L imaging dell aorta addominale

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1 ARNAS CIVICO DI CRISTINA BENFRATELLI PALERMO U.O.C. RADIODIAGNOSTICA DIRETTORE: DOTT. D. MESSANA Di.Bi.Me.D. Dipartimento di Radiologia Policlinico Universitario P. Giaccone Palermo, Maggio L imaging dell aorta addominale Dott. Cristiana Duranti

2 Principali patologie dell aorta addominale : Aneurisma Malattia aortocclusiva (aterosclerosi, arterite di Takayasu) Ulcera aterosclerotica penetrante Dissecazione Ematoma intramurale SINDROME AORTICA ACUTA

3 METODICHE : Ecografia/Eco Color Doppler Angio-TC Angio-RM DSA (Angiografia Digitale Sottrattiva)

4 ANEURISMA DELL AORTA ADDOMINALE (A.A.A.) Definizione : dilatazione permanente dell aorta addominale, con un diametro >3 cm. Viene anche definito silent killer, perché, essendo nella maggior parte dei casi asintomatico, è il più volte fatale se non diagnosticato in tempo. Epidemiologia : il 5% degli uomini oltre i 65 anni hanno un aneurisma. Morfologia : fusiforme, sacciforme. Sede: 10% soprarenale, 90%sottorenale. Etiologia : Più del 95% riconoscono una patologia arteriosclerotica, che rende la parete meno elastica, quindi meno in grado di resistere alla pressione arteriosa. Raramente l etiologia può essere traumatica, infiammatoria, micotica, congenita (S.di Marfan, Ehlers-Danlos). Storia naturale : 1.Incremento medio/aa 0,4 cm 2.Rottura, con probabilità direttamente correlata al diametro dell aneurisma. Il rischio di rottura incorre quando il diametro è > 5 cm.

5 ANEURISMA DELL AORTA ADDOMINALE (A.A.A.) ECOGRAFIA ED ECO COLOR DOPPLER Screening (per es: nel corso di un eco addome in paziente anziano ) affidabili nella valutazione della forma, dimensioni, estensione,trombosi parietale, flussi Meno affidabile per valutare colletto sotto-renale etc..

6 V L ECD mostra bene la presenza e l entità della componente trombotica parietale

7 L ECD può mostrare i segni premonitori di rottura Disomogeneità ecostrutturale del trombo/ trombo instabile

8 L ECD talvolta è in grado di riconoscere precocemente i segni della rottura dell aneurisma T Piccola raccolta da rottura in fase iniziale. In questo caso l esame è stato interrotto ed il paziente immediatamente inviato in sala operatoria, dove è giunto in stato di shock ipovolemico, ed è stato sottoposto ad intervento, con esito positivo.

9 L AngioTC consente una rappresentazione accurata di tutti gli aspetti morfologici e dimensionali relativi al lume ed alla parete dell aorta. Aneurisma del diametro di 5,8 cm con componente trombotica circonferenziale

10 Aneurisma fusiforme aorta addominale e arterie iliache comuni VR MIP inversa

11 Aneurisma sacciforme aorta addominale Ricostruzioni 3D utili per stabilire morfologia dell aneurisma VR MIP inversa

12 Aneurisma aorta addominale forma anomala presenza di due dilatazioni aneurismatiche sacciformi circoscritte lungo il versante posteriore del colletto

13 Le immagini in Proiezione di Massima Intensità (MIP) ed in Volume Rendering (VR), sottostimano l aneurisma in quanto mostrano il lume, ma non la componente trombotica parietale

14 MIP 20 mm VR Sottrazione integrale dell osso Fa eccezione a questa regola il MIP sottile (10-30mm)

15 MPR 5 mm In VR abbiamo una visione d insieme del lume dell aneurisma, delle arterie renali e della arteria mesenterica superiore. Mancando le calcificazioni è sempre necessaria l integrazione tra Volume Rendering ed MPR ( 2-5 mm), per avere una esatta valutazione delle dimensioni dell aneurisma, che derivano dalla somma del lume e della componente trombotica parietale.

16 Tramite software di analisi vascolare si ottengono ricostruzioni ortogonali e curve con rettilineizzazione del vaso per una misurazione estremamente accurata del calibro vascolare

17 Angio-RM o Angio-TC? Angio-RM minori quantità di mdc non radiazioni ionizzanti costi maggiori ricostruzione delle immagini molto più semplice e rapida maggiore risoluzione di contrasto minore risoluzione spaziale minor presenza di apparecchiature nel territorio non adatta nell emergenza/urgenza Angio-TC non soppressione strutture statiche circostanti radiazioni ionizzanti esecuzione più semplice e rapida calcifiche (ai fini di procedure di angioplastica) minor costo > numero di apparecchiature nel territorio differenziazione placche calcifiche da quelle non emergenza/urgenza TC Metodi per la riduzione della dose di radiazioni ionizzanti Kvp: da 120 a Algoritmi di ricostruzione iterativa (SAFIRE/ADMIRE- Siemens; AIDR-Toshiba; ASIR- GE; IMR-Philips) = abbattimento della dose del 50-70% Dual Source immagini smdc virtuali (non più necessario eseguire scansioni di base)

18 MIP MPR 5 mm Con l AngioRM abbiamo le stesse possibilità rappresentative e gli stessi problemi che con la TC, con la differenza che è ancora più necessaria l integrazione tra MIP ed MPR, poiché la RM non mostra le calcificazioni parietali. Qui la MPR assiale dimostra una importante componente trombotica parietale circonferenziale, la cui bassa intensità di segnale depone per un trombo vecchio.

19 base mdc L AngioRM - per la sua maggiore risoluzione di contrasto - e in grado di evidenziare con miglior accuratezza la disomogeneita del trombo. Il trombo iperintenso in T1w ( trombo fresco) è associato ad un maggiore rischio di rottura aortica Aortic Aneurysms with High Thrombus Signal Intensity on Magnetic Resonance Imaging are Associated with High Growth Rate V.L. Nguyen, T. Leiner et al. (European journal of vascular and endovascular surgery 2014)

20 A differenza dal caso precedente, qui la componente trombotica non è circonferenziale ma eccentrica

21 sindrome aortica acuta rottura aneurisma nel tratto di passaggio torace addominale stravaso ematico attivo

22 ricostruzione VRT e MIP rottura aneurisma stravaso ematico attivo

23 Rottura di aneurisma Raccolta ematica retroperitoneale da rottura di aneurisma

24 TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI DELL AORTA ADDOMINALE EVAR meno invasiva della chirurgia a cielo aperto: procedura più breve (2h vs. 3,7h), ricovero più breve (2 gg. vs 7 gg.), minor perdita ematica (200 vs ml), nessuna differenza di mortalità tra le due procedure in un follow-up a 6 anni AJR Am J Roentgenol Oct;203(4):W doi: /AJR Essentials of endovascular abdominal aortic aneurysm repair imaging: preprocedural assessment. Picel AC1, Kansal N.

25 TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DEGLI ANEURISMI DELL AORTA ADDOMINALE (EVAR) il ruolo della DSA ormai si limita alla pratica di procedura interventistica La procedura, consiste nella riparazione endovascolare dell aneurisma (EVAR), meno invasiva rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto. Si basa sull impianto, guidato dall imaging (DSA), di una protesi endovascolare all interno dell aorta addominale Aspetto della protesi composta da 1 modulo (protesi retta) o 2 moduli (protesi biforcata: componente aorto-uni-iliaca + branca contralaterale separata ). E costituita da uno scheletro di nitinolo, acciaio inossidabile o nickel e da un rivestimento interno in polietilene tereftalato oppure politetrafluoroetilene.

26 altri tipi di endoprotesi campo in continua evoluzione!

