La nuova organizzazione per l Azienda Sanitaria di Firenze

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1 La nuova organizzazione per l Azienda Sanitaria di Firenze Ing. Sheila Belli SC Innovazione e Sviluppo Servizi Sanitari Azienda Sanitaria di Firenze

2 I nostri numeri 85. assistiti in 33 comuni 67 dipendenti, 8 medici convenzionati 6 ospedali, 15 presidi territoriali 13 cliniche private 86 residenze per anziani / rsa

3 Perchè cambiare? - Fattori epidemiologici - Fattori sociali - Fattori culturali - Innovazioni tecnologiche - Progresso scientifico - Motivazione professionale - Qualità e sicurezza - Capacità di risposta - Costi di produzione - Finanziamento

4 Come cambiare? Processi centrati sull utente Organizzazione semplice Valorizzazione delle competenze

5 Perchè lean thinking? Rispetto per le persone Ricerca del valore per il paziente

6 Rispetto per le persone Coinvolgimento Policy Deployment Formazione

7 Rispetto per le persone Coinvolgimento Policy Deployment Formazione

8 Coinvolgimento Il processo è stato top down nella fase di definizione degli obiettivi ma top down/bottom up nelle fasi successive

9 Eventi prototipo Per ogni ambito di attività la prima fase di elaborazione è stata costituita dalla definizione dei principi generali a cura di un gruppo di lavoro multiprofessionale I principi, punto di partenza per la progettazione della riorganizzazione nei singoli ospedali, sono stati denominati milestones, pietre miliari

10 Milestones Layout (caratteristiche delle degenze) Programmazione Modello Assistenziale

11 Gli eventi prototipo sono stati sviluppati come settimane di lavoro full immersion

12 Eventi prototipo

13 Eventi di miglioramento negli ospedali Le milestones per la riorganizzazione vengono trasformate in specifiche organizzative da parte dei professionisti degli ospedali direttamente coinvolti dal cambiamento organizzativo per consentire l applicazione pratica del modello

14 Eventi di miglioramento negli ospedali 4 Eventi di miglioramento full immersion dal lunedì al venerdì, nei singoli ospedali, con la partecipazione di tutte le professionalità coinvolte nella linea

15 definizione delle linee perfezionamento strumenti lean thinking competenze lean thinking gruppi di lavoro su temi specifici revisione, standardizzazione gruppi di lavoro su temi specifici Revisione Indicatori modello applicativo prototipi eventi kaizen Linee Chirurgiche implementazione dei modelli- degenze Focus SAPO implementazione dei modelli- sale op. focus su chirurgia d urgenza Visual Hospital Value Stream Map Chirurgia revisione, standardizzazione Linea prototipo High Care Medica eventi kaizen Implementazione dei modelli Ricoveri medici (Dip. Medico Dip. Oncologico) revisione, standardizzazione Visual Hospital Value Stream Map Medicina Piano per ogni paziente Linea OutPatient day service kaizen Implementazione dei modelli Follow up revisione, standardizzazione kaizen - implementazione Milestones DEA B&Q DEA Value stream DEA DSPO Dip. Processi di dimissione Progetto un solo paziente Processo di dimissione pull Modelli di nursing revisione, standardizzazione Processi di diagnostica per immagini ProcessiServizi interni ( Lab., Anat. Pat).

16 Il Personale Coinvolto

17 Coinvolgimento Sono state adottate strategie di comunicazione rivolte a tutto il personale dell Azienda e di confronto con altre istituzioni sanitarie

18 Rispetto per le persone Coinvolgimento Policy Deployment Formazione

19 Policy deployment Legare gli obiettivi strategici dell Azienda all operatività quotidiana

20 DIRIGENZA AZIENDALE Lean Plan annuale L EA N O F F I C E Livello tattico T E A M TAT T I C O Livello organizzativo P R E S I D I O - Z O N A Livello operativo Livello operativo Livello operativo S T R U T T U R E Livello operativo

