Approccio razionale alla riabilitazione implantare: rapporti interdisciplinari fra implantologia ortognatodonzia e chirurgia maxillo facciale

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1 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale 1 Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale Tesori Tiziano, Gianni Aldo Bruno, Fumagalli Luca, Capelli Maeo, Zuffei Francesco, Galli Fabio, Pareni Andrea, Perroi Giovanna, Capuzzo Crisian, Baj Alessandro, Moneverdi Riccardo, Francei Luca, Weinsein Robero Lodovico Nella formulazione di un correo piano di cura, eseica, funzione e manenibilià del resauro proesico rappresenano l ideale connubio in implanologia. A al fine una conoscenza di moderni parameri eseici e delle possibilià erapeuiche rappresena il primo passo per una correa pianificazione dei casi più complessi così come di quelli più semplici. Il supporo di specialisi in Orognaodonzia ed in Chirurgia Maxillo-facciale inolre cosiuisce un indispensabile conribuo nei pazieni con rappori schelerici e/o dimensione vericale alerai. Inolre una valuazione preoperaoria dell impao eseico del raameno implanare sul sosegno dei essui molli permee di poer valuare in anicipo sia il ipo di sruura proesica sia la disposizione implanare. Parole chiave: Ricosruzione ossea preimplanare; Maeriali da inneso; Impiani denali. Inroduzione L eseica è divenaa una delle richiese fondamenali nelle riabiliazioni implanari in pazieni di ue le fasce d eà. Tuavia enendo cono della progressione con la quale l eà alera l equilibrio eseico facciale in senso lao, ne consegue la necessià di un approccio mulidisciplinare delle diverse branche della odonosomaologia e della medicina, per risolvere i complessi casi clinici che necessiano di un raameno implanare. Principi eseici generali Valuazione facciale I moderni parameri di valuazione eseica del paziene porano a considerare i essui molli e i rappori che ques ulimi assumono con le sruure ossee soosani 1,2. Il paziene deve essere esaminao in una posizione naurale della esa, dea anche orizzonale vera, menre si pone nell osservare l orizzone, in una posura rilassaa delle labbra 3,4. Moli parameri eseici valuabili sono dai da una innaa capacià di valuare ciò che normalmene è considerao armonico. Implanologia 2005; 1:

2 2 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale Figg. 1 a - c Variazione del sosegno dei essui molli deerminaa dalla proesi oale superiore. La mancanza di sosegno della flangia vesibolare conferisce al viso un aspeo vecchieggiane con comparsa di rughe radiali nella visione fronale. Alcuni Auori hanno silao le linee guida per la valuazione globale eseica del paziene. Sono nae così le chiavi eseiche per la valuazione anero/poseriore, vericale e rasversale del viso 3,4. Tali chiavi che forniscono il supporo diagnosico per l orodonzia e la chirurgia orognaodonica possono essere di valido aiuo anche per la pianificazione implano-proesica complessa. Iniziando la valuazione dal erzo inferiore della faccia si analizzano i segueni parameri: le labbra e i rappori con le sruure circosani 7,8 ; angolo naso-labiale 9 ; angolo labio-menoniero; linea eseica (puno sub-nasale/pogonion molle) 10,11 ; linea del sorriso ; piano occlusale; spazio negaivo. L armonia facciale in senso lao è daa da un appropriao equilibrio fra il erzo superiore, medio ed inferiore della faccia, sia sul piano vericale che orizzonale 15. Per quano riguarda il erzo inferiore, a labbra rilassae, la disanza fra la base del naso e la linea immaginaria che unisce le commessure labiali dovrebbe occupare 1/3 della inera disanza base naso-meno 16. Se ali proporzioni sono rispeae, il viso, nel suo erzo inferiore, è percepio come armonico. LABBRA Le labbra rappresenano la cornice del sorriso. La linea delle labbra viene classificaa come ala, media e 296 Implanologia 2005; 1:

3 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale 3 Figg. 1 g - i Visione del caso finio con una proesi fissa con esensione disale a livello mandibolare ed una proesi oale nel superiore. Una proesi implanare superiore di ipo fisso avrebbe pouo essere eseguia solo ricorrendo ad una chirurgia ossea ricosruiva avanzaa. Figg. 1 d - f Visione inraorale dello sesso caso: si può noare come il riassorbimeno del mascellare superiore abbia deerminao una classe schelerica di erzo ipo. bassa ed il normale rapporo di lunghezza fra le labbra è di 1:2 17,18. Infai la lunghezza delle labbra rilassae è per il labbro superiore di 19/20 mm, per il labbro inferiore di 38/44 mm. Se il labbro superiore è anaomicamene coro, lo spazio inerlabiale è aumenao e l esposizione degli incisivi superiori sarà maggiore. Il labbro inferiore coro è spesso indice di una II Classe schelerica, se la sua lunghezza è maggiore può essere correlao con una III Classe schelerica. Per quano riguarda i rappori esiseni sul piano fronale fra l incisivo superiore e il labbro superiore, in media la disanza fra il margine inferiore del labbro superiore e il margine incisale è di 1/5 mm 19,20. La linea media delle labbra, viene consideraa nella culura occidenale come la più araene: secondo queso schema, quando il paziene sorride, mosra compleamene gli elemeni denali superiori olre ad una porzione di gengiva compresa fra 1 o 2 mm dal margine libero 21. Con l eà si ha una perdia di onicià dei essui, una diminuzione della mobilià delle labbra, della quoa visibile dei deni superiori e un aumeno di quella a carico degli inferiori 22,23 (Figg. 1a 1i). La correa esposizione degli incisivi sul piano fronale e sagiale è un paramero essenziale per un buon risulao eseico. Una ridoa esposizione ed un arrerameno eccessivo del gruppo fronale superiore conferisce un aspeo di premauro invecchiameno per la cadua di sosegno del labbro. Lo spazio inerlabiale, a labbra rilassae, è di circa 1,5 mm. Le labbra serrae possono essere segno di disarmonia schelerica o di esrema mancanza di onicià dei essui molli. Quando il labbro inferiore è coro, è spesso risconraa la conrazione del muscolo menale. ANGOLO NASO-LABIALE Queso angolo è formao dalla base del naso e da una linea che va dal puno sub-nasale al margine superiore del labbro superiore (Fig. 2). Viene influenzao dalla posizione anero-poseriore e dalla inclinazione degli incisivi superiori, il cui range va da 85 a 105. La valuazione clinica di queso paramero è imporane quando dobbiamo decidere se è più indicao eseguire una proesi fissa superiore o una overdenure. Se l angolo naso-labiale non si modifica inserendo o Implanologia 2005; 1:

4 4 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale Fig. 2 L angolo nasolabiale (α) e labio menoniero (β) sono due imporani parameri di valuazione eseica. La loro ampiezza è correlaa sia alla classe schelerica sia al ipo di proesi del paziene. paramero di valuazione di quello che è il supporo denario e di conseguenza il risulao eseico finale. Tuavia il rapporo di quesa linea con le labbra è influenzao dai segueni faori: rappori schelerici disarmonici; inclinazione degli incisivi ali da conferire un overje superiore della norma; spessore del labbro. LA LINEA DEL SORRISO (Figg. 3 a-3c) È quell ipoeica linea che segue i margini dei quaro incisivi superiori, di solio coincide o è parallela alla curvaura del margine inerno del labbro inferiore Un sorriso viene percepio come araene quando la profondià della curva di Spee delle due arcae ha un ogliendo la proesi oale del paziene, la proesi oalmene fissa su impiani può essere una scela adeguaa. In caso conrario se è necessario più sosegno ai essui molli l overdenure può essere la valida opzione erapeuica. Tale angolo ende ad appiairsi, con un peggiorameno eseico del profilo se il labbro è conrao e non sosenuo. Infai la sruura muscolare del labbro, a seconda che sia conraa o flaccida, piuoso che spessa o soile, influirà sull effeo finale eseico in relazione alla posizione degli incisivi. ANGOLO LABIO-MENTONIERO Queso angolo ende ad appiairsi nei casi di mandibola prorusa (relazione schelerica di III Classe) e ad accenuarsi nei casi di ipomandibolia (relazione schelerica di II Classe) (Fig. 2). Può essere inolre accenuao nei casi di grave riassorbimeno del processo alveolare a livello mandibolare. L opzione proesica in quesi casi può essere rappresenaa da una overdenure che può risabilire un correo rapporo spaziale sia a livello dei essui molli che duri, senza che il paziene si sooponga a inerveni di chirurgia maxillo-facciale. LINEA PUNTO SUB-NASALE (SN)/POGONION MOLLE (PG) Una linea eseica ideale racciaa dal puno sub-nasale al pogonion molle conferisce alcuni imporani parameri. Saisicamene il labbro superiore si rova 3,5 mm (SD 1,4 mm) aneriore alla linea Sn-Pg e il labbro inferiore 2,2 mm (SD 1,6 mm). Il rapporo fra le labbra e quesa linea è un immediao Figg. 3 a - c Linea del sorriso: la posizione del labbro superiore durane il sorriso porebbe esporre la zona di connessione in una ipoeica proesi fissa. Inolre risula evidene come un corridoio labiale ridoo sia più eseico e conferisca una maggior armonia al sorriso unia ad una progressione aneroposeriore correa. 298 Implanologia 2005; 1:

5 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale 5 range che va da un piano perfeamene piao a una leggera concavià che si accenua a livello dei premolari da 1 a 2,5 mm. Un sorriso gradevole mosra il versane vesibolare dei deni allineai con una correa angolazione e inclinazione rispeo al piano occlusale, una simmeria ra i due lai desro e sinisro sia a livello denale che parodonale. PIANO OCCLUSALE Il piano occlusale d aspeo gradevole è sempre riferio alla linea bipupillare 27,28, menre il piano aneroposeriore che va da canino a molare deve essere la coninuazione della linea del sorriso. CORRIDOIO LABIALE Il corridoio labiale viene definio come quella zona oscura che appare fra la superficie vesibolare dei premolari superiori e l'angolo della bocca 29,30 ed è un imporane aspeo da valuare nell ambio dei parameri eseici (Fig. 3 b). Minore è lo spazio negaivo più araene è l armonia del sorriso. Nei casi di ricosruzione implano-proesica in arcae superiori molo riassorbie in senso cenripeo se non si ricorre ad inerveni di espansione ossea delle crese arofiche, la naurale progressione anero-poseriore non può essere rispeaa con un conseguene aumeno dello spazio negaivo. Valuazione secondaria LINEE MEDIANE Le due linee mediane, la denale superiore e la denale inferiore coincidono solo nel 25% dei casi, uavia è imporane che siano parallele fra di loro e perpendicolari al piano occlusale e soprauo coincideni con le rispeive mediane scheleriche. Una linea mediana angolaa non è piacevole. È sao rilevao che la linea mediana inerincisale coincide con la linea mediana facciale nel 70% dei casi e che l eseica non viene compromessa da una leggera deviazione della sessa 31,32. MARGINI INCISALI La deerminazione della lunghezza del margine incisale rispeo alle labbra è essenzialmene basaa su esperienze cliniche e/o valuazioni foneiche dalle quali si oiene la correa posizione degli incisivi superiori sul piano vericale. Essenzialmene è una posizione eseica e foneica dove il fonema F è uile per sabilire se i deni superiori sono roppo lunghi 33,34, il fenomeno S per sabilire il correo rapporo ra gli incisivi superiori ed inferiori 35,36, menre il fenomeno I è uile per valuare la possibilià di poer allungare i margini incisali degli elemeni superiori. Quando il paziene pronuncia il fonema I, si valuano i margini incisali rispeo ad una linea immaginaria che unisce le commessure labiali. Se i margini risulano più apicali rispeo a quesa linea, i deni si possono facilmene allungare, in caso conrario non è una scela erapeuica adeguaa. GOLDEN PROPORTIONS Le Golden Proporions sono il risulao dell analisi di campioni di elemeni denali naurali dai quali è emerso un rapporo ideale nella morfologia degli incisivi cenrali, laerali e dei canini 37. Tali rappori indicano che l incisivo cenrale presena, in condizioni ideali, un rapporo di 1,618 rispeo all incisivo laerale, considerao 1,0 e la quoa visibile, da un piano fronale di osservazione, del canino è di 0,618 sempre rispeo all incisivo laerale. Il margine incisale del cenrale deve essere più lungo del laerale di 1,0 mm circa menre la cuspide del canino deve essere 1 mm più lunga rispeo al cenrale per favorire i movimeni di laeralià e la disclusione canina. I margini cervicali dell incisivo cenrale e del canino sono allo sesso livello menre il margine del laerale deve essere leggermene più incisale di circa 1 mm 38. Se ali rappori sono rispeai il risulao finale eseico sarà gradevole. ALLINEAMENTO ASSIALE È la direzione dei deni aneriori in relazione alla linea mediana cenrale 39,40. Normalmene gli incisivi superiori sono poco inclinai rispeo alla linea mediana, poco angolai rispeo al piano occlusale. Tale inclinazione aumena andando da mesiale verso disale, creando armonia e piacevolezza del sorriso. PROGRESSIONE ANTERO-POSTERIORE Queso fenomeno è comunemene sfruao in archieura per creare l illusione oica delle profondià. La progressione anero-poseriore è daa dal correo allineameno e livellameno dei deni. Il risulao oico è una progressiva riduzione della grandezza dei deni andando da mesiale verso disale. Un dene piccolo, malposo o con un margine incisale o cervicale non correamene livellao, disurberà la Implanologia 2005; 1:

6 6 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale progressione anero-poseriore e l armonia del sorriso. MORFOLOGIA DENTALE L eseica degli elemeni denale deve essere posa in relazione con le sruure circosani soprauo labbro e gengive, uavia il gruppo fronale superiore rivese una noevole valenza non solo eseica ma anche psicologica. Secondo alcuni Auori gli incisivi cenrali superiori rifleono la personalià dell individuo, la forza e l energia. A loro viene dao un valore in lunghezza di 10/12 mm enendo presene una variabilià individuale La forma degli incisivi è infai anche in rapporo con il bioipo facciale: individui brachifacciali avranno deni fronali cori e squadrai; menre i dolicofacciali avranno deni fronali più lunghi e spesso ipereroi. Valuazione dei essui molli IL BIOTIPO PARODONTALE Il bioipo parodonale dovrebbe essere deerminao prima della chirurgia e può essere diviso in due principali caegorie: 1. soile, raslucido e fesonao; 2. spesso, opaco e piao 44,45. Il bioipo parodonale di ipo 1 abiualmene è caraerizzao da una disparià di livelli sul margine vesibolare rispeo a quello inerprossimale e da un essuo più soile con quanià di gengiva aderene ridoa. Tale essuo sia in proesi convenzionale che su impiani più facilmene può andare inconro a recessioni sia sul lao vesibolare che su quello inerprossimale. Il bioipo parodonale di ipo 2 ende ad essere meno influenzao dalle manovre chirurgiche e la recessione è meno frequene. La valuazione dei essui molli deve ener cono della presenza o assenza di gengiva cherainizzaa, delle sue dimensioni in alezza, spessore e qualià. Infai la profondià del canale ransmucoso (zona di ransazione formaa da mucosa periimplanare compresa fra la esa dell impiano e l emergenza a livello del cavo orale) che per ragioni proeiche eseiche non può esser inferiore ai 2/3 mm, deve essere consideraa pare della valuazione eseica pre-implanare. Il fuuro sio implanare deve essere considerao soo due disini aspei: il essuo osseo e l inerfaccia essui molli resauro proesico. Procedure diagnosico-proesiche per oimizzare il risulao eseico Alla luce delle moderne ecniche di chirurgia plasica parodonale e di rigenerazione ossea possiamo ricosruire i essui molli e le sruure ossee andae perdue nelle 3 dimensioni dello spazio, in modo ale che la proesi guidi il posizionameno chirurgico dell impiano. Invece di cosruire una proesi che si adegui al sio implanare con le sue limiazioni anaomiche, il eam chirurgico-proesisa ed odonoecnico deve valuare pre-operaivamene come correggere gli osacoli anaomici per oenere un posizionameno ideale dell impiano ed una proesi funzionalmene efficace ed eseicamene piacevole. I modelli sudio monai in aricolaore a valori medi sono un prerequisio per la diagnosi 46. È molo difficile valuare un arco edenulo senza visione spaziale del suo rapporo inermascellare. Olre ad una valuazione dello spazio inermascellare anche la relazione sagiale della mandibola rispeo alla mascella deve essere valuaa (Figg. 4 a-4c). Sui modelli valueremo la posizione più correa per un carico assiale sugli impiani e la lunghezza della corona proesica. La relazione ra la lunghezza dell impiano e della corona influenzerà il carico funzionale dell impiano sesso e dell osso periimplanare. Il rapporo corona-impiano dovrebbe avvicinarsi il più possibile all 1:1. I risulai dello sudio dei modelli e della ceraura diagnosica verranno inserii nel raameno clinico mediane l uilizzo delle mascherine guida 47. Quese ulime, cosruie con un foro nel cenro della superficie occlusale, saranno un uile ausilio per il radiologo e successivamene per il chirurgo al fine di oimizzare il posizionameno degli impiani. Nei casi avanzai è uile, una vola monai i modelli in aricolaore, eseguire una ceraura diagnosica non solo dei essui denali ma anche dei essui duri e molli andai persi. Sul duplicao in gesso della ceraura viene sampaa una mascherina rasparene. La pare riguardane i deni mancani verrà riempia con una resina acrilica. Quesa mascherina posizionaa in bocca, porà essere di aiuo al chirurgo per la valuazione delle dimensioni e della quanià dell inneso osseo da prelevare. 300 Implanologia 2005; 1:

