* Opzioni alternative

Транскрипт

1 Algoritmo di trattameto i caso di sospetto ifarto miocardico acuto el dipartimeto di emergeza Rapido triage Aspiria mg Paziete co dolore toracico di tipo ischemico ECG i 2 derivazioi # Obiettivo: etro miuti Algoritmo di trattameto della sidrome coroarica acuta co persistete sopraslivellameto del tratto ST. ST sopraslivellato Aspiria Beta-bloccate 2 ore > 2 ore ST sopraslivellato * o (presumibile) uovo blocco di braca ECG fortemete sospetto per ischemia (ST sottoslivellato, oda T egativa) * ECG ormale o o diagostico Cadidato alla trombolisi * Trombolisi cotroidicata / shock cardiogeo No cadidato alla riperfusioe Sitomi persisteti Ricovero i TI Ricovero (i TI se tropoia +) Valutare cotroidicazioi alla TBL Terapia atiischemica Terapia atischemica Strategia riperfusioe # da ripetere ogi 24 ore od ogiqualvolta il Si paz. ha dolore o modificazioe dello stato cliico * superiore a mm i almeo 2 derivazioi cotigue Evetuale dimissioe CPK-MB, tropoia I o T (ripetuta dopo 2 ore (dopo 2 ore) se la prima è egativa), mioglobia (opzioale) Cotiua osservazioe el dipartimeto di emergeza Evideza di ischemia/ifarto No Terapia trombolitica: PCI primaria rt-pa, r-pa, SK,TNK o CABG * Opzioi alterative Altre terapie mediche: ACE-I, itrati (?) No Si Cosiderare opportuità di riperfodere Agioplastica coroarica (PCI) primaria idicata ei segueti casi: Come alterativa alla terapia trombolitica ei pazieti co ST sopraslivellato o uovo o presumibilmete uovo blocco della braca siistra che possoo essere sottoposti alla maovra etro le 2 ore dall iizio dei sitomi (o oltre la 2 ora se persistoo i sitomi di ischemia), purchè la maovra vega eseguita tempestivamete *, da persoale esperto **, i u laboratorio di emodiamica appropriato *** Nei pazieti i shock cardiogeo co ST sopraslivellato o uovo o presumibilmete uovo blocco della braca siistra e dolore isorto da meo di 36 ore, purchè l età sia < 75 ai e la rivascolarizzazioe vega effettuata etro 8 ore dall esordio dello shock e purchè la maovra vega eseguita da persoale esperto **, i u laboratorio di emodiamica appropriato *** Come strategia di riperfusioe ei pazieti che hao ua cotroidicazioe alla trombolisi gofiaggio del pallocio etro 9 (+/- 3) miuti dall arrivo i ospedale * persoa che effettua > 75 PCI ogi ao ** cetri che effettuao > 2 PCI ogi ao e hao la dispoibilità della cardiochirurgia; i cetri devoo ioltre effettuare almeo 36 procedure di PCI primaria ogi ao; l iterveto cardiochirurgico i emergeza deve poter essere effettuato etro ora; altri criteri qualificati il laboratorio soo: la capacità di effettuare la PCI i oltre l 85% dei casi portati all itero del laboratorio, di ripristiare u flusso TIMI II-III i oltre il 9%; la ecessità di effettuare il by-pass i emergeza i meo del 5 % dei casi; la mortalità deve essere iferiore al % (ei casi o i shock cardiogeo). Maschio di 55 ai, fumatore 2 sigarette, piccolo impreditore Familiarità egativa, o diabete, colesterolo 2 mg / dl, PA 3 / 8 Dolore retrosterale costrittivo, durato 2 miuti Va al PS: dolore scomparso, ECG perfettamete ormale Tropoia, Mioglobia,, CK-MB: ella orma 4

2 5 Domada 8: che cosa avreste fatto? Domada 8: che cosa avreste fatto?. Vada pure a casa, o è stato ulla 2. Ricoverato i 3. Ricoverato i Medicia 4. Ricoverato i Medicia. Vada pure a casa, o è stato ulla 2. Ricoverato i 3. Ricoverato i Medicia 4. Ricoverato i Medicia MODULO 3 Paziete % 8, 9,9 6 6 Domada 9: che cosa avreste fatto? Il paziete viee ricoverato cotrovoglia i Medicia Viee iiziata aspiria Dopo 6 ore: Tropoia, Mioglobia,, CK-MB soo ella orma, ECG ormale. Vada pure a casa, o è stato ulla 2. Ricoverato i 3. Ricoverato i Medicia 7 4. Cotiua ad essere ricoverato i Medicia 8

