Journal Club, 16 Febbraio L IMA nell anziano. Angela Cassinadri

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1 Journal Club, 16 Febbraio 2007 L IMA nell anziano Angela Cassinadri

2 La sindrome coronarica acuta Fisiopatologia Elettrocardiogramma La sindrome coronarica acuta nell anziano in Pronto Soccorso: Casi clinici Terapia Linee guida in Emergenza

3 Definizione La sindrome coronarica acuta è definita come un complesso di malattie che includono: Angina instabile NSTEMI(non ST elevation myocardial infarction) STEMI(ST elevation myocardial infarction)

4 Angina stabile È una sindrome clinica dovuta ad episodi di ischemia miocardica transitoria. La sintomatologia è caratterizzata da disturbi al torace, descritti come una sensazione di peso, di oppressione, bruciore o fastidio. Gli episodi di angina pectoris sono frequentemente causati da sforzo (esercizio fisico) o da stress e cessano con il riposo. Nel 30% dei pazienti anziani la presentazione è atipica. Braunwald 16 edizione

5 Angina instabile Si parla di angina pectoris instabile quando: Angina insorta di recente (meno di 2 mesi), di notevole intensità e/o con episodi frequenti ( 3/die) Angina ingravescente (episodi anginosi peggiori rispetto al passato) Angina a riposo di qualunque durata Braunwald 16 edizione

6 Infarto miocardico acuto Dolore toracico (gravativo, costrittivo e opprimente) precordiale e/o epigastrico, irradiato all arto superiore sinistro, addome, dorso, mandibola e collo, della durata superiore ai 15 minuti associato a dispnea, cardiopalmo, nausea, vomito e, talvolta, episodi sincopali. Braunwald 16 edizione

7 Epidemiologia > persone sono affette da sindrome coronarica acuta morti/anno pazienti hanno un ACC preospedalizzazione 6% sopravvive alla dimissione > visite/anno nei Dipartimenti di Emergenza per dolore toracico 12.5% di IMA è silente $100 miliardi/anno

8 Eziologia Rottura di placca aterosclerotica Vasospasmo Dissezione Diminuizione della disponibilità di ossigeno (anemia) Aumento del consumo di ossigeno (sepsi)

9 TF + VIIa formano Xa = produzione di trombina Le piastrine vengono attivate da: Collageno, fattore von Willebrand, trombina Vasospasmo con: adenosina difosfato, trombossano A2 e prostacicline Le piastrine attivate si legano al fibrinogeno RISULTATO: trombo occlusivo

12 Fattori di rischio Fumo di sigaretta Ipertensione arteriosa Diabete mellito Ipercolesterolemia Anamnesi familiare positiva per malattia cardiovascolare Anamnesi personale positiva per malattia cardiovascolare

13 Classificazione funzionale dell A. P. STABILE (Società CV Canadese) Classe I: la normale attività fisica non induce angina. Classe II: modesta limitazione dell attività ordinaria. L angina insorge camminando in fretta, dopo i pasti, al freddo, al vento Classe III: forte limitazione dell attività ordinaria. L angina insorge camminando per 2 isolati o salendo 1 piano di scale Classe IV: impossibilità di compiere qualsiasi attività. L angina insorge anche a riposo.

14 TIMI risk score (AI/NSTEMI) ANAMNESI punteggio età fattori di rischio per CAD 1 CAD nota (stenosi 50%) 1 Utilizzo di ASA nei 7 giorni prima 1 PRESENTAZIONE Angina severa 24 h 1 Markers cardiaci elevati 1 Alterazioni ST 0.5 mm 1 RISK SCORE: /7

15 TIMI risk score (STEMI) ANAMNESI punteggio età 75 anni o anni 3 o 2 Angina 1 OBIETTIVITA PAS<100 mmhg 3 FC>100 2 Killip Score II-IV 2 Peso corporeo < 67 kg 1 PRESENTAZIONE Sopraslivellamento ST anteriore o BBSX 1 Tempo per eseguire Rx > 4h 1 RISK SCORE: /14

16 KILLIP score Classe di gravità I IIa IIb III IV Funzione ventricolare sinistra No rantoli, no T3 rantoli < 50 % dei campi polmonari, no T3 rantoli < 50 % campi polmonari, T3 presente rantoli > 50 % campi polmonari, EPA Shock cardiogeno

18 Markers cardiaci CK-MB Sensibilità > 90% per IMA 5-6h dopo la presentazione dei sintomi Troponina I Stessa specificità e sensibilità del CK-MB per IMA nei pazienti che afferiscono ai Dipartimenti di Emergenza Marker Elevation Peak Duration CK-MB 3-12 h h 2 giorni Troponin-I 3-12 h 18 h 5-10 gg

