Processi infiammatori che interessano la porzione più distale delle vie respiratorie, ossia il parenchima

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1 POLMONITI

2 POLMONITI Processi infiammatori che interessano la porzione più distale delle vie respiratorie, ossia il parenchima polmonare Possono essere classificate secondo criteri anatomo-clinici, eziologici o epidemiologici

3 CLASSIFICAZIONE DELLE POLMONITI PER CRITERIO EZIOLOGICO, ANATOMO-CLINICO, EPIDEMIOLOGICO Criterio eziologico Pn. virali Pn. batteriche Pn. micotiche Pn. protozoarie Pn. Elmintiche Criterio anatomo-clinico Pn. alveolari (Alveoliti) Pn. Interstiziali Pn. necrotizzanti Ascessi polmonari Criterio epidemiologico Pn. acquisite nella comunità (CAP) Pn. acquisite in ambiente ospedaliero Pn. dell'infanzia Pn. dell'adulto Pn. dell'anziano Pn. dell'ospite compromesso Pn. con particolarità epidemiologiche (zoonosi)

4 PRINCIPALI AGENTI EZIOLOGICI DI POLMONITE BATTERI Streptococcus pneumoniae " pyogenes altri streptococchi Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Bordetella pertussis Klebsiella pneumoniae Altri enterobatteri Pseudomonas aeruginosa Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Francisella tularensis Yersinia pestis Bacillus anthracis Mycobacterum tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci " trachomatis " pneumoniae Coxiella burnetii Actinomyces spp Nocardia spp Flora anaerobica obbligata del cavo orale VIRUS Adenovirus (4 e 7) Virus influenzali Virus parainfluenzali Virus Respiratorio Sinciziale Virus del Morbillo Herpesviridae: HCMV, VZV Coxsackievirus A SARS CoV MICETI Pneumocystis carinii Candida spp Aspergillus spp Mucorales Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatiditis Coccidioides immitis PROTOZOI Toxoplasma gondii ELMINTI Larva migrans viscerale da ascaridi Distomatosi polmonare da Paragonimus westermani

5 Polmoniti Principali forme anatomo-cliniche Alveolite Infiammazione essudativa che colpisce soprattutto gli alveoli; agenti eziologici principali batteri Polmonite Interstiziale Interessamento prevalente del tessuto polmonare interstiziale; agenti eziologici principali virus, Mycoplasma pn., Chlamidiae, Coxiella b., Bordetella pertussis.

6 PNEUMOCOCCO Streptococcus pneumoniae Responsabile di malattie a carico di vari organi e/o apparati: App. Respiratorio: Polmonite Lobare e broncopolmonite; sinusite, otite, mastoidite. Altri organi/apparati: Meningite, setticemia, endocardite acuta, sierositi, Diplo-Cocco Gram + a fiamma di candela (da coltura: anche corte catenelle) Terreni: ++ proteine, CO 2 ; colonie piccole, viridanti Patogeno topo neonato Sensibile: ac. biliari, optochina Capsula: Ag capsulari, polisaccaridi, tipospecifici (86 sierotipi); Ab protettivi; Quellung Reaction di Neufeld tipizzazione (rigonfiamento) Tipi bassi 1 23, patogeni Tipi alti 24 86, opportunisti Ag solubili liberati C.I.E., Latex, (test rapidi)

7 Pneumococco - Gram (espettorato)

8 Fattori Patogenetici Invasività spiccata Ag Capsulare: si oppone alla fagocitosi, blocca opsonine Fattori Aggravanti e/o Favorenti Agammaglobulinemia Deficit Complemento Mieloma Splenectomia, Asplenia funzionale (falcemia) Lavoro in miniere di carbone, in fonderia Batteriemia persistente: 20-30% dei casi (diffusione)

9 POLMONITE PNEUMOCOCCICA Meccanismi di difesa Riflesso epiglottide Tosse Secrezione Muco Movimento ciglia vibratili Sistema immunosecretorio Assenza di liquido negli alveoli Fagociti alveolari Fattori Predisponenti Coma (abolizione tosse e riflesso epiglottide) B.P.C.O. ( attività muco- cigliare) Mucoviscidosi Infezioni virali per Meningiti Flogosi acute. e croniche orecchio e seni, traumi cranici

10 POLMONITE PNEUMOCOCCICA Febbre, inizio brusco, con brivido, subcontinua Adinamia spiccata Dolore puntorio toracico (se pleurite fibrinosa reattiva) Dispnea e Cianosi Tosse con escreato rugginoso Herpes labialis

11 POLMONITE PNEUMOCOCCICA E. O. Torace: Ipoespansibilità emitorace FVT aumentato Ottusità plessica Rantoli crepitanti, Soffio bronchiale tubarico, aspro, Broncofonia, Sfregamenti (se pleurite consensuale)

12 POLMONITE PNEUMOCOCCICA Laboratorio: Leucocitosi neutrofila spiccata, indici aspecifici (VES, PCR, α2-globuline) Rx Torace: Opacità polmonare omogenea, densa, a contorni netti, che interessa spesso l intero lobo, con ± PL.

