Paziente con psoriasi: sieroreversione di epatite da virus B dopo sospensione della terapia con ciclosporina ed efalizumab

Transcript

1 Paziente con psoriasi: sieroreversione di epatite da virus B dopo sospensione della terapia con ciclosporina ed efalizumab Dott. Giampaolo Trevisan U.O.C. Dermatologia dell O.C. di Vicenza (Direttore prof. Cleto Veller Fornasa)

2 Caso clinico C.F., maschio, 60 anni, coniugato peso 105 kg altezza 175 cm BMI = 34,3 fumo: ex fumatore alcool: 1 litro di vino al giorno psoriasi dall età di 30 anni comorbilità: obesità, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, steatosi epatica, diabete tipo II, poliartrosi.

3 Psoriasi Malattia infiammatoria cutanea a decorso cronico-recidivante. Prevalenza in Italia: 2.8 %. Clinica: placche eritematose e squamose simmetriche in sedi tipiche (capo,gomiti,ginocchia e regione sacrale) Patogenesi immuno-mediata: fattori genetici interagenti con fattori ambientali scatenanti. Impatto sulla qualità di vita.

4 Terapie della psoriasi Psoriasi moderata-grave / grave Tradizionale Acitretina Methotrexate Ciclosporina Acido fumarico Fototerapia UVB-BB, UVB-NB PUVA Laser e luce ad eccimeri Biologici Etanercept Efalizumab Infliximab Adalimubab Ustekinumab* Pathirana D et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. JEADV 2009,23(Suppl.2), 5-70.

5 Psoriasis Area and Severity Index (PASI) E il gold standard per la valutazione della gravità della psoriasi E un indice composito che misura la gravità e l estensione delle lesioni cutanee della psoriasi in 4 arre del corpo (testa, tronco, arti superiori ed inferiori) E compreso tra 0.0 e 72.0 con il più alto score rappresentato dall eritrodermia.

6 Ricoveri in Dermatologia anno n. di ricoveri

7 Terapie per via sistemica Etretinato/acitretina (25-50 mg/die) da maggio ad agosto 95, da gennaio 98 ad aprile 99, da luglio 2002 a gennaio 2003, febbraio 2005, aprile 2008 MTX (7,5 mg/sett): febbraio 96, marzo 2001 Fototerapia: PUVA , UVB: 99, fototerapia domiciliare con UVB Ciclosporina (4mg/kg/die) da agosto 2006 ad aprile 2008.

8 maggio 2008 PASI: 30, VAS-prurito: 50 Sedi: capo, tronco, arti, unghie

9 U.O. di Dermatologia maggio 2008 Paziente elegibile per farmaco biologico in quanto affetto da psoriasi a placche di tipo moderato-grave che non risponde a terapia convenzionale sistemica Esami: GB 6,12x10^3/mcL, GR 3,84x10^6/mcL, MCV 97 fl, PCR 0,9 mg/dl, VES 45, AST 28 U/L, ALT 36 U/L, GGT 57 U/L, creatinina 2,0 mg/dl Mantoux: dubbia Quantiferon: negativo. Esame radiologico del torace: negativo

10 maggio 2008 Anticorpi antinucleo: negativi Marcatori epatite C: negativi Marcatori epatite A: anti-hav IgM negativo anti-hav Totali: positivo Marcatori epatite B: HBsAg: negativo, antihbs: positivo (57,450 U.I., valore minimo di protezione: 10 U.I.), HBeAg: negativo, anti-hbe: negativo, anti-hbc: positivo.

11 Efalizumab Anticorpo monoclonale umanizzato specifico per CD11a, una subunità di LFA-1, molecola di superficie del linfocita T. Agisce bloccando il traffico dei linfociti T nella cute e l attivazione dei linfociti T. Posologia: 0,7 mg/kg s.c. 1a dose, poi 1 mg/kg/settimana. Papp et al. The treatment of moderate to severe psoriasis with a new anticd11a monoclonal antibody. J Acad Dermatol 2001; 45: Descamps V. Efalizumab. Ann Dermatol Venereol 2006; 133:66678.