21 Catchball AZIENDA OSPEDALE/ZONA STRUTTURA PERSONALE

22 Indicatori di verifica dell applicazione del modello Milestone Indica BSL SMA SMN SGD Serristori Palagi tore Stato Stato Stato Stato Stato Stato Chi rileva Posti letto dedicati e distinti urgenza/prog. 1 * DSPO Pool posti letto multidisciplinare 2 DSPO Day Service multidisciplinare 13 * DSPO Accesso dal DEA in linea programmata 3b ISSS Accesso dal DEA in linea medica di urgenza 3d ISSS Programmazione attività chirurgica Classi di priorità 4 ISSS Procedure AS/PR/53 5 ISSS Programmazione pull della dimissione Indicazione data di dimissione 6 ISSS Linea ch programmata ISSS Linea ch urgenza ISSS Timing di dimissione (da rilevare successivamente) 7 Programmazione pull diagnostica e riab. no Informatizzazione cartella clinica 8a DSPO Chirurgia generale Ortopedia Urologia Ginecologia Chrirugia plastica/chirurgia vascolare/orl Organizzazione assistenza per cellule (scheda) D.Infer. PO Funzioni inf cellula e di processo (scheda) D.Infer. PO Pianificazione assistenza infermieristica Accertamento completo 9 * * * * * * D.Infer. PO Diagnosi inf aperte 1 D.Infer. PO Uso scale di valutazione 11 (mix) D.Infer. PO Terapia on line 12 * * * * * * D.Infer. PO Tutor medico (scheda) Dipartimento Clinical pathway (scheda) Dipartimento Briefing (scheda) DSPO/D.InfPO

23 Rispetto per le persone Coinvolgimento Policy Deployment Formazione

24 PROGRAMMA FORMAZIONE CERTIFICATA LEAN 1 LIVELLO 2 LIVELLO 3 LIVELLO 4 LIVELLO Il livello viene certificato al termine del post training P R E R E Q U I S I T I Nessuno Certificazione primo livello Letture avanzate Certificazione secondo livello Letture avanzate Certificazione terzo livello Letture avanzate C O N O S C E N Z E A B I L I T A Principi del lean thinking PDCA 5S Visual management e Kanban Strumenti per l analisi di processo Elementi di base del lean management Costruzione di un A3T Progetto 5S 285 persone formate Gestione di un evento kaizen FMEA e POKAYOKE Sviluppo KANBAN Value stream mapping Formazione in aula 7 ore Formazione in aula 3 giorni Formazione in aula 4 giorni 18 persone da formare nel Identificare le 212 aree chiave per Nel proprio ambiente di lavoro: progetti spot di miglioramento Lavorare in team Saper leggere gli sprechi Facilitazione/coaching Identificare i problemi di un Rispettare le regole delle 5S Costruire una VSM di base processo Utilizzare il kanban Saper analizzare i rischi del Saper utilizzare un A3 Utilizzare gli strumenti processo Impostare un progetto 5S di visual management Formazione livello 1 e 2** Value stream management Ciclo del Lean management Supply chain Six Sigma Formazione in aula da istituzioni riconosciute dal Lean Office o da un livello aziendale certificato GOLD Funzione di mentore per il kaizen a tutti i livelli Lean action plan Costruire VSM di processo Analisi variabilità Formazione livello 3** P O S T T R A I N I N G Prova scritta di apprendimento Aver partecipato ad un progetto A3T Aver partecipato ad un evento kaizen ** Deve dimostrare attitudine all attività di formazione che verrà verificata tramite una scheda attitudinale e una prova pratica Aver partecipato alla costruzione di una Value stream map Partecipazione a 3+ eventi kaizen Aver condotto un evento kaizen con tutoring Aver partecipato alla costruzione di una VSM di processo Aver condotto 1+ eventi kaizen Aver sviluppato un ciclo completo di lean mangement