27 Misure essenziali per la pianificazione dell EVAR Linea centro-luminale (a), determinata dalla somma della lunghezza del colletto infra-renale (linea rossa), della sacca (linea verde), dell arteria iliaca comune (linea blu) Diametro prossimale (b) e distale (b1) del colletto infra-renale; Diametro massimo della sacca aneurismatica (c); Diametro del carrefour aortico (d); Diametro dell arteria iliaca comune (e); Diametro dell arteria iliaca esterna (f) Diametro dell arteria femorale comune Tortuosità dell aorta addominale ed angolazione del colletto infra-renale. Nello schema sono riportati gli angoli del colletto infra-renale: angolo prossimale (α), formato dall asse longitudinale dell aorta sovra-renale e da quello del colletto; angolo distale (β), formato dall asse longitudinale del colletto e da quello della sacca aneurismatica. Le difficoltà tecniche e di posizionamento dell endoprotesi in genere aumentano all aumentare dell angolo (β)

28 Rispetto all AngioRM, l AngioTC presenta il vantaggio di poter vedere le calcificazioni utile informazione per la procedura di EVAR

29 CRITERI DI INCLUSIONE - dimensioni dell aneurisma (diametro < 7 cm ; > 4 cm). - angolazione del colletto prossimale > presenza di minime calcificazioni del colletto (coinvolgimento di calcificazioni per meno della metà del colletto). - coinvolgimento parziale del colletto prossimale da parte della trombosi (rischio di mancato aggancio della protesi). - diametro prossimale e distale e lunghezza del colletto (lunghezza: >15 mm; diametro: <30 mm). angolazione delle arterie iliache esterne (>90 se con calcificazionei) (< di 90 senza calcificazioni diffuse). diametro delle arterie iliache esterne (diametro >7 mm e <14mm). CONTROINDICAZIONI coinvolgimento di entrambe le arterie iliache da parte dell aneurisma. sindrome di Marfan. AAA infiammatorio in fase acuta.

30 La procedura di inserimento della protesi endovascolare all'interno dell'aneurisma aortico è la seguente 1. Una guida viene inserita nella arteria femorale e viene introdotta all'interno dell'arteria fino a risalire in aorta. 2.Un catetere cosiddetto di rilascio contenente l'endoprotesi viene fatto scorrere fino all'area interessata dall'aneurisma aortico addominale. 3.Una volta raggiunta l'area da trattare, l'endoprotesi viene aperta e rilasciata in sede ed il catetere viene rimosso. 4. Con la medesima procedura viene posizionata l altra branca iliaca della protesi.

31 colletto renale troppo corto (<7-15 mm) non più un limite con nuovi materiali e nuove tecniche le endoprotesi fenestrate la tecnica del chimney posizionamento nelle arterie renali di stent paralleli all endoprotesi, nello spazio tra quest ultima e la parete nativa delll aorta

32 Prima del trattamento Dopo il trattamento

33 Post-EVAR tasso globale di complicanze: 30% tasso annuale di rottura della sacca aneurismatica: 1% Complicanza maggiore: endoleak -> dilatazione sacca aneurismatica -> rottura altre complicanze: migrazione/dislocazione endoprotesi kinking endoprotesi trombosi endoprotesi/ aa. viscerali infezione endoprotesi Necessità del follow up con imaging 30 giorni-6 mesi-1 anno

34 Imaging Post-EVAR Angio-TC Angio-RM Ecografia (color Doppler/Eco contrasto) Angio-TC -> metodica di riferimento metodo di studio fase senza mdc per evidenziare: calcificazioni periprotesiche o clips chirurgiche che dopo mdc possono essere confuse per endoleak dopo mdc fase arteriosa e tardiva fase arteriosa bolus tracking in aorta addominale a livello del tronco celiaco con cut off di 100 UH quantità di mdc iodato (350/370 mgi): 100 ml iniettato per via endovenosa ad alto flusso (4-5 ml/sec) individuazione endoleak ad alto flusso fase tardiva (180 sec) individuazione endoleak a basso flusso (II tipo)-> limite!

