La terapia sostitutiva renale in area critica CTO - Torino 21 ottobre Coordinatore infermieristico Marisa Vadori

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1 La terapia sostitutiva renale in area critica CTO - Torino 21 ottobre 2011 Coordinatore infermieristico Marisa Vadori

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3 Thomas Graham, Chimico scozzese definisce il termine dialisi e descrive la fase osmotica 1864 Werner Forssmann èil primo a illustrare il circolo venoso centrale e incanula se stesso Seattle: 1 Shunt AV esterno di Scribner e Quinton e trattamento paziente cronico 1965 Cimino e Brescia idearono la 1 Fistola artero-venosa interna Radiale la prima protesi 1990 Introduzione dei cateteri a permanenza e dei port sottocutanei John Abel sperimento la dialisi in campo Animale e primo filtro 1913 Georg Haas sperimento l emodialisi in pazienti Uremici Kolff intraprese le dialisi intermittenti Norvegia sistema dialisi Dializzatore di Frederik Kijl

4 18/06/2001 FC,,, 68 anni Shock settico senza IRA

5 COSA E CAMBIATO NEL PANORAMA SANITA NEGLI ULTIMI ANNI?. EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO EVOLUZIONE DELLA LEGISLAZIONE INFERMIERISTICA

6 Beneficienza e Medico condotto collettiva 1861/ 1888 Malattia come problema di pubblica sicurezza 1888/ 1904 EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO Assicurazioni Obbligatorie e Casse mutue 1904/ 1978 Il servizio Sanitario nazionale 1978/ 1992 Le riforme De Lorenzo (502/92)e Bindi (229/99) 1992/ 2001 La riforma referendaria Deliberazione della Giunta Regionale 28 gennaio 2011, n Attuazione piano di rientro. Disposizioni alle Aziende Sanitarie Regionali in merito ai costi delle consistenze organiche. A relazione dell'assessore Ferrero: POST 2001

7 1954 Istituzione Collegio IPASVI 1938 A.F.D Programmi Scolastici Regio decreto 1925 scuola convitto L.42/99 Profilo 739/94 Codice deontologico L.43/2006 L.1/2002 L.251/2000 Mansionario 1940/1974 Legge 795/73 operativo in italia 15 ottobre 1967 Accordo di strasburgo 1971 Ingresso uomini Chiusura Convitto

8 COSA E CAMBIATO NELLA DIALISI NEGLI ULTIMI ANNI?. CONTESTO OSPEDALIERO.COMPLESSITA DEL PAZIENTE.EVOLUZIONE TECNOLOGICA.MAGGIORE PREVENZIONE

9 Il contesto dialitico Nuova Astanteria Martini Dialisi 1974 Medicina d Urgenza 2011

10 1991 L operatore sanitario

11 Il team multidisciplinare e multiprofessionale Nefrologi Psicologi Assistente sociale Dietista Infermieri Operatori socio sanitari

12 Il paziente L.43/2006 L.1/2002 L.251/2000 L.42/99 Profilo 739/94 Mansionario 1940/1974 Legge 795/73 operativo in italia 15 ottobre 1967 Accordo di strasburgo 1971 Ingresso uomini Chiusura Convitto 1954 Istituzione Collegio IPASVI 1938 A.F.D Programmi Scolastici Regio decreto 1925 scuola convitto

13 Il monitor di dialisi per acuti L.43/2006 L.1/2002 L.251/2000 L.42/99 Profilo 739/94 Mansionario 1940/1974 Legge 795/73 operativo in italia 15 ottobre 1967 Accordo di strasburgo 1971 Ingresso uomini Chiusura Convitto 1954 Istituzione Collegio IPASVI 1938 A.F.D Programmi Scolastici Regio decreto 1925 scuola convitto Sala dialisi acuto 1974

14 Dal 18/6/2001 Fino al Dal pazienti trattati in CPFA, il 91 in corso

15 Il filtro CPFA Plasmafiltro Emofiltro Cartuccia

16 Epidemiologia dell IRA 5-7% di tutti i pazienti ospedalizzati 40-50% necessitano di dialisi 40-90% di mortalità nei soggetti sottoposti a trattamento dialitico Himmelfarb J. J Am Soc Nephrol 1998;9:257-66

