Raccomandazioni per l impiego di test autoanticorpali nella diagnosi delle malattie autoimmuni del fegato. GdS-AIA. SIMeL

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1 Raccomandazioni per l impiego di test autoanticorpali nella diagnosi delle malattie autoimmuni del fegato GdS-AIA SIMeL

2 EPATOPATIE AUTOIMMUNI Epatite autoimmune (AIH) Cirrosi biliare primitiva (PBC) Colangite sclerosante primitiva (PSC) Variant syndromes colangiociti epatociti AIH & PBC AIH & PSC AIH & epatiti virali PBC PSC Overlap AIH Epatite autoimmune De novo

3 Clinica AIH 50% inizio insidioso 30-40% inizio acuto 10-20% senza segni evidenti di malattia PBC Sherlock 1973 James 1981 Nyberg 1989 Ittero (%) Purito (%) Complicazioni (%) Asintomatici (%) Età media Crosignani A. et al. W J G 2008

4 Criteri diagnostici per l epatite autoimune International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) * 1993 Johnson PJ, McFarlane IG. Hepatology 113;18; * 1999 Alvarez F et al. J Hepatol 1999;31: Assenza di malattie genetiche del fegato CRITERI DIAGNOSTICI DELL EPATITE AUTOIMMUNE -Normale fenotipo dell α1-antitripsina -Normale concentrazione serica di ceruloplasmina, ferro e ferritina. Assenza di infezioni virali -Assenza dei markers dell infezione da virus A, B, C. Assenza di possibile danno epatico da farmaci o a da alcol -Ingestione di alcol < 25 g/giorno -Non recente uso di farmaci epatotossici. Dati di Laboratorio -Incremento delle aminotransferasi -γ-globuline o livello delle IgG 1.5 volte il valore normale. Autoanticorpi -ANA, ASMA o LKM1 a titolo 1:80 negli adulti e 1:20 nei bambini. -Assenza di AMA. Istologia -Epatite da interfaccia -Assenza di lesioni delle vie biliari, granulomi o reperti suggestivi di altre patologie a interessamento epatico.

5 Sesso Femminile +2 Sistema di punteggio per la diagnosi di epatite autoimmune revisionato secondo l International Autoimmune Hepatitis Group (Alvazer F, et al. J Hepatol 1999) Ratio ALP:ALT < >3.0 γ-globuline o IgG superiori alla norma > <1 ANA, ASMA o LKM1 > 1:80 1:80 1:40 < 1: Positività AMA -4 Interpretazione dello score Pre-trattamento EAI definita EAI probabile Post-trattamento EAI definita EAI probabile Score definito dal laboratorio: 14(17)/27 Marcatori di epatite virale Presenti Assenti Assunzione di farmaci epatotossici Si No Consumo di alcol giornaliero < 25 g/giorno > 60 g/giorno Istologia epatica Epatite da interfaccia Rosette delle cellule epatiche Nessuna delle due Alterazioni vie biliari Altre forme Presenza di altre malattie autoimmuni +2 Positività per altri marcatori immunologici (anti-sla, anti-actina, anti-lc1, P-ANCA) HLA DR3 o DR Risposta alla terapia Completa Recidive +2 +3

6 2008: Criteri semplificati per la diagnosi di EAI ANA o ASMA 1:40 ANA o ASMA 1:80 o LKM 1:40 o SLA pos IgG > lim. sup. norm IgG > 1.10 (10%) lsn Istologia epatica compatibile o tipica di EAI Assenza di epatite virale 1 punto 2 punti 1 punto 2 punti 1 o 2 punti 2 punti 6 punti: EAI probabile 7 punti: EAI definita Hennes EM et al. Hepatology 2008; 48:169-74

7 Criteri diagnostici di PBC 1.Positività AMA 2.Aumento degli indici di colestasi (FA e γgt) per più di 6 mesi 3.Istologia 3 criteri: diagnosi certa 2 criteri: diagnosi probabile Kaplan MM, Gershwin ME. N Eng J Med 2005