3 Domada 9: che cosa avreste fatto? 4. Vada pure a casa, o è stato ulla 2. Ricoverato i 3. Ricoverato i Medicia 4. Cotiua ad essere ricoverato i Medicia Il paziete rimae i Medicia, sempre più cotro voglia Dopo 8 ore dolore toracico di 5 miuti, sesibile alla NTG ECG: sottoslivellameto di ST, trasitorio, di mm i V4-V5 V5-V6V6 Tropoia aumetata, mioglobia e CK-MB ella orma %,4 3,6,7 74,3 MODULO 3 Paziete.2. 9 Domada : che cosa avreste fatto? Domada : che cosa avreste fatto? 29. Poteziameto della terapia atitrombotica (clopidogrel, eparia a basso 2.peso2 molecolare, iibitore della glicoproteia IIb-IIIA IIIA) 3. ll precedete e trasferimeto i 4. Coroarografia i emergeza 5. Trombolisi. Poteziameto della terapia atitrombotica (clopidogrel,, eparia a basso 2.peso2 molecolare, iibitore della glicoproteia IIb-IIIA IIIA) 3. ll precedete e trasferimeto i 4. Coroarografia i emergeza 5. Trombolisi MODULO 3 Paziete % 6,2 3, 5,9,6 27, 2

4 Il paziete viee trasferito i cardiologia, dopo aver iiziato clopidogrel ed eoxaparia (sempre più cotro voglia, ma oramai si è rassegato) Successive determiazioi cofermao la positività della tropoia,, co CK-MB ella orma Domada : il paziete ha avuto u ifarto miocardico acuto?. Si 2. No 3. No so 3 4 Domada : il paziete ha avuto u ifarto miocardico acuto? 24. Si 2. No 3. No so % 64,5,3 24,2 Viee fatta diagosi di ifarto miocardico o-q Viee programmata la coroarografia per il gioro dopo Nel frattempo viee iiziato tirofiba per via veosa I seguito alla coroarografia viee effettuata l agioplastica della coroaria destra, co stet Viee dimesso co aspiria, clopidogrel,, betabloccati, ACE-I, statia MODULO 3 Paziete

5 Domada 2: quale delle segueti maovre è fortemete raccomadata i base all evideza scietifica? Domada 2: quale delle segueti maovre è fortemete raccomadata i base all evideza scietifica?. Cotrollo del morfologico co formula dopo giori 2. ECG da sforzo dopo 6 mesi 3. Mateimeto di livelli di LDL < mg / dl 4. Scitigrafia miocardica 7. Cotrollo del morfologico co formula dopo giori 2. ECG da sforzo dopo 6 mesi 3. Mateimeto di livelli di LDL < mg / dl 4. Scitigrafia miocardica MODULO 3 Paziete % 6,9 2,2 35,6 26,3 8 Algoritmo di trattameto della sidrome coroarica acuta seza persistete sopraslivellameto del tratto ST (*). PAZIENTI A BASSO RISCHIO: Asseza di dolore ricorrete Negatività di marcatore di dao miocardico (tropoia egativa per almeo 2 ore) Asseza di tratto ST sottoslivellato Aspiria, stop eparia, betabloccati co o seza itrati ECG da sforzo è possibile vega a breve icorporato l uso aggiutivo di clopidogrel (vedi risultati dello studio CURE) Ifarto miocardico acuto: stratificazioe del rischio pre-dimissioe Valutazioe della fuzioe vetricolare siistra. E la sigola variabile più importate. Ua cattiva fuzioe vetricolare può essere già diagosticata cliicamete (sitomi di scompeso cardiaco, III too, ratoli crepitati alle basi polmoari, aumeto della pressioe veosa giugulare) e va obiettivata i ogi caso co la misura della FE (otteibile co ecocardiogramma, cateterismo cardiaco, vetricolografia radioisotopica). ECG da sforzo per valutare la progosi e la capacità fuzioale. L epoca ottimale per effettuare la prova da sforzo i pazieti o complicati da scompeso cardiaco o agia precoce post-ifartuale o è stabilita co certezza i letteratura. Si può scegliere idifferetemete fra u protocollo i ospedale (submassimale, dopo 5-7 giori o limitato dai sitomi, dopo -4 giori) ed u protocollo post-dimissioe (limitato dai sitomi, dopo 4-2 giori). I caso vega effettuato il protocollo submassimale, è ecessario ripetere ua valutazioe limitata dai sitomi dopo 3-6 settimae. Molto utile ella iterpretazioe del test è il computo dello score della DUKE Uiversity durate Treadmill Test Scitigrafia miocardica da sforzo o co test al dipiridamolo oppure ecocardiogramma co test al dipiridamolo o dobutamia ei casi che presetao aomalie di base dell ECG che e redoo iiterpretabile la risposta allo sforzo (blocco della braca siistra, ipertrofia vetricolare siistra co sovraccarico, ritmo idotto da pace-maker, pre-eccitazioe vetricolare, uso di digitale) o ei casi i cui o è possibile effettuare la prova da sforzo stessa. Utile ma o vivamete raccomadata la valutazioe del miocardio vitale co scitigrafia o ecocardiogramma. E raccomadato di o effettuare la prova da sforzo ei primi 2-3 giori dopo l ifarto. Similmete la prova da sforzo è cotroidicata ei pazieti complicati da scompeso cardiaco, agia precoce documetata, aritmie malige e patologie o cardiache che limitao la possibilità di effettuare la prova da sforzo stessa. L iformazioe che deriva dalla registrazioe dell ECG HOLTER, dell ECG ad alta risoluzioe, dalla misura della variabilità di frequeza cardiaca e della sesibilità barorecettoriale, pur essedo certamete dimostrata, o aggiuge agli esami precedeti u cotributo tale da predere decisioi differeti e pertato o e è raccomadato l impiego routiario.