UN PERCORSO DI QUALITA PER LE EMOGLOBINOPATIE: DALLA INFORMAZIONE PRE-TEST ALLA COMUNICAZIONE DEL RISULTATO Giovanni Ivaldi Laboratorio di Genetica, Settore Microcitemia Ospedali Galliera- Genova
UN PERCORSO DI QUALITA PER LE EMOGLOBINOPATIE: DALLA INFORMAZIONE PRE-TEST ALLA COMUNICAZIONE DEL RISULTATO
EMOGLOBINOPATIE
EMOGLOBINOPATIE Comprendono: Difetti di sintesi: le Talassemie (ridotta o assente sintesi delle catene globiniche causate da mutazioni puntiformi, piccole o grandi delezioni) Difetti di struttura: le Varianti Hb (sostituzioni aminoacidiche prodotte prevalentemente da singole mutazioni) Difetti misti: Varianti Hb con ridotta sintesi (es. Hb Lepore, Hb E) L insieme delle informazioni geniche (genotipi) possono essere associate a condizioni (fenotipi) patologiche o non patologiche
al 3.03.2010: 1034 395 Il database delle Emoglobinopatie è sorto per iniziativa del Prof. T.H.J. Huisman del Laboratorio di riferimento internazionale di Augusta nella Georgia (USA), circa 15 anni fa: consente la consultazione e la segnalazione dei nuovi difetti, riporta le loro caratteristiche strutturali e funziona-li nonché il fenotipo clinico associato.
EMOGLOBINOPATIE I più comuni disordini ereditari di tipo autosomico recessivo (rari i casi di trasmissione dominante) Difetti o Variazioni Genetiche Il laboratorio si occupa, a diversi livelli, prevalentemente degli aspetti biochimici, ematologici e molecolari, senza ignorare quelli clinici, epidemiologici, etici e sociali
Il Laboratorio... il 70% delle diagnosi mediche dipende da esami di laboratorio ( R J Lock, J Clin Pathol 2004; 57:121-22. http://www.parliament.the-stationary-office.) Ciò vale ancor più per gli esami genetici e per le emoglobinopatie
Per le Emoglobinopatie un percorso di QUALITA
Allora dobbiamo considerare che: la Qualità nel SSN (intesa come capacità di soddisfare i bisogni) è la risultante di un insieme di elementi scientifici, tecnici, organizzativi, procedurali, relazionali e di comunicazione in cui un ruolo determinante è svolto dalle variabili umane (sanitario e paziente-utente-cliente) che fortemente nei processi produttivi. interagiscono
...dobbiamo ancora considerare che: gli elementi utili alla realizzazione della Qualità dei servizi nel SSN sono in gran parte riconducibili ad una: * adeguata organizzazione della Struttura e corretta gestione dei processi (Norma ISO 9001) * adeguata definizione del contenuto tecnico dei particolari servizi forniti (riferimenti specialistici) * qualificazione del personale (formazione, conoscenze, doti intellettive, morali ed etiche) * corretta esecuzione delle attività: indagini, analisi e diagnostica (per i laboratori conformità alla norma ISO 15189)
Ma appare sempre più evidente che: i momenti più deboli del percorso diagnostico si rivelano essere quelli che precedono o che seguono i processi analitici i risultati del laboratorio possono essere fortemente condizionati o compromessi proprio dalla non corretta gestione di tali momenti
Qualità in Genetica
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano (Accordo 26/11/2009) Documento della Commissione Ministeriale per la Genetica nel SSN Indicazioni per l attuazione delle Linee Guida per le attività di Genetica Medica Art. 1. le Regioni si impegnano a: a) Promuovere ed adottare percorsi diagnostico-assistenziali aderenti a Linee Guida scientificamente validate, orientati all appropriatezza e alla qualità delle prestazioni erogate, che prevedano un adeguata consulenza genetica pre e post test ed una comprensiva ed esaustiva informazione ai pazienti e ai familiari
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano (Accordo 26/11/2009) Documento della Commissione Ministeriale per la Genetica nel SSN Indicazioni per l attuazione delle Linee Guida per le attività di Genetica Medica Art. 1. le Regioni si impegnano a: b) Implementare sistemi di monitoraggio delle attività per definire, attraverso l individuazione di idonei indicatori, le ricadute clinico-assistenziali delle attività stesse, la loro appropriatezza, efficacia, efficienza e sicurezza, in modo da rendere misurabili i volumi di attività delle Strutture e la qualità in ambito organizzativo, gestionale, professionale e tecnico
Linee guida per la gestione dei Programmi di Valutazione Esterna di Qualità (2009) Documento redatto da: Ferruccio Ceriotti, Mario Plebani, Sandra Secchiero, Laura Sciacovelli, Martina Zaninotto e Lorena Zardo... Gli esami genetici presentano tuttavia le seguenti peculiarità: 1. sono in genere eseguiti una sola volta nella vita del paziente, così da rendere difficile correggere un risultato erroneo; 2. i risultati sono di tipo predittivo, presintomatico o di diagnosi prenatale con importanti ripercussioni nelle decisioni e nella vita del paziente e con poche o nulle possibilità di valutazione critica da parte del medico; 3. i risultati hanno spesso implicazioni nei famigliari. Quanto detto obbliga i Laboratori Clinici a mettere a punto ed a utilizzare procedimenti analitici intrinsecamente sicuri attraverso ridondanza di operazioni e uso di controlli interni in tutte le fasi operative; a partecipare a schemi di VEQ sia relativi ad aspetti metodologici generali (estrazione, quantificazione acidi nucleici, amplificazione, sequenziamento ecc.) sia alla capacità di identificare specifiche patologie.