8 Diagnosi di colangite sclerosante (PSC) Istologia Colangiografia retrograda per via endoscopica Colangiorisonanza Associazione con IBD ANCA

9 Marcatori classici AIH ANA = 70-80% AIH tipo 1 ASMA = 80% AIH tipo 1 LKM-1 = 95-98% AIH tipo 2 PBC AMA = 95% PSC P-ANCA atipico ~ 90%

10 Altri marcatori ANCA = 60-80% AIH tipo 1 AIH Anti-SLA/LP = 30% AIH Anti-LC1 = 20-30% AIH tipo 2 PBC ASGPR = 70-90%? AIH MND ANA Rim like SP100 PML SUMO gp210 nucleoporin 62

11 Nella pratica clinica: Quali sono gli esami di primo livello? Con quale metodiche vanno eseguiti? Qual è il titolo di partenza? Quando è richiesto l utilizzo dei test di approfondimento? Quali test di 2 livello in caso di negatività dei marcatori classici? Ci sono test che possono essere utilizzati per il monitoraggio?

12 Nella pratica clinica: Quali sono gli esami di primo livello? Con quale metodiche vanno eseguiti? Qual è il titolo di partenza? Quando è richiesto l utilizzo dei test di approfondimento? Quali test di 2 livello in caso di negatività dei marcatori classici? Ci sono test che possono essere utilizzati per il monitoraggio?

13 Esami di primo livello AIH PBC PSC ANA ASMA LKM-1 SLA/LP AMA ANCA

14 Nella pratica clinica: Quali sono gli esami di primo livello? Con quale metodiche vanno eseguiti? Qual è il titolo di partenza? Quando è richiesto l utilizzo dei test di approfondimento? Quali test di 2 livello in caso di negatività dei marcatori classici? Ci sono test che possono essere utilizzati per il monitoraggio?

15 Esami di primo livello AIH PBC PSC ANA ASMA LKM-1 SLA/LP AMA ANCA IFI su sezioni di stomaco/rene/fegato IFI su sezioni di stomaco/rene/fegato IFI neutrofili in etanolo Immunoblot ELISA?

16 HEp2 cells should non be used at the screening stage because of the high positivity rate for ANA at low serum dilution (1/40) in normal subjects

17 Hepatology 2008;48: ANA screening may be performed on human epithelial (HEp-2) cells, but these give higher values than tissue sections. For this score, values from tissue sections should be employed If results from HEp-2 cells are used, they should be halved

18 .. e ANA in ELISA? Sensibilità (%) ANA-IFI ANA- ELISA dsdna Istoni ENA SS-A SS-B U1RNP Sm Scl-70 CENP-B Tozzoli R. et al. RIMeL/IJLaM 2006 ELISA tests for ANA have so far not been sufficiently standardized to be used in the application of this scoring system Hennes EM et al. Hepatology, July 2008

19 Nella pratica clinica: Quali sono gli esami di primo livello? Con quale metodiche vanno eseguiti? Qual è il titolo di partenza? Quando è richiesto l utilizzo dei test di approfondimento? Quali test di 2 livello in caso di negatività dei marcatori classici? Ci sono test che possono essere utilizzati per il monitoraggio?

20 ADULTI IFI su tessuti : 1/40 IFI su HEp-2 : 1/80 ETA PEDIATRICA IFI su tessuti: 1/20 per ANA e ASMA; 1/10 per LKM-1 IFI su HEp-2: 1/40 D Vergani et al. J Hepatol 2004

21 Nella pratica clinica: Quali sono gli esami di primo livello? Con quale metodiche vanno eseguiti? Qual è il titolo di partenza? Quali sono i test di approfondimento e con quali metodi eseguirli? Quali test di 2 livello in caso di negatività dei marcatori classici? Ci sono test che possono essere utilizzati per il monitoraggio?

