Analisi 4Q Analisi Diagnostica a Quattro Quadranti

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1 Dcision making Analisi 4Q Analisi Diagnostica a Quattro Quadranti Grmano Bttonclli, Giorgio Carlo Monti *, Italo Paolini ** Rsponsabil Nazional Ara. Pnumologica SIMG, Brscia; * Fondazion SIMG, Pavia; ** Mmbro Consiglio Nazional Prsidnza SIMG, Ascoli Picno La fotografia dll attività di mdici di mdicina gnral (MMG) ffttuata attravrso un analisi di databas nazionali rgionali (Halth Sarch RRO) vidnzia la ncssità di ottimizzar l approccio clinico gstional all patologi cronich, ch sono spsso sotto diagnosticat, non smpr adguatamnt sguit, né corrttamnt trattat. Il MMG, ch pr lo più pratica una mdicina di attsa, anch prché sovrchiato dalla psant routin dll attività quotidiana, troppo spsso finisc col non porr adguata attnzion nll idntificar i pazinti potnzialmnt afftti da malattia, sottoutilizza l indagini diagnostich indispnsabili pr porr diagnosi crta, dimostra scarsa attnzion nl rgistrar i dati nl proprio databas, spsso proprio ni confronti di pazinti afftti dall principali malatti cronich quali il diabt, la BPCO, lo scompnso cc. Accad spsso ch, in assnza di mtodologi comportamntali allinat all lin guida d all EBM, si tratti il malato farmacologicamnt com s foss afftto da malattia, o si trascrivano prscrizioni altrui, o si rgistrino sintomi ch possono indirizzar vrso una giusta prcoc diagnosi snza ch si ntri criticamnt nl mrito quindi snza finalizzar ralmnt il proprio prcorso. L analisi dll cartll clinich dlla Mdicina Gnral vidnzia infatti uno scnario composito costituito da luci d ombr, ch vd altrnarsi: prsnza di patologi not; assnza di patologi; prsnza di sintomi corrlabili alla malattia snza diagnosi; assnza di sintomi di diagnosi; prsnza di trapi farmacologich in assnza di diagnosi spcifica; prsnza di accrtamnti diagnostici spcifici snza conclusioni diagnostich; prsnza di diagnosi snza opportun trapi. È la rapprsntazion di una raltà profssional dominata spsso dall incrtzza, dall improvvisazion, dalla difficoltà a govrnar un sistma di gstion dl malato cronico, cui il mdico non è stato né prparato né mai pinamnt agvolato dal punto di vista normativo, organizzativo finanziario. Dl rsto l ampia offrta di lin guida documnti di consnso, storicamnt ha smpr trovato un oggttiva rsistnza all implmntazion nl stting dlla Mdicina Gnral. L abitudin a costruir tali strumnti attorno alla malattia piuttosto ch al malato, la loro scarsa adattabilità alla variabilità mutvolzza di fnomni dlla vita ral, la non prvision di mzzi di implmntazion di vrifica dgli siti prodotti, sono alcun dll caus dlla loro scarsa fortuna. Si avvrt oggi da più parti l urgnza di mttr a disposizion dl MMG vri supporti solidi strumnti ch lo possano aiutar ad idntificar prcocmnt i soggtti malati, ad vidnziar incongrunz /o mancanz nll utilizzo dlla diagnostica, a porr diagnosi d instaurar opportun trapi fondat sui critri stabiliti dall lin guida dall rgol di buona pratica clinica. Pr potr attuar in modo razional il comportamnto più opportuno il mdico dv conoscr l opzioni disponibili l consgunz ch possono scaturir da ciascuna. Sfortunatamnt prò, gli spsso non dispon di informazioni complt, ignora talun opzioni o non è in grado di prvdr tutt l consgunz ad ss associat. Pr consntir al mdico di valutar il grado di conoscnza dlla propria attività d aiutarlo ad affrontar l problmatich gstionali dlla profssion, abbiamo idato una nuova mtodologia di analisi dfinita com Analisi Diagnostica a Quattro Quadranti (4Q). Adattando al contsto mdico strumnti mtodologi di analisi quali la finstra di Johari, mtodologia idata da Josph Luft Harry Ingham 1 al fin di indagar gli asptti rlazionali di comunicazion