Utilizzo nella diagnostica dei metodi della biologia molecolare 1958: 1 Manuale di Laboratorio per le Emoglobinopatie: Jonxis - Huisman
Distribuzione dei Centri della Microcitemia negli anni 60: molti sono sorti sulla spinta di E.Silvestroni e I. Bianco, alcuni anche nel Nord in relazione alla crescente migrazione interna del dopoguerra Flussi migratori del secolo scorso
2 1 4 6 In corso oggi: 7 3 5 - Raccomandazioni per la diagnostica di 1 livello dei difetti Hb 9 - Censimento dei laboratori - Registro Italiano delle Varianti Hb 11 10 8
Perché parlare oggi di qualità anche per le EMOGLOBINOPATIE? Tra le molte ragioni eccone alcune: -è crescente la diffusione della diagnostica di 1 livello in laboratori non specializzati - si sono evoluti i metodi quali-quantitativi dedicati - è sempre più facile per un laboratorio di 1 livello accedere anche ad una diagnostica di 2 livello o di screening molecolare - le nuove e maggiori potenzialità analitiche possono paradossalmente rendere più complesse le conclusioni diagnostiche
Se vogliamo trovare un criterio per verificare la QUALITA nell ambito della diagnostica delle EMOGLOBINOPATIE dobbiamo riferirci al concetto di APPROPRIATEZZA con alcune specificità che possiamo riassumere nei seguenti 10 punti:
1. Appropriatezza NELLA PRESCRIZIONE DELL ESAME E NELLA FORMULAZIONE DEL QUESITO DIAGNOSTICO (La richiesta)
CON RIFERIMENTO AL CONTESTO NEL QUALE VIENE CHIESTO L ESAME E LA SUA FINALITA Preconcezionale In Gravidanza Prenatale Neonatale Screening in popolazioni selezionate In relazioni a terapie In relazione a trasfusioni In riferimento ad esami ematologici già eseguiti In riferimento a familiarità già accertate...
2. Appropriatezza NELL ACQUISIRE INFORMAZIONI PRE-TEST Vilhelm Hammershoi E importante anche una sola finestra aperta sul mondo che si cela dietro una provetta
Un esempio...
- Età: 10 anni - Sideremia, Ferritina, Transferrina: nella norma Quesito: Talassemia?
- Età: 10 anni - Sideremia, Ferritina, Transferrina: nella norma Il padre è un portatore di Talassemia Analisi molecolare per Alfa Talassemie: Negativa
- Età: 10 anni - Sideremia, Ferritina, Transferrina: nella norma Il padre è un portatore di Talassemia Analisi molecolare per Beta Talassemie: Positiva (cod 39 et.)
Beta Talassemia con Hb A2 normale? Ipotesi: Beta + Delta Talassemia?
δ74 Gly > Asp G>A
δ74 Gly > Asp Hb A2 X G>A
ANAMNESI MINIMA (collegata al Test) -Età -Sesso -Origini -Anemie pregresse -Eventuali esami precedenti anche dei familiari -Terapie in corso o recenti -Eventuali trasfusioni recenti (ultimi 4 m.) -Familiarità per emoglobinopatie -Eventuale gravidanza (età gestazionale) -Eventuali esami partner già eseguiti -...
La frequente mancanza di informazioni pre-test costituisce l anello debole nella catena di eventi che portano dalla richiesta di esami alla risposta commentata
3. Appropriatezza NELL INFORMARE IL PAZIENTE, TALVOLTA IL CLINICO STESSO, SUI CONTENUTI, SUI LIMITI E LA FINALITA DEI TEST CHE SI ANDRANNO AD UTILIZZARE
4. Appropriatezza NELLA SCELTA DEI TEST SECONDO LE LINEE GUIDA O RACCOMANDAZIONI CONDIVISE, PER UN PIU ORDINATO E RAZIONALE APPROCCIO DIAGNOSTICO IN RELAZIONE ALLE INFORMAZIONI RICEVUTE E AL RISULTATO ATTESO
Principali riferimenti
5. Appropriatezza NELLA ESECUZIONE DEI TEST CON I METODI PIU ATTENDIBILI (sensibili, specifici, accurati) E UNA DETECTION RATE NOTA, ADERENDO ALLE VEQ QUANDO DISPONIBILI Non solo DNA...
