DOCUMENTO SULL' APPROPRIATEZZA NELLA PRESCRIZIONE DI ALCUNI TEST GENETICI

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1 DOCUMENTO SULL' APPROPRIATEZZA NELLA PRESCRIZIONE DI ALCUNI TEST GENETICI Elaborato dal Comitato Direttivo del Dipartimento Ligure di Genetica Francesca Dagna Bricarelli Coordinatore Domenico Coviello E.O.Ospedali Galliera Mirella Filocamo IRCCS G. Gaslini Paola Mandich IRCCS AOU San Martino IST Roberto Ravazzolo IRCCS G. Gaslini Nicoletta Sacchi E.O.Ospedali Galliera Liliana Varesco IRCCS AOU San Martino IST Mirella Rossi ARS Liguria 1

2 1. PARTE GENERALE 1.1 Dipartimento Ligure di Genetica Il Dipartimento Ligure di Genetica (DLG) 1 ha le finalità di coordinare, razionalizzare e sviluppare le attività di Genetica Medica svolte dalle Strutture della nostra Regione per offrire ai cittadini servizi di qualità in linea con il progresso delle conoscenze scientifiche 2. Il DLG costituisce un nodo di riferimento importante per le diverse reti trasversali e orizzontali previste nel Piano Sanitario Regionale , in particolare per quella riguardante le Malattie Rare 3. Le Strutture di Genetica Medica Liguri offrono la diagnosi clinica e di laboratorio, la consulenza genetica e l esecuzione dei test genetici e operano presso i seguenti enti del Sistema Sanitario Regionale: E.O. Ospedali Galliera 4 ; IRCSS G. Gaslini 5 ; IRCCS AOU San Martino IST 6. Le strutture del DLG collaborano con le Associazioni di familiari e pazienti con malattie genetiche e in particolare con il Gruppo di consultazione regionale per le Malattie Rare. 1.2 Scopo del documento Tra le attività di competenza del DLG, nella Delibera concernente l'organizzazione del DLG 7 e nel proprio Regolamento 8, è prevista la predisposizione di percorsi, linee guida e protocolli operativi condivisi per un appropriata prescrizione delle prestazioni di genetica medica. Pertanto, l obiettivo generale del presente documento è quello di fornire agli operatori del Servizio Sanitario Regionale un quadro di riferimento sulle condizioni di appropriatezza prescrittiva di alcuni test genetici frequentemente richiesti o emergenti. Esistono infatti evidenze che indicano come molti test genetici siano prescritti in modo non appropriato rispetto ai bisogni sanitari. Un loro corretto utilizzo è importante sia per razionalizzare le spese ed allocare in modo più efficiente le risorse disponibili, sia per fornire agli utenti maggiori garanzie sull'impiego di indagini riguardanti un settore in rapida evoluzione. 1.3 Cenni su Malattie genetiche e Test genetici Malattie Genetiche Comunemente con malattie genetiche si fa riferimento alle patologie in cui difetti del patrimonio ereditario possono essere riconosciuti come causa principale delle manifestazioni cliniche. Le alterazioni possono riguardare il numero o la struttura dei cromosomi (malattie cromosomiche), oppure la struttura e la funzione dei geni (malattie geniche 9 ). La maggior parte delle malattie geniche sono ereditabili, molte sono rare ma nell insieme costituiscono un rilevante problema, non solo per i pazienti e le loro famiglie, ma anche per l'assistenza socio-sanitaria. Una particolare categoria è quella delle malattie multifattoriali o complesse che sono Legge Regionale n. 3 del 19/01/2001 e successivo aggiornamento con Delibera n. 75 del 30/01/ Decreto Ministeriale n. 279 del Delibera n. 75 del 30/01/2009 Allegato A Funzioni, punto 4 8 Regolamento Art. 2.2, punto b 9 In tale categoria sono incluse le mutazioni del DNA nucleare e mitocondriale 2

3 causate dall interazione tra geni e ambiente (allergie, ipertensione, diabete, disturbi cardiovascolari, ecc.). Tra le malattie multifattoriali sono inclusi anche i tumori che sono malattie originate dall accumulo di alterazioni genetiche prevalentemente limitate al tessuto tumorale, cioè non ereditabili; esistono però forme di predisposizione ai tumori in cui una singola mutazione ereditaria conferisce un alto rischio di sviluppare uno o più tumori (cosiddetti tumori ereditari ). La diagnosi di tumore ereditario e la valutazione del rischio di sviluppare la malattia richiedono competenze specialistiche. I dati epidemiologici indicano che la patologia genetica coinvolge: circa il 40-50% dei prodotti dei concepimenti, che per la maggior parte vengono abortiti spontaneamente; il 3% circa dei neonati, che presentano malformazioni e/o ritardo mentale; oltre il 50% della popolazione adulta che manifesta malattie multifattoriali. Inoltre, alterazioni genetiche, in particolare cromosomiche, possono essere causa di infertilità e sterilità Malattie Rare Una malattia viene definita rara se si presenta con una bassa frequenza nella popolazione; nell Unione Europea questa soglia è di 1 persona affetta/2.000 cittadini. Si stima che le malattie rare siano circa e che ne sia colpito circa il 6 % della popolazione generale. Si calcola che, in Italia, vi siano circa di malati rari e ogni anno sono attesi nuovi casi. Circa il 90% delle malattie rare sono genetiche e questo acuisce i problemi che coinvolgono la famiglia. Nel 2001 è stato emanato il DM 279 finalizzato a regolamentare l'istituzione della rete nazionale delle malattie rare e le modalità di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie. La Rete nazionale, costituita da presidi accreditati appositamente individuati dalle Regioni, deve assicurare specifiche forme di tutela ai soggetti affetti per la prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e la terapia delle malattie rare. Viene altresì istituito presso l'istituto Superiore di Sanità (ISS) il Registro nazionale delle malattie rare che è funzionalmente collegato con i registri interregionali e territoriali e, ove esistenti, con i registri internazionali. In particolare per le malattie rare, il principale obiettivo del Servizio Sanitario è di assicurare al paziente la diagnosi clinica, quella di laboratorio e la presa in carico assistenziale presso un presidio qualificato ed esperto nella specifica malattia. Spesso i presidi che si occupano di patologie rarissime sono unici non solo in ambito regionale, ma anche in ambito nazionale ed europeo e sviluppano anche attività di ricerca. La Regione Liguria nel 2002 ha recepito la normativa nazionale e ha individuato i presidi regionali che sono stati rivisti e accorpati, nel 2009, per una migliore funzionalità. La Regione Liguria ha anche attivato uno sportello unico 10, a disposizione di pazienti, familiari, sanitari e cittadini per rispondere alla richiesta di informazioni e servizi. Data la complessità e la rarità delle malattie rare si ritiene importante che il medico di medicina generale e/o il pediatra di libera scelta, qualora sospettino una patologia che può rientrare tra le malattie rare, indirizzino il paziente al presidio di riferimento per approfondimenti diagnostici e per l'acquisizione dei diritti assistenziali previsti dalla normativa vigente Test Genetici In generale, sulla base della definizione proposta da Harper nel 1997, per test genetici si intendono le analisi di specifici geni, del loro prodotto o della loro funzione, nonché ogni altro tipo d indagine del DNA, dell RNA o dei cromosomi, finalizzata ad individuare o ad escludere mutazioni associate a patologie genetiche. Nel 2004, una commissione europea, formata da un gruppo di esperti, ha fornito 25 raccomandazioni concernenti le implicazioni etiche, legali e sociali dei test 10 Sportello Unico per le Malattie Rare presso IRCCS G. Gaslini - tel malattierare@regione.liguria.it 3

