Auscultiamo il cuore

Transcript

1 Auscultiamo il cuore Prof.&F.&De&Luca& & direttore U.O. di Cardiologia Pediatrica, Ospedale Ferrarotto Azienda Ospedali Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambino - Catania wwwcardiologiapediatricact.com

2 stethos: torace, skopein: vedere

3 Not every patient needs every tests Non tutti i pazienti necessitano di tutti gli esami

4

5 Objective: To assess the cost-effectiveness of various strategies to evaluate heart murmurs in children.

6 Methods: We modeled 6 strategies to follow the initial examination by the pediatrician: (1) refer suspected pathologic murmurs to a cardiologist, (2) obtain a chest radiograph (CXR) and electrocardiogram (ECG) and refer suspected pathologic murmurs to a cardiologist, (3) refer suspected pathologic murmurs for an echocardiogram (ECHO), (4) obtain a CXR and ECG and refer suspected pathologic murmurs for an ECHO, (5) refer all patients with murmurs to a cardiologist, or (6) refer all patients with murmurs for an ECHO

7 Results: The least effective was strategy 1, which detects 82% of pathologic murmurs at $72 per patient evaluated. Strategy 5 detects 95% of pathologic murmurs at $38,000 per additional case detected over strategy 1. The most effective, strategy 6, detects 100% of pathologic murmurs at $158,000 per additional case detected over strategy 5. Strategies 2, 3, and 4 were not cost-effective.

8 Conclusions: Adding a CXR and ECG to the pediatrician s evaluation, or selectively referring directly to ECHO increases costs with little gain in accuracy. Given the current cost constraints present in health care, whether the optimal strategy involves referring to a cardiologist or obtaining an ECHO for all patients with murmurs depends on how much society should allocate to diagnose pathologic murmurs.

9 Failure to Diagnose Congenital Heart Disease in Infancy PEDIATRICS Vol. 103 No. 4 April 1999 Objective. To identify factors that predict failure to diagnose congenital heart disease in newborns Design. All fatal cases in the Baltimore-Washington Infant Study were compiled. The Baltimore- Washington Infant Study includes 4390 cases of infants with congenital cardiovascular malformations identified in a population-based study between 1981 and 1989 in the Baltimore-Washington metropolitan area. Death occurred in 800 such infants in the first year of life. In 76 of these infants, death occurred before diagnosis of heart disease.

10 Conclusions. Diagnosis of congenital cardiovascular malformations requires close observation in the neonatal period. Analysis of age at death of infants with undiagnosed congenital cardiovascular malformation suggests that such infants may be at risk if discharged within the first 2 days of life.

11 E quindi... Strategies to improve the identification of infants with treatable cardiac defects may include ensuring appropriate length of stay for mothers and infants after childbirth; frequent clinician visits in the first week of life; and education of clinicians to identify cardiac disease in the absence of murmurs.

12 La verità è che dietro le sembianze di un Neonato sano si può nascondere una bomba ad orologeria!!!

13

14 Importanza dell esame clinico cardiovascolare La richiesta di indagini non invasive, quali l Eco color doppler, è drammaticamente aumentato negli ultimi anni. Si valuta che almeno il 3% della popolazione generale venga sottoposta a qualche tipo di esame strumentale cardiaco. Il numero aumenta, in maniera esponenziale, se vengono presi in esame soltanto i soggetti in età pediatrica. (JAMA 1997) Un attento esame fisico ed una accurata ascoltazione cardiaca potrebbe evitare l esecuzione di indagini, inutili in una grande percentuale di casi???

15 Il routinario impiego di sofisticate e dispendiose tecniche diagnostiche, se da un lato ha reso i nostri colleghi più giovani iperconfidenti con le nuove tecnologie, dall altro ha ridotto la loro capacità clinica che invece dovrebbe restare uno dei valori più importanti acquisiti durante il periodo di training. L ascoltazione cardiaca è stata a lungo considerata il simbolo della diagnostica clinica a letto del malato. La sua non corretta pratica è un esempio di come la moderna tecnologia abbia impoverito la diagnosi clinica. L American Board of Internal Medicine considera la competenza ascoltatoria degli internisti una parte importante dell esame di abilitazione.