Anemia falciforme: Hb S Reazione di falcizzazione in vitro in Hb S eterozigote Anemia falciforme: Hb S omozigote Separazione delle componenti emoglobiniche mediante cromatografia ad alta risoluzione (HPLC) Hb A Hb A2 Frammento della sequenza nucleotidica del gene beta in Hb S eterozigote (codone 6 A >T) Hb S
VALUTAZIONE ESTERNA DI QUALITA DELL EMOGLOBINA A2 ************ D.A. Ispettorato Regionale Sanitario n. 1477 del 13-07-07 Es. di VEQ : per l Hb A2 come da legge della Regione Sicilia e per la ricerca di mutazioni Beta Talassemiche
6. Appropriatezza NELLE SCELTE DI APPROFONDIMENTO E NELLE DECISIONI PER CONCLUDERE UN PERCORSO CON IL COINVOLGIMENTO DEL LABORATORIO DI RIFERIMENTO
7. Appropriatezza NEL RISPETTO DEI TEMPI DIAGNOSTICI PREVISTI IN RELAZIONE ALLA TIPOLOGIA E AL CONTESTO DELL ESAME (Il profilo del tempo, 1977 - S.Dalì)
8. Appropriatezza NEL COMUNICARE I RISULTATI AL PAZIENTE O AL SOGGETTO PRESCRITTORE
9. Appropriatezza NELL INFORMARE SUI MECCANISMI GENETICI DEI DIFETTI RISCONTRATI E SUGLI EVENTUALI RISCHI CORRELATI
10. EMIA CENTRO MICROCIT EMATOLOG O Appropriatezza NELL INVIARE AL CLINICO COMPETENTE, PER L OPPORTUNO SUPPORTO, IN RELAZIONE AI DIFETTI RISCONTRATI
CONCLUSIONI
LA DIAGNOSTICA DELLE EMOGLOBINOPATIE OGGI IN ITALIA - IN SEGUITO AI MUTAMENTI TECNOLOGICI E CARATTERIZZATA DA: Maggior diffusione nei Laboratori d Analisi Generale: in molti casi aver accorpato tale diagnostica al dosaggio dell Hb A1c può aver contribuito ad esaminare anche per i difetti dell Hb una più vasta parte della popolazione, sovente ha però prodotto effetti negativi sulla gestione delle emoglobinopatie per la diversa natura e finalità delle due diagnostiche Insufficiente adesione a percorsi diagnostici condivisi Insufficiente cultura della prevenzione e del test genetico
LA DIAGNOSTICA DELLE EMOGLOBINOPATIE OGGI IN ITALIA - IN SEGUITO AI NUOVI FLUSSI MIGRATORI E CARATTERIZZATA DA: Incremento generalizzato di difetti dell Emoglobina con la comparsa di nuove talassemie e varianti Maggiore frequenza di composti emoglobinici Aumentato numero di soggetti con emoglobinopatie osservati in zone tradizionalmente non a rischio Recente aumento di malati nati da genitori non adeguatamente informati (nei tempi e nei modi)
PERTANTO APPARE OGGI NECESSARIO: Allargare il concetto di zona di origine a rischio e di procedere a test specifici per emoglobinopatie anche se l esame dell emocromo risulta nella norma Prevedere nei percorsi diagnostici di laboratorio il momento del counselling o in alternativa uno strumento di informazione pre-test: per il laboratorio, per il paziente e per il clinico richiedente Ripensare ad una rete condivisa di Centri regionali di riferimento Poter contare su linee guida o raccomandazioni più aderenti al contesto mutato di oggi, soprattutto per la diagnostica di 1 livello
E ANCORA: Suscitare percorsi formativi adeguati e permanenti per un numero sempre più elevato di professionisti Prevedere dei percorsi di qualità anche con l obiettivo di ridurre molte inutili ripetizioni di test diagnostici per una doverosa razionalizzazione della spesa Creare reti di comunicazione, tra laboratorio e clinici e laboratorio e pazienti, utilizzando i numerosi strumenti che la tecnologia ci mette a disposizione
Ed infine stimolare anche per le Emoglobinopatie una corretta cultura della qualità del percorso globale non pensando che tale obiettivo rappresenti solo un miraggio
Grazie per l attenzione