19 Acute coronary syndrome (ACS) ranges from unstable angina without detectable myocyte necrosis to extensive myocardial infarction (MI). Unstable angina is characterised by the clinical syndrome, undetectable markers (troponin and CK-MB) but with ECG changes (typically ST depression or T wave inversion or transient ST elevation): the risk of death from hospitalization to six months is approximately 5-8%. Markers are elevated in acute MI in proportion to the extent of myocyte necrosis. For those hospitalised alive, the risk of death is 12-15% in the following six months (GRACE registry data). A spectrum of left ventricular dysfunction exists across ACS ranging from no measurable dysfunction to remodelling, dilatation of the ventricle, and severe systolic dysfunction. Fox, K. A A Heart 2004;90: Copyright 2004 BMJ Publishing Group Ltd.

20 L elettrocardiogramma L ECG standard è l esame migliore per identificare i pazienti con ACS che afferiscono in un Pronto Soccorso La sensibilità dell esame è, tuttavia, ridotta Elevazione del tratto ST nel 50% dei casi di IMA 1-5% ha un ECG normale 4-23% dei pazienti con angina instabile ha un ECG normale

21 L elettrocardiogramma È il primo strumento di valutazione. Può indicare la sede di ischemia:

22 Coronaria destra Aorta Coronaria sinistra Discendente anteriore Circonflessa

23 Una giovane specializzanda (quasi specialista) alle prese con il Pronto Soccorso era bello stare sul divano a guardare E.R.

24 Caso clinico 1 AM, di anni 77, afferisce in PS, in data 27/07/2006, per la presenza di dolore toracico di tipo oppressivo da circa 2 ore. Riferisce, nei giorni precedenti, analogo dolore (molto meno intenso) per sforzi di lieve-moderata entità (due rampe di sclae). Il paziente, coniugato, vive con la moglie, in assenza di deficit motori e cognitivi. Anamnesi patologica remota Ipertensione arteriosa sistemica (grado 2 rischio aggiuntivo moderato) Dislipidemia Terapia farmacologica domiciliare Enalapril 20mg 1 cp/die Torvastatina 10mg 1 cp/die

25 Caso clinico 1 Paziente cosciente, collaborante. Al torace: non rumori aggiunti. Al cuore: toni ritmici, normofrequenti. Il paziente viene immediatamente ricoverato in terza astanteria, dove viene monitorato PA: 150/90 fc: 85 bpm. SO2: 95% ed esegue: ECG Ritmo sinusale, fc 85 bpm. Sopraslivellamento ST in sede anteriore. RX TORACE Non lesioni pleuro-perenchimali in atto.

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28 Caso clinico 1 Contattato il Cardiologo di guardia che imposta terapia con ASA e.v. e contatta la sala di Emodinamica. D ] STEMI ANTERIORE Il paziente è stato ricoverato in UCC, previa Angioplastica primaria su Discendente anteriore con STENT

29 TIMI Risk Score: 5 TIMI Risk Score (STEMI) 30 DAY MORTALITY (%) RISK SCORE >8 30 day mortality Morrow et.al Circulation; 102:2031-7

30 Caso clinico 2 MG, di anni 76, afferisce in PS in data 25/08/2006, alle ore 23:00 per comparsa, da circa 1 ora, di dolore dorsale associato a dispnea e sensazione di costrizione giugulare (insorto mentre il paziente dormiva). Il paziente, celibe, vive solo, in assenza di deficit motori e cognitivi. Anamnesi patologica remota Ipertensione arteriosa sistemica (grado 2 rischio aggiuntivo moderato) Dislipidemia Pregressa TURP per adenoma prostatico Terapia farmacologica domiciliare Quinapril cloridrato/idroclorotiazide Simvastatina 20 mg Tamsulosina cloridrato 1 cp/die 1 cp/die 1 cp/die

31 Caso clinico 2 Paziente cosciente, collaborante. All esame obiettivo non si rileva nulla di patologico. Il paziente viene portato in terza astanteria, monitorato. PA: 170/80 fc: 74 bpm SO2: 91% ECG RX TORACE Rs, fc 74 bpm. Sottoslivellamento tratto ST in sede anteriore. Note di BPCO.

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34 Caso clinico 2 Contattato il Cardiologo di guardia che imposta terapia con ASA e Nitrato e.v. D] NSTEMI ANTERIORE Il paziente, data la mancanza di posti letto in UCC e Cardiologia, viene trasferito alle ore 02:00 presso l UCC di un altro Nosocomio.