35 L'endoleak è la riperfusione della sacca aneurismatica esclusa dalla protesi Tabella Classificazione degli endo-leaks (da Moll et al, 2011 [5]) Classificazione degli endo-leaks TIPO I A B C II A B III A B IV Endotension Origine del flusso arterioso Punti di ancoraggio della protesi Ancoraggio prossimale Ancoraggio distale Occlusore iliaco* Rami collaterali aortici Semplice ( un solo ramo pervio) Complesso (due o più rami pervii) Difetti della protesi Rottura della struttura metallica Lacerazione del tessuto di rivestimento Porosità del tessuto di rivestimento (nei primi 30 giorni dopo la procedura) Ingrandimento del sacco aneurismatico con incremento pressorio senza dimostrazione di endo-leak all imaging * In seguito a posizionamento di endoprotesi aorto-uni-iliaca

36 Classificazione endoleaks Tipo I: disancoraggio della protesi a livello del colletto aortico (IA) e/o distalmente a livello degli assi iliaci (IB): alto rischio di rottura e necessità di ulteriore trattamento con altra endoprotesi. Tipo II: flusso retrogrado nell'aneurisma con rifornimento della sacca ad opera di vasi da essa emergenti: embolizzazione o chiusura del vaso con clips.

37 Classificazione endoleaks Tipo III: difetti della protesi; rottura della struttura metallica; lacerazione del tessuto di rivestimento: ulteriore protesi Tipo IV: stillicidio attraverso la porosità della parete dell endoprotesi: trattamento conservativo Tipo V (Endotension): Ingrandimento del sacco aneurismatico con incremento pressorio senza dimostrazione di endoleak all imaging

38 FOLLOW-UP ENDOPROTESI pre pre post I post II quadro normale post I

39 Controllo pervietà vasi viscerali FOLLOW-UP DELLA PROTESI quadro normale

40 Endoleak tipo IA (da disancoraggio della protesi a livello prossimale)

41 Endoleak tipo IA disancoraggio anastomosi prossimale

42 Endoleak tipo IB (da disancoraggio della protesi a livello distale) VR con sottrazione integrale dell osso

43 Ampia raccolta periprotesica periprotesica distale con segni distaledi flusso all ECD Endoleak tipo IB

44 Endoleak tipo IB

45 Endoleak tipo II arteria lombare destra e e= endoleak e frecce= a. lombare destra

46 Vaso Endoleak tipo II Raccolta

47 EI Endoleak tipo IA e II rifornito dall a.m.i. EII Vaso di rifornimento

48 Endoleak tipo III (rottura delle maglie della protesi )

49 Endoleak tipo III (da disconnessione delle pareti della protesi)

50 Angio-RM protocollo di studio T1 Gradient Echo assiale Single-Shot FSE T2 assiale Imaging dinamico prima e dopo somministrazione di mdc paramagnetico ev (spoiled gradient recall echo) metodica appropriata nello studio dell endoprotesi in nitinolo NON appropriata per le endoprotesi in acciaio inossidabile e nickel per gli artefatti da suscettibilità magnetica superiore all angio-tc nell individuazione degli endoleak a basso flusso (II tipo) individuabili principalmente nelle immagini tardive (dopo Gd) Eur J Vasc Endovasc Surg Apr;45(4): doi: /j.ejvs Epub 2013 Feb 9. Magnetic resonance imaging is more sensitive than computed tomography angiography for the detection of endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: a systematic review. Habets J1, Zandvoort HJ, Reitsma JB, Bartels LW, Moll FL, Leiner T, van Herwaarden JA

51 La presenza di un Endoleak può essere riconosciuta all Eco color Doppler e all Ecocontrasto Endoleak Il color Doppler può rilevare la direzionalità del flusso nell endoleak Con l analisi spettrale è possibile documentare presenza di flusso arterioso nell endoleak

52 utile complemento all ecografia smdc e alla angio- TC Microbolle stabilizzate di gas iniettabili (esafluoruro di zolfo) non nefrotossiche Limiti dell ecografia/color Doppler/ eco contrasto operatore dipendente habitus corporeo bassa accuratezza nella valutazione dell integrità dell endoprotesi e nell individuazione delle migrazioni e dei kinking dell endoprotesi Ecocontrasto

53 Eco contrasto Può essere utile nell individuazione dell endoleak di tipo II (a basso flusso) erroneamente diagnosticato all angio-tc come endotension J Vasc Surg Aug;58(2): doi: /j.jvs Epub 2013 Apr 13. A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair. Gürtler VM1, Sommer WH, Meimarakis G, Kopp R, Weidenhagen R, Reiser MF, Clevert DA.