intrprsonal (il conosciuto lo sconosciuto), il modllo di Quattro Quadranti di Kn Wilbr 2, abbiamo convnuto di proporr un nuovo strumnto ch consnta ad ogni mdico di analizzar la propria attività di idntificar con la massima snsibilità spcificità possibil i bisogni assistnziali di pazinti afftti da una dtrminata patologia. La 4Q analisi utilizza uno schma composto da un quadrato, suddiviso in quattro quadranti (Fig. 1). Nlla dimnsion orizzontal si misura la prsnza di sintomi o procdur corrlati alla patologia, la dimnsion vrtical vidnzia la prsnza o mno di diagnosi. La combinazion di qust du misur porta all idntificazion di quattro ar dscritt di sguito: 1. il primo quadrant, chiamato Ara nascosta, rapprsnta l ara in cui sist una diagnosi, ma snza corrlazioni sintomatich o traputich; 2. il scondo quadrant, chiamato Ara nota, rapprsnta il contsto in cui sist una diagnosi d sistono sintomatologi trapi corrlat; Rivista dlla Socità Italiana di Mdicina Gnral N. 3 Giugno 2009

2 Dcision making Sintomi No 1 Ara nascosta 3 Ara ignota Sì No 2 Ara nota 4 Ara Cica Sintomi Sì Figura 1. Analisi Diagnostica a Quattro Quadranti (4Q) applicata alla BPCO in Mdicina Gnral. 3. nl trzo quadrant, chiamato Ara ignota, non sist diagnosi né traccia di sintomatologia od altro ch possano far ancora pnsar alla malattia; 4. il quarto quadrant è chiamato Ara cica, rapprsnta l ara in cui non sist diagnosi, ma prsnza di sintomatologia o procdur corrlat. Applicando qusto schma di volta in volta all patologi intrssat all analisi è possibil idntificar raggruppar i pazinti in quattro ar spcifich. Pr ognuna di ss andrà succssivamnt dfinita un stratgia invstigativa ch consntirà attravrso iniziativ proattiv, in bas a quanto dfinito dall lin guida dall EBM di: confrmar la diagnosi pr mzzo dgli strumnti diagnostici prvisti; idntificar i pazinti afftti da malattia utilizzando l procdur diagnostich prvist non ffttuat; approfondir la diagnosi ni pazinti sintomatici; idntificar i pazinti a rischio di malattia. Il mdico potrà così implmntar un azion corrttiva, consapvolmnt sclta tra più altrnativ, valutandon l motivazioni, i pro i contro, la ral fattibilità. Qusto modllo smbra dscrivr in una manira abbastanza ralistica la modalità di prsntazion dl pazint di suoi problmi clinici, anch s ancora non tin conto di altr dimnsioni quali ad smpio la comorbilità o l impatto di divrsi livlli organizzativi di cui ogni mdico dispon nl proprio studio. L applicazion di qusto strumnto potrbb tuttavia rapprsntar una buona prmssa pr consntir al mdico gnral di innscar un procsso virtuoso di audit intrno, sviluppar attività di mdicina di iniziativa, applicar l rgol di buona pratica clinica alla propria raltà profssional, contribuir a dlinar un nuovo stting pr la ricrca in Mdicina Gnral. Bibliografia 1 Luft J. Introduction à la dynamiqu ds groups. Toulous Cogliani E, Wilbr K. Una sintsi dl pnsiro. Alba Magica Edizioni Rivista dlla Socità Italiana di Mdicina Gnral

3 Dcision making Critri pratici pr la gstion dl pazint BPCO in Mdicina Gnral Coordinamnto: Grmano Bttonclli Mario Brardi, Mauro Calzolari, Bruno Franco Novlltto, Fdrico Franzoso, Giovanni Invrnizzi, Italo Paolini, Nicolò Sminara, Patrizio Sovrina, Marzio Ubrti, Maria Trsa Zdda Gruppo di lavoro SIMG Ara Pnumologica Introduzion Qusti modlli pr la gstion dlla BPCO dll asma bronchial in Mdicina Gnral fanno rifrimnto all abituali modalità di prsntazion di qusti problmi clinici nlla pratica ambulatorial considrano com ssi possano ssr ralisticamnt affrontati sulla bas dll risors di cui il mdico comunmnt dispon. Si avvalgono dl mtodo di Analisi Diagnostica a Quattro Quadranti (4Q) sviluppato dalla SIMG pr la gstion dll malatti cronich. Scnario n. 1 Ara Nascosta: pazint