TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DA S. AUREUS. A. Bedini Sassuolo, 10 maggio 2018

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1 AOU Policlinico di Modena TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DA S. AUREUS A. Bedini Sassuolo, 10 maggio 2018

2 Case Report Donna, 45 anni Impiegata Allergia nota: β-lattamici : mastectomia dx con linfadenectomia satellite per adeno-k Posizionato espansore sottomuscolare

3 Profilassi peri-operatoria Profilassi antibiotica QUALE ANTIBIOTICO? PER QUANTO TEMPO?

4 Anamnesi Patologica Prossima Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70: Profilassi Allergia B-lattamici Chirurgia plastica Cefazolina Clindamicina, Vancomicina Durata della profilassi: dose singola (se cod. ASA >3: max 24h)

5 Anamnesi Patologica Prossima Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70: Profilassi N: 237 Cefazolina 1 dose N: 172 Cefazolina1 dose, poi ABTxp.o.per 24h N: 1219 Cefazolina1 dose, poi ABTxp.o.per 5 gg CONCLUSIONS: A single dose of intravenousantibioticisadequatefor prophylaxisin breastaugmentationsurgery, and the extra durationof antibiotic cover does not result in reduced superficial or periprosthetic infections.

6 Profilassi peri-operatoria Profilassi antibiotica Ciprofloxacina 500 mgx2/die per 7 giorni Dimessa al 3 giorno con 4 drenaggi

7 Complicanze post-intervento Infezione dell espansore Rimozione espansore + es. colturale Mastectomia + espansore MRSA

8 Isolamento colturale: MRSA

9 Complicanze post-intervento Infezione dell espansore Rimozione espansore + es. colturale Mastectomia + espansore Nuova raccolta ascessuale MRSA MRSA Doxiciclina 100 mg/12h per 14 gg Visita infettivologica 28 Febbraio 2017

10 Nuova raccolta ascessuale Drenati 18 cc di materiale purulento

11 Isolamento colturale: MRSA MIC Dalbavancina: 0,06 ug/ml

12 DIAGNOSI INFEZIONE DEL SITO CHIR. CON ASCESSO DALBAVANCINA 1500 mg (dose unica)

13 Dalbavancina Lipoglicopeptide Derivato dalla teicoplanina

14 DALBAVANCINA TEICOPLANINA

15 Dalbavancina Lipoglicopeptide Derivato dalla teicoplanina Inibizione della sintesi della parete cellulare Emivita molto lunga: 346 h (dose 1000 mg) Azione battericida (anche su MRSA) Indicazioni: -infezioni di cute e tessuti molli da Gram+ - infezioni del sito chirurgico da Gram+

16 Dosaggio e Somministrazione di Dalbavancina DALBAVANCINA WEEKLY 1000 mg (giorno 1) mg (giorno 8) SINGLE DOSE 1500 mg (giorno 1)

17 Antibiotici Long-Actinganti-G+ Ceftriaxone, Daptomicina 24 h Teicoplanina 24 h/48 h Dalbavancina 7 gg

18 Evoluzione dopo 4 gg Giorno 15 Giorno 1 Giorno 4 Giorno 60

19 Conclusioni Ottima tolleranza della tp (assenza di effetti coll.) Mai sospesa l attività lavorativa (visite al pomeriggio) con risparmio della spesa sanitaria e dei costi indiretti Scomparsa della raccolta ascessuale dal 10 gg

20 Conclusioni -Dalbavancina VANTAGGI Riduzione costi diretti (degenza) Riduzione costi indiretti (lavoro) Riduzione del rischio di infezioni nosocomiali Aumento della aderenza Ottima tolleranza Possibile attività in condizioni cliniche complesse (osteomielite, artrite settica, infezioni peri-protesiche) SVANTAGGI Indicazioni limitate Impatto sul microbioma? Cross-resistenza? Induzione di resistenza (es. VRE)?