25 Perchè lean thinking? Rispetto per le persone Ricerca del valore per il paziente

26 Creare valore Riorganizzazione complessiva per ottenere la disposizione più efficiente delle risorse al fine di generare maggior valore per il paziente Scorrimento regolare delle attività: coordinamento e sincronizzazione

27 Creare valore Riorganizzazione complessiva per ottenere la disposizione più efficiente delle risorse al fine di generare maggior valore: lay out Scorrimento regolare delle attività: coordinamento e sincronizzazione

28 L OSPEDALE PER INTENSITÁ DI CURA Art. 68 Presidio Ospedaliero di Zona b) Strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondo le modalità assistenziali, l intensità delle cure, la durata della degenza ed il regime di ricovero, superando gradualmente l articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica;

29 Manager di linea (shusa) Organizzazione dei processi ospedalieri Dipartimenti ospedalieri Emergen- Chirurgico Medico Materno Terapie Oncolo- Cardiolo- Diagnos. Labora- za Infantile Intensive gico gico Immagini tori Linea della Chirurgia Linea della High Care medica Linea Outpatients Percorso Nascita Linea Low Care

30 IERI Organizzazione per funzioni Urg Elez U.O. Chirurgia Generale U.O. Ortopedia U.O. Urologia U.O. Ginecologia Posti letto Posti letto Posti letto Posti letto Elez Urg Infermieri Infermieri Infermieri Infermieri... Urg Elez Sala Operatoria Sala Operatoria Sala Operatoria Sala Operatoria Urg Elez....

31 URGENZA ELEZIONE OGGI Organizzazione per Processi Le Linee della Chirurgia Urg Elez U.O. Chirurgia Generale U.O. Ortopedia U.O. Urologia U.O. Ginecologia Posti letto Posti letto Posti letto Posti letto Elez Urg Infermieri Infermieri Infermieri Infermieri... Urg Urg Elez Elez Sala Operatoria. Sala Operatoria. Sala Operatoria.. Sala Operatoria.

32 ELEZIONE URGENZA Ambulatori Servizio di Preospedalizzazione Ambulatori ELEZIONE OGGI Organizzazione per Processi Linea della Chirurgia di Elezione Elez Elez Elez Elez Linea di Degenza Elettiva Sale Operatorie per la Chirurgia Elettiva Personale Sanitario non medico U.O. Ortopedia U.O. Urologia U.O. Ginecologia U.O. Chirurgia Generale.

33 Programmazione Accesso al percorso Accesso alle linee medica e chirurgica programmata Accesso alle linee medica e chirurgica in urgenza Gestione Appropriatezza dei ricoveri in area medica Programmazione pull di diagnostica e riabilitazione Uscita dal percorso Programmazione pull della dimissione Appropriatezza Flessibilità ed efficienza Interdisciplinarietà multiprofessionalità Continuità e personalizzazione

34 La programmazione delle attività La pianificazione dei ricoveri avviene seguendo classi di priorità. La programmazione dei ricoveri e dell utilizzo delle sale operatorie viene affidata ad un manager di linea non sanitario il cui compito è quello di assicurare il miglior uso possibile degli spazi. Implementazione di un software per la programmazione della chirurgia in elezione.

35 Modello Assistenziale Organizzazione dell assistenza infermieristica Tutor medico Briefing Clinical pathways Appropriatezza Flessibilità ed efficienza Interdisciplinarietà multiprofessionalità Continuità e personalizzazione

36 La cellula di degenza Coord.re inf.co di linea Medico Attenzione costante fino alla soluzione Ogni cosa al suo posto Ciascun paziente è l unico paziente Infermiere di cellula + OSS Infermiere di processo Equipe multidisciplinar e CELLULA CELLULA 2 CELLULA

37 Il Direttore della Unità Operativa è il responsabile della qualità tecnico professionale delle performance dei medici della propria struttura Il modello di assistenza Il Coordinatore infermieristico ha il compito di gestire il corretto utilizzo delle risorse professionali per l intero blocco di degenza che gli è affidato