54 Endoleak tipo IB Nell individuazione dell endoleak l angiografia digitale è inferiore all angio-tc e all angio-rm ed è essenzialmente utilizzata per il trattamento dell endoleak Piccola raccolta periprotesica distale

55 Altre complicanze Migrazione/ Dislocazione dell endoprotesi Incidenza fino al 3% migrazione verso il basso della branca endoprotesica iliaca destra Kinking dell endoprotesi Incidenza fino al 3% la migrazione/ dislocazione e il kinking sono causa di trombosi/occlusione dell endoprotesi o dei vasi viscerali

56 Altre complicanze Kinking ed occlusione (freccia) della branca iliaca sn dell endoprotesi trattata mediante by-pass femorofemorale. Il by-pass è pervio

57 Altre complicanze Infezione dell endoprotesi poco frequente < 1% mortalità elevata: 6-11%! Cause: contaminazione dell endoprotesi durante la procedura infezione locale da parte di visceri adiacenti batteriemia fistola aorto-enterica (rara!) Aspetto TC: presenza di bolla/e di aria nella sacca aneurismatica

58 Riparazione chirurgica tradizionale o a cielo aperto Ampia incisione nell'addome in corrispondenza dell'aneurisma Sostituzione dell aneurisma con una protesi tubolare, in materiale sintentico (Dacron o PTFE) suturata in sede eseguita in anestesia totale dura dalle 3 alle 4 ore. È possibile che il paziente debba rimanere in unità di terapia intensiva per 1 giornata e trascorrere dai 7 ai 10 giorni in ospedale

59 protesi tradizionali poco apprezzabili all imaging senza anamnesi segni indiretti di sostituzione protesica: anomalo decorso parallelo delle aa. iliache origine alta delle arterie iliache aspetto cilindrico delle pareti lieve ed omogeneo ispessimento parietale circoscritto restringimento del calibro aortico in sede di anastomosi prossimale

60 Riparazione chirurgica tradizionale o a cielo aperto Solitamente no follow-up con l imaging Complicanze rare! Fistole aorto-enteriche (0,5-2,5%) Aneurismi para-anastomotici (0,2-15%) raro caso di spondilo-discite con ascesso peri-protesico e dello psoas sn

61 Aneurismi arterie viscerali VRT angioscopia Aneurisma sacciforme dell arteria splenica

62 Aneurismi arterie viscerali Aneurisma a corona di rosario dell arteria renale destra

63 MALATTIA AORTOCCLUSIVA riduzione del lume dell aorta fino all ostruzione del vaso e ridotta/mancata perfusione degli arti inferiori. Ciò si verifica principalmente nelle due seguenti condizioni : 1)l aterosclerosi 2)La malattia di Takayasu

64 MALATTIA AORTOCCLUSIVA Nell aterosclerosi si ha la formazione di placche intimali che determinano irregolarità del margini dell aorta, riduzione del suo lume, come si nota nelle immagini AngioRM che mostriamo, dove si vede anche la stenosi delle arterie renali e l occlusione di una arteria iliaca.

65 MRA nelle arterie renali Ospedale CIVICO Palermo stenosi severa arteria renale sinistra RAD CIVICO PA

66 MRA nelle arterie renali Ospedale CIVICO Palermo Ospedale CIVICO Palermo Stenosi A. renale dx. Stenosi A.renale sn.

67 MRA nel circolo arterioso celiaco-mesenterico

68 Sindrome del legamento arcuato mediano legamento formato dall unione delle radici (crura) diaframmatiche a livello della D12

69 Sindrome del legamento arcuato mediano Pseudo-stenosi con aspetto ad uncino (hooked) da compressione in fase inspiratoria da parte del leg. arcuato mediano Stenosi focale concentrica all ostia da aterosclerosi Karen M. Horton; Mark A. Talamini; Elliot K. Fishman; RadioGraphics 2005, 25,

70 MRA nella Malattia aorto-occlusiva Occlusione iliaca sn ricostruzione più semplice e rapida rispetto all angio-tc perché non richiede la sottrazione dell osso

71 Pre-stenting Post-stenting Occlusione iliaca sn

72 ipogastrica Arteria iliaca circonflessa profonda Ostruzione completa del carrefour (Sindrome di Leriche) con circoli collaterali che perfondono gli arti inferiori

