Evoluzione dei Sistemi Informativi Sanitari

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1 Evoluzione dei Sistemi Informativi Sanitari Prof. Giovanni Capelli Cattedra di Igiene Dipartimento di Scienze Motorie e della Salute Facoltà di Scienze Motorie Università di Cassino

2 : Pascal La Pascalina Il calcolo automatico

3 Le date dell Informatica 1822: Babbage The difference engine The analitical Engine

4 The Analytical Engine Babbage, 1834 Memoria per dati Letture e scrittura di circa 100 numeri di 40 cifre Memoria per programmi Diverse sequenze a seconda dei tipi di calcolo Unità di Calcolo Unità di controllo della sequenza delle operazioni Dispositivo inventato da Jaquard per il controllo di telai di tessitura, basato sull uso di schede perforate

5 Le date dell Informatica 1891: Hollerith (American Bureau of the Census) dati del censimento su schede perforate International Machine Corporation (IBM) British Tabulating Machine Company Compagnie de Machine BULL

6 Il primo impianto in Italia di statistica meccanizzata P. Foltz, L ospedale Italiano, 1939 Note introduttive In Italia nel 1911 solo 3 tra i 300 principali ospedali del Regno procedevano alla regolare raccolta e pubblicazione delle statistiche sanitarie L uso dei sistemi meccanici per indagine statistica era già stato introdotto in alcuni paesi anche negli ospedali (Stati Uniti) In Europa impiego nei rilievi demografici e negli Istituti di previdenza e di assicurazioni Aspetti metodologici Necessità di definizione di un piano preordinato di indagine Indicazione precisa dei quesiti sugli argomenti su cui può risultare utile la ricerca statistica Compilazione di un codice statistico che fissi i capitoli della indagine [i caratteri statistici in studio] e le modalità della rilevazione Opportunità di fare riferimento ad un nomenclatore nosologico standard (Nomenclatore delle cause di morte ICD con 200 voci nosologiche - IV Conferenza Internazionale, Parigi, 1923) Introduzione di sottovoci per raggiungere le 2430 entità nosologiche [stesso principio di ICD9-CM!]

7 Il primo impianto in Italia di statistica meccanizzata P. Foltz, L ospedale Italiano, 1939 Protocollo Il medico di Sezione, all atto della dimissione del malato, unisce al foglio di uscita la storia clinica ed il modulo [una Scheda di Dimissione Ospedaliera] Non è consentita la dimissione del malato sprovvisto del modulo relativo L Ispettore medico controlla il questionario per rilevare precisione e completezza della compilazione Il personale dell ufficio statistica provvede all assegnazione dei codici nelle apposite caselle I dati codificati sono registrati su schede individuali con la macchina perforatrice Le schede perforate sono conservate nell apposito archivio, che può contenere 1 milione e mezzo di schede, classificate per sede ospedaliera e per anno L elaborazione dei dati viene svolta con la macchina selezionatrice (che processa 420 schede al minuto) Si fissa la colonna sulla quale si vuole operare la selezione Le schede messe nel magazzino di alimentazione vengono selezionate, e la distribuzione nei casellari attiva dei contatori meccanici

8 Le date dell Informatica 1938: Prof. Aiken Prof. G. Murray (Harvard) in collaborazione con IBM costruirono Mark I (calcolatrice universale) organi elettromeccanici 35 tonnellate 500 miglia di cavi numeri decimali di 23 cifre ~ 200 operazioni al minuto ( ~ 3.3 /sec)

9 Mark I

10 Mark I

11 Le date dell Informatica 1946: Mauchly e Ekert (Univ. Pensylvania) Electronic Numerical Integrator and Calculator (ENIAC) ~ tubi elettronici ~ 30 tonnellate ~ 400 metri quadrati in pianta ~ 140 kilowatt / ora di elettricità analogo elettronico del Mark I ~ operazioni al minuto ( ~ / sec)

12 E.N.I.A.C.

13 E.N.I.A.C. "Replacing a bad tube meant checking among ENIAC's 19,000 possibilities. (U.S. Army photo, from archives of the ARL Technical Library, courtesy of Mike Muuss; caption from Martin H. Weik, "The ENIAC Story"). Two women wiring the right side of the ENIAC with a new program (U.S. Army photo, from archives of the ARL Technical Library, courtesy of Mike Muuss).

14 Le date dell Informatica 1948: IBM Selective Sequence Electronic Calculator Salti condizionati di Programma 1950: National Bureau of Standard Selective Eastern Automatic Computer Memorie a linea di ritardo in mercurio 1950 L informatica diventa una branca autonoma dall elettronica 1951: Ferranti Ltd. Primo computer commerciale, come il MarkI, ma chiamato Manchester Mark II. 256 locazioni di memoria di 40 bit 16K caratteri di memoria di massa Prodotto in 8 esemplari

15 Le Generazioni dei calcolatori Prima: (~ 1955) tubi elettronici e memorie a tubi catodici Seconda Transistor e memorie a nuclei magnetici Elaboratore elettronico come sistema a moduli Terza circuiti integrati tecniche di programmazione in parallelo, di time sharing, di elaborazione in tempo reale

16 What is Medical Informatics? Medical informatics has to do with all aspects of understanding and promoting the effective organization, analysis, management, and use of information in health care. While the field of medical informatics shares the general scope of these interests with some other health care specialties and disciplines medical informatics has developed its own areas of emphasis and approaches that have set it apart from other disciplines and specialties. For one, a common thread through medical informatics has been the emphasis on technology as an integral tool to help organize, analyze, manage, and use information. In addition, as professionals involved at the intersection of information and technology and health care, those in medical informatics have historically tended to be engaged in the research, development, and evaluation side of things, and in studying and teaching the theoretical and methodological underpinnings of data applications in health care. However, today medical informatics also counts among its profession many whose activities are focused on dimensions that include the administration and everyday collection and use of information in health care.

17 What is Medical Informatics? Some Formal Definitions of the Field Medical Informatics has been emerging as a discipline in its own right over the past quarter century. During that evolution, there have been a number of notable attempts along the way to define the field in scientific and formal yet succinct terms, and in many cases each has built on its predecessors. Jack D. Myers, "...a developing body of knowledge and set of techniques concerning the organization and management of information in support of medical research, education, and patient care. Myers, J.D. "Medical education in the information age." Proceedings of the Symposium on Medical Informatics, 1986, p. 3. Jan van Bemmel, "Medical informatics comprises the theoretical and practical aspects of information processing and communication, based on knowledge and experience derived from processes in medical and health care. Van Bemmel, J.H. "The structure of medical informatics" Medical Informatics, 9(1984), p Morris F. Collen, "Medical informatics is the application of computer technology to all fields of medicine - medical care, medical teaching, and medical research. Preliminary announcement for the Third World Conference on Medical Informatics, MEDINFO 80, Allan H. Levy, identified the scope of medical informatics as "...dealing with the problems associated with information, its acquisition, analysis, and dissemination in health care delivery processes. Levy, A.H. "Is informatics a basic medical science?" Proceedings of MEDINFO, 1977, p

18 What is Medical Informatics? Some Formal Definitions of the Field Medical Informatics has been emerging as a discipline in its own right over the past quarter century. During that evolution, there have been a number of notable attempts along the way to define the field in scientific and formal yet succinct terms, and in many cases each has built on its predecessors. British Medical Informatics Society - "...the understanding, skills, and tools that enable the sharing and use of information to deliver healthcare and promote health" and "...the name of an academic discipline developed and pursued over the past decades by a world-wide scientific community engaged in advancing and teaching knowledge about the application of information and technologies to healthcare - the place where health, information and computer sciences, psychology, epidemiology, and engineering intersect. M.S. Blois and Edward H. Shortliffe, "Medical informatics is the rapidly developing scientific field that deals with the storage, retrieval, and optimal use of biomedical information, data, and knowledge for problem solving and decision making. Blois, M.S., and E.H. Shortliffe. "The computer meets medicine: Emergence of a discipline" in Medical Informatics: Computer Applications in Health Care, 1990, p. 20. Donald A.B. Lindberg, "Medical informatics attempts to provide the theoretical and scientific basis for the application of computer and automated information systems to biomedicine and health affairs... medical informatics studies biomedical information, data, and knowledge - their storage, retrieval, and optimal use for problem-solving and decision-making. Lindberg, D.A.B. NLM Long Range Plan. Report of the Board of Regents, 1987, p. 31.

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20 Nursing Informatics

21 Curriculum Trends in Nursing Informatics Education Late 1970's - early 1980's In the 1970 s, informatics courses focussed primarily on the cognitive dimension of learning, stressing terminology, systems concepts, and applications awareness. Handson experience was limited to beginning efforts at CAI, using terminals located outside of the School of Nursing, and observations of experimental systems in medicine. In the later 70s and early 80 s simple programming was included as part of the hands-on experience. This came about because computer literacy education, as defined by computer science faculty, focussed on programming, Thus, most faculty teaching nursing informatics felt they had to conform. Fortunately that phase only lasted for a few years. Some students were taught simple Fortran, others BASIC. The most valuable part of that experience for students was developing flow charts for the programs. The thought process was stressed not the actual programming. Hardware available at that time was primarily mainframe. Software was limited in application and ease of use. Line editors became available so students could begin to understand the concept of editing a document (e.g. standardized nursing care plan) on a computer, storing the edited document and then retrieving the edited document at another time and from a different place. The idea of editing a document, storing it and having it available anytime from any location seems so commonplace to us today. Yet at that time, it seemed like magic and was a little "scary". Most Schools of Nursing had little, if any, hardware so students had to go to another department in the college/university, to an agency or to a community facility in order to have hands-on experience. By this time, students were beginning to realize the importance of hands-on experience and to enjoy the challenge, so they were willing to make the extra effort required to meet in different campus and community locations. Judith S. Ronald, Ed.D, RN, FAAN, State University of New York at Buffalo

22 Curriculum Trends in Nursing Informatics Education 1980's Major changes occurred in the eighties. Articles about computer literacy and learning needs of nurses (Ronald, 1982) began to appear in the literature. Textbooks also became available. There was trend away from programming and toward balancing the cognitive and interactive components of computer science. Information science became an increasingly important aspect of computer applications in health care, as both hardware and software became more user friendly and better able to handle textual material. Teaching algorithmic design and the use of application software (e.g. database management systems, spreadsheets and others) grew. This was made possible by the rapid proliferation of the microcomputer and the fact that the Schools of Nursing began to acquire their own computers and developed computer learning laboratories. In addition, health care agencies were developing and/or acquiring automated information systems, so students were able to make field trips to observe developing systems or in some instances encountered them in their clinical experiences. Judith S. Ronald, Ed.D, RN, FAAN, State University of New York at Buffalo

23 Curriculum Trends in Nursing Informatics Education 1990's - today The changes in concepts and methods of informatics that occurred as we moved from the 80s to the nineties were dramatic. This was due in part to technological changes as evidenced by increased availability of inexpensive personal computers, user-friendly sophisticated software programs and rapid expansion of the Internet and World Wide Web. In addition, changes in the health care system, health care financing and professional practice made information management/processing a critical component in the delivery of quality, cost-effective health care. Many entering nursing students came with a high degree of computer literacy. Students and faculty worked with increasingly sophisticated software such as word processing, database management systems, spreadsheets and decision support systems. Faculty and students communicated by . They used the Internet and World Wide Web to retrieve information and to communicate, collaborate and consult with students and health care professionals around the world. Faculty members now integrate aspects of informatics throughout the nursing curriculum. Judith S. Ronald, Ed.D, RN, FAAN, State University of New York at Buffalo

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25 Cinque lezioni dalla storia dei database Gli obiettivi di un sistema informativo vanno definiti prima della sua progettazione perchè è necessario definire quali sono i dati che è appropriato raccogliere Il numero di dati raccolti deve essere: sufficientemente largo da consentire la rilevazione di fenomeni importanti ma non così dettagliato da rendere probabile un rapido deterioramento della qualità dei dati introdotti I dati devono avere una struttura definita ed essere raccolti in maniera decentrata, ma non anarchica attenzione ai dettagli della codifica e alla compatibilità dei sistemi operativi Le basi di dati dovrebbero estendersi al di là del solo episodio di ricovero ospedaliero per contrastare la frammentarietà delle conoscenze Molti database non sono sopravvissuti perchè erano nati come esperienze episodiche e quindi mancavano di un finanziamento a lungo termine per manutenzione ed aggiornamento P.M. Ellwood, New Engl J Med, 1988

26 Potenti basi di dati Gli strumenti che possono ricondurre a visione unitaria le osservazioni e le azioni di migliaia di operatori sanitari con milioni di pazienti sono le basi di dati computerizzate rilevare e rappresentare in modo consistente gli aspetti del continuum salute-malattia del cittadino: per perfezionare la cultura medica per approfondire aspetti conoscitivi specifici per migliorare l assistenza sanitaria eroagata per fornire un ritorno informativo a più livelli è errato ritenere che la tecnologia consenta di generare un pensiero migliore di quello umano le basi di dati possono consentire di valutare una quantità di esperienze superiori a quelle che un singolo medico potrebbe maturare nell arco di tutta una vita P.M. Ellwood, New Engl J Med, 1988

27 Obiettivo Sistemi informativi in sanità Un qualsiasi tentativo di utilizzare le tecnologie dell informazione fallirà miseramente se la motivazione che lo spinge è la semplice applicazione tecnologica e non la risoluzione di un problema clinico Rilevanza Lo studio dell informatica nel prossimo secolo sarà probabilmente importante per la pratica clinica quanto lo è stato lo studio dell anatomia in questo secolo E. Coiera, BMJ, 1995

28 Our new medicine is not than concentrated knowledge Referred to a Glaxo-Wellcome spokesman by Richard Smith, BMJ Editor, Satellite Symposium to the VII Cochrane Colloquium What Information do doctors need and want, Rome, 5 October 1999

29 Sistema informativo Sistemi informativi ed informatici E un costrutto finalizzato alla raccolta, organizzazione, registrazione, elaborazione e visualizzazione di informazioni in tutte le forme (dati grezzi, dati interpretati, conoscenza esperienza) e formati (testo, video, voce). In linea di principio, ogni sistema di raccolta documentaria (ad es. un indirizzario o un orario dei treni) può essere considerato un Sistema Informativo Sistema Informatico Viene in genere definito Sistema Informatico la parte automatizzata del Sistema Informativo costituita sia dalle componenti interne del sistema automatizzato che da quelle di confine (interfacce) tra tale sistema e la parte da archivi cartacei e procedure manuali

30 Sistema Organizzativo E l insieme delle risorse e delle regole che consentono il funzionamento di una qualunque struttura sociale per il raggiungimento dei suoi obiettivi (Batini et al, Progettazione concettuale dei dati, 1993)

31 Sistema organizzativo: struttura Attività primarie: Sistema OPERANTE INPUT Attività primarie OUTPUT

32 Sistema organizzativo: struttura Sistema di controllo e regolazione Sistema di decisione Decisioni INPUT Attività primarie OUTPUT

33 Sistema organizzativo: struttura Sistema di controllo e regolazione Sistema di decisione Informazioni Dati Decisioni Dati CONTROLLO E REGOLAZIONE Fine: mantenere coerenti a finalità e vincoli le attività primarie

34 Sistema organizzativo: struttura Sistema di controllo e regolazione Sistema di decisione INPUT Attività primarie OUTPUT

35 Sistema organizzativo: struttura Sistema di controllo e regolazione Sistema di decisione MEMORIA INPUT Attività primarie OUTPUT

36 Sistema organizzativo: struttura SISTEMA INFORMATIVO Elaborazione Informazioni Circolazione Dati MEMORIA Attività primarie Generazione

37 Sistemi informativi Analisi dei requisiti Sviluppo informatico

38 Analisi dei requisiti La progettazione di sistema informatico può essere vista come un processo di trasformazione di specifiche dei requisiti di utente in specifiche finali di progetto L analisi dei requisiti ha lo scopo di raccogliere ed analizzare i requisiti relativi ai fabbisogni informativi degli utenti

39 I requisiti descrivono: I dati Analisi dei requisiti Le operazioni che si prevede di eseguire sui dati Le informazioni a cui si intende giungere Le decisioni che possono essere prese sulla base delle informazioni definite Le azioni che possono essere intraprese

40 Dati Elementari il DATO è una descrizione originaria e non interpretata di un evento è la materia prima del processo di costruzione delle informazioni è costituito da gruppi di simboli (lettere, numeri, caratteri speciali) che rappresentano quantità, azioni, cose, ecc. il DATO INIZIALE o ELEMENTARE è la rappresentazione oggettiva di fenomeni o eventi reali

41 Dati sintetici i dati sintetici si possono considerare equivalenti ad un prodotto semilavorato intermedio di un processo produttivo il processo di sintesi che permette di generare un dato sintetico a partire da più dati elementari modifica il potenziale informativo iniziale

42 Informazioni E INFORMAZIONE tutto ciò che produce variazione nel patrimonio conoscitivo di un soggetto Il concetto di informazione fa riferimento al suo percettore, al suo utilizzatore L INFORMAZIONE è un dato che è stato sottoposto ad un processo che lo ha reso significativo per il destinatario e realmente importante per il suo processo decisionale presente o futuro L INFORMAZIONE è relativa: sussiste solo se destinata a qualcuno per qualche scopo

43 Decisioni Definizione: una particolare classe di INFORMAZIONI che ha lo scopo di provocare AZIONI determinate; Perchè ciò avvenga, si richiede: la definizione di una SITUAZIONE FINALE da raggiungere la definizione di una SITUAZIONE PRESENTE, che è quella riferita dal sistema informativo L identificazione delle AZIONI DA COMPIERSI in conformità ad una politica prestabilita L uso delle informazioni appare finalizzato all attività decisionale;

44 Informatizzazione in sanità Negli ospedali e nelle organizzazioni sanitarie sono fiorite isole di automazione diverse per logiche, strumenti ed applicazioni caratterizzate spesso da alti costi e rapida obsolescenza Storicamente, in sanità gli investimenti di capitale si sono rivolti allo strumentario medico e all edilizia, non alle tecnologie dell informazione Settore bancario, reinvestimento 1995: 5% Settore finanziario, reinvestimento 1995: 7.5% Settore sanitario, reinvestimento 1995: 1.8%

45 Specifiche dei fabbisogni informativi degli utenti Schemi interni ANALISI DEI REQUISITI PROGETTAZIONE FISICA Specifiche dei Requisiti PROGETTAZIONE CONCETTUALE Schema logico e schemi esterni Schema concettuale PROGETTAZIONE LOGICA

46 Aspetti generali Definizione dei bisogni informativi Funzionalità e sicurezza dei sistemi Progettazione e sviluppo dei sistemi Valutazione e realizzazione di benefici Fino a che punto computerizzare? Come collegare tra loro i sistemi? Sistemi per i dati clinici Privacy dei dati dei pazienti Controllo e correzione degli errori Metodi di inserimento dei dati orientati alla clinica Viste dei dati orientate al tempo e ai problemi clinici Mantenimento della integrità dei dati Struttura degli archivi sanitari Set di dati minimi Come presentare i dati clinici Termini medici e codifica Alcuni punti chiave per i sistemi informativi e l informatica in sanità Wyatt, BMJ, 1995 Sistemi per lo sviluppo di conoscenze cliniche Supporto passivo ovvero attivo alle decisioni Sistemi orientati alle linee guida e ai profili di cura Connessioni tra la letteratura medica ed i problemi dei pazienti Presentazione della conoscenza sensibile al contesto Acquisizione di conoscenza clinica Presentazione della conoscenza clinica Presentazione delle incertezze Manutenzione clinica della conscenza

47 Demands from our science: Health Informatics Guide effective use of emerging technologies Create semantic webs of resources Establish interoperable representations linking data of one type to another, and from one site to another Identify scalable, portable solutions Generate efficient implementation plans Patricia F. Brennan The University of Wisconsin President, AMIA

48 Chi deve essere a capo dei progetti di informatizzazione in ospedale? oggi questi progetti sono coordinati da un information technologist, spesso sprovvisto di conoscenze specifiche in ambito sanitario o di comportamento organizzativo. Gli utenti sono coinvolti troppo tardi e li sentono perciò estranei la persona che guida la implementazione dovrebbe idealmente essere un clinico.. gli utenti dovrebbero essere coinvolti fin dalle primissime fasi... Audit Commission, For your information: a study on information management and systems in the acute hospital, London, HMSO, 1995

49 Le tendenze

50 Identikit di una tecnologia ideale di gestione della conoscenza Deve ridurre ad un solo passaggio le trasmissioni di conoscenza tra gli individui per limitare il più possibile la deformazione della conoscenza Tutti devono avere accesso alla base di conoscenza dell azienda Ogni individuo deve essere in grado di aggiungere conoscenza al sistema Deve funzionare indipendentemente da tempo e spazio La base di conoscenza deve essere disponibile 24 ore su 24 tutti i giorni Deve essere di facile utilizzo La base di conoscenza deve essere aggiornata autonomamente con le interrogazioni degli utenti e le relative risposte in modo da generare basi di conoscenza per il futuro Bob Buckman, Liberation Management, 1991