16 L insegnamento e la pratica dell ascoltazione cardiaca durante il training in medicina interna e cardiologia: Studio multicentrico (Annals of Internal Medicine, 1993) L obiettivo di questo lavoro era: 1) stabilire il tempo e l importanza attribuite all ascoltazione cardiaca durante il periodo di training; 2) valutare la competenza ascoltatoria dei medici in formazione presso strutture di medicina interna e cardiologia. I test di valutazione erano basati sulla registrazione di 12 eventi cardiaci.

17 Risultati L accuratezza diagnostica variava tra 0 e 52.6% (mediana 22.9) per i residenti in cardiologia e tra 2 e 36.8% (mediana 19.3) per i residenti in medicina. Conclusioni La carenza di un insegnamento organico ha un effetto sfavorevole sulla competenza clinica dei medici in formazione che hanno mostrato una scoraggiante inaccuratezza nel riconoscimento dei 12 reperti cardiaci selezionati. La discrepanza tra l importanza (solo teorica) attribuita all ascoltazione cardiaca nei programmi di formazione ed il poco tempo (di fatto) dedicato al suo insegnamento, riflette il diminuito interesse accademico verso la semeiotica cardiovascolare.

18 Cardiovascular symptoms and signs in evaluating cardiac murmurs in children Background: The aim of the present study was to determine the usefulness of cardiovascular symptoms and signs in the recognition of significant congenital heart lesions that required surgical or catheter interventions in different pediatric age groups. Methods: A retrospective chart review was carried out of 110 patients with signifi cant heart anomalies that required surgical or catheter interventions (group I) and 113 children, presenting with cardiac murmurs, with congenital heart conditions not requiring any interventions. (group II) Results: Clinical symptoms or signs were significantly more common in group I than in group II subjects (85% vs 32%). Conclusions: Clinical assessment of cardiovascular symptoms and signs remains useful in the evaluation of the significance of pathological cardiac murmurs in children in the present era of technology. Pediatrics International (2008) 50,

19 Atteggiamento del pediatra nella valutazione cardiovascolare Il pediatra deve innanzitutto stabilire se quanto rilevato può essere segno di anomalia cardiaca. In questa ottica, l obiettivo di un esame clinico non è quello di giungere ad una esatta diagnosi, ma piuttosto quello di identificare quei pazienti che necessitano di ulteriori indagini per confermare e definire una anormalità.

20 I soffi cardiaci, ad esempio, sono presenti nella maggioranza dei pazienti in età pediatrica e sono quasi tutti non patologici. Il riscontro di un soffio cardiaco rappresenta il motivo di afferenza più comune al nostro centro di cardiologia pediatrica. Oltre 2/3 di questi pazienti presentano un cuore normale. MIGLIORARE la capacità di riconoscere i soffi innocenti, ridurrebbe, in maniera consistente, il numero di bambini inviati inutilmente al cardiologo pediatra. Col risultato di non produrre un effetto psicologico negativo, su bambini e famiglie.

21 Ruolo della storia del paziente Nella valutazione cardiovascolare, la storia riveste un ruolo essenziale; deve essere età-specifica e mirare ad evidenziare i sintomi caratteristici di una funzione cardiaca alterata. Questi sintomi nei bambini piccoli includono tachipnea, difficoltà alla suzione, scarso incremento ponderale, pianto debole e sudorazione profusa. Nei bambini più grandi e negli adolescenti, sintomi altamente specifici per cardiopatia includono intolleranza all esercizio fisico, dispnea da sforzo, tosse da sforzo, sincope dopo esercizio fisico, angina, palpitazioni. E importante sottolineare che bambini con difetti cardiaci non significativi dal punto di vista emodinamico (piccoli DIV o DIA e SP di grado medio ), sono asintomatici.

22 Esame obiettivo Un corretto esame cardiovascolare comprende: Valutazione del colorito cutaneo e dello sforzo respirat.; Esame del precordio mediante ispezione e palpazione; Ascoltazione cardiaca; Ascoltazione dei campi polmonari; Palpazione addominale; Palpazione dei polsi periferici; Misurazione della pressione sanguigna. Ascoltazione cardiaca: deve essere fatta con chiara comprensione degli eventi del ciclo cardiaco, origine e significato dei toni cardiaci e dei soffi, utilizzando sia il diaframma che la campana.