con diagnosi nota di BPCO, asintomatico Obittivi Vrificar lo stato di ffttiva stabilità dlla malattia. Consiglio sul fumo, vntual invio ad un cntro antifumo. Controllar la complianc al trattamnto (vrifica rgolarità dll prscrizioni in archivio). Richiamar intrvnti di profilassi (influnza). Variazion vntual di sintomi risptto all ultimo controllo. Andamnto dlla toss. Andamnto/variazioni quali-quantitativ spttorato. Andamnto dlla dispna. Episodi di sacrbazion o ncssità di variazion o aumnto nll uso di farmaci, accssi PS, Vrifica abitudin tabagica. Impatto dlla malattia sulla vita quotidiana dl pazint (condizionamnti, rinunc, cc.) pr ridurr il gap tra prczion dl mdico vissuto dl pazint. Trapia S non in trapia vrificar ch ffttivamnt non n ncssiti. Evntual intrvnto ducazional (pso, attività fisica, ). S in trapia vrificar livllo dlla stssa risptto allo stadio di gravità. Vrifica rgolarità assunzion corrtto utilizzo dvics. Controllo vntuali ADR. Ricordar richiami vaccinali. Consiglio sul fumo. Valutar condizioni pr invio fisiotrapia riabilitativa. BPCO nota Sintomi No Scnario n. 1 Ara nascosta: pazinti con diagnosi nota di BPCO asintomatici Scnario n. 3 Ara ignota: pazinti snza diagnosi nota di BPCO asintomatici Scnario n. 2 Ara nota: pazinti con diagnosi nota di BPCO sintomatici Scnario n. 4 Ara cica: pazinti snza diagnosi nota di BPCO con sintomi compatibili Sintomi Sì BPCO non nota Figura 1. Analisi Diagnostica a Quattro Quadranti (4Q). Rivista dlla Socità Italiana di Mdicina Gnral N. 3 Giugno 2009

4 Scnario n. 2 Ara Nota: pazint con diagnosi nota di BPCO, sintomatico Obittivi Vrificar la diagnosi, ricontrollar lo stadio di gravità, distingur un pggioramnto dlla malattia (2a) da un pisodio di sacrbazion (2b). R-impostar il trattamnto in bas all attual diagnosi. Consiglio sul fumo. Rivdr il piano di cura complssivo. 2a) Quadro di pggioramnto com progrssiva voluzion natural dlla malattia Valutar intnsità dlla dispna (Scala MRC ), dlla toss dll spttorazion (carattristich quali/quantitativ spttorato), saturimtria, condizioni gnrali dl pazint (risors assistnziali: famiglia, tipologia abitativa,...), comorbilità. Valutar sgni di impgno cardiaco. Escludr altr possibili caus (Rx torac). S sospttato aggravamnto dllo stadio s non sguita rcntmnt, richista spiromtria/consulnza spcialistica. Trapia Adguarla in rlazion all signz dl pazint. Consiglio sul fumo, vntual invio ad un cntro antifumo. Valutar condizioni pr invio fisiotrapia riabilitativa. Valutazion di risultati dlla trapia scondo mtodi standardizzati riptibili. 2b) Quadro di pggioramnto com riacutizzazion dlla malattia Dcision making Orintarsi ad una riacutizzazion quando il pggioramnto dlla sintomatologia (toss, catarro, dispna) comporta una modifica dlla trapia (dfinizion GOLD). Pr il MMG non facil distingur l aggravamnto dalla riacutizzazion. Possibil critrio basato su rapidità d insorgnza. Ricrcar possibili caus dlla riacutizzazion (fino al 40% virali). Valutazion ntità pggioramnto dispna, toss catarro. Considrar prsnza di fbbr, impgno cardiovascolar. Valutazion modifica obittività polmonar. Rx torac pr scludr addnsamnti polmonari. No indagini microbiologich in prima battuta. Trapia La prima dcision da prndr al ltto dl pazint è s qusti ncssita o mno di ricovro ospdaliro. Critri pr la richista di valutazion spcialistica o di ospdalizzazion Marcato aumnto dll intnsità di sintomi com ad smpio, comparsa dlla dispna a riposo. Riacutizzazion nl pazint classificato com BPCO grav. Comparsa di nuovi sgni obittivi (cianosi, dmi prifrici). Mancata risposta al trattamnto od impossibilità di rivalutazion. Prsnza di importanti patologi concomitanti. Tablla I Trapia dlla BPCO in bas allo stadio. I: liv II: modrato