38 Il modello di assistenza Nuovo schema di relazione tra i professionisti, con superamento del modello operativo del giro-visita e adozione di briefing strutturati tra medico di specialità e infermiere di riferimento Il team multidisciplinare gestisce il malato all interno della linea e definisce il profilo di cura rispetto alla clinical pathway Briefing Briefing

39 Informatizzazione La cartella unica informatizzata Argos permette ai professionisti di: - condividere le informazioni - tracciare il percorso del paziente dall ingresso all uscita - leggere in tempo reale la domanda di ricoveri in ciascuna linea - gestire le liste di attesa in base a criteri espliciti

40 5S IN REPARTO 1 cantieri aperti 35 nuovi cantieri programmati nel 212

41 Creare valore Riorganizzazione complessiva per ottenere la disposizione più efficiente delle risorse al fine di generare maggior valore: lay out Scorrimento regolare delle attività: coordinamento e sincronizzazione

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43 Ottimizzazione del flusso in ospedale - utilizzare il punto di vista del paziente - individuare le attività che aggiungono valore

44 Linea Anno 29 Ospedale S. Maria Annunziata Chirurgia di urgenza Fonte : Fa_stat Argos

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46 L esempio della chirurgia dell anca 11/6/212

47 11/6/212

48 Allineamento servizi Visual Hospital Progetto Un Solo Paziente Plan for every patient

49 Progetto Visual Hospital L X MOM P DEC LETTO LIBERO OGGI IL PAZIENTE PUO' ESSERE DIMESSO, MA CAUSE ESTERNE LO BLOCCANO (ES: manca il posto in struttura, manca assistenza domiciliare, ecc ) IL PAZIENTE E' STABILE E POTREBBE ESSERE DIMESSO, MA MANCA L'OK DEL MEDICO LETTO PRENOTATO (ES: per ricovero programmato, per rientro da RTI, ecc...) PAZIENTE DECEDUTO, ancora nel letto - Situazione e analisi in tempo reale dell ospedale - Focus sul processo di dimissione - Go and see and make ACTIONS! V IL PAZIENTE PUO USCIRE ( ITER CLINICO CONCLUSO ) Codificare le cause per l analisi di Pareto: A = attesa per lettera di dimissione; R ITER CLINICO IN CORSO N LETTO NON UTILIZZABILE (ES: da sanificare, rotto, ecc...) M APPOGGIO MEDICO C APPOGGIO CHIRURGICO