23

24

25 Quanti e quali sono i focolai d ascoltazione? 1. Due: mitrale ed aorta 2. Quattro: mitrale, tricuspide, aorta, polmonare 3. Cinque: mitrale, tricuspide, aorta, polmonare, Erb

26 Focolai d Ascoltazione Anatomici e Elettivi Focolaio MITRALE V spazio intercostale itto FocolaioTRICUSPIDE IV spazio intercostale marginosternale dx Focolaio POLMONARE II spazio intercostale sin Focolaio AORTICO II spazio intercostale dx E Focolaio di ERB III spazio intercostale sn (centrum)

27 Il Ciclo Cardiaco Quando Successivamente i ventricoli i si ventricoli contraggono si aprono spingono le valvole il sangue semilunari nelle arterie, e si chiudono le valvole quelle semilunari atrioventricolari si chiudono Viene Nasce creato il I tono il II tono S1 S2 S1

28 Da cosa sono prodotti i toni cardiaci? 1. Vibrazioni di strutture cardiache 2. Contrazione meccanica ventricolare 3. Rilasciamento ventricolare

29 Risposta

30 Da cosa è dato il primo tono? 1. Chiusura della valvola mitrale e tricuspide 2. Chiusura della valvola mitrale e aorta 3. Chiusura della valvola tricuspide e polmonare

31 S1 Caratteri Costituito da 4-8 vibrazioni TUM Durata sec Sincrono con la sistole ventricolare Precede di circa 0.10 sec l onda sfigmica al polso Intensità > S2 Si ascolta meglio sui focolai della: mitrale tricuspide

32 S1 Intensità Integrità della chiusura valvolare coaptazione dei lembi Mobilità valvolare Calcificazione valvolare Velocità di chiusura Distribuzione temporale della sistole atriale e ventricolare sn. Distanza ottimale > 30 ms PR < 70 ms massima apertura dei lembi Contrattilità ventricolare Trasmissione del torace distanza cuore-torace corporatura, enfisema, versamenti pleurici e pericardici

33 S1 Variazioni Fisiologico: focolaio aortico e polmonare S1<S2 focolaio mitralico e tricuspidale S1>S2 S1 S2 Patologico S1 ACCENTUATO: Ipercinesia cardiaca sforzo fisico, anemia, ipertiroidismo Stenosi mitralica S1 è ritardato e più intenso aumento della pressione atriale ritarda l equalizzazione di pressione tra atrio e ventricolo il gradiente atriale impedisce la chiusura della valvola mitrale

34 S1 Variazioni S1 S1 S2 S1 S2 S2 Patologiche S1 intensità variabile: Fibrillazione atriale Blocco A-V completo (di III grado)

35 Da cosa è dato il secondo tono? 1. Chiusura della valvola mitrale e tricuspide 2. Chiusura della valvola aortica e polmonare 3. Chiusura della valvola tricuspide e polmonare

36 S2 tono diastolico Componenti sequenziali che costituiscono il secondo tono cardiaco 1. Ad alta frequenza 1. chiusura delle valvole: A2 aorta P2 polmonare 2. Intervallo A2-P2:< 0.30 ms

37 S2 (A2+P2) Caratteri Durata breve e scoccante TA Intensità < S1 Si ascolta meglio sui focolai della base aortico e polmonare Durante espirazione: la componente P2 segue A2 di 30 ms e vengono percepite come unico tono Durante inspirazione: la componente P2 è ritardata e la A2 anticipata (per aumento della pressione intra-toracica si ha rallentamento di P2) Sul focolaio della polmonare viene avvertito come tono sdoppiato fisiologico

38 S2 Variazioni S2 P S1 S2 S1 S1 A Patologico: S2 intensità aumentata Ipertensione arteriosa sul focolaio aortico Ipertensione polmonare sul focolaio polmonare P2 >A2 e sdoppiamento S2 sul focolaio Mitrale:

39 S2 Variazioni S1 S2 S1 S2 Patologico: S2 intensità diminuita AORTA: stenosi aortica POLMONARE: stenosi polmonare

40 S2 Variazioni INSPIRAZIONE FORZATA S1 S2 S1 A2 P2 Fisiologico sdoppiamento del s2 sul focolaio della polmonare INSPIRAZIONE FORZATA - ritardata P2

41 S2 Variazioni sdoppiamenti inspirazione S1 A2 P2 S1 A2 P2 Patologico: AMPIO Aumento dello sdoppiamento fisiologico in Inspirazione Per ritardata chiusura della valvola polmonare Blocco Branca Dx, stenosi polmonare, ipertensione polmonare Anticipo chiusura della valvola aortica Insufficienza mitralica

42 S2 Variazioni sdoppiamento Espirazione S1 P2 A2 Inspirazione S1 S2 Patologico: PARADOSSO P2 precede A2 Blocco di branca sinistra Cardiomiopatia ipertrofica, stenosi aortica Scompare in inspirazione per ritardata chiusura della valvola polmonare

43 S2 Variazioni sdoppiamenti Inspirazione S1 S1 A2 P2 Patologico: FISSO non varia con atti del respiro Scompenso ventricolare dx. Sovraccarico ventricolare dx. da difetto interatriale

44 S2 Variazioni Espirazione S1 S2 Inspirazione S1 S2 Patologico: TONO UNICO Quando il ritardo di A2 dà uno sdoppiamento < di 30 ms Patologie quando una delle due componenti è assente Tetralogia di Fallot, stenosi severa delle valvole semilunari, atresia polmonare, atresia tricuspidale, tutte le cardiopatie in Eisenmenger

45 Cosa rappresenta il terzo tono? 1. Contrazione atriale 2. Contrazione ventricolare 3. Riempimento rapido ventricolare

46 S3 o III tono protodiastolico ventricolare Vibrazioni da riempimento rapido ventricolare Ritmo da galoppo protodiastolico

47 Rumore aggiunto in diastole S1 S2 S1 S3 GALOPPO VENTRICOLARE (S3) protodiastolico Dato dal riempimento rapido ventricolare Focolaio d ascoltazione mitrale, in decubito laterale sinistro Tonalità bassa, sordo Fisiologico: nel bambino e giovane adulto < 40 anni Patologico: scompenso cardiaco e/o sovraccarico di volume ventricolare

48 Cosa rappresenta il quarto tono? 1. Contrazione (sistole) atriale 2. Contrazione (sistole) ventricolare 3. Riempimento rapido atriale

49 S4 o IV tono telediastolico atriale Sistole atriale Ritmo di galoppo atriale telediastolico

50 RUMORI AGGIUNTI IN DIASTOLE S1 S2 S1 S4 GALOPPO ATRIALE (S4) Precede S1, bassa tonalità Sempre patologico: secondario ad aumentate resistenze al riempimento ventricolare

51 Sommario

52 Quanti e quali sono i toni udibili con lo stetoscopio nel bambino. In condizioni di normalità? 1. Due:primo tono e secondo tono S2 2. Quattro: primo tono, secondo, terzo e quarto tono 3. Tre: primo tono, secondo tono, spesso terzo tono

53 Toni Cardiaci Percepibili in condizioni fisiologiche (stetoscopio) S1 tono sistolico S2 tono diastolico Non percepibili in condizioni fisiologiche S4 S 3 fisiologico percepibile nel bambino, nell adolescente e nel giovane adulto, raramente in soggetti di età superiore ai 40 anni

54 Toni cardiaci Origine e caratteristiche dei toni cardiaci Toni cardiaci Meccanismo Manifestazioni cliniche I tono (S1) chiusura valvole M-T * singolo II tono (S2) chiusura valvole A2-P2** sdoppiato *** III tono (S3) protodiastole fisiologico IV tono (S4) telediastole patologico * Mitrale e tricuspide ** Aortica e polmonare *** In inspirazione

55 Diventa sempre più concreto il rischio di trascurare le nostre conoscenze cliniche a favore di una eccessiva fiducia nelle macchine. La Medicina deve provare a contrastare questa tendenza Paul Wood 1950

56

57 I SOFFI CARDIACI

58 AUDIT Neonatal murmurs: are senior house officers good enough? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003 Aim: To show that, given appropriate guidelines, senior house officers (SHOs) have the clinical skills required to assess neonatal murmurs. Methods: Neonatal SHOs identified babies with a cardiac murmur at routine neonatal examination. The SHOs assessed whether the murmur was significant or innocent and decided between immediate further assessment or echocardiogram as an outpatient.

59 Conclusion: Given appropriate guidelines, SHOs have the skills to assess the significance of, and decide on appropriate management for, neonatal murmurs. Electrocardiograms and chest radiographs are not necessary.