III: grav IV: molto grav VEMS/CVF < 0,7 VEMS 80% dl prdtto VEMS/CVF< 0,7 50% VEMS < 80% dl VEMS/CVF < 0,7 30% VEMS < 50% dl prdtto VEMS/CVF < 0,7 VEMS < 30% dl prdtto o VEMS < 50% dl prdtto più insufficinza rspiratoria cronica Riduzion attiva di fattori di rischio; vaccinazion antinflunzal, vaccinazion antipnumococcica Aggiungr broncodilatatori a brv durata d azion (quando ncssario) Aggiungr un trattamnto rgolar con broncodilatatori a lunga durata d azion (quando ncssario); aggiungr riabilitazion Aggiungr glucocorticostroidi inalatori in caso di riptut riacutizzazioni Aggiungr ossigno-trapia a lungo trmin in caso di insufficinza rspiratoria Prndr in considrazion la trapia chirurgica Rivista dlla Socità Italiana di Mdicina Gnral

5 Critri pratici pr la gstion dl pazint BPCO in Mdicina Gnral Inizio o aumnto di broncodilatatori f Rivalutar ntro poch or d Evntual antibioticotrapia Risoluzion o miglioramnto di sgni di sintomi Continua il trattamnto riducndolo quando è possibil Rivalutar il trattamnto a lungo trmin Nssun miglioramto Corticostroidi pr via oral Rvialutar ntro poch or Pggioramnto di sintomi Ospdalizzazion Figura 2 Flow-chart gstional pazint a domicilio. Aritmi di nuova insorgnza. Dubbio diagnostico. Età avanzata. Comparsa di disturbo dl snsorio. Non autosufficinza /o mancato supporto familiar. Saturimtria < 92%. Da ricordar L riacutizzazioni sono più frqunti ni pazinti con BPCO più grav, riptut riacutizzazioni pggiorano la gravità dlla malattia di bas. I broncodilatatori a rapida insorgnza d azion somministrati pr via inalatoria (bta 2 -agonisti /o anticolinrgici), d i glucocorticoidi sistmici, prfribilmnt qulli orali, sono i farmaci di sclta pr il trattamnto domiciliar dll riacutizzazioni dlla BPCO (v. A). Adattar l modalità di somministrazion all carattristich dl pazint. I pazinti ch prsntano riacutizzazioni con sgni clinici di infzion bronchial (cioè aumnto dl volum viraggio di color dll scrato /o fbbr) possono trarr bnficio da una trapia antibiotica (B). La sclta dll antibiotico da utilizzar dv tnr conto dll rsistnz battrich prsnti a livllo local. Scnario n. 3 Ara Ignota: pazint asintomatico snza diagnosi nota di BPCO Obittivi Vrificar l sistnza di condizioni di rischio. Consiglio sul fumo, vntual invio ad un cntro antifumo. Vrificar la prvalnza di BPCO nlla popolazion di propri pazinti. Ricordar intrvnti di prvnzion. Ricrcar fattori di rischio con domand spcifich rlativ a: fattori ambintali; fattori individuali. Scnario n. 4 Ara cica: pazint snza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili Obittivi Confrmar/scludr un sosptto diagnostico. Prscrivr s ncssario un trattamnto immdiato. Rivista dlla Socità Italiana di Mdicina Gnral

6 Dcision making Età dl soggtto Non-fumatori Nssuna sposizion Esposizion ambintal Esposizion lavorativa Entrambi l sposizioni Ex-fumatori Nssuna sposizion Esposizion ambintal Esposizion lavorativa Entrambi l sposizioni Fumatori Nssuna sposizion Esposizion ambintal Esposizion lavorativa Entrambi l sposizioni Livllo di rischio (%) Molto basso Basso Liv Modrato Alto Molto alto < Figura 3 Utilizzo cart dll ISS pr stima dl rischio BPCO. Consiglio sul fumo. Impostar un piano di gstion sul mdio-lungo priodo. Elmnti pr individuar prcocmnt i soggtti con BPCO: prsnza di fattori di rischio; fumo (Pack yars), sposizioni lavorativ, inquinamnto indoor d outdoor; tà; patologi polmonari infttiv anamnstich; sintomi compatibili; dispna (misura con Scala MRC), toss, spttorato; saturimtria; possibili diagnosi altrnativ. Stadio I liv II modrato III grav Scala dispna MRC (Mdical Rsarch Council) Sintomi Dispna durant il cammino a passo svlto in lggr salita (mrc 2) Dispna ch costring il pazint a frmarsi durant il cammino sul