21 Infezioni da S. aureus Infezioni Cute/ Tessuti molli Infezioni Scheletriche Infezioni Polmonari Infezioni Sistemiche Follicolite Cellulite Erisipela Ascesso Fascite necr. Infez. sito chir. Artrite settica Osteomielite Spondilodiscite Infezione periprotesica artic. Polmonite Ascesso polmon. Empiema Batteriemia Batteriemia-CVC Endocardite Infezione valvola

22 Infezioni da S. aureus Lieve Moderata Severa No segni sistemici Segni sistemici SEPSI (Quick SOFA >2) TRATTAMENTO ANTIBIOTICO DOMICILIO DOMICILIO/OSPEDALE OSPEDALE

23 VECCHI E NUOVI ANTIBIOTCI ANTI-GRAM + Rifampicina Vanco, Teico& Dapto Cefazolina Linezolid Minociclina acfusidico, cotrimossazolo, fosfomicina Orita/Telavancina Dalbavancina Ceftarolina& ceftobiprole Tedizolid Eravacycline, omadacycline Iclaprim

24 2 nd Case report

25 Case report Uomo di 72 aa sottoposto a by-pass aorto-coronar. (profilassi: cefazolina 24 h) Trasferito in TIPO da 4 gg per instabilità emodinamica Giorno 4: comparsa di febbre (39 C) EO cardio-respiratorio negativo No segni di flogosi della ferita No flogosi al punto di inserzione del CVC Rx torace negativo

26 Case report Emocolture Urinocoltura Emocromo: leucociti /mmc, PCR: 23.7 Si imposta terapia antibiotica empirica con Tazocin 4.5 g x4/die (dose di carico di 9 g)

27 Case report DOPO 24 ore: Persiste iperpiressia (38.0 C) Calo degli indici di flogosi (GB: /mmc, PCR: 18 mg/dl) Emocloture: POS per Stafilococchi

28 Case report Rimozione del CVC? COSA FARESTE? Modifica della Tp antibiotica?

29 Case report Linee guida IDSA sulla gestione della batteriemia CVC correlata Non rimuovere se pz stabile o se non segni di infezione locale Rimozione del CVC se isolamento di microrganismo frequentemente associato a infezioni CVC-relato (es. S. aureus, Candida spp.) ClinicalInfectiousDiseases2009;49:1 45

30 Case report Si rimuove il CVC e si invia in laboratorio la punta per esame colturale Qual è la migliore terapia antibiotica empirica per batteriemia da Staphyloccus spp. (in attesa di specie e antibiogramma)?

31 Case report Staphyloccus spp. S. aureus S. Co-Neg MSSA MRSA Met-S Met-R QUALE TERAPIA EMPIRICA?

32 Case report Modifichereste la Tp antibiotica? No perché le condizioni del pz stanno migliorando Sostituisco Tazocin con vancomicina 1 g (carico) e 2 g in infusione Sostituisco Tazocin con Linezolid 600 mgx2/die Sostituisco Tazocin con Daptomicina 10 mg/kg/die Sostituisco Tazocin con Oxacillina 2 gx6/die

33 Case report Modifichereste la Tp antibiotica? No perché le condizioni del pz stanno migliorando Sostituisco Tazocin con vancomicina 1 g (carico) e 2 g in infusione Sostituisco Tazocin con Linezolid 600 mgx2/die Sostituisco Tazocin con Daptomicina 350 mg/die Sostituisco Tazocin con Oxacillina 2 gx6/die

34 Case report Si imposta terapia con VANCOMICINA In caso di MSSA,vancomicina sarà ugualmente attiva (avrà la stessa efficacia di oxacillina?)

35 Retrospective cohort Study ( ) Bacteremia caused by MSSA Conclusions.For patientswith MSSA bloodstreaminfections, beta-lactams are superior to vancomycin for definitive therapy but not for empiric treatment. Patients should receive betalactams for definitive therapy, specifically anti-staphylococcal penicillinsor cefazolin. Clinical Infectious Diseases 2015;61(3):361 7

36 Case report Si imposta terapia con VANCOMICINA In caso di MSSA,vancomicina sarà ugualmente attiva (avrà la stessa efficacia di oxacillina?) SI, ma de-escalare ad OXACILLINA se MSSA

37 Case report Dopo 36 h è disponibile tipizzazione e antibiogramma: S. aureus meticillino-resistente R: Beta-lattamici, chinoloni, macrolidi, tmp/sxt S: clindamicna MIC Sensibilità Oxacillina 4 (R) < 2 Vancomicina 2 (S) < 4 Teicoplanina 2 (S) < 2 Linezolid 2 (S) < 4 Daptomicina 0.5 < 4

38 Case report Modifichereste la Tp antibiotica? No perché l antibiogramma mi conferma la sensibilità alla vancomicina Sostituisco Vancomicna con Linezolid Sostituisco Vancomicna con Daptomicina Sostituisco Vancomicna con Teicoplanina

39 Efficacia di vancomicina in relazione alla MIC P= P< Success, % (n=9) (n=21) Success, % <4.71 (n=9) (n=13) (n=8) Vancomycin MIC, µg/ml Log 10 of killing, CFU/mL Sakoulas G et al. J Clin Microbiol 2004;42:

40 Clinical Infectious Diseases 2012;54(1):51-8

41 Comparative outcomes of Vancomycin and Daptomycin-treated with susceptible MRSA bacteremia with a Vancomycin MIC>1 µg/ml Factor Vancomycin Daptomycin [n=118] (%) [n=59] (%) P Clinical failure 37 (31) 10 (17) d mortality 24 (20) 5 (8).046 Microbiologic failure 11 (9) 6 (10).855 Recurrence of MRSA BSI 6 (5) 2 (3).620 Clinical failure by MIC 1.5 µg/ml 31 (30) 6 (24) µg/ml 6 (38) 4 (12).065 Clinical Infectious Diseases 2012;54(1):51-8

42 Kaplan-Meier estimates of the probability of 60-d mortality, shown here as the probability of survival at 60 d between vancomycin-treated subjects (vanco) and daptomycin-treated subjects (dapto) with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infection with a higher vancomycin minimum inhibitory concentration. Moore C L et al. Clin Infect Dis. 2012;54:51-58

43 Association Between Vancomycin Minimum Inhibitory Concentrationand MortalityAmongPatientsWith Staphylococcus aureus Bloodstream Infections A Systematic Review and Meta-analysis JAMA. 2014;312(15): Conclusions and Relevance Batteriemia da S. aureus: NO differenze di letalità se MIC per VANCO <1.5 o >1.5 mg/l Tuttavia, non si può escludere definitivamente un aumento del rischio di letalità. These findings should be considered when interpreting vancomycin susceptibility and in determining whether alternative antistaphylococcal agents are necessary for patients with S. aureus bacteremi with elevated but susceptible vancomycin MIC values.

44 Case report Si sostituisce Vancomicina con DAPTOMICINA 10 mg/kg/die Aggiungereste un altro antibiotico a DAPTOMICINA? No SI, un Beta-lattamico SI, gentamicina SI, rifampicina

45 Antimicrob Agents Chemother Dec; 56(12):

46 Antimicrob Agents Chemother Dec; 56(12):

47

48 LINEE GUIDA PER LE INFEZIONI DA MRSA (IDSA-2011) Batteriemia da MRSA

49 LINEE GUIDA PER LE INFEZIONI DA MRSA (IDSA-2011) Batteriemia da MRSA Vancomicina AII Daptomicina AI 2 settimane**

50 LINEE GUIDA PER LE INFEZIONI DA MRSA (IDSA-2011) Batteriemia da MRSA Vancomicina AII Daptomicina AI 2 settimane** **4-6 settimane se complicata: emboli settici, endocardite, protesi, defervescenza > 72h, emocoltura positiva 2-4 gg dall inizio della terapia

51 LINEE GUIDA PER LE INFEZIONI DA MRSA (IDSA-2011) Non è necessario aggiungere gentamicina AII Non è necessario aggiungere rifampicina AI Ripetere emocolture 2-4 gg dopo l inizio di terapia AII Identificazione della fonte/focolaio di infezione AII Ecocardio TT (meglio TE) AII Valutare sostit. valvolare se vegetazioni >10 mm AII

52 Case report Viene prescritta daptomicina 10 mg/kg/die + Ceftriaxone 2 g/24h per 14 giorni con risoluzione del quadro Ecocardiogramma TT negativo

53 Donna di 35 aa 4 ggdi febbre, brivido, mialgia, e tosse. Si presenta con dispnea ed emottisi(da 24h) TC: 38.7; PA: 120; bpm:96/60; Freq.R:24; SaO%:89% EO: ronchi WBC , Hct44, Plt425 Test PCR per Influ: POS per influenza A Sputo: Gram+ a grappolo Intubata, ricovero in TIPO Case report3

54 Oltre alla Tpanti-influenzale, aggiungereste una terapia antibiotica? A. No B. Ceftriaxone + azitromicina C. Vancomicina + ceftriaxone + azitromicina D. Linezolid + cefepime

55 POLMONITE DA S.AUREUS MRSA o MSSA? Quando impostare un trattamento empirico anti- MRSA per una polmonite comunitaria? 1. Clin Infect Dis 54: 1126,2012 CAP da MRSA rara: 2% 1 Tpempirica anti-mrsa è giustificata se polmonite severa o fattori di rischio (es. influenza, tossicodipendente, dialisi)

56 POLONITE DA MRSA VANCOMICINA VS LINEZOLID

57 MRSA pneumonia: Vancomycin vs. Linezolid? p= NS p= NS p <.01 p <.03 No difference in microbiologic success rates No difference in eradication rates of MRSA Limitations of post-hoc analysis prevent drawing definitive conclusions 1 Rubinstein CID 2001;32:402-12; 2 Wunderink Clin Therap 2003;25:980-92; 3 Wunderink Chest 2003;124:

58 ClinicalInfectiousDiseases2012;54(5):621 9 Studio prospettico, multicentrico, randomizzato, doppio cieco Polmonite HAP da MRSA Linezolid 600mg/12h VS Vancomicina 15 mg/kg/12h (7-14 gg) Pazienti trattati: 1184

59 ClinicalInfectiousDiseases2012;54(5):621 9

60 ClinicalInfectiousDiseases2012;54(5):621 9 SOPRAVVIVENZA A 60-giorni: NON SIGNIFICATIVA

61 Linezolidversus vancomycinfor nosocomialpneumonia due to methicillin-resistantstaphylococcusaureusin the elderly: A retrospective cohort analysis AmerJ Emergency Med, (2): Period: Age: >65 y Infection MRSA HAP Treatment: LZD (n: 11) vs Vanco(n:17) 30-day Mortality Rate: -LZD: 0.0% VCM: 41% p=0.02

62 POLMONITE DA MRSA Daptomicina NON dovrebbe essere usata per una polmonite da MRSA (inattivata dal surfactante polmonare) Daptomicinapotrebbeessereusatain pazienticon emboli polmonarisettici 1 Può essere iniziata una Tp Empirica anti-mrsa per una CAP severa(es. Pz ricoverato in ICU, polmonite necrotizzante, infiltrati escavati, o empiema) STOP Tpempiricase esamecolturaleneg per MRSA Durata della terapia: 14 giorni(> se empiema, ascessi..) 1 Rehm JAC 2008;62: ; Silverman JID 2005; 191:

63 Gestione del paziente con infezione da S. aureus Dalla terapia empirica alla terapia mirata

64 No sepsi severa Vancomicina Sospetta infezione da S. aureus Sepsi severa Tp empirica Daptomicina + Beta-lattamico (batteriemia, endocardite) Antibiogramma (24-48h) Polmonite Linezolid (polmonite, occhio, SNC) Meticillino-sensibile Meticillino-resistente Oxacillina 12 g/die (in 4-6 dosi) MIC<1µ/ml Vancomicina concentrazione di valle >10 µg/ml MIC>1µ/ml Daptomicina 8-12 mg/kg/die Linezolid 600 mg/12h

65 GRAZIE.