Versatile per il medico, funzionale per l infermiere, efficace per il paziente. Dalla linea Abyle risposte semplici a domande complesse.

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1 GMPRgroup / MORUZZI S GROUP BOLOGNA Bellco Società unipersonale a r.l. Sede legale: Via Camurana, Mirandola (Mo) Italy Registro Imprese di Modena n Capitale sociale i.v. Tel Fax marketing@bellco.net Versatile per il medico, funzionale per l infermiere, efficace per il paziente. Dalla linea Abyle risposte semplici a domande complesse.

2 1 Versatilità terapeutica L innovazione tecnologica, l ampio range di terapie eseguibili e la facilità d uso sono le caratteristiche essenziali di Lynda. Personalizzazione Lynda consente di personalizzare i trattamenti, dalla scelta della terapia al sistema d infusione, dalla gestione del flusso di ultrafiltrazione (Q uf ) a quella della frazione di filtrazione (ff) [ FIGURA 1]. Lynda infatti può: programmare il sistema di infusione in prediluizione, postdiluizione o pre-postdiluizione contemporaneamente verificare l emoconcentrazione attraverso la misurazione diretta dell Hct. Terapie Renali Continue SCUF CVVH CVVHD CVVHDF Intermittenti IHF-HVHF IHD-SLED IHDF TERAPIE LYNDA CPFA Grazie a un archivio storico (oltre 300 ore di capacità), è possibile accedere alle informazioni più importanti riguardanti le terapie eseguite, le impostazioni dei parametri clinici, i grafici delle pressioni e dei volumi dei liquidi infusi. Terapie extra Renali PEX ABYLCAP Per la definizione delle terapie eseguibili si richiama al glossario a pag

3 Schema base delle terapie renali ed extra renali eseguibili con Lynda. [FIGURA 1] Un sensore misura una grandezza fisica. Un applicazione interpreta la misura e le fa assumere significato clinico. Ematocrimetro Saturimetro Attraverso uno strumento di elevata precisione (sistema chiuso con cuvette integrata nella linea arteriosa) sono misurabili in modo diretto e continuo l'hct, con calcolo del volume ematico, e la SO 2. Coupled Plasma Filtration Adsorption CPFA è un trattamento extracorporeo per pazienti con multi-organ failure (MOF) o sepsi, attuato utilizzando una cartuccia sorbente dedicata. La resina messa a punto per questa specifica indicazione consente di adsorbire i principali mediatori infiammatori coinvolti. La tecnica, mediante un plasmafiltro, separa dal sangue il plasma, e questo attraversa successivamente una cartuccia in grado di adsorbire un ampio range di mediatori pro e anti infiammatori. Il plasma così purificato viene restituito al paziente. A questo primo stadio segue, in serie, un emofiltro che provvede alla depurazione per convezione e al bilancio idrico e a quello dell equilibrio acido-base [ FIGURA 2]. Schema base della Coupled Plasma Filtration Adsorption (CPFA ). [FIGURA 2] 4 5

4 Sacca bicompartimentale La sacca è costituita da due compartimenti separati, uno per il tampone bicarbonato (5000 ml) e l altro per gli elettroliti (500 ml), il cui contenuto viene miscelato al momento dell uso. Due semplici operazioni permettono di ottenere una soluzione stabile sino a 24 ore: rottura del setto di separazione fra i due compartimenti breve agitazione per favorire la miscelazione e avere un composto omogeneo. 2 La funzionalità secondo Lynda C aratteristiche essenziali: software che permette l esecuzione del priming automatico in tutte le metodiche guida in linea mediante la quale l operatore può verificare tutte le sequenze, istante per istante display ad alta visibilità dotato d interfaccia touch screen, semplice e intuitiva, che permette di colloquiare con l apparecchiatura in modo chiaro, rapido e diretto gestione automatica dei trattamenti intermittenti ad alto flusso e di quelli continui prolungati senza intervento di personale autonomia di 40 litri di scambio controllata da due bilance, con risparmio di tempi e riduzione della possibilità di errore. Il display ad alta visibilità dotato d interfaccia touch screen, semplice e intuitiva, permette di colloquiare con l apparecchiatura in modo chiaro, rapido e diretto. 6 7

5 CPFA : una risposta mirata alla sepsi La sepsi rappresenta una delle cause principali di mortalità nel trattamento dei pazienti acuti. L infiammazione non controllata porta, infatti, alla produzione di citochine sia pro- che anti-infiammatorie. In corso di sepsi esiste spesso uno stato dinamico oscillante tra immunoparalisi ed esagerata risposta infiammatoria.i primi tentativi terapeutici di bloccare l innesco della cascata infiammatoria hanno registrato alcune problematiche: è difficile individuare in breve tempo l agente infettivo scatenante. Per questo motivo alcuni agenti terapeutici contro specifici prodotti batterici (lipopolisaccaridi) non possono avere effetto se diretti verso microrganismi inappropriati. agenti terapeutici diretti contro i mediatori iniziali della cascata infiammatoria (come il TNF-α) sono efficaci solo se impiegati precocemente. 3 L efficacia secondo Lynda Il sistema interamente disposable plug & play comprensivo di filtro/i e linee preconnesse per tutte le metodiche semplifica e velocizza le operazioni di montaggio e riduce le possibilità di errore. Al fine di rendere il tutto più sicuro, l operatore dispone di una completa sequenza a video che illustra, in modo semplice e inequivocabile il corretto montaggio dell intero sistema. L obiettivo della CPFA è, pertanto, l estesa rimozione di mediatori infiammatori, con buona cinetica di adsorbimento. Entrambi i tipi di mediatori in eccesso contribuiscono a peggiorare la prognosi dei pazienti. 8 9

6 La CPFA riduce l eccesso di mediatori infiammatori e ristabilisce l equilibrio immunologico I mediatori pro-infiammatori provocano un peggioramento della disfunzione endoteliale e possono essere responsabili degli effetti citodistruttivi dell infiammazione sistemica, mentre le citochine anti-infiammatorie sembrano portare a uno stato di immunoparalisi. Il trattamento con CPFA offre il vantaggio di una rimozione ad ampio spettro di citochine sia proche anti-infiammatorie e quindi promuove il ripristino dell equilibrio immunologico [ FIGURA 3]. [FIGURA 4] MAP (mmhg) Il trattamento con CPFA migliora l emodinamica Diversi studi hanno mostrato miglioramenti della pressione arteriosa media (MAP) e diminuzione del fabbisogno di norepinefrina [ FIGURA 4-5]. Produzione di TNF-α nel sangue intero dei pazienti a T0 (colonna bianca) e a T10 (colonna blu) in corso di trattamento con CPFA in assenza (grafico a sinistra) o in presenza (grafico a destra) di lipopolisaccaride (LPS). La linea tratteggiata indica il valore medio della produzione di TNF-α nel sangue intero, spontanea (grafico a sinistra) e stimolata da LPS (grafico a destra). In ambedue i grafici: 1 = pre-plasmafiltro, 2 = post-plasmafiltro, 3 = post-emodializzatore. [FIGURA 3] TNFα (pg/ml) Spontaneous TNFα production TNFα (pg/ml) In vitro LPS-induced TNFα production [FIGURA 5] 0.30 Norepinephrine (μg/kg/min) A(T0) A(T10) B(T0) B(T10) A(T0) A(T10) B(T0) B(T10) I grafici mostrano le variazioni individuali della MAP [ FIGURA 4] e del fabbisogno di norepinefrina [ FIGURA 5] in 10 pazienti sottoposti a CPFA (trattamento A) o a CVVHDF (trattamento B) a tempo 0 (T0) e dopo 10 ore (T10) RONCO C ET AL. Crit Care Med 2002; 30: Site 1 Site 2 Site 3 0 Site 1+LPS Site 2+LPS Site 3+LPS 10 11

7 E stato molto sorprendente notare in ogni paziente la stessa modifica della singola variabile studiata, con un miglioramento che seguiva un modello ripetitivo [FIGURA 6] [FIGURA 7] Post I I Post I I Post II II Post II II III III Mean Arterial ssure (MAP) Post III Post III IV Post IV V Post V Post VI VI Cardiac index (CI) IV Post IV V Post V VII Post VII Post VI VI VII Post VII a zig-zag durante il trattamento ed un peggioramento nei periodi di interruzione notturna, ma con una globale tendenza a un miglioramento significativo nel tempo. p <0.001 IIX Post IIX IX Post IX X Post X p <0.001 IIX Post IIX IX Post IX X Post X Ciò è stato evidente per tutte le variabili emodinamiche (MAP [ FIGURA 6], CI [ FIGURA 7], SVRI, rapporto po 2 /FiO 2, con riduzione significativa, o addirittura eliminazione, del fabbisogno di farmaci vasopressori) FORMICA M ET AL. Intensive Care Med 2003; 29: Domande frequenti Quando iniziare la CPFA? Deve esser presente un insufficienza renale acuta? Le infiammazioni procedono con una successione di eventi a cascata. La mortalità è direttamente correlata con la disfunzione di organi. Per queste ragioni può essere vantaggioso iniziare con il trattamento al più presto per contrastare i picchi di concentrazione di citochine pro e antiinfiammatorie che possono stimolare altri segnali di infiammazione. Un recente studio ha riportato risultati positivi in un gruppo di pazienti con sepsi severe senza insufficienza renale acuta. [FORMICA M ET AL. Intensive Care Med 2003; 29: 703-8] Con quale frequenza è necessario sostituire la cartuccia sorbente? Quanto tempo può durare il trattamento con CPFA? In molti dei primi studi la cartuccia veniva sostituita ogni tre ore. Successivi test in vitro hanno dimostrato un efficiente capacità adsorbente per oltre 12 ore (test eseguito con interleuchina 1β). Le sepsi sono processi dinamici in costante evoluzione: la CPFA mantiene il suo potere di rimozione dei mediatori per un lungo periodo di tempo. La tecnica è flessibile e si può adattare facilmente alle condizioni del paziente e alle esigenze della Rianimazione. Solitamente si usa per 8-12 ore al giorno per diversi giorni

8 Qual è il vantaggio di far passare plasma e non sangue nella cartuccia sorbente? Esistono diversi vantaggi nell adsorbimento del plasma rispetto a quello del sangue. In primo luogo, il flusso plasmatico è minore di quello ematico (il che permette un incremento del tempo di contatto con un buon adsorbimento delle tossine da parte delle resine). Inoltre, per rendere compatibile la resina in emoperfusione è necessario rivestirne la superficie esterna, fattore che può ridurne l efficienza sorbente. D altra parte, in mancanza di rivestimento possono verificarsi problemi di attivazione o blocco cellulare. [RONCO C ET AL. Blood Purif 2003; 21: ] Glossario ABYLCAP (ECCO 2 R) extracorporeal CO 2 removal CPFA coupled plasma filtration adsorption CVVH continuous veno-venous hemofiltration CVVHD continuous veno-venous hemodialysis CVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltration HP hemoperfusion IHD-SLED intermittent hemodialysis slow extended dialysis IHDF intermittent hemodiafiltration IHF-HVHF intermittent hemofiltration high volume hemofiltration PEX plasma exchange SCUF slow continuous ultrafiltration Per pazienti con problemi di sanguinamento, esistono alternative all eparina? Nei pazienti con una coagulazione già compromessa, l impiego di eparina può comportarne un ulteriore alterazione. Nei casi in cui l eparina sia controindicata a causa di effetti collaterali, esistono alternative come il citrato. Un recente studio riporta risultati positivi utilizzando quest ultimo come anticoagulante. [MARIANO F ET AL. Blood Purif 2004; 22: 313-9] Bibliografia BERLOT G, TOMASINI A, AGBEDJRO A, ET AL. COUPLED PLASMA FILTRATION-ADSORPTION. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012, J-L. Vincent (ed.) Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 BERLOT G, BIANCO N, TOMASINI A, ET AL.Changes in microvascular blood flow during CPFA. Anesth Intensive Care 2011; 39: CAROLEO S, RUBINO AS, TROPEA F, ET AL. Coupled plasma filtration adsorption reduces serum bilirubine in a case of acute hypoxic hepatitis secondary to cardiogenic shock. Int J Artif Organs 2010; 33(10): LENTINI P, CRUZ D, NALESSO F, ET AL. Coupled Plasma Filtration Adsorption (CPFA) versus emofiltrazione continua con regime intermittente di alti volumi (phvhf) nel trattamento dello shock settico: uno studio pilota. G Ital Nefrol 2009; 26 (6): ML WRATTEN - Therapeutic approaches to reduce systemic inflammation in septic-associated neurologic complications. European Journal of Anaesthesiology 2008; 25 (Suppl 42): 1 7 MARIANO F, TETTA C, STELLA M, ET AL. Regional Citrate Anticoagulation in Critically Ill Patients treated with Plasma FIltration and Adsorption. Blood Purif 2004; 22:313-9 BRENDOLAN A, RONCO C, RICCI Z, ET AL. Coupled plasma filtration adsorption: rationale, technical development and early clinical experience. Contrib Nephrol 2004; 144: WINCHESTER JF, KELLUM JA, RONCO C, ET AL. Sorbents in acute renal failure and the systemic inflammatory response syndrome. Blood Purif 2003; 21:79-84 RONCO C, TETTA C, MARIANO F, ET AL. Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis: the peak concentration hypothesis. Artif Organs 2003; 27: RONCO C, BRENDOLAN A, D'INTINI V, ET AL. Coupled plasma filtration adsorption: rationale, technical development and early clinical experience. Blood Purif 2003; 21: FORMICA M, OLIVIERI C, LIVIGNI S, ET AL. Hemodynamic response to coupled plasmafiltration-adsorption in human septic shock. Intensive Care Med 2003; 29:703-8 CESANO G, LIVIGNI S, VALLERO A, ET AL. [Treatment of septic shock with the use of CPFA (associated plasma filtration and adsorption): impact on hemodynamics monitored with PiCCO]. G Ital Nefrol 2003; 20: BELLOMO R, TETTA C, RONCO C. Coupled plasma filtration adsorption. Intensive Care Med 2003; 29: TETTA C, BELLOMO R, INGUAGGIATO P, ET AL. Endotoxin and cytokine removal in sepsis. Ther Apher 2002; 6: TETTA C, BELLOMO R, FORMICA M, ET AL. Use of adsorbents in ARF therapy. Contrib Nephrol 2002:181-8 RONCO C, BRENDOLAN A, LONNEMANN G, ET AL. A pilot study of coupled plasma filtration with adsorption in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: BELLOMO R, TETTA C, BRENDOLAN A, ET AL. Coupled plasma filtration adsorption. Blood Purif 2002; 20: RONCO C, BRENDOLAN A, DAN M, ET AL. Use of sorbents in acute renal failure and sepsis. Contrib Nephrol 2001: BRENDOLAN A, BELLOMO R, TETTA C, ET AL. Coupled plasma filtration adsorption in the treatment of septic shock. Contrib Nephrol 2001: TETTA C, GIANOTTI L, CAVAILLON JM, ET AL. Coupled plasma filtration-adsorption in a rabbit model of endotoxic shock. Crit Care Med 2000; 28: TETTA C, CAVAILLON JM, CAMUSSI G, ET AL. Continuous plasma filtration coupled with sorbents. Kidney Int Suppl 1998; 66:S

9 L'innovazione in Abylcath Il catetere Abylcath è un catetere bilume da 11,5 Fr, in poliuretano Carbothane estremamente flessibile grazie ai differenti gradi di durezza e ad elevato profilo di biocompatibilità. Tale poliuretano di ultima generazione è frutto delle più recenti innovazioni nell ambito dei materiali polimerici. Volume di priming riportato sulle clamp Le risposte di Abylcath Abylcath è la linea di cateteri temporanei dedicata ai pazienti con patologie critiche, per i quali è necessario un accesso vascolare che garantisca una notevole facilità di impianto e una flessibilità tale da evitare traumatismi. Serigrafia del diametro in French sul corpo centrale del catetere Lunghezza della cannula con scala centimetrata (15 cm, 20 cm, 25 cm) 16 17

10 Il sistema di curvatura Moondriver Caratterizzato da una estrema versatilità, il catetere Abylcath può assumere le due conformazioni dritta e curva per garantire comfort al paziente grazie all innovativo sistema di curvatura Moondriver. Scorrendo all'interno del sistema Moondriver, il catetere può assumere la conformazione più idonea alle esigenze del paziente. 18