piano, dopo 100 m (mrc 3-4) Dispna ch non consnt al pazint di uscir di casa, vstirsi svstirsi (mrc 5) /o sgni clinici di scompnso cardiaco dstro Impostar fin dal primo momnto l itr diagnostico: spiromtria con tst di rvrsibilità (Invio dallo spcialista pr indagin funzional); stadiar la gravità (GOLD) in trmini di limitazion dl flusso, ma s possibil anch dal punto di vista prognostico (BODE). Stadio I liv Stadiazion GOLD Carattristich VEMS/CVF < 0,7; VEMS 80% dl torico II modrata VEMS/CVF< 0,7; 50% VEMS < 80% III grav VEMS/CVF < 0,7; 30% VEMS < 50% IV molto grav VEMS/CVF < 0,7; VEMS < 30% dl torico o VEMS < 50% dl torico in prsnza di insufficinza rspiratoria (PaO 2 < 60 mmhg). Variabili Puntggio nl BODE indx * VEMS (% torico) Distanza prcorsa in 6 min (m) Grado di dispna (MMRC) * Body-mass indx > * Clli, t al. N Engl J Md 2005;350: ; ** Mdical Rsarch Council (mod.). Esami aggiuntivi (inviando il pazint dallo spcialista): radiografia dl torac (pr diagnosi diffrnzial); ECG d cocardiogramma (s insufficinza rspiratoria, nl sosptto di cuor polmonar, iprtnsion polmonar); mogasanalisi (pr diagnosticar l insufficinza rspiratoria /o l iprcapnia); indagin funzional complta in casi dubbi di diagnosi diffrnzial. Rivista dlla Socità Italiana di Mdicina Gnral

7 Critri pratici pr la gstion dl pazint BPCO in Mdicina Gnral Trapia (in assnza di diagnosi dfinitiva) Trattar il pazint s sintomatico. Broncodilatatori inalatori. Informar il pazint. Rivalutar a brv il pazint pr giudicar gli fftti dl trattamnto iniziato. Rivdr il pazint dopo compltamnto diagnostico pr impostazion trapia dfinitiva. Consiglio sul fumo, vntual invio ad un cntro antifumo Valutar condizioni pr invio fisiotrapia riabilitativa. Da ricordar Prvalnza, incidnza, morbilità mortalità sono in aumnto. La BPCO si manifsta di solito dopo i 40 anni ma può sordir anch in soggtti più giovani. La prvalnza aumnta con l tà. L obittività non è patognomonica. Non tutti i pazinti fumatori sviluppano una BPCO, alcuni pazinti BPCO non hanno mai fumato. La prdita di funzionalità rspiratoria può prcdr la comparsa di sintomi. Dopo la prima diagnosi consigliabil un controllo a tmpi più o mno ravvicinati in bas alla gravità. Una volta ottnuta la confrma diagnostica di BPCO si passa all impostazion dl trattamnto mdico (vdi scnario 2 a pagina sgunt: pazint sintomatico con diagnosi nota di asma). Rivista dlla Socità Italiana di Mdicina Gnral

8 Dcision making Critri pratici pr la gstion dl pazint asmatico nl stting dlla Mdicina Gnral Coordinamnto: Grmano Bttonclli Mario Brardi, Mauro Calzolari, Bruno Franco Novlltto, Fdrico Franzoso, Giovanni Invrnizzi, Italo Paolini, Nicolò Sminara, Patrizio Sovrina, Marzio Ubrti, Maria Trsa Zdda Gruppo di lavoro SIMG Ara Pnumologica Introduzion Com nl caso prcdnt dlla BPCO, qusto modllo pr la gstion dll asma in Mdicina Gnral tin conto di com prvalntmnt il problma si prsnta nlla routin ambulatorial di com possa ssr affrontato sulla bas dll risors di cui il mdico abitualmnt dispon. Scnario n. 1 Ara Nascosta: pazint con diagnosi nota di asma, asintomatico Obittivi Vrificar l ffttivo controllo dlla malattia. Controllar la complianc al trattamnto (vrifica rgolarità dll prscrizioni in archivio). Ricordar intrvnti profilassi (influnza). Vrificar il ral livllo di controllo s non sguito rcntmnt. Considrar pnsar lo stp-down. In bas al livllo di controllo, si raccomanda: Livllo di controllo Azion Not Controllato Parzialmnt controllato (vdi scnario 2) Non controllato (vdi scnario 2) Riacutizzazion (vdi scnario 2) Mantnr lo stsso stp di trapia o ffttuat stp-down Valutar l opportunità di uno stp-up (s non si complica molto l intnsità la modalità dlla trapia) Far immdiatamnt lo stp-up pr raggiungr il