50 Degenza Breve m/f STATUS MOTIVO Degenza medica D m/f STATUS MOTIVO Degenza medica A m/f STATUS MOTIVO Degenza medica B m/f STATUS MOTIVO Degenza medica C m/f STATUS MOTIVO Chirurgia programmata m/f STATUS MOTIVO Chirurgia d'urgenza m/f STATUS MOTIVO Letto 1 R Letto 1 J R Letto 1 F R Letto 1 M V A/C Letto 1 F R Letto 1 J R Letto 1 J R Letto 2 L SEN P7 Letto 2 M R Letto 2 F R Letto 2 M V A/B Letto 2 F R Letto 2 M V P7/11 Letto 2 M R Letto 3 R SEN Letto 3 M V Letto 3 F R Letto 3 M R Letto 3 F R Letto 3 M R Letto 3 M X A/C CB Letto 4 L SENP7 C - Letto 4 M R Letto 4 F R Letto 4 M R Letto 4 F R Letto 4 M R Letto 4 F R Letto 5 R SEN C - Letto 5 M R Letto 5 F X Letto 5 J C Letto 5 F R Letto 5 F V Letto 5 F R CB ORTO DA RIAS P7/11 Letto 6 R C - Letto 6 M R Letto 6 F X CB Letto 6 F R Letto 6 F V Letto 6 F R Letto 6 F R A/B Letto 7 V C - Letto 7 F R Letto 7 F R Letto 7 F R Letto7 F R Letto 7 F C Letto 7 F R A/B CH Letto 8 R C - Letto 8 F R Letto 8 F V Letto 8 F R Letto 8 F R Letto 8 F L p6/11 Letto 8 F R A/C Letto 9 R C - Letto 9 F R Letto 9 F R Letto 1 R Letto 1 M R Letto 1 F R Letto 11 V A/C Letto 11 M R Letto 11 F V A/B Letto 12 R Letto 12 M R Letto 12 F R Letto 9 (stroke) Letto 1 (stroke) Letto 11 (stroke) Letto 12 (stroke) J R NEFRO Letto 9 F R Letto 9 F R Letto 9 F R J R Letto 1 F V Letto 1 M R Letto 1 F R A/B J V Letto 11 M R Letto 11 M L Letto 11 F R A/C p7/11 J R Letto 12 M R Letto 12 M C ORTO Letto 12 F R Letto 13 R Letto 13 M R Letto 13 M R Letto 13 M R Letto 13 M R Letto 13 M L p7/11 Letto 13 M R Letto 14 R Letto 14 M R Letto 14 M R Letto 14 M R Letto 14 M R Letto 14 M C ORTO Letto 14 M R Letto 15 R Letto 15 F R Letto 15 M R Letto 15 M V A/C Letto 15 M R Letto 15 F C ORTO Letto 15 M R Letto 16 R Letto 16 F R Letto 16 M R Letto 16 M R Letto 16 F R Letto 16 F R Letto 16 M R SUBINTENSIVA STATUS Letto 17 F R Letto 17 M R Letto 17 M R Letto 17 F R Letto 17 F C CH Letto 17 M R m/f MOTIVO CARDIOLOGICA Letto 1 L Letto 18 F R Letto 18 M R Letto 18 F R Letto 18 F R Letto 18 F R Letto 18 M R Letto 2 L Letto 19 F R Letto 19 M V A/C Letto 19 F R Letto 19 M V A/B Letto 19 F R Letto 19 M R Letto 3 V Letto 2 F R Letto 2 M R Letto 2 F X Letto 2 M R Letto 2 F C Letto 2 M R A/C CB ORTO Letto 4 L Letto 21 M R Letto 21 M R Letto 21 F R Letto 21 M V Letto 21 M C CH Letto 21 F R A/B AREA CRITICA/HDU Letto 22 M R Letto 22 J R Letto 22 F R Letto 22 J R Letto 22 M R Letto 22 F R m/f STATUS MOTIVO Letto 23 M R P7/11 Letto 23 M C CH Letto 23 F X CB R Letto 24 M R Letto 24 F R Letto 1 Letto 2 R Letto 25 M R Letto 25 F R Letto 3 R Letto 26 M V P7/11 Letto 26 F R Letto 4 R Letto 27 M V DEA Letto 27 F R RIEPILOGO VISUAL HOSPITAL Letto 5 R Letto 28 M R Letto 28 F X CB LEGENDA AREA CRITICA DEG MED D DEG MED A DEG MED B CHIR PROGRAM CHIR URGENZA Letto 6 R DB HDU DEG MED C TOTALE Letto 29 M L p7/11 Letto 29 F R 6 Letto 7 R L 5 11 Letto 3 M R Letto 3 F R LETTO LIBERO Letto 8 R X 6 Letto 31 M R P8/11 Letto 31 F R DIMISSIBILE MA BLOCCATO Letto 9 R MOM Letto 32 F L P8/11 Letto 32 F R MANCA OK MEDICO Letto 33 M R PRENOTATO Letto 1 R P Letto 33 F V P7/11 Letto 11 R DEC Letto 34 F R Letto 34 M R DECEDUTO Letto 12 R V Letto 35 F C ORTO Letto 35 F R IN DIMISSIONE R Letto 36 F R Letto 36 F R OCCUPATO N Letto 37 F C CH Letto 37 F R NON UTILIZZABILE M Letto 38 F R Letto 38 M R APPOGGIO MEDICO C Letto 39 F C CH Letto 39 M R APPOGGIO CHIRURGICO Letto 4 J R TOTALE Letto 4 J L p7/11 26

51 Progetto Piano per Ogni Paziente E presumibile che la variabilità della degenza è dipendente, nella maggioranza dei casi, dalle condizioni cliniche del paziente ma quanta di questa variabilità dipende da attività di carattere organizzativo-non clinico? Quanta di questa variabilità della degenza dipende dalla mancanza di sincronizzazione, coordinamento e pianificazione del percorso del paziente in ospedale?