13 POLMONITE PNEUMOCOCCICA Diagnosi eziologica: Emocolture Ricerca antigeni solubili sangue, urine (CIE, Latex) Espettorato: Es. batterioscopico diretto (+++) Es. Colturale (+) Tecniche invasive (biopsia, puntura trans-tracheale)

14 POLMONITE PNEUMOCOCCICA Evoluzione Spontanea: 7-10 gg sfebbramento per crisi con profusa sudorazione. Letalità: 30% era pre-antibiotica, oggi 5%! Complicazioni: Forma a risoluzione ritardata (>21 gg) Carnificazione fibrotorace Empiema pleurico Ascessualizzazione Setticemia (20-30% dei casi) Meningite purulenta (20% delle Pn ) Shock, Ileo paralitico, Flebotrombosi

15 Altre Polmoniti Batteriche Broncopolmonite: Infezione dell apparato respiratorio, solitamente batterica, con interessamento dei bronchi e del parenchima polmonare, di regola a focolai multipli di alveolite, a patogenesi discendente. Fattori predisponenti alle broncopolmoniti: # Broncopneumopatie Croniche # Cardiopatie croniche (ristagno polmonare di liquidi) # Stenosi bronchiali (neoplastiche,. ) # Tracheotomia # Mucoviscidosi # Immunopatie (ipo-agammaglobulinemia, neutropenia, ) # Traumi toracici # Virosi respiratorie # Deficit neurologici (coma, emi-plegie/paresi, ) # Malattie croniche debilitanti

16 MALATTIA DEL LEGIONARIO LEGIONELLOSI Legionella pneumophila: Batterio Gram (colorazione difficile) Esigenze colturali sofisticate (terreni arricchiti di particolari sostanze: L-cysteina, ketoacidi, joni ferrici) Philadelphia, convegno American Legion 176 casi con 29 decessi, tra i Legionari presenti nello stesso albergo.

17 Epidemiologia Ubiquitario (Eradicazione Serbatoio = Eradicazione Malattia) Serbatoio Naturale: Acqua (fiumi, laghi, paludi, zone termali), terreno Serbatoio creato (man made): Impianti idrici (tubi vecchi, con snodi, derivazioni), impianti di condizionamento; sopravvive 0-63 C, tollerante alla clorazione. Trasmissione mediante aerosolizzazione Epidemie in alberghi, ospedali, palazzi governativi, in prossimità a lavori di sterramento, Fattori predisponenti: età >50 aa, fumo, alcolismo, deficit immunologici; soggiorno in ambienti condizionati

18 LEGIONELLOSI Polmonite batterica (alveolite): Incubazione: 7 gg (2-10 gg) Malessere generale, cefalea, mialgie, anoressia, tosse poco produttiva Febbre, bradicardia relativa Obnubilamento del sensorio (fino a letargia) Diarrea (acquosa / ematica); nausea, vomito, dolori addominali (10-20%) ± Ipotensione Rx Torace: Opacità dense a margini sfumati (+ lobi inferiori; risoluzione in 1-4 mesi)

19 Polmonite da Legionella pneumophila

20 LEGIONELLOSI Laboratorio: Modesta leucocitosi, VES aumentata Alterazione delle transaminasi Alterazione degli indici di funzionalità renale Iponatriemia Diagnosi: Ricerca antigeni specifici nelle urine Sierologia Isolamento Legionella su terreni selettivi (BCYE agar) Metodica Coltura espettorato Coltura Asp. Tracheale I.F. diretta Esp./Asp.Tr. Ag. Urine Sonde DNA Sensibilità 80 % 90 % % 80 % 60 % Specificità 100 % 100 % % 100 % %

21 POLMONITI INTERSTIZIALI Principali agenti eziologici Adenovirus (4 e 7), Influenza A, Parainfluenza, VRS Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci e pneumoniae Coxiella burnetii

22 POLMONITI INTERSTIZIALI L esame obiettivo del torace non evidenzia segni di addensamento. Può essere completamente negativo RX torace: area di opacità confluente, di densità modesta, a contorni sfumati. Opacità a vetro smerigliato.

23 POLMONITI INTERSTIZIALI Elemento caratteristico: discrepanza tra i reperti radiologici, che dimostrano un impegno esteso dell infiltrato polmonare e reperti dell esame obiettivo, scarsi o assenti. dissociazione clinico-radiologica

24 RX TORACE Addensamento parenchimale nel lobo medio

25 Polmonite interstiziale

26 Polmonite interstiziale

27 Mycoplasma pneumoniae Assenza di cell wall; Cresce su terreni sintetici complessi Ubiquitario; trasmissione interumana, colpisce tutte le età (+++ giovani e giovani adulti), comunità studentesche, militari, famiglie cluster epidemici Incubazione: 14 gg Possibili segni di I.R.S.; dissociazione clinico radiologica ( Polmonite Atipica Primaria ) Diagnosi : sierologia FC, IFA; agglutinine a frigore