60 I SOFFI CARDIACI RUMORI CARDIACI GENERATI DA MOTI VORTICOSI DEL FLUSSO EMATICO, GENERATI DA VIBRAZIONI DI VALVOLE O STRUTTURE VASALI NORMALI O PATOLOGICHE CLASSIFICABILI IN BASE ALLA TIPOLOGIA! FISIOLOGICI! PATOLOGICI PLATEAU SISTOLICO PROTO-DIASTOLICO MESO-DIASTOLICO OLO-DIASTOLICO TELE-DIASTOLICO POSIZIONE INTENSITA FORMA! SISTOLICI! DIASTOLICI GRADO 1 GRADO 6! PLATEAU! DIAMANTE GR.1 = MOLTO DEBOLE GR 2 = DEBOLE DIASTOLICO GR 3 = MODERATO DIAMANTE GR 4 = INTENSO GR 5 = MOLTO INTENSO GR 6 = ESTR. INTENSO DURATA

61 GENESI DEI SOFFI CARDIACI MOTO TURBOLENTO DEL FLUSSO EMATICO OSTRUZIONE PARZIALE DI UN APPARATO VALVOLARE ( STENOSI ) O DI UN VASO ARTERIOSO FLUSSO RETROGRADO CASO DI INUSUFFICIENZA DI UN APPARATO VALVOLARE FLUSSO ATTRAVERSO PERVIETA DIFETTO DEL SETTO INTER-ATRIALE O INTER-VENTRICOLARE

62 GENESI DEI SOFFI CARDIACI FLUSSO AUMENTATO ATTRAVERSO STRUTTURE ANATOMICHE NORMALI soffio da eiezione in anemia, ipertiroidismo, sforzo, febbre etc.

63 Soffi cardiaci " 1. RAPPORTI CON I TONI CARDIACI: - SISTOLICI - DIASTOLICI - CONTINUI O SISTO-DIASTOLICI

64 SISTOLICI DIASTOLICI Proto-sistolico Meso-sistolico Proto-diastolico Meso-diastolico Pan-sistolico Tele-sistolico Meso-diastolico Tele-diastolico o pre-sistolico

65 Soffi cardiaci " 2. AREA DI MAGGIORE INTENSITA In relazione con la valvola o struttura anatomica che genera il soffio " 3. IRRADIAZIONE Direzione del flusso ematico Stenosi mitralica Stenosi

66 Soffi cardiaci " 4. INTENSITA DEI SOFFI GRADO 1: molto debole, si sente con grande concentrazione e non in tutte le posizioni GRADO 2: debole, si apprezza appena si appoggia il fonendoscopio GRADO 3: moderatamente intenso GRADO 4: intenso CONTINUA

67 INTENSITA DEI SOFFI GRADO 5: molto intenso, si percepisce anche con il fonendoscopio parzialmente sollevato dalla parete GRADO 6: estremamente intenso, si ascolta anche con il fonendoscopio sollevato dalla parete Grado 4 +/- FREMITO PALPATORIO Grado 5-6 sempre FREMITO PALPATORIO

68 Soffi cardiaci " 5. TONALITA : Alta, media, bassa " 6. CARATTERISTICHE FONETICHE: es.: aspirato, a rullio, aspro, musicale, a grido di gabbiano, a getto di vapore " 7. MODIFICAZIONI NEL TEMPO: Spontanee Correlate a frequenza cardiaca e respiro Postura! Ascoltazione in clinost., con busto anteroflesso, decubito lat sin.

69 SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE CAUSA: flusso ematico anterogrado vorticoso attraverso le valvole semilunari (aortica o polmonare) durante la sistole ORGANICI: alterazione anatomo-patologica valvolare FUNZIONALI: modificazione funzionale del flusso con o senza cardiopatia INNOCENTI: non associati ad alterazioni anatomiche o funzionali

70 SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE MORFOLOGIA a ROMBO o a DIAMANTE Esempi: Stenosi aortica, Stenosi polmonare S1 S2

71 STENOSI AORTICA

72 Domande Il soffio da coartazione aortica è (due risposte): Soffio sistolico Soffio diastolico Soffio sistolico con coda diastolica Soffio che si irradia ai vasi del collo Soffio che si irradia nella regione interscapolare

