Trattamento chirurgico simultaneo delle metastasi epatiche sincrone e del carcinoma del colon-retto

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1 OdV - Gli ospedali della vita ottobre 2003 Anno XX n. 4 Trattamento chirurgico simultaneo delle metastasi epatiche sincrone e del carcinoma del colon-retto Elio Jovine Fernando Talarico Federico Biolchini Federica Martuzzi Simonetta Selleri Maria Federica Lerro Andrea Lazzari Roberto Armaroli Elena Polito Divisione di Chirurgia«A», Ospedale Maggiore, Bologna Corrispondenza: elio.jovine@ausl.bo.it RIASSUNTO L approccio chirurgico radicale si è imposto come trattamento di scelta delle metastasi epatiche sincrone da carcinoma del colon-retto. Il trattamento può essere impostato fondamentalmente seguendo due approcci: il primo consiste in un intervento combinato di resezione simultanea del tumore primitivo e delle metastasi epatiche, il secondo prevede la resezione epatica differita, da eseguirsi dopo trattamento del tumore primitivo e chemioterapia adiuvante. Dal mese di ottobre del 2002, la nostra divisione ha adottato la pratica del trattamento simultaneo per i pazienti con metastasi epatiche sincrone da carcinoma del colon-retto. Scopo di questo lavoro è di illustrare i nostri primi risultati che, a nostro parere, pur non essendo possibile trarre dalla casistica informazioni riguardo la sopravvivenza dato il ristretto periodo di follow up, dimostrano la correttezza e la sicurezza del trattamento combinato che riteniamo debba rapresentare l intervento di scelta per questo tipo di pazienti. PAROLE CHIAVE: metastasi epatiche, metastasi del colon-retto, metastasi sincrone, trattamento, chirurgia ABSTRACT The surgical approach is now became the treatment of choice of the patients affected by synchronous liver metastases from colorectal carcinoma. Two different types of surgical intervention could be used: the first is represented by a combined resection either of the colorectal tumour or the liver metastases; in the second, the metastases are resected after the resection of the colorectal primary and an adiuvant chemotherapy. From October 2002, our division has adopted the practice of combined resection for the patients affected by synchronous colorectal liver metastases. The aim of this work is to describe our early results: although it isn t possible to produce any data of survival because of a limited follow-up, we think that our results demonstrate that the practice of combined resection is safe and correct. This type of intervention shall represent the treatment of choice for the patients affected by synchronous colorectal liver metastases. KEY WORDS: liver metastases, colorectal metastases, synchronous metastases, treatment, surgery Direttore responsabile: Danilo di Diodoro 1

2 OdV - Gli ospedali della vita Anno XX n. 4 INTRODUZIONE L approccio chirurgico radicale è il trattamento di scelta per pazienti affetti da metastasi epatiche sincrone da carcinoma del colon-retto, consentendo di raggiungere sopravvivenze a 5 anni che, in alcune casistiche, raggiungono il per cento. 1,2 Circa il per cento dei pazienti affetti da carcinoma colo-rettale presenta metastasi epatiche al momento della diagnosi e il trattamento può essere impostato fondamentalmente seguendo due approcci: il primo, più complesso, consiste in un intervento combinato di resezione simultanea del tumore primitivo e delle metastasi epatiche (figura 1), il secondo prevede la resezione epatica differita, da eseguirsi dopo trattamento del tumore primitivo e chemioterapia sistemica o locoregionale. 2 Figura 1. L intervento combinato consiste di due tempi differenti: nel primo si esegue una laparotomia mediana xifo-sotto-ombelicale, con possibilità di allargarsi verso il basso, e si procede ad asportazione del tumore primitivo con ripristino della continuità digestiva; nel secondo, mediante una incisione sottocostale destra, si procede alla resezione epatica Numerosi lavori pubblicati su riviste internazionali negli ultimi anni hanno dimostrato che il trattamento combinato rappresenta una procedura sicura ed efficace che consente risultati di sopravvivenza a uno, tre e cinque anni simili a quelli ottenuti con un trattamento differito, con una mortalità pressoché nulla, una morbilità che si attesta circa sul 20 per cento 2 e un rischio di deiscenza dell anastomosi attorno al 2 per cento. 3 A fronte di questi risultati, in alcuni centri selezionati, di provata esperienza nel campo della chirurgia epatica, l intervento combinato è divenuto il gold standard per il trattamento delle metastasi epatiche sincrone da carcinoma del colon-retto. Purtroppo, solo il per cento dei pazienti può essere candidato a intervento chirurgico radicale, per scadenti condizioni generali o per un diffuso interessamento epatico. 1 MATERIALI E METODI Nel periodo compreso fra ottobre 2002 e luglio 2003, presso la nostra divisione, sono state effettuate 66 resezioni epatiche, 31 delle quali per metastasi epatiche da carcinoma del colon-retto (figura 2). 2 ottobre 2003

3 Anno XX n. 4 OdV - Gli ospedali della vita Figura 2. Resezioni epatiche eseguite presso la divisione (ottobre luglio 2003) Di questi 31 pazienti, 10 presentavano metastasi epatiche sincrone e sono stati candidati a intervento combinato: 7 presentavano un tumore a partenza colica e 5 rettale, con metastasi epatiche localizzate in solo lobo in 7 casi, bilobari nei casi restanti. La fattibilità e il tipo di resezione epatica sono state decise in base all ecografia intraoperatoria del fegato, che si esegue di routine per confermare la presenza delle metastasi epatiche diagnosticate alla TC, per localizzare le lesioni rispetto al decorso delle vene sovraepatiche e dei peduncoli glissoniani. Sono stati adottati i seguenti criteri di selezione: assenza di controindicazioni cliniche all intervento assenza di segni di malattia disseminata agli esami radiologici preoperatori metastasi confinate al fegato e localizzate in modo da poter essere resecate consentendo di preservare un adeguata quantità di parenchima epatico residuo presentazione non complicata del tumore primitivo, senza compromissione dello stato generale. RISULTATI Le procedure chirurgiche effettuate sono riassunte nella tabella 1. I risultati sono sommariamente compendiati nella tabella 2. Tabella 1. Procedure chirurgiche effettuate nei 12 interventi combinati eseguiti presso la divisione Procedure chirurgiche: colon-retto 2 colectomie subtotali con anastomosi ileorettale 2 emicolectomie destre 1 resezione del colon traverso 2 emicolectomie sinistre 5 resezioni anteriori del retto (una delle quali completata da coloplastica) Procedure chirurgiche: fegato 1 two stage hepatectomy 8 epatectomie destre regolate 2 segmentectomie uniche 1 intervento di wedge resections multiple ottobre

4 OdV - Gli ospedali della vita ottobre 2003 Anno XX n. 4 In uno di questi pazienti, portatore di metastasi epatiche in entrambi i lobi, è stata eseguita prima una epatectomia destra regolata, seguita a distanza di due mesi (tempo per una rigenerazione sufficiente del lobo sinistro) da una lobectomia sinistra regolata (two-stage hepatectomy) (figure 3-7): in questo modo il paziente attualmente vive una vita assolutamente paragonabile alla precedente, con un solo segmento epatico (IV) ipertrofico. Figura 3A e 3B. F.S. 56 anni, carcinoma del retto con metastasi epatiche bilobari (TC preoperatoria) Direttore responsabile: Danilo di Diodoro 4

5 Anno XX n. 4 OdV - Gli ospedali della vita Figura 4. F.S.. 56 anni, carcinoma del retto con metastasi epatiche bilobari; I stage epatectomia destra (pezzo operatorio) Figura 5A e 5B. F.S. 56 anni, carcinoma del retto con metastasi epatiche bilobari; TC dopo due mesi dal I stage: si nota la rigenerazione del fegato sinistro con presenza di due metastasi nei segmenti laterali ottobre