controllo rivalutar in sguito Trattar la riacutizzazion rivalutar la ncssità dllo stp-up Favorir lo stp-down, sia in trmini di dos di farmaci ch in trmini di modalità di assunzion Valutar l adrnza dl pazint al trattamnto l modalità di assunzion di farmaci Valutar l altr opzioni oltr a qulla principal pr ogni stp Rivalutar il pazint alla fin dlla riacutizzazion S il pazint risulta controllato da almno 3-6 msi, favorir lo stp-down: ridurr la dos dl CSI nlla combinazion; passar da una combinazion a bassa dos a una singola somministrazion giornalira; passar infin alla monotrapia con CSI a bassa dos; tntar la complta sospnsion dl trattamnto solo dopo un anno di complta rmission dlla malattia. Asma nota Sintomi No Scnario n. 1 Ara nascosta: pazinti con diagnosi nota di asma asintomatici Scnario n. 3 Ara ignota: pazinti snza diagnosi nota di asma asintomatici Scnario n. 2 Ara nota: pazinti con diagnosi nota di asma sintomatici Scnario n. 4 Ara cica: pazinti snza diagnosi nota di asma con sintomi compatibili Sintomi Sì Asma non nota Figura 1. Analisi Diagnostica a Quattro Quadranti (4Q) applicata all asma in Mdicina Gnral. Rivista dlla Socità Italiana di Mdicina Gnral N. 3 Giugno 2009

9 Scnario n. 2 Ara Nota: pazint con diagnosi nota di asma, sintomatico Obittivi Vrificar la diagnosi, dfinir lo stadio di gravità, distingur un pggioramnto dlla malattia da un pisodio di sacrbazion. R-impostar il trattamnto in bas alla diagnosi attual. Rivdr il piano di cura. 2a) Pazint di nuova (rcnt?) diagnosi, sintomatico Ni pazinti di nuova (rcnt) diagnosi il r-inquadramnto dl pazint, ncssario pr la sclta dlla trapia farmacologica, dv ssr fatto in bas a: livllo di gravità dll asma (Tab. I); vntuali altri lmnti clinici; prsnza/assnza di ostruzion bronchial; tà dl pazint (bambini); prsnza di rinit; la prcdnt intnsità dl trattamnto farmacologico dl pazint; Dcision making valutar la ncssità di controllo spiromtrico /o consulnza spcialistica spcialmnt s non adguata rsponsività alla trapia. Trapia In gnral, si consiglia di iniziar la trapia rgolar con l opzioni dllo stp 2 o dllo stp 3 (Tab. II). Asma liv prsistnt: monotrapia con corticostroidi inalatori (CSI) o, in altrnativa, con antilucotrini (spci ni bambini ni pazinti con rinit concomitant). Asma modrato prsistnt: una combinazion CSI/LABA a dos mdio-bass di CSI (spci s prsnt ostruzion bronchial). S il pazint è stato visto in corso di riacutizzazion d ha iniziato trapia con alt dosi di farmaci, opportuna rivalutazion dl livllo di trapia alla risoluzion dlla riacutizzazion Piano di cura Altri intrvnti da far al momnto dll impostazion dl piano di trattamnto: intrvnto ducativo: rinforzo (vrifica complianc, utilizzo dvics, cc.); programmar la/l visita/ di follow-up pr la valutazion dl controllo. Tablla I Classificazion di gravità: carattristich clinich in assnza di trapia. STEP 4 Grav Prsistnt STEP 3 Modrato Prsistnt STEP 2 Liv Prsistnt STEP 1 Intrmittnt Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi ch limitano l attività > 1 volta/sttimana ma < 1 volta/giorno Frqunti > 1 volta alla sttimana FEV1 60% prdtto Variabilità PEF > 30% FEV % prdtto Variabilità PEF > 30% > 2 volt al ms FEV1 80% prdtto Variabilità PEF 20-30% < 1 volta/sttimana 2 volt al ms FEV1 80% prdtto Variabilita PEF < 20% Opzion principal Altr opzioni (in ordin dcrscnt di fficacia) Tablla II Approccio progrssivo alla trapia dll asma nll adulto. Stp 1 Stp 2 Stp 3 Stp 4 Stp 5 β 2-agonisti a brv azion al bisogno CSI a bassa dos Anti-lucotrini Cromoni CSI a bassa dos + LABA CSI a bassa dos + anti-lucotrini CSI a bassa dos + tofillin-lr CSI a dos mdio-alta CSI a mdia dos + LABA Aggiungr 1 o più: anti-lucotrini tofillin-lr β 2-agonisti a rapida azion al bisogno Programma di ducazion Controllo ambintal, immunotrapia quando indicata CSI a alta dos + LABA Aggiungr 1 o più: anti-lucotrini anti-ige (omalizumab) tofillin-lr CS orali Rivista dlla Socità Italiana di Mdicina Gnral