17 RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction Risk Rischio IRA Injury GFR Criteria* Increased Cr x 1.5 or GFR decrease > 25% Increased Cr x 2 or GFR decrease > 50% Urine Output Criteria UO <.5 ml/kg/h x 6 hr UO <.5 ml/kg/h x 12 hr High Sensitivity Danno renale Failure Malfunzionamento Increased Cr x 3 or GFR dec >75% or Cr 4 4 mg/dl (Acute rise of 0.5 mg/dl) UO <.3 ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs High Specificity Loss Perdita funzione ESRD I.R.terminale Persistent ARF** = complete loss of renal function > 4 weeks End Stage Renal Disease (>3 months)

18 IRA: incidenza nella sepsi SEPSI 19% SEPSI SEVERA 23% SHOCK SETTICO 51% Rangel-Frausto JAMA 1995; 273:

19 Casi di sepsi NEJM 348:1546 (2003)

20 Inquadramento SIRS, SEPSI, MOF INFEZIONE SIRS SEPSI SEPSI GRAVE MOF SHOCK SETTICO

21 Inquadramento SIRS, SEPSI, SIRS MOF Temperatura corporea > 38 C o <36 C Frequenza cardiaca > 90 bpm Frequenza respiratoria > 20 Leucocitosi >12000 Leucopenia <4000 Mutamenti omeostasi

22 Inquadramento SIRS, SEPSI, MOF SEPSI = SIRS + Infiammazione sistemica Alterazioni della coagulazione Fibrinolisi Disfunzione endoteliale Trombosi microvascolare

23 Inquadramento SIRS, SEPSI, SEPSI GRAVE Alterazione coscienza MOF Confusione mentale e/o psicosi Ipotensione (PAS <90) Tachicardia (FC >100) PaO 2 < 70 SaO 2 < 90% PaO 2 /FiO 2 < 300 Aumento CVP e PAOP Oliguria, anuria, aumento ritentivi Indice di shock: FC/PAS <0.9

24 Infezione / Trauma SIRS SEPSI SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO MULTIPLE ORGAN DISFUNCTION

25 C.P.F.A. Plasmafiltro Emofiltro Cartuccia

26 PLASMAFILTRAZIONE E ADSORBIMENTO ASSOCIATE (CPFA) Qb: : ml/min FF: 20-22% 22% Plasmafiltro Plasmafilter Emofiltro Sorbente Qp: : ml/min Dialisato ml/min o Reinfusione ml/min La rimozione delle citochine da parte delle resine idrofobiche è dovuta al legame con l α-2-macroglobulina, il carrier plasmatico delle citochine.

27 SORBENTI granuli, sfere o piccoli cilindri diametri variabili da pochi µm a circa 1 cm con superfici variabili da 300 a 1200 m2/g dimensioni dei pori come macropori (50 nm), mesopori (2-50 nm), micropori (<2 nm) geometrie differenti al fine di rendere l adsorbimento da parzialmente a molto selettivo

28 COSA ADSORBONO LE RESINE IN CPFA? citochine Interleukin 1β1 Interleukin 5 Interleukin 6 Interleukin 7 Interleukin 8 Interleukin 10 Interleukin 12p70 Interleukin 16 Interleukin 18 Mediatori della sepsi Macrophage inflammatory protein-α (MIP-α) Macrophage inflammatory protein-β (MIP-β) Tumor necrosis factor-α (TNF-α) Monocyte chemotactic protein (MCP-1) RANTES Epithelial neutrophil activating peptide 78 (ENA-78) Angiogenin Tissue factor TIMP-1 VEGF

29 COSA NON ADSORBONO LE RESINE IN CPFA Adsorbimento non significativo Albumina Eparina Citrato Anticorpi Ferritina GM-CSF Tiroxine Adiponectina Von Willebrand fattore Endotossina Basso adsorbimento Insulina (1 ora) EGF ICAM VCAM MCP