51 Utilità = Rilevanza * Validità Fatica per trovare Slaughnessy et al., J. Fam. Practice, 1994, 39: 489

52 Internet e Intranet Internet una rete di reti basata sul protocollo comune TCP/IP una comunità di persone che usa e sviluppa queste reti un insieme di risorse informative dinamicamente accessibili da queste reti Intranet una rete costruita all interno di una azienda che utilizza i protocolli e le tecnologie di internet, e ne realizza, su scala più limitata, le caratteristiche di diffusione e condivisione di risorse From:

53 Possibili vantaggi di un sistema Intranet/Internet Comunicazione collaborazione, non duplicazione Creatività motivazione, pensiero distribuito Flessibilità adattamento rapido, capacità di trasformarsi Condivisione riutilizzo, non invenzione Decentramento tempo e luogo

54 I vantaggi del Web E di facile utilizzo E coerente applicazioni diverse possono usare la stessa interfaccia E indipendente dalla piattaforma hardware i browser esistono per ogni tipo di computer Consente di inserire livelli di sicurezza E standard TCP/IP è utilizzato da 30 milioni di persone nel mondo E riutilizzabile si tratta sempre di piccoli moduli (pagine), che possono essere copiati, riutilizzati, modificati E economico E facilmente adattabile di norma non occorre sotituire il sistema informatico precedente E scalabile E modulare S. Guengerich et al., Intranet, progettazione e sviluppo, McGraw Hill, 1997

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60 Gli HIMSS Leadership Surveys Fin dal 1990, l opinione dei responsabili e gestori dei sistemi informativi delle organizzazioni sanitarie relativa all utilizzo delle tecnologie informative viene annualmente raccolta nel corso della Riunione Annuale dei soci della HIMSS attraverso indagini basate su questionario finalizzate a tastare il polso delle tendenze in atto e della percezione delle problematiche da parte dei gestori dei sistemi informativi sanitari dal 1999 compilazone anche da pagina web intervistati 1999: 769 (in collaborazione con IBM) 2000: 858 (in collaborazione con IBM) 2001: 688 (in collaborazione con Superior Consultant e Dell) 2002: 355 (in collaborazione con Superior Consultant) 2003: 291 (in collaborazione con Superior Consultant) 2004: 307 (in collaborazione con Superior Consultant) risultati pubblicati su sito web

61 HIMSS: Cos è? The Healthcare Information and Management Systems Society provides leadership in healthcare for the management of technology, information, and change through publications, educational opportunities, and member services. HIMSS has more than 43 chapters and more than 12,000 members working in healthcare organizations throughout the world. Members include healthcare professionals in hospitals, corporate healthcare systems, clinical practice groups, vendor organizations, healthcare consulting firms, and government settings in professional levels ranging from senior staff to CIOs and CEOs. HIMSS members are responsible for developing many of today s key innovations in healthcare delivery and administration, including telemedicine, computer-based patient records, community health information networks, and portable/wireless healthcare computing. HIMSS VISION To provide the highest value for lifelong learning in the areas of healthcare information, technology and change. HIMSS MISSION HIMSS is a not-for-profit organization representing information and management systems professionals in healthcare, serving our members, our customers, and our industry by providing leadership, education, and networking. OUR VALUES We value an organized exchange of experiences among a diverse membership. We promote personal and professional growth. We are committed to the highest standards of professional conduct. We add value to our organizations and industry with improved performance, quality and innovation. Copyright 2000 Healthcare Information and Management Systems Society. All rights reserved.

62 Trend temporali priorità HIMSS survey 70% 60% Deploy Internet Technology (e.g. Web-based applications) 50% Upgrade Security on IT Systems to Meet HIPAA Requirements Upgrade Network Infrastructure (LANs, WANs) 40% Integrate Systems in Multi-Vendor Environment 30% Replace/Upgrade Inpatient Clinical Information Systems 20% Implement an Electronic Medical Record (EMR) 10% Implement EDI to Meet HIPAA Requirements 0% HIPAA: Health Insurance Portability and Accountability Act EMR: Electronic Medical Record EDI: Electronic Data Interchange

63 HIMSS Leadership survey 2004

64 Codici a barre

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