4 genetici e ha proposto la seguente definizione: ogni test che produce un dato genetico 11. I test genetici vengono classificati sulla base della loro finalità e in generale vengono definiti come segue. Test diagnostici, finalizzati a effettuare una diagnosi o a confermare, in una persona affetta, un sospetto clinico. Test di identificazione dei portatori sani, finalizzati a individuare mutazioni comuni in specifici gruppi etnici, attraverso screening di popolazione (anche in epoca neonatale), oppure a svolgere indagini a cascata sui familiari a rischio di soggetti affetti da patologie genetiche più o meno rare. Test preclinici o presintomatici, finalizzati a identificare mutazioni responsabili di malattie genetiche i cui sintomi, non presenti alla nascita, compaiono (nel 100% dei casi) in epoche più tardive della vita. Test di suscettibilità, finalizzati a individuare genotipi che di per sé non causano una malattia ma comportano un aumentato rischio di svilupparla in seguito all'esposizione a fattori ambientali favorenti o alla presenza di altri fattori genetici. Rientra in questo ambito la maggior parte delle malattie multifattoriali dell adulto. L utilizzo corretto dei test genetici per dette patologie richiede che sia stabilito il valore predittivo del test stesso. Il risultato del test genetico evidenzia un rischio aumentato o diminuito di sviluppare una malattia, rispetto a quello della popolazione generale. Test per lo studio della variabilità individuale, finalizzati all analisi di regioni polimorfiche del DNA. Questi test sono utilizzati in ambito forense (ad esempio per la paternità, lo studio di tracce biologiche), negli studi di linkage, nello studio dei trapianti. Test farmacogenetici, finalizzati alla identificazione di variazioni di sequenza nel DNA, in grado di predire la risposta individuale ai farmaci, in termini di efficacia e di rischio relativo di eventi avversi. I test genetici, rispetto ad altre indagini biomediche, generano dati che presentano alcune caratteristiche che li differenziano dalle altre informazioni sanitarie sensibili (sono immutabili, condivisi nell ambito della famiglia, possono essere associati ad alta probabilità di sviluppo di malattie gravi). Al fine di tutelare maggiormente le persone dai rischi connessi ad un impropria gestione dei dati, il Garante della privacy ha ritenuto opportuno emanare una specifica Autorizzazione per il trattamento dei dati genetici Consulenza genetica pre-test e post-test I test genetici, come ogni indagine medica, devono essere richiesti nel contesto di una valutazione clinica per rispondere a specifici quesiti (vedi paragrafo Test Genetici ). Per le implicazioni personali e familiari collegate al test genetico, tutti i documenti internazionali e nazionali, raccomandano che l esecuzione di un test genetico e l'interpretazione dei risultati avvengano sempre nel contesto di una consulenza genetica e di un percorso assistenziale specifico 12,13,14. La consulenza genetica è parte integrante dell'esecuzione di un test genetico e solitamente vengono distinti due momenti principali: la consulenza genetica pre-test ha lo scopo di: Reccomendations on Ethical, Legal and Social implications of Genetic Testing, European Commission Expert Group, Bruxelles, Garante per la protezione dei dati personali Autorizzazione generale al trattamento dei dati genetici G.U. n /07/ Linee guida per le attività di Genetica Medica G.U. n. 224 del 23 sett Convenzione per la protezione dei diritti dell uomo e la dignità dell essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina (Convenzione sui diritti dell uomo e della biomedicina) Convenzione di Oviedo Consiglio d Europa 1997 e successive integrazioni 4

5 chiarire il significato, i limiti, l'attendibilità, la specificità del test e le implicazioni correlate ai risultati; ricostruire l'albero genealogico della famiglia; ottenere il consenso all'esecuzione dell indagine. la consulenza genetica post-test ha lo scopo di: correlare il risultato del test con le manifestazioni cliniche; approfondire con gli interessati gli aspetti clinici dell'eventuale patologia diagnosticata dal test; offrire il sostegno necessario all elaborazione di strategie personali per affrontare le situazioni create dalla diagnosi genetica; fornire indicazioni sulle implicazioni del risultato del test genetico anche per i familiari; offrire la consulenza genetica ai familiari a rischio Documentazione collegata al campione biologico per i test genetici Il campione biologico inviato al laboratorio per l'esecuzione di un test genetico deve essere accompagnato da: impegnativa del SSN con la richiesta dell'esame e motivazione all'indagine modulo di richiesta ( fornito dal laboratorio) che indichi: - dati anagrafici completi del paziente, - sesso, - data del prelievo, - l indicazione al test e breve anamnesi familiare (e albero genealogico), - medico referente che ha richiesto il test, - copia firmata del consenso informato all esecuzione del test (fornito dal laboratorio). Il Laboratorio di genetica è autorizzato a non accettare campioni nei quali la prescrizione non evidenzi l'appropriatezza del test Percorsi assistenziali Nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e Regionale le prestazioni di genetica vengono effettuate dalle Strutture di Genetica Medica (Cliniche e di Laboratorio). A queste Strutture specialistiche vengono indirizzate le persone affette da una patologia che può essere genetica (o a forte componente genetica) o a rischio di svilupparla o di trasmetterla. Le attività delle Strutture di Genetica Medica riguardano la diagnosi genetica, la valutazione del rischio procreativo e di ricorrenza, le informazioni e il supporto necessari al paziente e alla famiglia per la gestione della malattia e dei percorsi preventivi disponibili. Le attività delle Strutture di Genetica Medica si differenziano da quelle delle altre specialità cliniche in quanto si rivolgono non solo al singolo ma all intera famiglia. La genetica si pone in modo trasversale rispetto alle altre discipline mediche; pertanto, i genetisti collaborano e interagiscono con gli altri specialisti nella gestione pluridisciplinare del soggetto con malattia genetica o a rischio di svilupparla. L'elenco aggiornato dei test genetici e le relative patologie che vengono diagnosticate, presso i Laboratori di Genetica afferenti al Dipartimento Ligure di Genetica e presso Laboratori afferenti ad altre Strutture, è disponibile sul sito del Dipartimento Ligure di Genetica 15. Vengono anche indicate le Strutture cliniche di Genetica Medica presenti in Liguria