30 COSA E CAMBIATO NEL TRATTAMENTO DELL IRA E SEPSI NEGLI ULTIMI ANNI?. CONDIVISIONE DI UN PAZIENTE PIU COMPLESSO.EVOLUZIONE TECNOLOGICA.MAGGIORE PREVENZIONE

31 COMPACT COMbining Plasma-Filtration and Adsorption Clinical Trial ClinicalTrials.gov - Protocol Registration Receipt

32 COMPACT: flow-chart

33 g-07 f-07 m-07 a-07 m-07 g-07 l-07 a-07 s-07 o-07 n-07 d-07 g-08 f-08 m-08 a-08 m-08 g-08 l-08 a-08 s-08 o-08 n-08 d-08 g-09 f-09 m-09 a-09 m-09 g-09 l-09 a-09 s-09 o-09 n-09 d-09 g-10 f-10 m-10 a-10 m-10 g-10 l-10 a-10 s-10 o-10 n-10 Numero PAZIENTI Reclutamento PAZIENTI Andamento teorico Andamento reale Reclutamento pazienti Reclutamento pazienti

34 COMPACT VIOLAZIONI DEL PROTOCOLLO (nei CASI) Adesione al protocollo (braccio CPFA) Adesione al protocolo ramo CPFA 8 No CPFA 20 Trattamento insufficiente < 10 L/seduta Trattamento insufficiente + ritardo Ritardo dallo shock (>4 ore) No violazione

35 COMPACT Endpoint PRIMARIO ANALISI PER PROTOCOL Mortalità per volume di plasma pro-kg trattato nei primi Mortalità 5 giorni nei primi 5 gg nei primi Mortalità 3 nei giorni primi 3 gg Tasso di mortalità (%) ,7 56,7 45,5 35,5 33,3 26,7 Intaospedaliera Terapia Intensiva Mortalità controlli Tasso di mortalità (%) ,2 55,2 48,4 38,7 32,3 25,8 Intaospedaliera Terapia Intensiva Mortalità controlli ,55 (30) 0,55 0,90 (31) > 0,90 (30) Terzili Dose CPFA (L/Kg) 0 0 0,40 0,40 0,65 >0,65 Terzili Dose CPFA (L/Kg)

36 COSA E CAMBIATO NEL P.O. SAN GIOVANNI BOSCO DI TORINO PER LA TERAPIA SOSTITUTIVA IN AREA CRITICA? NUOVA PIASTRA TECNOLOGICA rianimazione 3 Utic 3 dialisi 4 med. Urgenza 5.COMPLESSITA DEL PAZIENTE e delle SC Neurochirugia, Chirurgia d urgenza, emodinamica,accorpamento PO Amedeo di Savoia.Movimentazione carichi.progetto COMPACT 2

37 Profilo di posto Obt 2009 Formazione neo assunto Verifica cronico autonomia Piano di inserimento 1994/obt 2010 Formazione in area critica Dal lunedì a domenica Reperibilità Inserimento acuti 1 notte Anche mamme in 4 week end diurna Movimentazione carichi Da lun/ven E week end Dal 2001 in Ria D.Lgs.626/94 D. Lgs. 81/08 9 edizioni/ecm 7 Infermieri Teorico/pratico e medici Direzione infermieristica Roller dedicati

38 2 mattino 2 pomeriggio 1 mattino 1 pomeriggio 1 reperibile Dalle 7-19 (mamme) E dalle 19-7 Lunedi-venerdi Sabato sabato 1 reperibile Dalle 7-19 (mamme) E dalle 19-7 domenica

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40 La prescrizione medica N.B. Parameter to highlight the toxicity of citrate = ratio total calcium / ionized> 2.5 (Cubattoli et al. IJAO, 2007) Pozzato M, et al. ASN 2011, Abstract accepted n

41 La sorveglianza infermieristica La sorveglianza infermieristica Pozzato M, et al. ASN 2011, Abstract accepted n

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