6 OdV - Gli ospedali della vita Anno XX n. 4 Figura 6A e 6B. F.S. 56 anni, carcinoma del retto con metastasi epatiche bilobari; II stage: lobectomia sinistra; A pezzo operatorio; B fegato residuo (IV segmento) 6 ottobre 2003

7 Anno XX n. 4 OdV - Gli ospedali della vita Figura 7. F.S. 56 anni, carcinoma del retto con metastasi epatiche bilobari; TC due mesi dopo il completamento del II stage: si nota la rigenerazione del segmento superstite Inoltre, due epatectomie destre regolate sono state completate da metastasectomie, mentre una epatectomia destra e un intervento di wedge resections sono state completate da multiple termoablazioni intraoperatorie mediante radiofrequenza. Per ottenere una radicalità oncologica, 4 si è cercato, in tutte le resezioni epatiche, di qualunque tipo esse fossero, di ottenere un margine di resezione libero da neoplasia >1cm: ciò è stato possibile in 10/12 pazienti (83 per cento). Il ricorso alla termoablazione mediante radiofrequenze nel trattamento delle metastasi epatiche è stato riservato, come palliazione, per il completamento di epatectomie maggiori o wedge resections, per lesioni non resecabili chirurgicamente. Tabella 2. Risultati dei 12 interventi combinati eseguiti presso la nostra divisione Epatectomie maggiori 9 (75 %) Epatectomie minori 3 (25 %) Durata media dell intervento Durata media permanenza in terapia intensiva Durata media degenza 5h 40 min 1 gg 15,5 gg Mortalità 0 % Morbilità 17 % ottobre

8 OdV - Gli ospedali della vita Anno XX n. 4 Nell immediato postoperatorio i pazienti vengono trasferiti nel reparto di terapia intensiva, sottoposti immediatamente a trattamento nutritivo per via parenterale ed estubati generalmente il giorno successivo all intervento. La normale alimentazione per os inizia gradualmente a canalizzazione avvenuta, generalmente in quarta giornata post-operatoria. E significativo notare la percentuale elevata di epatectomie maggiori (75 per cento, la più elevata presente in letteratura) (figura 7), a fronte di una mortalità nulla e di una morbilità sovrapponibile a quella riportata da altri autori. Figura 8. Epatectomia maggiore in intervento combinato con resezione del colon traverso (pezzo operatorio) DISCUSSIONE Il 25 per cento circa dei pazienti affetti da carcinoma del colon-retto presenta metastasi epatiche sincrone e molti di loro vengono esclusi ab initio dalla chirurgia e trattati solamente con terapie palliative, in grado di garantire una sopravvivenza media che và dagli 8 ai 18 mesi. E tuttavia ormai indiscusso che la resezione epatica rappresenti l unico trattamento potenzialmente curativo e, sulla scorta di questo dato, l approccio di molti autori si sta indirizzando verso la resezione (tabella 3). 8 ottobre 2003

9 Anno XX n. 4 OdV - Gli ospedali della vita Primo autore Anno Pazienti trattati Tabella 3. Dati della letteratura ( ) Tipo di resezione Vogt simul 17 staged Scheele simul 38 staged Morbilità (%) Mortalità (%) 5,2 0 17,6 nr 2 Elias simul 19 0 Jaeck simul staged 10 Nordlinger simul 893 other Jenkins simul 24 staged Bolton simul 115 other Fujita simul 14 staged Lyass simul 86 staged nr 7 2 nr nr nr De Santibanes simul 21 0 Martin simul 106 staged Weber simul 62 staged ,3 0,022 0, Il timing della resezione risulta ancora un tema molto dibattuto: i fautori della resezione ritardata giustificano il loro atteggiamento sostenendo che il tempo che intercorre tra la resezione del tumore primitivo e la resezione delle metastasi sia da considerarsi un periodo finestra, nel quale alcune lesioni epatiche, occulte al momento del primo intervento, si potrebbero rendere visibili; per ultimo, sostengono inoltre che l intervento combinato presenti una mortalità operatoria e una morbilità superiore all intervento recettivo ritardato. Tuttavia altri autori hanno successivamente dimostrato come la sopravvivenza media di pazienti sottoposti a resezione epatica dopo un intervallo di tre anni risulti simile ai risultati ottenuti nei pazienti sottoposti a resezione simultanea. Inoltre, lavori recenti hanno dimostrato come né la mortalità operatoria né la morbilità vengono incrementate dall approccio combinato. 5,6 Anche nella nostra esperienza l intervento sincrono non ha dimostrato differenze riguardo a mortalità e morbilità. La sopravvivenza a distanza dipende prevalentemente: da un avanzato stadio del tumore primitivo; dalla presenza di > 4 lesioni epatiche; dalla grandezza delle metastasi > 5 cm; dalla presenza di lesioni sintomatiche; dalla presenza di noduli satelliti epatici; dalla presentazione sincrona vs metacrona delle lesioni, più che dal timing della resezione epatica. ottobre

10 OdV - Gli ospedali della vita Anno XX n. 4 Inoltre l intervento simultaneo risulta avere un impatto psicologico positivo sul paziente, che risulta conscio che la malattia sia stata completamente rimossa. Non è da trascurare la possibilità di iniziare precocemente il trattamento chemioterapico adiuvante dopo trattamento simultaneo rispetto a quello ritardato e soprattutto la possibilità di effettuare la resezione epatica su di un fegato non alterato da numerosi cicli di chemioterapia: ciò permette l esecuzione di resezioni epatiche anatomiche e allargate, che consentono di ottenere una radicalità oncologica, soprattutto nei riguardi della presenza di eventuali foci occulti di micrometastasi. CONCLUSIONI Dato il breve periodo di follow up non è possibile trarre dalla casistica informazioni riguardo alla sopravvivenza a distanza. Tuttavia riteniamo che i dati in nostro possesso, nonostante il limitato numero di casi trattati, dimostrino la correttezza, la sicurezza e i vantaggi (tabella 3) dell intervento combinato che evita i rischi di mortalità e morbilità connessi al reintervento, necessario in caso di resezione epatica differita; potendo disporre di un parenchima epatico non alterato dalla chemioterapia, permette di eseguire resezioni epatiche maggiori, che consentono di diminuire il sanguinamento garantire una maggiore radicalità oncologica. Riteniamo pertanto che l intervento combinato debba rappresentare l intervento di scelta nel trattamento dei pazienti affetti da metastasi epatiche sincrone da carcinoma del colon-retto. BIBLIOGRAFIA 1. Elias D, Detroz B, Lasser P, Plaud B, Jerbi G. Is simultaneous hepatectomy and intestinal anastomosis safe? Am J Surg. 1995; 169: Minagawa M, Makuuki M, Torzilli G et al. Extension of the frontiers of surgical indications in the treatment of liver metastases from colorectal cancer. Long-term results. Ann Surg. 2000; 231: Lyass S, Zamir G, Matot I, Goitein D, Eid A, Jurim O. Combined colon and hepatic resection for synchronous colorectal liver metastases. J Surg Oncol. 2001; 78: De Santibanes E, Lassalle FB, McCormack L et al. Simultaneous colorectal and hepatic resections for colorectal cancer: postoperative and longterm outcomes J Am Coll Surg. 2002;195: Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglou E, Jaeck D. Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br J Surg. 2003; 90: Martin R, Paty P, Fong Y, Grace A, Cohen A, DeMatteo R, Jarnagin W, Blumgart L. Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver metastasis. J Am Coll Surg. 2003; 197: Potenziali conflitti d interesse dichiarati: nessuno. 10 ottobre 2003