6 2. APPROPRIATEZZA NELLE PRESCRIZIONI PER LA DIAGNOSI DELLE MALATTIE GENETICHE PIU' FREQUENTI Il presente documento riguarda l'appropriatezza prescrittiva di test genetici connessi a patologie (o a gruppi di patologie) considerate, in questo momento, maggiormente rilevanti sia dal punto di vista clinico sia per l'elevato numero di indagini eseguite dai laboratori del DLG. Anomalie cromosomiche costituzionali indicazioni al test citogenetico in epoca post e pre-natale Patologie Geniche indicazioni al test genico nelle seguenti patologie: - Emocromatosi - Favismo (Deficit G6PD) - Fibrosi cistica - Ipoacusia neurosensoriale non sindromica - Talassemie e altre Emoglobinopatie - Trombofilie ereditarie - Tumori ereditari del colonretto - Tumori ereditari della mammella Malattie complesse HLA-associate indicazioni al test genico nelle seguenti patologie: - Celiachie - Diabete di tipo I - Spondilite Anchilosante Ciascun paragrafo è suddiviso in sezioni che illustrano in modo sintetico la definizione della patologia (o gruppo di patologie), il test genetico specifico per la diagnosi, le indicazioni al test e le modalità di prescrizione. Data la complessità dell applicazione nella pratica corrente delle linee guida e, più in generale, delle evidenze della letteratura scientifica, si è deciso di suddividere in 3 sezioni la problematica dell indicazione al test genetico in modo da rendere più evidenti gli elementi clinici da considerare ai fini di una prescrizione consapevole. La prima e la terza sezione elencano rispettivamente i criteri/contesti clinici riconosciuti come sicuramente validi per la prescrizione e la non prescrizione del test genetico. La seconda categoria riporta i criteri/contesti clinici in cui l esecuzione del test genetico può essere indicata. 2.1 Anomalie Cromosomiche Costituzionali Le anomalie cromosomiche costituzionali sono dovute a eventi mutazionali che alterano il numero dei cromosomi (46 nell'uomo) 16, oppure ne modificano la struttura 17. I riarrangiamenti strutturali possono essere bilanciati (senza effetto fenotipico) o sbilanciati (con alterazioni del fenotipo quali ad esempio malformazioni e ritardo mentale). Possono anche essere classificati in ereditari o de novo. Le anomalie cromosomiche costituiscono la patologia più frequente al concepimento e negli aborti spontanei, sono causa di infertilità maschile e femminile e di sindromi malformative (con spesso associato ritardo mentale). 16 Nella Sindrome di Down sono presenti 47 cromosomi con un 21 sovrannumerario. 17 La Sindrome del Cri du Chat è dovuta alla delezione terminale di un braccio corto del cromosoma 5. 6

7 Le anomalie cromosomiche vengono individuate tramite l'indagine citogenetica standard: in epoca post natale, su colture di linfociti del sangue periferico o di fibroblasti da biopsia cutanea, in epoca prenatale, su villo coriale 18 nel I trimestre di gravidanza e/o su colture di amniociti del liquido amniotico nel II trimestre. In casi particolare può essere necessario effettuare il test su coltura di linfociti fetali del sangue cordonale. Approfondimenti d indagine tramite test di citogenetica molecolare vengono effettuati per l individuazione di riarrangiamenti genomici non evidenziabili alla risoluzione del microscopio ottico, per la diagnosi di Sindromi da micro-riarrangiamenti (delezioni/duplicazioni) e per definire l'origine di marker sovrannumerari e i punti di rottura di specifici riarrangiamenti cromosomici. Le tecniche più utilizzate e validate per la diagnostica sono: l ibridazione fluorescente in situ (FISH), l'ibridazione genomica comparativa (CGH array). Approfondimenti diagnostici, tramite indagini di citogenetica molecolare, devono essere valutati singolarmente e, se necessario, in collaborazione con il genetista clinico, in particolare, se in diagnosi prenatale, devono essere discussi e stabiliti a priori, con il genetista clinico che gestirà il risultato con la coppia. Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni L indagine citogenetica post natale trova indicazione nelle seguenti situazioni cliniche: Individui con sospetta Sindrome cromosomica Genitori e familiari di individui con anomalie cromosomiche Individui con difetti congeniti e/o ritardo mentale Individui con difetto di accrescimento Neonati nati morti o morti subito dopo la nascita con o senza malformazioni Genitori di individui malformati o con sospetta Sindrome cromosomica, deceduti senza diagnosi Coppie con aborti ripetuti Maschi con oligo/azoospermia Femmine con amenorrea primaria o secondaria L indagine citogenetica pre natale trova indicazioni nelle seguenti gravidanze ad aumentato rischio di feto affetto da patologia cromosomica 19. Età materna avanzata (>= 35) e /o aumentata probabilità di feto affetto evidenziata attraverso screening su sangue materno e valutazione ecografica fetale Genitore portatore di riarrangiamento strutturale Genitore con cariotipo aneuploide, compatibile con un fenotipo normale e con la fertilità (es. aneuploidie dei cromosomi del sesso; aneuplodie autosomiche a mosaico; marker soprannumerario) Malformazioni fetali evidenziate ecograficamente L indagine citogenetica post natale può essere indicata nelle seguenti situazioni cliniche: Coppie che eseguono la Procreazione Medicalmente Assistita senza una specifica identificazione della causa dell infertilità. 18 L'indagine citogenetica è effettuata su coltura di citotrofoblasto a breve termine e/o mesenchima trofoblasto a lungo termine. 19 Decreto Ministeriale G.U. 20 ottobre 1998 n. 245 (noto come Decreto Bindi) 7