28 Polmonite da Mycoplasma pneumoniae Stagni G. et Al.: 1985, 1988

29 Chlamydia psittaci psittacosi ornitosi Zoonosi: pappagalli, uccelli (>90 specie) Schizomicete difettivo, parassita intracellulare obbligato Incubazione: ~ 12 gg Cefalea, alterazione del sensorio Eruzione cutanea (non frequente) Epatosplenomegalia (30% dei casi) Alterazione indici aspecifici di malattia (VES, α2-globuline) Rx Torace: spesso mima alveolite Diagnosi: sierologia (FC) Letalità non trascurabile Trasmissione interumana: Chlamydia pneumoniae Neonato: polmonite subacuta da Chlamydia trachomatis trasmissione materna durante passaggio canale del parto.

30 Polmonite da Chlamydia psittaci (Psittacosi-Ornitosi) Stagni G.: 1985

31 Coxiella burnetii Febbre Q Agente della Febbre Q Derrik 1937, Australia (Q = Queensland? Query?) Zoonosi ovini, caprini, bovini, (cane) zecche Schizomicete difettivo, parassita intracellulare obbligato; resiste all essicamento Incubazione: 3 settimane Forma polmonare benigna Diagnosi: sierologia (FC, Microagglutinazione) Altre forme cliniche: Forma febbrile pura Forma neurologica Endocardite

32 Polmonite da Coxiella burnetii (Febbre Q) Stagni G. et Al.: 1982

33 Elementi distintivi tra Pn Alveolare (Streptococcus pneumoniae) e Pn Interstiziale (Mycoplasma pneumoniae) Elementi Pn da My. pneumoniae Pn da Pneumococco Età colpite Giovani Tutte Inizio Graduale Brusco Febbre Moderata, senza brivido Elevata,con brivido Segni di IRS Frequenti Rari Tosse Dolore toracico Secca, stizzosa, scarsamente produttiva, con espettorato mucoso Raro, retrosternale con i colpi di tosse Produttiva, con espettorato rugginoso Puntorio pleurico

34 Elementi Pn da My. pneumoniae Pn da Pneumococco Dispnea/cianosi Assente Presente E.O. Torace Rx Torace Scarsità di reperti (segni di bronchite), talvolta negativo Tenue infiltrato, a vetro smerigliato, a limiti sfumati, varia estensione Caratteristico per addensamento polmonare Opacità densa di varia estensione (segmentale, zonale, lobare) Interessamento pleurico Raro e molto limitato Frequente e talvolta anche esteso Herpes labialis Assente Presente Leucociti Indici aspecifici (VES, PCR, α2globuline) GB e formula nei limiti Scarsamente alterati Leucocitosi neutrofila Significativamente alterati

35 TERAPIA DELLE POLMONITI Streptococcus pneumoniae Penicillina G, (Ampicillina), Ceftriaxone, Cefotaxime, Moxifloxacina, Levofloxacina (Fluorochinoloni anti- Pneumococco), Glicopeptidi, Quinupristin/Dalfopristin, Linezolid Emergenza di resistenza alla Penicillina!

36 Australia, Nuova Guinea alcuni ceppi dei tipi 4,6,14,19 sviluppano resistenza parziale alla Penicillina ( MIC X = 0.03 µg/ml µg/ml 1977 Sud Africa (Durban, Johannesburg) tipo 19a resistenze elevate alla Penicillina: MIC > 4.0 µg/ml Successivame segnalazioni in Spagna (casi mortali di meningite e polmonite) ed in altri paesi europei: Ungheria, Francia Isolamento di ceppi resistenti c/o Clinica Malattie Infettive di Perugia: % Attualmente in Italia prevalenza < 15%

37 TERAPIA DELLE POLMONITI Staphylococcus spp. Penicillina penicillinasi-resistente, Cefalosporine II a gen., Imipenem, Meropenem, Aminoglicosidi. Fluorochinoloni, Rifampicina, Cotrimoxazolo; Glicopeptidi, Quinupristin/Dalfopristin, Linezolid Attenzione Meticillino-resistenza e Vancomicinoresistenza (VRSA)!!! Batteri Gram aerobi Cefalosporine III a gen., Imipenem, Meropemen, Piperacillina, Aminoglicosidi, Chinoloni Anaerobi Penicillina G, Clindamicina, Metronidazolo, Cefoxitina, Cefotetan

38 TERAPIA DELLE POLMONITI Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydiae Coxiella burnetii Pneumocystis carinii B. anthracis : Azitromicina, Fluorochinoloni, Eritromicina + Rifampicina Tetracicline, Macrolidi, Fluorochinoloni Tetracicline Tetracicline, Fluorochinoloni Cotrimoxazolo Penicillina G, Ciprofloxacina

39 Computo dello score di gravità nei pazienti con polmonite 70 Resta a casa Possibile ricovero 91 Necessita ricovero N.Engl.J.Med. 1997;336: