV III Tachicardia ventricolare risolta

82 "I am working hard, I am carefully preparing my next error" Bertolt Brecht