8 Sindromi mendeliane da rotture cromosomiche (es. Anemia di Fanconi, Atassia Teleangectasia ecc.) in cui non sia possibile effettuare l indagine di genetica molecolare. L indagine citogenetica pre natale può inoltre essere effettuata in casi particolari da valutare singolarmente e sempre su specifica indicazione del genetista clinico (es. gravidanze conseguite mediante tecniche di fecondazione assistita). Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni L indagine citogenetica post natale non trova indicazione negli screening di popolazione e nelle indagini preconcezionali. L indagine citogenetica pre natale non è indicata come screening in tutte le gravidanze. 2.2 Patologie Geniche Emocromatosi L'Emocromatosi (EC) ereditaria è una patologia dovuta ad alterazioni geniche che provocano un eccessivo assorbimento di ferro da parte dell intestino con conseguente accumulo di questo metallo in altri organi e tessuti (fegato, il pancreas e cuore). E' una patologia comune nella popolazione bianca e colpisce circa 1 persona su nel Nord Europa. Stime recenti in Italia, basate su campioni di popolazione, suggeriscono una frequenza di 1/1500-1/2000. La sua importanza viene spesso sottostimata e i sintomi possono essere confusi con quelli di altre patologie. L'EC può essere efficacemente trattata ma è importante che venga diagnosticata tempestivamente, prima che possa causare danni gravi all'organismo. Esistono almeno 4 forme diverse di emocromatosi che si differenziano per i geni coinvolti e per la gravità dei sintomi: emocromatosi di tipo 1, forma frequente, a trasmissione autosomica recessiva, dovuta a mutazioni del gene HFE 20, emocromatosi giovanile (tipo 2a e 2b), forma rara, a trasmissione autosomica recessiva, i cui geni responsabili sono rispettivamente quelli della emojuvelina(hjv) e dell'epcidina (HAMP), emocromatosi dell adulto (tipo3), forma rara, a trasmissione autosomica recessiva, determinata da mutazioni del gene del recettore 2 della transferrina (TfR2), forma di tipo 4, forma rara, a trasmissione autosomica dominante, dovuta a mutazioni del gene della ferroportina1 (SLC40A1). Attraverso analisi biochimiche specifiche (la saturazione della transferrina e la ferritinemia può essere evidenziato l'accumulo di ferro. Il test genetico è in grado di evidenziare: mutazioni C282Y, H63D e S65C del gene HFE più frequentemente causa di EC (test di I livello) mutazioni degli altri geni meno frequentemente causa di EC (test di II livello) Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni Il test genetico è indicato quando il valore della saturazione della transferrina supera il 45%, questo indice non è utilizzabile per la forma di emocromatosi di tipo L emocromatosi classica (tipo 1) è una malattia relativamente comune particolarmente nel nord Europa, dove quasi la totalità dei pazienti (80-100%) è omozigote per una specifica mutazione (C282Y), mentre in Italia, dove si osserva un gradiente della frequenza (da 1:500 nel Nord a 1:2000 nel Centro Sud), solo il 65% dei pazienti presenta questa mutazione. 8

9 La possibilità di analizzare altre mutazioni più rare del gene HFE e di ricorrere a indagini su altri geni è in funzione dei dati biochimici, di quelli clinici e del tipo di trasmissione ereditaria. In questi casi è raccomandato che la prescrizione avvenga presso Centri di riferimento. Inoltre è indicato in familiari di soggetti affetti. Nell ambito di uno screening familiare per l' identificazione presintomatica di soggetti a rischio che esprimono valori di ferritina nella norma per età e sesso. In questi casi le scelte, anche terapeutiche, sono determinate dai livelli degli indici dello stato del ferro e non dallo status genetico. Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni Come test di screening di popolazione Come test in gravidanza Favismo Il Favismo, o carenza dell'enzima glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) 21, è la più frequente enzimopatia conosciuta e riguarda più di 400 milioni di persone nel mondo. La frequenza dei portatori è particolarmente elevata nelle aree tropicali e subtropicali dell Africa, in alcune zone del bacino del Mediterraneo fino al medio Oriente e all Asia. In Italia sono maggiormente interessate la Sardegna, la Sicilia e le Regioni meridionali 22. Il deficit di G6PD si può manifestare con ittero neonatale grave. La maggior parte dei pazienti è asintomatica, tuttavia si può presentare un' anemia emolitica acuta, anche grave, in seguito all'ingestione di cibi (es. le fave, da cui il nome favismo), all'assunzione di alcuni farmaci (antimalarici, sulfamidici,analgesici) 23 o nel corso di infezioni. La malattia è determinata da mutazioni del gene G6PD, localizzato sul braccio lungo del cromosoma X (Xq28) e la trasmissione della mutazione è mendeliana recessiva legata all X. Pertanto i maschi emizigoti e le femmine omozigoti presentano la forma più grave della malattia mentre le femmine eterozigoti possono essere asintomatiche o presentare quadri clinici variabili e più lievi. In tutto il mondo sono note più di 440 varianti della G6PD che comportano diverse manifestazioni cliniche nei soggetti affetti; la mutazione più frequentemente rilevata nella popolazione italiana è definita G6PD-Med che produce un deficit marcato nell'emizigote. Il test di base consiste nella determinazione dell attività del G6PD, eseguita in campioni di sangue intero, mediante analisi spettrofotometrica. Può essere anche eseguita l'elettroforesi per la valutazione qualitativa della presenza della proteina enzimatica e delle sue caratteristiche. Il test molecolare permette la definizione del difetto patogenetico. Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni 21 Il G6PD è un enzima ubiquitario, la sua funzione consiste nell'ossidazione del glucosio-6-fosfato con produzione di potere riducente sottoforma di NADPH, ma anche di ribosio per la sintesi dei nucleotidi e molecole degradabili nel processo della glicolisi per la produzione di energia. Questa reazione è particolarmente importante per i globuli rossi in quanto è l unica fonte di NADPH che viene utilizzato per la detossificazione e protezione dell eritrocita dai danni ossidativi. 22 La distribuzione coincide con quella che aveva nei tempi di endemia malarica il Plasmodium Falciparum, infatti il deficit di G6PD conferisce agli individui portatori del difetto una relativa resistenza alla malaria

10 In presenza di familiarità nota per il difetto Anemia emolitica cronica, non sferocitica o non altrimenti definita Anemia emolitica acuta dopo somministrazione di farmaci ossidanti, infezioni e ingestione di fave In previsione della somministrazione di farmaci specificatamente controindicati in persone a rischio per provenienza geografica In previsione di arruolamento militare In neonati di genitori portatori Alla nascita in presenza di ittero marcato, anche in assenza di familiarità Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni In diagnosi prenatale Nei soggetti trasfusi da meno di tre mesi (se necessario eseguire il test molecolare) Fibrosi Cistica La Fibrosi Cistica (FC) è una malattia ereditaria, a trasmissione autosomica recessiva, cronica, evolutiva dovuta a mutazioni del gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). Circa un bambino ogni 2500 nasce con questa malattia e nella popolazione generale i portatori sani sono tra 1/26 e 1/30. La FC è caratterizzata dalla produzione di un muco particolarmente denso, viscoso, che tende a ostruire i bronchi e i dotti del pancreas. Questi sintomi sono dovuti ad alterato trasporto transmembrana del cloro. La malattia si manifesta generalmente nei primi anni di vita, talora più tardivamente. I sintomi più frequenti sono: tosse persistente, bronchiti ricorrenti, sinusite, poliposi nasale e difficoltà di crescita. La FC può esprimersi con maggiore o minore gravità in individui diversi; il decorso e la prognosi sono notevolmente migliorati negli ultimi decenni anche se, allo stato attuale, la guarigione non è prevedibile. Talvolta, l unica manifestazione clinica è l infertilità maschile dovuta all assenza congenita dei dotti deferenti. La diagnosi si basa sulle manifestazioni cliniche in associazione al test del sudore. Il test genetico prevede diversi livelli di analisi: Analisi di I livello per l'identificazione delle 57 mutazioni più frequenti del gene CFTR 24 ( tra cui 20 mutazioni specifiche per le Regioni italiane). Analisi di II livello per l identificazione delle altre le mutazioni più rare del gene CFTR 25. In circa il 5% dei soggetti affetti non vengono identificare le mutazioni responsabili della malattia. Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni Soggetti con sospetto clinico di forme classiche di FC Soggetti affetti da forme lievi o atipiche di FC 24 L'analisi di I livello si effettua con metodo Reverse Dot Blot-RDB. 25 L'analisi di II livello si effettua con la tecnica del Multiple Ligation Probe Amplification-MLPA che identifica i riarrangiamenti del gene CFTR. 10

11 Familiari degli affetti Diagnosi Prenatale in coppie a rischio in cui sono note le mutazioni Diagnosi prenatale quando si evidenziano anse intestinali fetali iperecogene Partner di soggetti portatori sani o affetti da FC Soggetti azoospermici o con grave oligozoospermia da assenza congenita dei dotti deferenti, bilaterale (CBAVD) o monolaterale (CUAVD) Nelle coppie di consanguinei in età fertile Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni Test di routine in corso di gravidanza Test di screening della popolazione generale Ipoacusia Neurosensoriale non sindromica Le sordità Neurosensoriali su base genetica hanno un'incidenza di circa 1:2000 nati. Il 70% dei casi è rappresentato da forme isolate o non sindromiche, nel restante 30% dei casi la sordità rappresenta uno degli aspetti di un quadro clinico più vasto e si parla di sordità sindromiche. L 80% delle forme non sindromiche è associato a mutazioni a carico del locus DFNB1, in particolare ai geni: GJB2, che codifica per la proteina Connessina26 (Cx26), GJB6, che codifica per la proteina Connessina30 La trasmissione è di tipo autosomico recessivo. Meno dell 1% dei casi è associato a mutazioni nel DNA mitocondriale, in particolare alle mutazioni A1555G (gene 12SrRNA) e A7445G (gene trnaser). Dall'1 al 5% delle ipoacusie sono a trasmissione X-linked e di queste circa la metà presenta mutazioni nel gene POU3F4. L analisi genetica per l'ipoacusia neurosensoriale non sindromica consiste nella ricerca delle mutazioni nei geni GJB2, GJB6, A1555G e A7445G del DNA mitocondriale; L analisi genetica per un sospetto di Sordità Neurosensoriale X-Linked consiste nella ricerca di mutazioni di tipo puntiforme nel gene POU3F4 Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni Le indagini genetiche di laboratorio sono richieste in casi di ipoacusia neurosensoriale, dopo aver escluso altre cause non genetiche. In particolare per: soggetti con sordità neurosensoriale non sindromica familiari/partner di persone affette risultate positive al test molecolare familiari/partner di soggetti risultati portatori di mutazioni in eterozigosi L indagine deve essere effettuata in casi particolari, da valutare singolarmente, ove vi siano indicazioni cliniche e/o a scopo di consulenza nell ambito della famiglia e sempre su specifica indicazione del genetista clinico o dello specialista. Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni negli screening di popolazione negli screening fetali in gravidanza 11

12 2.2.5 Talassemie e altre Emoglobinopatie Le Emoglobinopatie sono alterazioni ematologiche, talvolta associate ad anemie marcate, la cui origine risiede nella presenza di uno o più difetti genetici della globina. Il termine emoglobinopatie è genericamente usato per: i difetti di sintesi o talassemie, i difetti strutturali o varianti dell emoglobina (Hb) allo stato eterozigote e omozigote, e per i difetti composti. Le Emoglobinopatie costituiscono un gruppo eterogeneo di emopatie ereditarie a trasmissione autosomica recessiva. I difetti emoglobinici hanno una maggiore frequenza nelle popolazioni del bacino del Mediterraneo e in particolare per l'italia le zone del Sud e quelle del Delta Padano. L approccio diagnostico per l'individuazione dei difetti dell emoglobina prevede in prima istanza l'esecuzione di test biochimici che permettono di individuare se il soggetto esaminato è normale, portatore eterozigote o affetto. Questi test costituiscono nel loro insieme i «test specifici di 1 livello per le emoglobinopatie» e includono: - assetto emoglobinico: dato qualitativo e quantificazione relativa di tutte le frazioni emoglobiniche, riscontrabili con i metodi separativi di base (HPLC o elettroforesi capillare); - esame emocromocitometrico; - stato marziale. Quando i risultati dei test di 1 livello non risultano informativi è necessario applicare i test di 2 livello mediante l'indagine molecolare per la ricerca delle mutazioni dei geni emoglobinici. Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni Le indicazioni al test 1 livello per l'individuazione di difetti dell emoglobina sono: sospetto clinico in presenza di anemia grave microcitosi già accertata con indici marziali nella norma familiarità per difetti emoglobinici valori di ematocrito elevati anemia emolitica non sferocitica partner di un soggetto portatore di difetto emoglobinico, soprattutto se in epoca preconcezionale o in gravidanza I test di 2 livello sono indispensabili quando: il test di 1 livello non ha consentito una diagnosi definitiva e sia richiesta una correlazione genotipo-fenotipo a supporto di una consulenza genetica adeguata è prevista una diagnosi prenatale in cui è indispensabile la caratterizzazione dei difetti molecolari presenti nei genitori Il test di 1 livello può essere richiesto per screening di popolazioni a rischio. Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni Le principali situazioni nelle quali il test genetico di 1 livello non è indicato sono le seguenti: nei tre mesi successivi a una trasfusione se il test non è destinato al monitoraggio dei pazienti politrasfusi in soggetti con carenza marziale accertata nell'adulto, per accertare l alfa talassemia alla nascita, per accertare la beta talassemia eterozigote, l Hb Lepore e la delta-beta 12

13 talassemia alla nascita Non è appropriato richiedere il test di 2 livello senza conoscere il risultato del 1 livello Trombofilie ereditarie La trombofilia, per la sua prevalenza e per i potenziali effetti avversi a essa legati, è problema rilevante di salute pubblica. La gestione clinica ottimale è tuttora in fase di definizione in termini di bisogno e di efficacia di intervento e/o profilassi antitrombotica, di rischi associati a tale terapia, del possibile danno derivante dalla restrizione di altri trattamenti quali la pillola contraccettiva o la terapia ormonale sostitutiva. Poiché vi è una sempre maggiore pressione sui clinici per l effettuazione di screening per trombofilia, è necessario stabilire l appropriatezza dell utilizzo di tali test nella pratica clinica. Gli studi epidemiologici hanno dimostrato un ruolo significativo di alcuni fattori genetici che predispongono a eventi tromboembolici. Alcuni di questi fattori (deficit di proteina S, di proteina C e di antitrombina) sono rari nella popolazione generale (prevalenza < 1:1000) e sono generalmente associati a un rischio molto elevato di trombosi. Altri fattori (fattore V Leiden, variante c.20210g>a del fattore II), con una maggiore prevalenza nella popolazione generale (1-2%), sono associati a un rischio relativo minore di eventi tromboembolici. Per quanto riguarda le possibili ricadute cliniche va quindi sottolineato che la grande maggioranza delle alterazioni trombofiliche diagnosticate ha un basso valore predittivo per la comparsa di eventi trombotici venosi. I test specifici per la valutazione di uno stato trombofilico sono: resistenza alla proteina C attivata e/o mutazione fattore V Leiden mutazione G20210A fattore II (protrombina) deficit di proteina C deficit di proteina S deficit di antitrombina anticorpi antifosfolipidi L analisi genetica per le trombofilie deve includere esclusivamente la ricerca per la mutazione fattore V Leiden e per la variante c.20210g>a del fattore II. Lo studio di altri polimorfismi genetici non è, al momento, raccomandato in un protocollo diagnostico. Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni soggetti con tromboembolismo venoso in età giovanile (prima di anni) e in assenza di condizioni fisiopatologiche che di per sé giustificano la trombosi soggetti con tromboembolismo venoso ricorrente e/o coinvolgente diversi distretti vascolari soggetti con tromboembolismo venoso in sedi inusuali (vene cerebrali, mesenteriche, epatiche, vena porta) donne con aborto spontaneo ricorrente (3 o più aborti) in II e III trimestre di gravidanza soggetti con tromboembolismo venoso degli arti superiori soggetti con trombosi associate a catetere venoso centrale soggetti con trombosi della retina soggetti con trombosi arteriosa Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni screening nella popolazione generale 13

14 test di routine in corso di gravidanza test di routine in donne che effettuano stimolazione ormonale per fecondazione assistita test di routine prima della prescrizione di contraccettivi orali test di routine prima della prescrizione di terapia ormonale sostitutiva test prenatale, neonatale o in minori asintomatici In tutte le altre situazioni, non sopracitate, è opportuno l invio del paziente o del soggetto che si vuole analizzare a un Centro Trombosi accreditato per una valutazione globale del rischio trombotico e per l effettuazione delle indagini di laboratorio appropriate Tumori ereditari del colonretto Circa 1-3% dei tumori del colon retto è definito ereditario (TE-CR Tumore Ereditario Colon Retto) in quanto viene riconosciuta la presenza di una mutazione ereditaria/ereditabile in un singolo gene quale responsabile della predisposizione alla malattia. Esistono varie forme di TE-CR, la maggior parte sono rare/molto rare e presentano caratteristiche cliniche patognomoniche (FAP, MAP, Peutz Jeghers). Al contrario, la sindrome di Lynch 26 rappresenta la gran parte dei casi di TE-CR e, dal punto di vista clinico, è difficilmente distinguibile dai casi di aggregazione famigliare non ereditari. I principali criteri utilizzati per sospettare la sindrome di Lynch sono: età alla diagnosi inferiore ai 50 anni; tumori multipli (che comprendono oltre al tumore del colonretto anche altri tipi di tumore, in particolare: tumore dell endometrio, piccolo intestino, vie urinarie); numero dei casi di tumore in parenti di primo e secondo grado (almeno tre in assenza dei criteri precedenti). La sindrome di Lynch è dovuta a un difetto ereditario di uno dei geni principali del MisMatch Repair (geni MMR). In circa il 10-15% dei tumori colon rettali è presente un difetto MMR ma solo in circa il 10% di questi casi il difetto è ereditario poiché nella gran parte dei casi la perdita di funzione MMR è dovuta a un fenomeno di silenziamento somatico dei geni MMR. Esistono evidenze (studi osservazionali) che l identificazione dei soggetti a rischio di TE-CR riduce l incidenza di tumore colonrettale e la mortalità quando vengono seguiti specifici programmi di prevenzione/riduzione del rischio. Sono stati identificati diversi geni responsabili di TE-CR. Per ciascuna patologia, i principali sono: Poliposi familiare adenomatosa (FAP): gene APC Sindrome di Lynch: gene MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) Mutyh-Associated Polyposis (MAP): gene MUTYH Peutz Jeghers: gene STK11/LKB1 Per quanto riguarda la sindrome di Lynch, il difetto MMR è evidenziabile nel tumore colorettale in quanto determina il fenomeno di alta instabilità genetica dei microsatelliti (test MSI). Inoltre, l analisi immunoistochimica permette di identificare nei tumori le proteine MMR difettive. Questi due test, utilizzati in parallelo o in serie, rappresentano un valido approccio all identificazione dei casi sospetti da avviare al test genetico. Nessuna delle attuali tecniche di analisi è in grado di garantire l identificazione del 100% delle mutazioni di uno specifico gene. Un ulteriore aspetto che complica l utilizzo di questi test è il fatto che l interpretazione a scopo clinico delle varianti geniche identificate risulta problematica in una frazione non irrilevante dei casi (cosiddette varianti di incerto significato clinico VUS, variant of unknown significance). Pertanto, i limiti del test devono essere valutati dal medico in sede di 26 Sindrome di Lynch è nota anche come Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer - HNPCC 14