35 TIMI Risk Score: 3 TIMI Risk Score (STEMI) risk of cardiac event in 14 days RISK SCORE Death o STEMI (%) Death o STEMI o PTCA/CABG (%) Antman et.al. JAMA 2000; 284:

36 Caso clinico 3 PA, di anni 82, afferisce in PS in data 23/08/2006 per stato confusionale acuto. Il paziente, coniugato, vive al proprio domicilio con la moglie in assenza di deficit motori e cognitivi. Anamnesi patologica remota Cardiopatia ischemica (coronaropatia bivasale 2001 non indicazioni a PTCA; angina pectoris da sforzo) Ipertensione arteriosa sistemica (grado 3 rischio aggiuntivo molto elevato) Encefalopatia vascolare (pregresso infarto lacunare capsula interna destra 2004) Sindrome X metabolica (ipertensione, obesità e dislipidemia) BPCO

37 Caso clinico 3 Terapia farmacologica domiciliare Carvedilolo 6.25 mg 1 c x 2/die Furosemide 25 mg 1 c/die ASA 1 c/die Nitroglicerina transdermica 5 mg 1 cerotto/die Simvastatina 20 mg 1 c/die Amlodipina 10 mg ½ c/die

38 Caso clinico 3 Paziente agitato, disorientato nel tempo e nello spazio, viso sofferente, lieve dispnea. Non segni neurologici di lato. Al cuore toni ritmici, tachicardici. Al torace mv aspro. Viene valutato in ambulatorio PA: 140/60 fc: 110 bpm. SO2: 85% Eseguiti: ECG Rs, fc 110 bpm. Sopraslivellamento tratto ST-T in sede inferiore. EGA (aa): ph 7.39 po2 65 pco2 39 Dato il tracciato elettrocardiografico, il paziente viene trasferito in terza astanteria con monitoraggio.

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41 Caso clinico 3 Contattato il Cardiologo di guardia che imposta terapia con ASA e.v. D] STEMI INFERIORE Il paziente viene ricoverato in UCC previa PTCA primaria con STENT su coronaria destra media.

42 TIMI Risk Score: 8 TIMI Risk Score (STEMI) 30 DAY MORTALITY (%) RISK SCORE >8 30 day mortality Morrow et.al Circulation; 102:2031-7

43 Le linee guida

44 Algorithm for the evaluation and management of patients suspected of having an ACS Braunwald, E. et al. Circulation 2000;102:

45 Braunwald, E. et al. Circulation 2000;102: Acute ischemia pathway

47 Emergency management of complicated ST-elevation myocardial infarction Antman, E. M. et al. Circulation 2004;110:

48 Trattamento Perchè Quando Come Precauzioni

49 Ossigeno Perchè Aumenta la perfusione al tessuto ischemico Quando Ogni volta che si sospetta ACS Come iniziare con 4 l/min in cannula nasale Precauzioni BPCO Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

50 Aspirina Perchè Riduce la mortalità Blocca la sintesi del trombossano A2 Inibisce l aggregazione piastrinica Vasodilatazione arteriolare Quando Ogni volta che si sospetta ACS Come 500 mg e.v., poi mg/die Controindicazioni Allergia Gastrectomia Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

51 Eparina frazionata Perchè Inibisce Trombina, IXa e Xa Previene la formazione di trombi Previene le trombosi recidivanti Previene trombi murali Quando Angina instabile/nstemi Se si utilizza tpa Se si esegue PTCA/BPAC Come Bolo e.v. (60 UI/kg ev fino ad un massimo 5000 UI), poi Infusione (1000 UI/h) Precauzioni Sanguinamento attivo Recente intervento Ipertensione severa Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

52 Eparina a basso peso molecolare Perchè Antitrombotica, anti Xa Non richiede monitoraggio della coagulazione Bassa incidenza di trombocitopenia Non attiva le piastrine Lega la trombina legata al trombo Quando Ogni volta che si sospetta ACS Come Sottocute Precauzioni Insufficienza renale Peso corporeo > 150 kg Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

53 β-bloccanti Perchè Anti-aritmici Anti-ischemici Anti-ipertensivi Diminuiscono il rischio di rottura miocardica ad una settimana in caso di STEMI Quando Entro le 12h ACS Come E.v. (Metoprololo) Orale Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

54 β-bloccanti Controindicazioni Assolute: Shock Bradicardia Ipotensione BPCO severa SCC acuto/epa Relative: BPCO BAV Ipertensione polmonare severa DM di I tipo Età geriatrica Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