10 Critri pratici pr la gstion dl pazint asmatico nl stting dlla Mdicina Gnral Tablla III Livlli di controllo dll asma. Carattristich Controllato Parzialmnt controllato Non controllato Sintomi giornaliri Nssuno (< 2/sttimana) > 2/sttimana 3 o più asptti prsnti Limitazion dll attività Nssuna Qualch nll asma parzialmnt controllato Sintomi notturni/risvgli Nssuno Qualch Ncssità di farmaco al bisogno Nssuna (< 2/sttimana) > 2/sttimana Funzion polmonar (PEF o FEV 1) Normal < 80% dl prdtto o dl prsonal bst (s noto) Riacutizzazioni Nssuna 1 o più pr anno 1 in qualsiasi sttimana Alla visita di follow-up (dopo circa 3 msi), dovrbb ssr valutato il livllo di controllo dll asma, sulla bas di sgunti lmnti: frqunza di sintomi diurni notturni; utilizzo dl farmaco al bisogno; limitazioni nlla vita quotidiana; numro gravità dll riacutizzazioni. Tal valutazion porta facilmnt a giudicar il livllo di controllo dll asma (Tab. III). Da ricordar Smplici qustionari validati (com l ACT) consntono la stima dl controllo dl pazint in modo smplic rapido. Va favorito il loro utilizzo, s possibil intgrato nlla cartlla lttronica dl MMG. La spiromtria può ssr util pr dfinir mglio il livllo di controllo, spci ni casi dubbi (pazint scarso prcttor di suoi sintomi). Un brv priodo di monitoraggio dl picco di flusso spiratorio (mattino sra) con rgistrazion di sintomi diurni notturni può ssr util in casi slzionati. 2b) Pazint noto con diagnosi di asma non rcnt, sintomatico Valutar l ntità dl non controllo. Dcidr sullo stp-up, considrando vntuali opzioni scondari all intrno dllo stsso stp. Programmar visita di follow-up. 3) Riacutizzazioni L riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spsso progrssivo dtrioramnto di sintomi di asma dll ostruzion bronchial, ch compaiono nllo spazio di or o giorni, ch possono durar fino a sttiman. Dovrbbro ssr distint dai priodi di scarso controllo dll asma L riacutizzazioni livi-modrat possono ssr trattat con succsso ambulatorialmnt. I cardini dl trattamnto sono: broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffs ogni 3-4 or; corticostroidi pr os, brvi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dll fficacia, non vi è ncssità di riduzion gradual dlla dos. L riacutizzazioni gravi sono mrgnz mdich potnzialmn fatali. L assistnza dv ssr immdiata il trattamnto dv ssr somministrato prfrnzialmnt in ospdal o in un pronto soccorso, pr motivi di sicurzza. Critri di ricovro ospdaliro Non risposta al trattamnto inizial. Not di insufficinza rspiratoria. Età comorbilità. Prgrssi pisodi di asma grav. Scnario n 3 Ara Ignota: pazint snza diagnosi nota di asma, asintomatico Obittivi Vrificar l sistnza di condizioni di rischio. Ricordar intrvnti di prvnzion. Valutar la prsnza di condizioni a rischio pr lo sviluppo o la cosistnza di asma: fattori individuali (prdisposizion gntica, atopia, iprrsponsività dll vi ar; fattori ambintali (allrgni, snsibilizzanti profssionali, fumo di tabacco, inquinamnto atmosfrico, fattori socio-conomici, abitudini alimntari farmaci); pazinti con rinit (nl 70-80% di pazinti con asma). Scnario n 4 Ara cica: pazint snza diagnosi nota di asma, con sintomi compatibili Obittivi Confrmar/scludr un sosptto diagnostico. Impostar s ncssario un trattamnto immdiato. Prdisporr un vntual piano di gstion sul mdio-lungo priodo. Elmnti pr individuar prcocmnt i soggtti con sosptto di asma: Rivista dlla Socità Italiana di Mdicina Gnral