15 consulenza genetica oncologica post-test al fine di un appropriato uso ai fini clinici. Indicazioni al test genetico Per i test genetici relativi alla sindrome di Peutz Jeghers e alle altre forme sindromiche molto rare, valgono le indicazioni generali contenute nel paragrafo Malattie Rare. Per i test genetici relativi alle forme più frequenti (APC, MUTYH, geni MMR), vengono distinte tre categorie Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni Test APC/MUTYH 27 Mutazione nota in famiglia Presenza di criteri clinici diagnostici o di forte sospetto di FAP/MAP Test geni MMR 28 Mutazione nota in famiglia Difetto MMR (test MSI e/o immunoistochimica) in casi con criteri di sospetta Lynch secondo le linee guida regionali (2005 e successivi aggiornamenti). Test APC/MUTYH Forme attenuate isolate di poliposi colonrettale (> 10 adenomi colonrettali) Test geni MMR Storia famigliare con criteri di sospetta Lynch secondo le linee guida regionali (2005 e successivi aggiornamenti) in cui non sia possibile eseguire il test MSI e/o l analisi immunoistochimica Difetto MMR (test MSI e/o immunoistochimica) in casi in cui l origine somatica (ipermetilazione) non sia accertata Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni Test APC/MUTYH Casi isolati con polipi adenomatosi multipli (<10) Test geni MMR Casi con storia personale o famigliare che non rientrino nei criteri delle linee guida regionali (2005 e successivi aggiornamenti). I criteri clinici in uso per sospettare la sindrome di Lynch sono correlati con una diversa probabilità di identificazione del difetto genetico ereditario (es. alta probabilità di mutazione se sono soddisfatti i criteri di Amsterdam). Una parte dei casi di sindrome di Lynch necessariamente sfugge ai criteri basati sulla storia personale/famigliare. Un recente documento americano 29, sulla base di una revisione sistematica delle evidenze, raccomanda di offrire i test per l identificazione della sindrome di Lynch (test MSI/analisi immunoistochimica) a tutti i nuovi casi di tumore del colon retto e di non utilizzare la storia familiare per escludere i casi da indirizzare al test. A livello internazionale questa raccomandazione è stata variamente accolta e ha suscitato molte perplessità per vari aspetti. 27 Per il Test APC/MUTYH consultare i percorsi regionali liguri: Percorsi Diagnostico-Assistenziali: Centro di Riferimento per la Poliposi Familiare Adenomatosa (FAP RB0050) e s. di Gardner (RB0040) 28 Per i Test dei geni MMR consultare le linee guida regionali liguri Linee Guida Regionali per le Sindromi Ereditarie ad alto rischio di Cancro Parte Specifica 2: Sindromi Ereditarie associate ad un alto rischio di Carcinoma del Colon- Retto Dipartimento Ligure di Genetica - Gruppo di lavoro Genetica Oncologica 29 Gruppo di Lavoro EGAPP - Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention, Center for Disease Control, USA Recommendations from the EGAPP Working Group:genetic testing strategies in newly diagnosed individuals with colorectal cancer aimed at reducing morbidity and mortality from Lynch syndrome in relatives, Genetics In Medicine, Volume 11, Number 1, January

16 2.2.8 Tumori ereditari della mammella Circa 1-3% dei tumori della mammella è definito ereditario (TE-M Tumore Ereditario Mammella) in quanto viene riconosciuta la presenza di una mutazione ereditaria/ereditabile in un singolo gene quale responsabile di predisposizione alla malattia. Esistono alcune forme sindromiche rare/molto rare di TE-M (Sindrome di Li-Fraumeni, Sindrome di Cowden, Peutz Jeghers) ma la forma importante dal punto di vista epidemiologico è quella associata a mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2 che predispone anche al tumore dell ovaio (TE-MO). Diversamente da quanto descritto per il tumore del colon retto, non esiste al momento alcun test somatico che consenta di distinguere tumori con alta probabilità di essere associati a mutazioni ereditarie BRCA. Pertanto, la probabilità di mutazione viene valutata esclusivamente in base a criteri anamnestici. In presenza di mutazione BRCA, il rischio di sviluppare tumore della mammella e/o dell ovaio nella vita è elevato 30. Si ritiene che vari fattori genetici e ambientali possano modificare il rischio delle donne portatrici di mutazione BRCA ma attualmente non è possibile dare una stima personalizzata del rischio di sviluppare malattia né intervenire per modificarlo. A fronte dei rischi osservati, sono considerate proponibili strategie di riduzione del rischio basate sulla chirurgia profilattica (mastectomia bilaterale, [istero]annessiectomia bilaterale) che devono essere discusse con le donne. Date le profonde ripercussioni di queste scelte sulla vita di queste donne, è necessario un approfondito counselling/supporto. In alternativa, vengono offerti programmi di sorveglianza/diagnosi precoce che risultano comunque impegnativi e intensi (controllo senologico annuale con risonanza nucleare magnetica, mammografia ed ecografia; controllo ginecologico almeno semestrale mediante ecografia trans vaginale e CA125) e di efficacia incerta, almeno sul piano quantitativo (livello di protezione). Riassumendo, l utilità clinica del test genetico BRCA è attualmente presunta sulla base di una serie di considerazioni ed estrapolazioni da altri contesti perché a oggi non esistono salde evidenze che l identificazione delle donne a rischio di TE-MO e la conseguente adozione dei programmi di prevenzione o di riduzione del rischio disponibili riducano la mortalità in modo significativo e accettabile in termini di qualità di vita. Sono stati identificati diversi geni responsabili di TE-M. I principali sono: Tumore ereditario mammella-ovaio: gene BRCA1 e BRCA2 Li Fraumeni: gene P53 Cowden: gene PTEN Peutz Jeghers: gene STK11/LKB1 Per quanto riguarda il TE-M e il TE-MO, nel caso di test effettuato per valutare l eventuale presenza di mutazione BRCA in famiglia, viene effettuata la ricerca in entrambi i geni BRCA1 e BRCA2 anche nel caso in cui venga identificata una mutazione nel primo dei geni esaminati poiché, sia pur raramente, è possibile la presenza di mutazioni in entrambi i geni. Nessuna delle attuali tecniche di analisi è in grado di garantire l identificazione del 100% delle mutazioni di uno specifico gene. Un ulteriore aspetto che limita l utilizzo di questi test è il fatto che l interpretazione a scopo clinico delle varianti geniche identificate risulta problematica in una frazione non irrilevante dei casi (cosiddette varianti di incerto significato clinico 31 ). I limiti del test devono essere valutati dal medico in sede di consulenza genetica oncologica post-test al fine di un appropriato uso ai fini clinici. 30 Come riportato in Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance - Chen S, Parmigiani G. J Clin Oncol : : Nelle donne BRCA1: rischio di cancro cumulativo a 70 anni di carcinoma mammario 57% (95% CI, 47%-66%) e di carcinoma ovarico 40% (95% CI, 35%-46%); donne BRCA2: rischio di cancro cumulativo a 70 anni di carcinoma mammario 49% (95% IC, 40-57%) e di carcinoma ovarico 18% (95% CI, 13%-23%). 31 Variant of Unknown Significance - VUS 16