55 Inibitori dell attivazione ADP Perchè Inibizione irreversibile del recettore dell ADP mediato dall attivazione piastrinica Quando STEMI Angina instabile/nstemi Come 300 mg per os, poi 75 mg per os/die Precauzioni Allergia Trombocitopenia Elevato rischio di sanguinamento GI Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

56 Nitroglicerina Non riduce la mortalità Perchè Diminuisce il dolore ischemico Venodilazione/diminuizione del precarico Dilatazione arterie coronarie (elimina vasospasmo) Aumenta il flusso coronarie collaterali Quando Dolore ischemico Per 24-48h dopo ACS Dolore ricorrente Ipertensione SCC Quando Sublinguale E.v.(iniziare con mcg/min e aumentare di 5-10 mcg/min ogni5-10 minuti Precauzioni Ipotensione Estrema cautela con IMA destro Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

57 Morfina Perchè Riduce il dolore ischemico Riduce ansietà Riduce l estensione Riduzione del tono simpatico e la richiesta di ossigeno Quando Dolore EPA PAS>90 mmhg Come Sottocutanea o E.v. Precauzioni Allergia Nausea/vomito Ipotensione Depressione respiratoria Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

58 ACE-inibitori Perchè Riducono la disfunzione e la dilatazione ventricolare sinistra rimodellamento Diminuiscono pre e post-carico Riducono la mortalità Quando Entro le 24h CAD sospetta o nota Come Per os Precauzioni Ipotensione sintomatica Stenosi a. renale bilaterale Angioedema Allergia Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

59 Fibrinolitici Perchè Attivatori del plasminogeno Distruggono il trombo occlusivo Quando Entro 30 minuti dalla presentazione dei sintomi Dolore ischemico ECG compatibile Sopraslivellamento ST >2mm in 2 derivazioni contigue BBSX non noto Infarto miocardico posteriore Dolore 6h (<12h) Non ci sono contraindicazioni Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

60 Controindicazioni alla Trombolisi Controindicazioni: Assolute: Sanguinamento attivo Recente trauma, intervento chirurgico, sanguinamento (entro 2 settimane) Sospetta dissezione aortica Pericardite Stroke emorragico pregresso Stroke ischemico nel corso dell ultimo anno Tumore intracranico Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

61 Controindicazioni alla Trombolisi Relative: Recente trauma, intervento chirurgico, sanguinamento (2-4 settimane) Ipertensione severa non controllata (>180/110 mmhg) Utilizzo di anticoagulanti (INR>2-3) Patologia intracranica Diatesi emorragica nota Malattia peptica attiva (ulcera) Ipersensibilità nota agli agenti fibrinolitici Età>75 anni CPR prolungata (>10minuti) Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

62 Fibrinolitici Come Streptokinasi 1.5 milioni di UI in 1h Tissue Plasminogen Activator tpa 15 mg e.v. (bolo) 0.75 mg/kg in 30 minuti (50 mg) 0.50 mg/kg in 60 minuti (35 mg) Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

63 Angioplastica primaria (PTCA) Durata dei sintomi >12h Controindicazioni alla trombolisi Fallimento della trombolisi Shock cardiogeno Precedente BPAC Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

64 La gestione ottimale del dolore toracico acuto in P.S.: Recommendations of a Task Force of The ESC Immediato triage all arrivo al DEA di tutti i pazienti con Dolore Toracico Immediata esecuzione di un ECG di routine (con rapida refertazione da parte del cardiologo di guardia) Immediato prelievo ematico per i marker di necrosi miocardica (Eur Heart J 1998; 19: )

65 Options for transportation of STEMI patients and initial reperfusion treatment Antman, E. M. et al. Circulation 2004;110:

66 Dolore Toracico negli Anziani Deficit di memoria e difficoltà nell anamnesi Riduzione della sensibilità al dolore (non nelle donne-framingham Study) Prevalenza età-dipendente anche per patologie esofagee e muscolo-scheletriche Maggiore incidenza di cause cardiache e non coronariche (stenosi aortica) Dispnea come equivalente anginoso (maggiore utilizzazione del meccanismo di Starling rispetto ai giovani)

67 Algoritmo ACS Circulation 2005;112:IV-89-IV-110 In Italia questo step non è effettuabile (mancano paramedici e attrezzature)

68 Circulation 2005;112:IV-89-IV-110 Algoritmo ACS

69 Circulation 2005;112:IV-89-IV-110 Algoritmo ACS

70 Algoritmo ACS STEMI AI/NSTEMI AI Circulation 2005;112:IV-89-IV-110