11 Dcision making sintomi acuti rcnti o ricorrnti; tipici (toss, dispna accssional, rspiro sibilant, costrizion toracica); atipici (solo toss, prsnza di spttorato, dispna da sforzo); valori di PEF ridotti; fattori di rischio pr asma (allrgia, in particolar rinit allrgica, familiarità, riscontro di prcdnt uso di broncodilatatori o antinfiammatori inalatori); assnza di possibili diagnosi altrnativ. Iniziar fin dal primo momnto l itr diagnostico: spiromtria con tst di rvrsibilità o tst di provocazion bronchial aspcifica (Invio dallo spcialista pr indagin funzional) (Fig. 2); f Ostruzion prsnt Tst di rvrsibilità Spiromtria radiografia dl torac (in casi dubbi). d Ostruzion assnt Tst di provocazion BRONChial aspcifico Trapia Trattar il pazint s sintomatico. Critri: intnsità di trattamnto in bas all indicazioni dll LG pr il livllo di gravità ipotizzato; informar il pazint (dlla possibilità ch i sintomi dipndano dall asma, dlla ncssità di confrmar la diagnosi, dl consgunt motivo dlla sclta di farmaci, anch com critrio x-adiuvantibus). Rivalutar a brv il pazint pr ossrvar gli fftti dl trattamnto inizial. Rivdr il pazint dopo la dfinizion diagnostica pr la trapia dfinitiva. Da ricordar L asma può iniziar a tutt l tà, anch s è più facilmnt idntificabil nl bambino nl giovan-adulto. Una storia di asma o rspiro sibilant nll infanzia rnd più probabil la diagnosi di asma nll adulto nll anziano. L abitudin al fumo non sclud la diagnosi di asma (il 20% dgli asmatici fuma). Ricordar il problma dlla stroid-rsistanc. I fattori di rischio non sono smpr idntificabili. Dopo la prima diagnosi consigliabil un controllo a 3 msi poi ogni 6-12 msi in bas alla gravità. Esami aggiuntivi (inviando il pazint dallo spcialista): tst allrgologici cutani (in prsnza di stagionalità, fattori scatnanti noti, contmporana rinit); invio allo spcialista pr indagin funzional complta in casi dubbi di diagnosi diffrnzial (spcificar quali tst si intndono pr indagin funzional complta ). Una volta ottnuta la confrma diagnostica si asma si passa all impostazion dl trattamnto mdico (vdi scnario 2 a pagina sgunt: pazint sintomatico con diagnosi nota di asma). Gstion a lungo trmin dl pazint con asma Impostar il piano di ducazion ( minimal advic ) Comprndnt i conctti: asma com malattia infiammatoria cronica prsistnt, ch richid lunghi priodi di trattamnto importanza dllo stil di vita cssazion dal fumo allontanamnto da allrgni o altri fattori scatnanti noti riduzion dl pso ngli obsi attività fisica modrata importanza dlla corrtta modalità di assunzion di farmaci inalatori riconoscimnto prcoc trattamnto appropriato dll riacutizzazioni piano scritto pr valutar la gravità dlla riacutizzazion piano scritto pr l uso di farmaci aggiuntivi piano scritto pr richidr l intrvnto mdico. Svolgr l attività ducativa al momnto dlla diagnosi ad ogni visita di controllo vrifica dll adrnza al trattamnto (numro di prscrizioni) vrifica dll modalità di assunzion di farmaci sorvgliar su possibili intrazioni con altri farmaci o patologi individuar possibili fattori rsponsabili di riacutizzazioni o prdita di controllo dll asma. Migliorar l adrnza dl pazint al piano traputico favorir l autogstion dl pazint (ni buoni prcttori) consigliar l uso di farmaci fficaci a bassa dos smplificar la trapia unico inalator massimo du inalazioni al giorno, mglio una stratgia SMART favorir lo stp-down. Attivar la consulnza spcialistica pazinti con asma non controllato sotto trapia da stp 4 pazinti con importanti comorbilità, da studiar trattar (rinosinusit, poliposi nasal, rflusso gastro-sofago, intollranza all aspirina) pazinti pr valutazion di immunotrapia spcifica pazinti con sosptta asma profssional asmatici in attività sportiva agonistica. Rivista dlla Socità Italiana di Mdicina Gnral

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