7 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale 7 Figg. 4 a - c Il ricorso ad una analisi cefalomerica permee di valuare la classe schelerica ed il supporo dei essui molli nella regione della premaxilla. Per oenere una proesizzazione con impiani oseoinegrai oimale dal puno di visa eseico e funzionale e soprauo sabile nel empo, le basi ossee mascellari debbono, come è noo, presenare requisii morfologici ben precisi: alezza e spessore dell osso edenulo non inferiori a 5 mm, almeno 2-3 mm di gengiva aderene a livello della cresa alveolare e una buona profondià dei fornici vesibolari. È però osservazione comune che con la perdia degli elemeni denari l osso alveolare vada inconro ad un riassorbimeno più meno rapido proprio perché privao della solleciazione meccanica rasmessa dalle radici denarie. Inolre per una oimale riabiliazione con impiani oseoinegrai è necessario avere non solano crese di forma e volume adeguai, ma anche normali rappori schelerici maxillo-mandibolari nei re piani dello spazio. Sul piano sagiale, spesso è di comune risconro un rapporo schelerico di III Classe in pazieni con edenulia oale superiore poiché la perdia degli elemeni denari e la conseguene arofia alveolare hanno causao un riduzione dell alezza facciale aneriore, con conseguene roazione anioraria mandibolare e comparsa di profilo prognaico. Sul piano sagiale è opporuno che vengano manenui rappori compaibili con una I classe schelerica (angolo ANB 2 ± 2 ), anche se piccole discrepanze possono essere compensae dall inclinazione degli elemeni proesici. Sul piano vericale invece, la disanza ra cresa alveolare e piano ideale di occlusione deve essere maggiore o uguale a 5 mm, quindi con una disanza vericale inermascellare di almeno 1 cm. Il limie massimo dell alezza vericale, soprauo per quano riguarda il mascellare superiore, è correlao ad un normale rapporo labio-denale ed a una lunghezza delle corone proesiche eseicamene acceabile. Sul piano rasversale infine, bisogna assicurarsi che le basi ossee permeano l auazione di soluzioni proesiche con rappori inerocclusali cuspide-fossa proesicamene acceabili 48. Dal momeno che quese requisii non sono risconrabili in ui i pazieni candidai alla riabiliazione implano-proesica, vi è la necessià di ricorrere sempre più frequenemene a ecniche chirurgiche ricosruive con lo scopo di riprisinare le condizioni ideali al posizionameno di impiani oseoinegrai. Arofie ossee del mascellare superiore Per quano riguarda il mascellare superiore, le alerazioni anaomiche sfavorevoli ai fini implanologici di più frequene risconro sono rappresenae da una arofia ossea alveolare vericale e/o rasversale e da una riduzione in oo delle dimensioni sagiali e/o vericali del mascellare Nel primo caso è presene una ridoa disanza ra la cresa alveolare e il limie inferiore delle fosse nasali e Implanologia 2005; 1:

8 8 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale Figg. 5 a - f Nel riprisino di una correa disanza inerarcaa, l oseoomia seoriale denoalveolare rappresena una valida opzione erapeuica nei casi di grave esrusione degli elemeni denali. dei seni mascellari, la cui pneumaizzazione è ra l alro di per sé di frequene risconro dopo la perdia di molari e premolari. Nel caso di riassorbimeno rasversale non è spesso presene lo spessore adeguao ai diameri degli impiani più comunemene uilizzai (sempre superiori a 3,25 mm) e può risulare impossibile oenere rappori inerarcaa correi sul piano rasversale. In alcuni casi l arofia ossea mascellare si può abbinare ad una discrepanza spaziale (vericale e/o sagiale) dei rappori inermascellari, che dovrà essere correa dalle consuee oseoomie mascellari e/o mandibolari uilizzae in chirurgia orognaica 55 (Figg. 6 a-e). È chiaro che la perdia degli elemeni denari superiori spesso peggiora o addiriura crea rappori inermascellari di III classe per la già ricordaa roazione anioraria mandibolare conseguene alla perdia della dimensione vericale mascellare. Esisono poi casi esremi in cui olre ad una oale perdia della cresa alveolare è presene un riassorbimeno anche dell osso basale, (Figg. 7 a-n) per cui la ricosruzione ossea si presena esremamene com- 302 Implanologia 2005; 1:

9 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale 9 Figg. 6 a - e Caso raao con impiani inclinai. Gli impiani sono sai posizionai sfruando l osso residuo della premaxilla nel mascellare superiore e la zona inraforaminale nel mascellare inferiore. Sono quindi sae appronae due proesi fisse di 2 elemeni denali. plessa non solo per la noevole quanià di osso necessaria per una ricosruzione oimale, ma soprauo per l esrema difficolà ad oenere una coperura ermeica dell inneso osseo nella fase pos operaoria immediaa. In ali casi si porà avvalere di ecniche ricosruive più complesse e muuae dalla chirurgia ricosruiva pos-oncologica come il ricorso a lembi ossei microvascolari. Infine, una considerazione riguardani i essui molli facciali ed in paricolare le labbra ed i essui periorali. Soprauo i pazieni con imporani arofie mascellari aneriori mosrano un aspeo vecchieggiane a causa della perdia di alezza vericale aneriore del viso e del mancao sosegno alla labbra da pare degli elemeni denari e dell osso mascellare. Tali sigmae spesso possono essere solo parzialmene corree a seguio di una oimale riabiliazione implanoproesica e necessiano quindi di correzioni secondarie con inerveni Implanologia 2005; 1:

10 10 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale propri della chirurgia eseica del viso quale lipofillig e liposculura. Nella presene relazione quindi olre ad illusrare le principali siuazioni cliniche di arofia ossea mascellare e discuere le opzioni chirurgiche ricosruive, si cercherà di fornire una proposa di classificazione globale delle arofie mascellari. 304 Implanologia 2005; 1:

11 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale 11 Figg. 7 a - n Paziene con gravissima arofia del mascellare superiore che ha colpio anche l osso basale. Il volume osseo perso è sao riprisinao con un lembo osseo incorovascolare di fibula. Il caso è poi sao compleao con una proesi fissa di 12 elemeni denali. Maeriale da inneso L osso auologo è uora il maeriale di prima scela nella chirurgia ricosruiva preimplanare: sicuro, economico e soprauo rappresena al momeno l unico maeriale da inneso a racchiudere in sé ue e re le modalià di guarigione proprie dell osso alveolare: l oseogenesi, l oseoinduzione e l oseoconduzione 56. Implanologia 2005; 1:

12 12 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale Per quano riguarda l origine embriologica della sede donarice alcuni sudi evidenziano che gli innesi di origine inramembranosa, come l osso di calvaria, sono più sabili e risenono meno dei processi di riassorbimeno degli innesi di origine encondrale, come l osso iliaco 57. Alri Auori hanno uavia dimosrao come il comporameno dell inneso più che all origine embriologica è da aribuirsi alla sruura ossea ridimensionale dell osso rasposo e alla prevalenza di essuo spongioso o compao 58. Tecniche chirurgiche Classicamene sono descrie due modalià ricosruive della cresa alveolare nelle gravi arofie mascellari: gli innesi ossei onlay o di apposizione e gli innesi ossei inlay o di inerposizione. Da un puno di visa ecnico il primo prevede l inserimeno di osso auologo al di sopra della superficie ossea che si desidera incremenare e l inneso viene quindi sabilizzao il più rigidamene possibile e ricopero da mucosa per eviare qualunque conaminazione con l ambiene eserno. Il secondo prevede il ricorso a ecniche oseoomiche del mascellare in oo o della cresa alveolare e quindi l inerposizione dell inneso ra due superfici ossee peduncolae che rimangono cioè nurie dal periosio. Gli innesi vanno inconro a rivascolarizzazione nelle prime 4-8 seimane dopo l inserimeno, come già ricordao, con un processo definio di creeping subsiuion vale a dire di progressivo riassorbimeno e apposizione di neo-osso. L inneso inlay rispeo all onlay presena un vanaggio biologico inuiivo: l inneso è in grado di ricevere i geoni vascolari da 2 superfici ossee viali, la rivascolarizzazione dell inneso sarà più rapida e quindi minore sarà la quoa di riassorbimeno osseo durane le fasi di guarigione. A quese due modalià si sono aggiune recenemene la possibilià di allungare l osso con meodiche oseodisraive e l uilizzo, in casi selezionai, di lembi microvascolari. La disrazione ossea è una procedura chirurgica che sfrua un processo biologico, deo calloaxis, di neoformazione ossea ra i bordi di segmeni ossei oseoomizzai, quando quesi sono separai da crescene razione. Dopo aver eseguio l oseoomia del seore osso da incremenare, si allunga l osso di circa 1 mm al giorno con una apparecchio apposio deo disraore che viene manenuo in sede, a disanza di circa 65 giorni nel gap si sarà formao osso mauro. Tale meodica ha rovao applicazione soprauo a livello mandibolare. La seconda meodica, sicuramene più complessa da un puno di visa ecnico e più cososa in ermini di morbidià, consise nel prelevare da sedi anche molo lonane dal cavo orale (ad esempio la fibula) una noevole quanià di osso, evenualmene associaa a cue e muscolo, uniamene al proprio peduncolo vascolare che viene prevenivamene isolao e quindi sezionao. Il lembo osseo viene rasposo nella sede da ricosruire, quindi opporunamene modellao e rigidamene sabilizzao. A queso puno si procede all esecuzione di anasomosi microvascolari ra il peduncolo del lembo ed i vasi dell area da ricosruire (per lo più areria e vena facciale per il mascellare superiore e areria iroidea superiore e vena giugulare eserna per la mandibola) in grado di manenere sempre viale l osso rasposo. A differenza di quano avviene in un inneso qui l osso è viale e quindi non si riassorbe nei primi due mesi poiché non guarisce con il meccanismo della creeping subsiuion e se si verifica un infezione gli anibioici sono in grado di serilizzare la pare. A disanza di see seimane è già presene una unione rigida, menre negli innesi a see seimane è presene solano essuo fibroso nell inerfaccia inneso-sede ricevene. La rivascolarizzazione immediaa permee la sopravvivenza di ue le cellule del lembo e quindi la capacià rigeneraiva di un lembo microvascolare è uguale a quello dell osso, con un processo di guarigione sovrapponibile a quello delle fraure ossee senza cioè creeping subsiuion e quindi senza riassorbimeno. Vesiboloplasica Un adeguaa profondià dei fornici vesibolari cosiuisce un requisio indispensabile per una buona enua di una proesi mobile. Aualmene, il solo inserimeno di 2 o meglio 4 impiani nel mascellare edenulo di solio garanisce una buona sabilià alla proesi ano da rendere superflua l esecuzione di una vesiboloplasica. È però indispensabile per la maggior pare degli auori oenere, olre a 2-3 mm di gengiva aderene inorno agli impiani, anche una buona profondià dei fornici; queso non per ragioni meccaniche, ma per garanire una adeguaa igiene orale, al fine di eviare il rischio di periimplanii ri- 306 Implanologia 2005; 1:

13 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale 13 correni. Per oenere un approfondimeno di fornice può essere uilizzaa la classica vesiboloplasica con inneso di mucosa o, se è coinvola una area molo esesa, con inneso di cue. L uilizzo di cue però, soprauo nelle zone aneriori, non è cero oimale dal puno di visa eseico in quano fone di evideni discromie. Al fine di ovviare a ale inconveniene noi preferiamo uilizzare un lembo a spessore parziale di rasposizione apicale della mucosa, che viene sabilizzaa non più al periosio ma a vii fissae nell osso. Una vola oenua la guarigione per riepielizzazione secondaria e quindi l approfondimeno del fornice, si valuerà l opporunià o meno di eseguire innesi di mucosa periimplanare di quanià modesa eseguibili anche in anesesia locale. Classificazione delle arofie ossee mascellari Una vola compleao l ier diagnosico, i pazieni che necessiano di chirurgia preimplanare del mascellare superiore vengono suddivisi secondo la seguene classificazione: Arofie ossee seoriali 1. seori poseriori (regioni premolare e molare): a. iperpneumaizzazione seno; b. defici rasversale; c. defici vericale; d. defici combinao; 2. seori aneriori (regione inercanina): a. defici rasversale (o sagiale); b. defici vericale; c. defici combinao; Arofie ossee poliseoriali o oali 1. con normali rappori maxillo-mandibolari: a. defici rasversale; b. defici vericale; c. defici combinao; 2. con alerai rappori maxillo-mandibolari: Arofie ossee esreme 1. riassorbimeno oale osso alveolare e osso basale; Arofie seoriali poseriori. Tipo a (pneumaizzazione seno) Normale disanza inerarcaa Alezza cresa < 5-8 mm Spessore della cresa > 6 mm. Rialzo di seno con inneso osso auologo. Tipo b (defici rasversale) Normale disanza inerarcaa Alezza cresa compresa ra 5 e 8 mm Spessore della cresa < 6 mm. Rialzo di seno con inneso osso auologo + espansione della cresa e bone chips o inneso osseo onlay vesibolare. Ev. vesiboloplasica con inneso mucoso. Tipo c Disanza inerarcaa aumenaa Alezza cresa < 5 mm Spessore della cresa > 6 mm. Inneso osseo onlay vericale +/- rialzo di seno con inneso osso auologo vesibloplasica a 3 mesi con inneso mucoso. Tipo d Disanza inerarcaa aumenaa Alezza cresa < 5 mm Spessore della cresa < 6 mm. Inneso osseo onlay vericale e rasversale +/- rialzo di seno con inneso osso auologo vesibloplasica a 3 mesi con inneso mucoso ATROFIE SETTORIALI ANTERIORI Tipo a Disanza inerarcaa normale Alezza cresa > 10 mm Spessore della cresa < 6 mm. Inneso osseo onlay rasversale vesibloplasica a 3 mesi con inneso mucoso evenuale lipofilling. Tipo b Disanza inerarcaa aumenaa Alezza cresa < 10 mm Spessore della cresa > 6 mm. Inneso osseo onlay vericale vesibloplasica a 3 mesi con inneso mucoso evenuale lipofilling. Implanologia 2005; 1:

14 14 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale Tipo c Disanza inerarcaa aumenaa Alezza cresa < 10 mm Spessore della cresa < 6 mm. Inneso osseo onlay vericale e rasversale vesibloplasica a 3 mesi con inneso mucoso evenuale lipofilling. ATROFIE OSSEE TOTALI CON NORMALI RAPPORTI MAXILLO-MANDIBOLARI I parameri diagnosici dei re defici idenificai: rasversale (ipo a), vericale (ipo b) e combinao (ipo c) sono la somma di quelli delle arofie seoriali aneriori e poseriori. Anche i proocolli erapeuici sono l associazione dei due. L unico cambiameno è rappresenao dalla necessià di effeuare in due empi la ricosruzione dei fornici (mediane lembo di mucosa rasposo) e della gengiva aderene (inneso di mucosa palaale periimplanare) a causa dell esensione della ricosruzione ossea. ATROFIE OSSEE TOTALI CON ALTERATI RAPPORTI MAXILLO-MANDIBOLARI Alerai rappori ridimensionali maxillo-mandibolari Disanza inerarcaa aumenaa Spessore della cresa variabile Oseoomia Le For I con inneso osseo di inerposizione +/- innesi onlay +/- oseoomia mandibolare Vesiboloplasica con rasposizione del lembo a 3 mesi. Inneso mucoso a 5 mesi. Evenuale lipofilling. ATROFIE ESTREME Arofia gravissima con grave riassorbimeno anche dell osso basale. Disanza inerarcaa aumenaa. Alernaive erapeuiche In alcuni casi selezionai di edenulia oale superiore è possibile sfruare l osso della premaxilla inclinando gli impiani di 30 gradi disalmene, angenziali alla paree mesiale del seno mascellare, posizionando 6 impiani a supporo di una proesi a oale ancoraggio implanare Queso ipo di approccio erapeuico di posizionare gli impiani nell osso esisene evia al paziene procedure chirurgiche più complesse e può essere valuaa quale alernaiva erapeuica (Figg. 7 a- n). Tale approccio erapeuico è sao valicao da sudi clinici rerospeivi a 5 anni e sicuramene deve essere considerao in ui quei casi di arofia del mascellare superiore in cui dopo un aena valuazione dello sao di salue e dell eà del paziene si vuole opare per un raameno più semplificao e meno invasivo. Alre alernaive erapeuiche discusse sono rappresenae dall uilizzo degli impiani cori 62-64, impiani pre-pos sinusali ed elemeni denari a supporo implanare con esensioni disali 65. Considerazioni conclusive L eseica inegraa alla funzione I risulai funzionali ed eseici che possiamo oenere in implanologia aualmene sempre che vengano rispeai i concei fondamenali di funzionalià ed eseica, sono esremamene conforani. Nei nosri piani di raameno è molo aumenaa la richiesa di eseica che però non può essere separaa dalla funzione. Dobbiamo quindi parlare di eseica nella funzione ed i nosri sforzi devono perseguire un risulao proesico correo, piacevole eseicamene, manenendo o riprisinando la correa funzione occlusale, muscolare ed aricolare nel rispeo dei essui parodonali superficiali e profondi. È fondamenale durane l esame clinico del paziene candidao a una riabiliazione su impiani conrollare la presenza di usure, fraure dei manufai, parafunzioni e schema occlusale. Non a caso un occlusione non correa assieme alle periimplanii è una delle cause di insuccesso nelle riabiliazioni su impiani. Si può concludere, in accordo con i dai della leeraura, che i principi di base dell occlusione che uilizziamo nelle ricosruzioni sui deni naurali possono essere uilizzai nella proesi implanare ed è consigliabile avere dei conai più leggeri in occlusione eviando i preconai. È imperaivo ricercare una passivià clinica in modo da eviare sress saici che possono creare danni mecca- 308 Implanologia 2005; 1:

15 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale 15 nici alla sruura proesica e danni biologici a livello dell inerfaccia osso-impiano. È consigliabile isiuire dei richiami periodici non solo come erapia implanare di supporo (IST), ma anche per il conrollo dello schema occlusale. Perano rieniamo che i principi fin qui esposi possano rappresenare delle corree linee guida per la moderna implanologia il cui obieivo è di andare olre l oseoinegrazione fondendo insieme eseica e funzione. Auori: Tesori Tiziano, Capelli Maeo, Zuffei Francesco, Galli Fabio, Perroi Giovanna, Capuzzo Crisian, Fumagalli Luca Universià degli Sudi di Milano, Diparimeno di Scienze Cliniche L. Sacco Isiuo Oropedico Galeazzi Reparo di Implanologia e Riabiliazione Orale Responsabile Dr. T. Tesori Servizio di Odonosomaologia Direore Prof. R.L. Weinsein. Gianni Aldo Bruno, Baj Alessandro, Moneverdi Riccardo Caedra e Unià Operaiva di Chirurgia Maxillo-Facciale Direore Prof. A.B. Giannì. Francei Luca Reparo di Parodonologia Responsabile Dr. L. Francei. Weinsein Robero Lodovico Direore del Servizio di Odonosomaologia Prof. R.L. Weinsein. Indirizzo per la corrispondenza: Dr. Tiziano Tesori Via Riccardo Galeazzi, Milano Bibliografia 1. Tesori T, Francei L, Vercelloi T. La diagnosi in Implanologia. Denal Cadmos 1998;5: Franchini I, Rossi MC, Zuffei F, Capelli M, Galli F, Pareni A, Fumagalli L, Arioli E, Capuzzo F. Diagnosi e processo decisionale nel raameno implano-proesico dell edenulia oale. Denal Cadmos 2004, in press. 3. Rifkin R. Facial analysis: a comprehensive approach o reamen planning in aesheic denisry. Prac Periodonics Aeshe Den Nov-Dec;12(9): Paul SJ. Smile analysis and face-bow ransfer: enhancing aesheic resoraive reamen. Prac Proced Aeshe Den Apr;13(3): Lombardi RE. The principles of visual percepion and heir clinical applicaion o denure esheics. J Proshe Den Apr;29(4): Proffi WR and Ackerman JL. Diagnosis and reamen planning, in Graber TM and Vanarsdall RL, Jr., (eds), Orhodonics: Curren Principals and Treamen, S. Louis, Mosby, 1985: Peck H, Peck S. A concep of facial esheics. Angle Orhod Oc;40(4): McNamaraJA, Burs EW Rolio ML. Sof issue evaluaion of individuals wih an ideal occlusion and well-balanced face. Mich Craniofac Growh Ser 1989;28: Rohrich R.J., Bell W.H. -Managemen of nasal deformiies. An updae. in: Bell W.H. (Ed.) - Modern pracice in orhognaic and reconsrucive surgery. W.B. Saunders, Philadelphia, 1992: Rickes RM. Planning reamen on he basis of he facial paern and an esimae of is growh. Angle Orhod 1957;27: Rickes RM. Cephalomeric analysis and synesis. Angle Orhod., 1961;31: Chiche G, Pinaul A. eds. Esheics of anerior fixed proshodonics. Chicago: Quinessence Pub. Co. Inc. 1994: Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esheic facors in a smile. J Proshe Den Jan;51(1): Bursone CJ. Lip posure and is significance in reamen planning. Am J Orhod Apr;53(4): Jacobson A. Radiographic Cephalomery: From Basics o Videoimaging. Chicago: Quinessence, 1995: Proffi WR and Ackerman JL. Diagnosis and reamen planning, in Graber TM and Vanarsdall RL, Jr., (eds), Orhodonics: Curren Principals and Treamen, S. Louis, Mosby, 1986: Mack MR. Perspecive of facial esheics in denal reamen planning. J Proshe Den Feb;75(2): Review. 18. Renner, RP. An inroducion o denal anaomy and esheics. Chicago,Quinessence 1985: Vig RG, Brundo GC. The kineics of anerior ooh display. J Proshe Den May;39(5): Arne GW, Bergman RT. Facial keys o orhodonic diagnosis and reamen planning. Par I. Am J Orhod Denofacial Orhop Apr;103(4): Review. 21. Allen EP. Use of mucogingival surgical procedures o enhance esheics. Den Clin Norh Am Apr;32(2): Chiche G, Pinaul A. eds. Esheics of anerior fixed proshodonics. Chicago: Quinessence Pub. Co. Inc. 1994: Behrens, R. Growh in he Aging Craniofacial Skeleon. Craniofacial Growh Series, 17 Ann Arbor, Michigan, 1985A. 24. Rufenach, CR. Fundamenals of Esheics. Quinessence Chicago, 1990: Chiche G, Pinaul A. eds. Esheics of anerior fixed proshodonics. Chicago: Quinessence Pub. Co. Inc. 1994: Owens EG, Goodacre CJ, Loh PL, Hanke G, Okamura M, Jo KH, Munoz CA, Naylor WP. A mulicener inerracial sudy of facial appearance. Par 2: A comparison of inraoral parameers. In J Proshodon May- Jun;15(3): Chiche G, Pinaul A. eds. Esheics of anerior fixed proshodonics. Chicago: Quinessence Pub. Co. Inc. 1994: Implanologia 2005; 1:

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17 Tesori e coll. Approccio razionale alla riabiliazione implanare: rappori inerdisciplinari fra implanologia orognaodonzia e chirurgia maxillo facciale 17 Raionale for implan rehabiliaion: inerrelaionship beween implan denisry orhognaodonics and maxillo-facial surgery Tesori Tiziano, Gianni Aldo Bruno, Fumagalli Luca, Capelli Maeo, Zuffei Francesco, Galli Fabio, Pareni Andrea, Perroi Giovanna, Capuzzo Crisian, Baj Alessandro, Moneverdi Riccardo, Francei Luca, Weinsein Robero Lodovico In a correc reamen planning, esheics, funcion and a proper prosheic mainenance are he ideal principles which need o be aken ino accoun. Knowing modern esheic parameers and reamen possibiliies is he firs sep for he correc planning of boh simple and challenging cases. The co-operaion wih orhodoniss and maxillo-facial surgeons is a necessary conribuion for paiens who presen alered jaw relaionships. Moreover, a pre-op evaluaion of he esheic impac he implan reamen will have on he sof issues suppor allows o evaluae in advance boh he ype of prosheic reconsrucion and he posiion in which implans will be placed. Key words: Bone reconsrucion; Graf maerials; Denal implans. Implanologia 2005; 1:

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