52 Progetto Piano per Ogni Paziente Obiettivo: Pianificare Condividere Intervenire Consolidare una prassi di gestione condivisa della pianificazione del percorso per ogni paziente

53 Progetto Piano per Ogni Paziente D Legenda Piano per ogni Paziente RX RX in generale ECO Esame Ecografico I TC Tac in generale, diretta TC-mdc Tac in generale, con mdc A RM R Risonanza Magnetica Risultati esami radiologici G ECG Elettrocardiogramma ECOC Ecocardiogramma N ECD Ecocolordoppler ECOS Ecostress O Holter Holter cardiaco CORO Coronarografia S GASTRO Gastroscopia COLON Colonscopia T BRONCO Broncoscopia ERCP ERCP I EEG/EMG Elettroencefalogramma/elettromiografia CONS/VIS Consulenza o visita altra U.O. C RACHI Rachicentesi BOM Biopsia osteomidollare A TORA Toracentesi A PARA Paracentesi S T INT Intervento chirurgico S E CVC Inserimento Catetere Venoso Centrale I R PIC Inserimento PIC S A IV/ IV Infusione endovenosa/sospensione infusione T P O2/O2 Ossigenoterapia/sospensione ossigenoterapia E I NIV Ventilazione non invasiva N A OTLT Ossigenoterapia a lungo termine Z O2d Ossigenoterapia in corso a domicilio CVP Catetere vescicale a permanenza A CV/CV Catetere vescicale/rimozione catetere vescicale CAR Progetto speciale Dimissione Complessa (i,c,f,s) AUS Ausili! Evento clinico? Punto di decisione Ammissione in reparto Data prevista per la dimissione Data riprogrammata per la dimissione Dimissione effettiva Nero In nero le attività pianificate/attuate Rosso In rosso le attività ri-pianificate Verde In verde gli appuntamenti degli esami

54 Il Progetto Un solo paziente Gli ostacoli presenti alla dimissione creano una dinamica di tipo push in tutte le tappe precedenti Post-intervento Dimissione Intervento Valutazione al DEA Ricovero

55 Il progetto Un solo paziente Garantire la continuità dell assistenza assicurando dimissioni tempestive e nel setting appropriato a tutti i pazienti dell area fiorentina con dimissione complessa, indipendentemente dall ospedale di provenienza

56 Il percorso in ospedale 1) Identificazione dei pazienti con dimissione complessa 2) Valutazione multidimensionale clinica e infermieristica (sempre) sociale e/o funzionale (se necessarie) Indicazione del percorso Coinvolgimento di continuità assistenziale MMG più appropriato Scheda clinica Scheda infermieristica 3) Invio della richiesta al Coordinamento Dimissioni Complesse

57 Coordinamento Dimissioni Complesse 1) Riceve le segnalazioni 2) Predispone il piano in base a indicazioni e disponibilità 3) In caso di non disponibilità propone alternativa GESTIONE DELLE RISORSE RISPETTO DELLA TEMPISTICA

58 Primi risultati Dal 3 maggio 211 al 31 gennaio dimissioni complesse (circa 37 al giorno) gestite 85% delle risposte entro 48 h Riduzione del 75% dei posti bloccati in ospedale Soddisfazione dei professionisti Garanzia per i pazienti

59 Risultati ad oggi Produzione % circa Personale (fte) - 7,5% Personale Amministrativo - 2% Pazienti per letto/anno da 48 a 69 Letti Ospedalieri Ord. da 118 a 856