73 stenosi stent femorale superficiale sinistra da iperplasia intimale

74 MALATTIA AORTOCCLUSIVA L Arterite di Takayasu è una vasculite granulomatosa dell aorta e dei suoi rami principali che colpisce pazienti di età inferiore ai 40 anni. predilige il sesso femminile, la razza orientale e la fascia d età compresa fra i 20 e i 30 anni. Vi si associa la comparsa tardiva di una proliferazione intimale a carattere occlusivo proporzionale alla durata ed alla severità della malattia. ECD in fase precoce ed in fase tardiva con gradi differenti di ispessimento di parete

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76 Malattia di Takayasu : spiccata riduzione del lume dell aorta a sn. A dx. riabilitazione del lume dopo posizionamento di endoprotesi.

77 Malattia di Takayasu : marcata riduzione del lume dell aorta T1mdc

78 Malattia di Takayasu ostruzione dell aorta con sviluppo di circoli collaterali. Inversione del flusso nell art. iliaca circonflessa profonda con riperfusione del tratto a valle dell ostruzione Ostruzione Aorta Arteria iliaca circonflessa profonda

79 Gli ematomi intramurali e le dissecazioni sono nella gran parte dei casi patologie dell aorta toracica. Le dissecazioni isolate dell aorta addominale rappresentano solo 0,4-2% di tutte le dissecazioni. Nell aorta addominale gli ematomi intramurali, le dissecazioni, gli aneurismi sacciformi possono essere complicanze delle ulcere penetranti Masataka Sato, MD, Akito Imai, MD, Hiroaki Sakamoto, MD, Akinobu Sasaki, MD, Yasunori Watanabe, MD, and Tomoaki Jikuya, MD Ann Vasc Dis Vol.5, No.1; 2012; pp 8 14 Abdominal Aortic Disease Caused by Penetrating Atherosclerotic Ulcers La fisiopatologia dell ematoma intramurale dell aorta addominale è differente da quello dell aorta toracica. Nell aorta addominale l ematoma intramurale si verifica in presenza di grossi aneurismi ed è causato dalla penetrazione di sangue fresco, prima nel trombo parietale e successivamente nella parete. Nell aorta toracica invece è dato da un emorragia all interno della parete vascolare, anche in assenza di aneurisma. Radiographics May-Jun;29(3): doi: /rg Natural history and CT appearances of aortic intramural hematoma. Chao CP, Walker TG, Kalva SP

80 EMATOMA INTRAMURALE DELL AORTA addominale Segno di rottura imminente dell aneurisma AJR Am J Roentgenol Jan;188(1):W CT findings of rupture, impending rupture, and contained rupture of abdominal aortic aneurysms. Schwartz SA1, Taljanovic MS, Smyth S, O'Brien MJ, Rogers LF

81 ULCERA ATEROSCLEROTICA PENETRANTE (PAU) Ulcera penetrante Definizione : ulcerazione di una placca aterosclerotica della parete aortica, con rottura e discontinuazione della lamina elastica interna, penetrazione dell ulcera oltre l intima, nella spessore della tonaca media. L ulcera tende a rimanere stabile o a regredire. Ma in alcuni casi ha tendenza evolutiva andando incontro a complicazioni quali l ematoma intramurale, lo pseudo aneurisma, la dissecazione o la rottura. Ematoma intramurale pseudoaneurisma Rottura transmurale

82 * ULCERE PENETRANTI Ulcera a bottone di camicia Immagini di plus parietale * *= ematoma intramurale

83 * *= ematoma intramurale DUPLICE ULCERA PENETRANTE

84 * *= ematoma intramurale e * e= stravaso emorragico MPR MIP THIN ULCERE PENETRANTI

85 dissecazione isolata delle arterie iliache e dell aorta addominale sotto-renale con parziale trombosi del falso lume in aorta addominale; l a. mesenterica inferiore origina dal tratto pervio del falso lume A Spontaneous Dissecting Abdominal Aneurysm Originating from the Iliac Artery F. Gao, J. Chen, J. Guan, Q. Zeng, F.M. Lin European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Vol. 43, Issue 4

86 Grazie per la cortese attenzione