73 Soffi sistolici da eiezione Flusso anterogrado in valvole normali SOFFIO INNOCENTE Gettata cardiaca aumentata per valvola insuff. Flusso attraverso stenosi valvolare o valvola calcifica SOFFIO ORGANICO Flusso in aorta o Art. polmonare dilatata Flusso elevato attraverso valvole normali SOFFIO DA IPERCINE- SIA VENTRICOLARE

74 SOFFI OLOSISTOLICI DA INSUFFICIENZA VALVOLARE O SHUNTS CAUSA: passaggio di sangue durante la sistole da una camera cardiaca con più elevata pressione ad una con minore pressione, attraverso una valvola incontinente o una discontinuità del setto interventricolare ESEMPI: Ventricolo sin > atrio sin: insufficienza mitralica Ventricolo dx > atrio dx: insufficienza tricuspidale Ventricolo sin > ventricolo dx: difetto interventricolare

75 Il soffio da DIA è un soffio: olosistolico provocato dallo shunt attraverso la comunicazione interatriale? olosistolico provocato dall iperafflusso polmonare? Diastolico? Continuo? Nessuna delle precedenti.

76 Il soffio da DIV è un soffio: Olosistolico che si irradia alla punta? Diastolico (in diastole la differenza di pressione è maggiore)? Continuo? Si ausculta solo se il DIV è molto ampio

77 Soffi olosistolici MORFOLOGIA: SOFFIO OLOSISTOLICO A PLATEAU > Incontinenza valvolare già durante la contrazione ventricolare isovolumetrica > Può prolungarsi oltre S2 S1 S2

78 Insufficienza mitralica

79 Prolasso della mitrale Soffio telesistolico da incontinenza valvolare dopo click meso o telesistolico S1 click S2

80

81 SOFFI DIASTOLICI SEMPRE INDICATIVI DI CARDIOPATIA!! RULLIO DIASTOLICO CAUSA: alterazione delle valvole atrioventricolari! SOFFIO PROTODIASTOLICO CAUSA: alterazione delle valvole semilunari

82 RULLIO DIASTOLICO! STENOSI MITRALICA! STENOSI TRICUSPIDALE 1. Intervallo libero iniziale 2. Schiocco di apertura 3. Tonalità bassa 4. Accentuazione in tele-diastole (contrazione atriale) S1 S2 S.O. S1 Sistole atriale Rinforzo telediastolico assente se compare fibrillazione atriale Chiusura semilunari Apertura valvola A-V

83 Stenosi mitralica

84 SOFFIO PROTODIASTOLICO! INSUFFICIENZA AORTICA! INSUFFICIENZA POLMONARE! DILATAZIONE ANULUS VALVOLARE 1. Segue immediatamente S2 senza intervallo libero 2. Tonalità alta, aspirativo 3. Andamento in decrescendo S1 S2 S1

85 Insufficienza aortica

86 Domande Il soffio da dotto arterioso pervio è un soffio: Solo sistolico Solo diastolico Sisto-diastolico Che si irradia ai vasi del collo Nessuna delle precedenti

87 SFREGAMENTI PERICARDICI

88 SFREGAMENTI PERICARDICI Rumore continuo sisto-diastolico Più accentuati in sistole Ruvidi, aspri, tonalità alta Si ascoltano meglio al centrum cordis Irradiazione assente o scarsa Aumentano durante espirazione forzata Non scompaiono con apnea

89

90 How effectively can clinical examination pick up congenital heart disease at birth? Aims: To assess what proportion of all cardiac abnormality can be suspected at birth when all clinical examination before discharge is undertaken by a small stable team of clinicians. Methods: A prospective audit of all the births in a maternity unit only staffed by nurse practitioners between 1996 and Results: 1.2% of all babies born in the unit were found to have a structural defect (as confirmed by echocardiography) within a year of birth. The number not suspected before discharge declined over time, and only 6% were first suspected after discharge in the last four years of this eight year study. Conclusions: Effective screening requires experience and a clear, structured, referral pathway, but can work much better than most previous reports suggest. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2006;91