12 luglio 2008 Peggioramento cutaneo GR 3,79^x10^6/mcL, MCV 97,1 fl, Hb 12,8 g/dl, VES 51, AST 32 U/L, ALT 29 U/L, GGT 57 U/L, creatinina 1,10 mg/dl Si associa ciclosporina 300 mg/die luglio 2008 Miglioramento cutaneo GR 4,07x10^6/mcL, MCV 97,3 fl, Hb 13,8 g/dl, VES 35, AST 46 U/L, ALT 29 U/L, GGT 117 U/L Si passa a ciclosporina 200 mg/die

13 Ciclosporina Composto oligopeptide a conformazione ciclica, lipofilo, di origine fungina Ha azione antinfiammatoria ed attività immunosoppressiva, è utilizzata nel controllo delle reazioni del rigetto dei trapianti d organo, agisce sui linfociti T. Dal 1993 è approvato l impiego nella cura della psoriasi e di numerose patologie cutanee di tipo autoimmunitario. Starzl TE et al. Liver transplantation with use of ciclosporyn A and prednisone. N Engl JMed 1982;306:557. Mueller W, Hermann. Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med 1979; Sep 6;301 (10):555.

14 settembre 2008 Peggioramento cutaneo GB 8,04x10^3/mcL, GR 3,96x10^6/mcL, Hb 13,1 g/dl, VES 51, PCR 1,27 mg/dl, glicemia 217 mg/dl, colesterolo 233 mg/dl, trigliceridi 282 mg/dl, AST 38 U/L, ALT 57 U/L, GGT 146 U/L, creatinina 1,50 mg/dl Tampone CUE dx: positivo per Pseud. Aeruginosa Terapia con ciprofloxacina cp e tobramicina crema Sospensione della terapia per la psoriasi con efalizumab e ciclosporina, continua la terapia locale.

15 ricovero ospedaliero Stato sub-eritrodermico con intenso prurito GB 10,5x10^9/L, GR 3,64x10^12/L, Hb 11,8 g/dl, Htc 34,3%, glicemia 186 mg/dl, HbA1C 7,8%, acido urico 8,7mg/dL, AST 32 U/L, ALT 39 U/L, GGT 78 U/L, PCR 4,5 mg/dl Febbricola, in quarta giornata 38,4 C (emocoltura negativa, urocoltura negativa) Medicazioni locali, idratazione e antistaminici

16 ricovero ospedaliero AST ALT GGT U/L Eco epatica: steatosi epatica Acitretina cp 50 mg/die Aumento ALT, AST, GGT HBsAg:presente, anti-hbs:assenti, anti-hbc:presenti, anti-hbc IgM: presenti, HBeAg: assente, anti-hbe: presenti, HBV-DNA: 1819 U.I./mL Lamiduvina 100 mg/die ott 18 ott 19 ott 20 ott ALT AST GGT

17 ricovero ospedaliero Lamiduvina cp 100 mg/die Medicazioni locali Monitoraggio indici di citolisi /L U nov ott set 26 ott 3 nov 13 nov ALT AST GGT ALP PCR 4,5 26 ott 30 set 13 nov AST ALT GGT 1,2

18 dicembre 2008 AST 10 U/L, ALT 13 U/L, GGT 61 U/L, HBV-DNA < 38 Ul/mL PASI: 10, VAS-prurito: 30 PUVA terapia

19 aprile 2009 AST 27 U/L, ALT 18 U/L, GGT 36 U/L, glicemia 105 mg/dl, GR 4.15x10^6/mcL, Hb 13,7 g/dl, HTC 40,1%, MCV 96,6 fl HBsAg: negativo, anti-hbs: positivo (35,080 U.I.), HBeAg: negativo, anti-hbe: positivo, anti-hbc IgG: positivo HBV-DNA: assenti anti-hcv: negativo Sospensione Lamivudina

20 aprile 2009 PASI: 6, VAS-prurito: 20 Continua con terapia topica

21 Farmaci biologici per psoriasi in placche approvati in Europa Nome chimico Nome commerciale Azienda Situazione attuale efalizumab Raptiva Serono sospeso febbraio 2009 etanercept Enbrel Pfizer approvato settembre 2004 infliximab Remicade Shering-Plough approvato giugno 2005 adalimubab Humira Abbot Laboratori approvato dicembre 2007 ustekinumab Stelara Janssen-Cilag approvato gennaio 2009

22 Farmaci biologici e psoriasi

23 Conclusioni E in aumento l uso di farmaci immunosoppressivi in ambito dermatologico (ad es. farmaci biologici, ciclosporina) Valutare il profilo antigenico e anticorpale per HBV Qual è la strategia migliore per prevenire la sieroreversione dell infezione da HBV? Le linee guida relative ai pazienti candidati a terapie immunosoppressive non prendono in considerazione il malato dermatologico Collaborazione multispecialistica nella gestione del paziente in cura per psoriasi e HBV positivo

24 Grazie per l attenzione