22 ANA No approfondimento Eccezioni: MND Rim like Sp100 gp210 IB ELISA IB ELISA LKM-1 CYP2D6 IB ELISA AMA (M2) 2 oxoacido deidrogenasi IB ELISA

23 Frazioni antigeniche (subunità E2 del complesso 2-oxoacido deidrogenasi) Subunità E2 del complesso piruvicodeidrogenasi (74 kd) PDC-E2 Subunità E2 del complesso ossiglutarico deidrogenasi (50 kd) OGDC-E2 2-oxo-acid deydrogenase enzymes Subunità E2 catena laterale deidrogenasi acida (50 kd) BCOADC-E2 Subunità E1a del complesso piruvico deidrogenasi (36 kd) Subunità E3BP del complesso piruvicodeidrogenasi (38 kd). Pyruvate dehydrogenase (PDC) complex

24 ASMA? VGT pattern - VG and VGT patterns are more reliably associated with AIH - 20% of SMA positive patients with AIH-1 lack the actin -SMA pattern, such that the absence of anti-actin SMA does not exclude the diagnosis Vergani D et al. J Hepatol 2004 Nella pratica clinica 1. si può refertare solo la positività ASMA 2. si può specificare che il pattern fluoroscopico è suggestivo per positività anti actina; meglio se confermato con un secondo metodo (IFI, ELISA)

25 ANCA Allo stato attuale delle conoscenze nessun approfondimento..identification of myeloid-specific tubulin-beta isotype 5 (TBB5) as target antigen of antineutophil cytoplasmic antibodies in autoimmune disorders (Terjung B. et al. Hepatology 2005) Se altri studi confermeranno la specificità di tale marcatore autoanticorpale per le epatopatie autoimmuni, in futuro potrà essere ipotizzato un suo ruolo come test di conferma in caso di positività ANCA (P-ANCA) in IFI

26 Nella pratica clinica: Quali sono gli esami di primo livello? Con quale metodiche vanno eseguiti? Qual è il titolo di partenza? Quando è richiesto l utilizzo dei test di approfondimento? Quali test di 2 livello in caso di negatività dei marcatori classici? Ci sono test che possono essere utilizzati per il monitoraggio?

27 .. Nel caso di un forte sospetto di AIH e negatività dei marcatori classici LC-1 IFI + ELISA o IB ASGPR ELISA o IB Non specifico per epatopatie autoimmuni

28 .. Nel caso di un forte sospetto di PBC e negatività dei marcatori classici segnalazioni di positività per AMA-M2 con test ELISA o IB e negatività in IFI Oertelt S et al. Hepatology 2007; 45: Gabeta S et al. J Clin Immunol 2007; 27: AMA-M2 ELISA Immonoblot M2 Cutoff

29 Specificità autoanticorpali da definirsi in centri di riferimento Strassburg C & Manns P. Autoantibodies 2 nd edition 2007

30 de novo Autoimmune Hepatitis Isoforms of carbonic anhydrase III: members of different glutathione S-transferase (GST) families, and subunit β1 of proteasoma. Huguet S, et al. NYAS 2007

31 Nella pratica clinica: Quali sono gli esami di primo livello? Con quale metodiche vanno eseguiti? Qual è il titolo di partenza? Quando è richiesto l utilizzo dei test di approfondimento? Quali test di 2 livello in caso di negatività dei marcatori classici? Ci sono test che possono essere utilizzati per il monitoraggio?

32 NO

33 Algoritmo diagnostico nelle epatopatie autoimmuni ANA ASMA LKM-1 AMA SLA/LP ANCA Se negativi Se positivo Se positivo Se positivo, conferma con metodo IB o ELISA Se positivo, conferma con metodo IB o ELISA Se positivo Se positivo Eccezioni: MND sp100 Rim like gp210 Preferibile definire se quadro actin - like Se esami negativi e forte sospetto clinico di epatopatia autoimmune, ricerca anti-lc1 in IFI + IB o ELISA e AMA-M2 in IB o ELISA

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