91 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA FACOLTÀ DI INGEGNERIA DIPARTIMENTO DI INGEGNERIA INFORMATICA E DELLE TELECOMUNICAZIONI RICONOSCIMENTO AUTOMATICO DI CARDIOPATIE CONGENITE TRAMITE LA SEGMENTAZIONE E L ANALISI DEL SEGNALE CARDIACO Marcello Melita Relatore: Chiar.mo Prof. Ing. F. Beritelli ANNO ACCADEMICO 2006/07

92 OBIETTIVO STUDIO DI UN ALGORITMO AUTOMATICO DI: - DETECTION - CLASSIFICAZIONE DI CARDIOPATIE CONGENITE ATTRAVERSO L'ANALISI DEI SEGNALI DI INTERTONO (SOFFI CARDIACI)

93 SVILUPPO DELL ALGORITMO ACQUISIZIONE DEL SEGNALE SEGMENTAZIONE DEL SEGNALE MARCATURA SOFFI DETECTION CARDIOPATIE

94 ACQUISIZIONE DEL SEGNALE STETOSCOPIO ELETTRONICO RHYTHM Ds32A DATABASE DI 46 PAZIENTI EDITOR AUDIO GOLDWAVE Una registrazione per ogni focolaio Fc = HZ Quant. 16 bit

95 CONCLUSIONI ALGORITMO AUTOMATICO DI DETECTION DI CARDIOPATIE PER CLASSIFICAZIONE UN TOTALE BASATO DI 46 REGISTRAZIONI PAZIENTI SU ANALISI PAZIENTI CARDIOPATICI SANI SOFFI CARDIACI 21 PAZIENTI classificazioni classificazioni SANI 25 PAZIENTI errate PATOLOGICI errate 16% 10% PERCENTUALE PAZIENTI SANI/CARDIOPATICI classificazioni classificazioni corrette ERRORE corrette 84% pazienti sani 90% PRESTAZIONI COMPLESSIVE DEL SISTEMA 13% pazienti cardiopatici MIGLIORAMENTO 54% DELLE PRESTAZIONI OTTIMIZZANDO classificazioni LA SEGMENTAZIONE corrette classificazioni errate DEL classificazioni corrette classificazioni errate SEGNALE pazienti sani pazienti cardiopatici 46%

96 The stethoscope of the future may well become a largely decorative instrument insofar as its value in diagnosis with its function mainly limited to provide comfort to apprehensive patients with functional complaints (who) are often relieved as soon as they feel the chest piece on the pectoral muscles Rubin EH et al Thoracic Diseases. Philadenphia: W.B. Saunders;

97 Qual è il ruolo del pediatra nella gestione di un bambino cardiopatico? a. seguire l accrescimento del bambino b. controllare eventuali modifiche dell e.o. cardiaco c. controllare l aderenza dei familiari alle prescrizioni d. in caso di dubbi, inviare immediatamente la famiglia dal cardiologo pediatra

98 Come comportarsi in caso di dubbio sull innocenza di un soffio? a. ricontrollare periodicamente l obiettività cardiaca del bambino b. richiedere subito una valutazione cardiologica completa c. comunicare ai genitori la possibilità che il loro bambino sia affetto da una patologia cardiaca e la necessità di evitare stress fisici intensi sino a una più precisa definizione diagnostica d. eseguire un ECG e una radiografia del torace

99 Quali elementi anamnestici è importante valutare in caso di sospetto di una c.c.? a familiarità per cardiopatie congenite b familiarità per morte improvvisa in soggetti giovani c difficoltà nell alimentazione d ridotta tolleranza allo sforzo e disturbi del sonno

100 Quali elementi obiettivi è importante valutare in caso di sospetto di c.c? a accrescimento b colorito c polsi periferici d la presenza di edemi e stato nutrizionale f vivacità

101 Il caso Emanuele è un bambino di due anni e mezzo, seguito dalla nascita per un soffio cardiaco considerato innocente, che effettua i controlli prescritti ogni 2-3 mesi. Il bambino presenta un accrescimento staturo-ponderale e uno sviluppo psicosomatico normali. La mamma riferisce che Emanuele si affanna quando gioca, soprattutto quando si scatena con il fratellino di quattro anni. All esame obiettivo il bambino è bellissimo, ha due pomelli rubicondi ed è vivacissimo. Presenta un soffio sistolico eiettivo 2/6 mesocardico ben apprezzato sul focolaio polmonare. ma senza particolare irradiazione. Dopo aver effettuato il controllo cardiologico, lo specialista tranquillizza la mamma ansiosa e nega l esecuzione di un ecocardiogramma perché lo ritiene non necessario. La mamma, però, non è convinta e si rivolge ad un altro cardiologo, il quale esegue un ecocardiogramma che porta alla diagnosi di tetralogia di Fallot. Ad un supplemento di anamnesi, la mamma conferma che durante il gioco intenso il bambino non solo si affanna (respira come un cagnolino) ma si accuccia per qualche minuto.

102 Il commento a. Credere sempre (o quasi!) ai sintomi riferiti dalla mamma e approfondire con domande ad hoc i dati anamnestici. b. L esame clinico è stato superficiale: una palpazione attenta dell area precordiale avrebbe evidenziato un impulso sottosternale da ipertrofia del ventricolo destro. Ancora oggi, nell era delle valutazioni strumentali, applicare un po di vecchia semeiotica medica può evitare ritardi diagnostici o quanto meno può contribuire a farci fare bella figura. c. L auscultazione cardiaca è stata sicuramente superficiale, poiché avrebbe dovuto evidenziare un 2 tono unico. d. Quando un soffio sistolico, pur attenuandosi nel tempo, non scompare, è buona regola richiedere una valutazione specialistica completa: visita, ecg ed ecocardiogramma.

103 3 Minute Examination # 1 minuto per rilevare la frequenza respiratoria # Colorito cutaneo del paziente # Refill capillare # Edema periferico # Palpazione dell addome # Palpazione del precordio # Polsi arteriosi periferici # Ascoltazione cardiaca e polmonare Pediatric Clinic of North America 1999

104 Non tutti i neonati con un soffio hanno una C.C. Non tutti i neonati con C.C. hanno un soffio Non tutti i neonati con reperti clinici di C.C. necessitano di intervento immediato La maggioranza dei neonati con CHD complesse presentano segni clinici che possono indurre al sospetto La pulsossimetria pre dimissioni può rappresentare un utile strumento per l identificazione dei neonati con CHD Commento: Si vuole sottolineare l insidiosità connessa alla diagnosi di C.C. La corretta conoscenza della fisiopatologia e della clinica, è la sola possibilità per evitare al PdF i rischi connessi ad una mancata/ritardata diagnosi!!

105 Alcune Considerazioni finali a. Più della teoria è l esperienza diretta a permettere al pediatra di famiglia di attuare una prima selezione che porti a distinguere tra patologia e normalità nel caso di problemi cardiaci. L esperienza mostra infatti che, nell esame del bambino con un soffio, non basta la sola auscultazione, ma è fondamentale la valutazione integrata di numerosi parametri, quali accrescimento, colorito, perfusione periferica, polsi periferici, margine epatico, turgore giugulare, edemi ecc. b. È importante quindi che il pediatra assuma sempre un atteggiamento attivo nei confronti del bambino con un presunto soffio cardiaco. c. Solo un rapporto di collaborazione fattiva con il centro di riferimento permette di ottenere risultati positivi su tutti i fronti: dal tempestivo inquadramento diagnostico, alla formulazione di una prognosi.

106 continua e. La funzione del PdF è di cruciale importanza per vari aspetti: nel caso sia stata posta una diagnosi di soffio innocente, per tranquillizzare i genitori evitando inutili e dispendiosi controlli; nel caso sia stata posta diagnosi di cardiopatia, per monitorare il normale accrescimento e/o modificazioni indotte da altre condizioni. Dubbi dovranno essere chiariti innanzitutto con lo specialista cardiologo pediatra prima di allarmare la famiglia. f. La funzione del PdF è cruciale anche nel controllare l attendibilità della famiglia nella somministrazione della terapia. Eventuali inadempienze o casi di genitori non complianti dovranno essere prontamente segnalati al centro di riferimento, per sollecitare un eventuale supporto psico-sociale. g. Il PdF resta il primo operatore a poter fare un bilancio clinico periodico e ravvicinato del bimbo dal punto di vista della crescita, dello sviluppo e delle condizioni cliniche generali. h. È importante che il cardiologo pediatra fornisca al PdF alcune indicazioni come ad es. i sintomi che debbono allarmare e le condizioni morbose intercorrenti che potrebbero aggravare la patologia di base.

107 Atlante&Mul3mediale&Cardiopa3e& Congenite&