17 Indicazioni al test genetico Per i test genetici relativi alle forme sindromiche rare valgono le indicazioni generali contenute nel paragrafo Malattie Rare. Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni Test gene BRCA 32 : mutazione nota in famiglia storia personale e/o famigliare che rientra nei criteri elencati nelle linee guida regionali (2005 e successivi aggiornamenti). Test gene BRCA: storia personale e/o familiare che, pur non rientrando nei criteri elencati nelle linee guida regionali, presenta elementi tali da rendere poco attendibile l utilizzo dei criteri stessi (es. numerosità molto limitata dei parenti di primo/secondo grado) Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni Test gene BRCA: storia personale e/o familiare che non rientra nelle precedenti categorie (associata a una bassa probabilità di mutazione BRCA, inferiore al 10%). Va riconosciuto che vi sono molti limiti nelle attuali capacità di valutazione della probabilità di mutazione BRCA. Sono disponibili anche alcuni modelli matematici 33 che si spera potranno aiutare a superare questi limiti ma che oggi sono ancora in continuo aggiornamento e oggetto di validazione. Alla luce di questi limiti, l esecuzione del test BRCA può essere considerata, dopo attento counselling, anche in donne afferite spontaneamente e con forte motivazione personale in presenza di particolari situazioni di storia personale e/o famigliare che non rientrano nelle categorie precedenti. Va comunque ricordato che l utilizzo del test genetico in situazioni a basso rischio comporta, oltre all incremento dei costi, maggiori difficoltà interpretative nei casi di varianti a incerto significato. Al momento attuale, lo specialista d elezione per la prescrizione del test genetico nel caso di sospetto tumore ereditario è il genetista clinico che valuta in sede di consulenza genetica l appropriatezza del test. Per l invio alla consulenza genetica oncologica si vedano le linee guida regionali già menzionate. 2.3 Malattie Complesse HLA-associate Celiachia La malattia celiaca (MC) o celiachia è un'intolleranza alimentare cronica nei confronti del glutine contenuto in alcuni cereali, quali frumento segale orzo farro e kamut, che determina atrofia dei villi intestinali e conseguente malassorbimento. 32 Per i Test del gene BRCA consultare le linee guida regionali liguri: Linee Guida Regionali per le Sindromi Ereditarie ad Alto Rischio di Cancro Parte Specifica 1: Sindromi Ereditarie associate a un alto rischio di carcinoma della Mammella e dell'ovaio Dipartimento Ligure di Genetica - Gruppo di lavoro Genetica Oncologica 33 BRCAPRO, BOADICEA, Tyrer-Cuzick 17

18 La celiachia insorge in seguito a ingestione di glutine in soggetti geneticamente predisposti, in particolare HLA-DQ2 o -DQ8 positivi. Si tratta di un raro esempio di una malattia complessa o multifattoriale nella quale è noto il fattore ambientale scatenante ed è stata compresa la sua interazione con il principale fattore genetico 34. La tipizzazione deve includere gli alleli DQA1*05, DQB1*02 e DQB1*0302. La tipizzazione, per maggiore completezza, dovrebbe anche prendere in esame gli alleli DQA1*02, DQA1*03 e DRB1*03, *04, *07, *11, *12. Dovrebbe essere prevista la determinazione dello stato DQB1*02 omozigote. Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni Le linee guida per la diagnosi e il follow-up della celiachia 35 prevedono il test HLA come saggio di II livello da utilizzare nei casi dubbi, quando i dosaggi anticorpali e/o la biopsia abbiano dato risultati incerti o tra loro discrepanti. Il risultato del test modifica significativamente la probabilità di ammalarsi. Il test non è tuttavia diagnostico perché DQ2/DQ8/DQB1*02 sono presenti in più del 30% della popolazione; la positività al test è perciò indicativa di suscettibilità alla celiachia ma non implica lo sviluppo della malattia che deve essere verificata con dosaggi sierologici e biopsia intestinale. Il test HLA ha soprattutto valore predittivo negativo e viene utilizzato per escludere la celiachia in quanto la negatività DQ2/DQ8 indica una bassissima probabilità di celiachia. nei familiari di I grado degli affetti per decidere se continuare il follow-up in caso di sierologia negativa. Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni per porre diagnosi di malattia (individuata attraverso esami specifici: dosaggi sierologici e biopsia intestinale) Spondilite Anchilosante La Spondilite anchilosante (SA) è una malattia che fa parte del gruppo delle spondiloartropatie (SpA), il tipo più comune di malattie infiammatorie reumatiche croniche, di cui rappresenta la forma più frequente, dal decorso più severo, ma anche quella meglio definita in quanto colpisce lo scheletro assiale (colonna e articolazioni sacro-iliache). La diagnosi di SA si basa sull evidenza di una sacroileite all esame radiologico. Si osserva un forte effetto genetico correlato all antigene HLA-B27. La frequenza di questo antigene è del 6-8% nella popolazione Caucasica, ma solo il 5% circa dei soggetti HLA-B27 positivi, sviluppa la malattia, con un rischio relativo (rischio di ammalarsi se si è portatori di questo antigene) superiore a 100. Benché il 90-95% dei pazienti affetti da SA sia portatore di questo antigene, è comunque necessario precisare che autentiche SA e SpA possono insorgere in soggetti HLA-B27 negativi. Quindi, l antigene HLA-B27 rappresenta la componente genetica più importante ma non può essere considerata indispensabile, suggerendo l intervento di altri fattori genetici. Ricerca HLA B27 o tipizzazione locus B a bassa risoluzione 34 Soltanto gli eterodimeri HLA-DQ2 e -DQ8 sono in grado di legare peptidi derivati dalla digestione della gliadina del glutine e di presentarli ai linfociti T presenti nel lume intestinale. 35 Linee Guida per la diagnosi e il follow up della celiachia - Ministero della salute - Gazzetta Ufficiale il 7 febbraio

19 Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni In presenza di dolore lombare cronico infiammatorio, associato a caratteristiche cliniche e anamnestiche frequentemente presenti nelle SpA, con eventuali alterazioni dei markers di flogosi sistemica, la ricerca del HLA B27 rappresenta un elemento indispensabile alla conferma di un sospetto diagnostico formulato precocemente e giustifica il ricorso a metodiche radiologiche indaginose e costose. La disponibilità di strumenti diagnostici quali la risonanza magnetica nucleare, in grado di evidenziare alterazioni infiammatorie a carico del rachide, e la disponibilità di farmaci in grado di prevenire la comparsa del danno osseo, hanno imposto la necessità di diagnosticare più precocemente la malattia. Nella diagnosi precoce l HLA-B27 gioca un ruolo fondamentale per poter individuare i casi in cui il ricorso alla risonanza magnetica nucleare può essere necessario per giungere a una diagnosi tempestiva, è stato di recente proposto un algoritmo diagnostico e la positività per HLA-B27 concorrono insieme alla RMN ad aumentare considerevolmente la specificità diagnostica Diabete di tipo I Il diabete di tipo 1 (T1D) o anche detto Diabete Mellito Insulino Dipendente (IDDM) è una malattia autoimmune multifattoriale, determinata sia da fattori genetici che ambientali. E' una patologia cronica causata da difetti della sintesi di insulina, un ormone prodotto dalle beta-cellule pancreatiche che svolge un ruolo cruciale nel metabolismo degli zuccheri. In assenza di insulina, gli zuccheri rimangono nel sangue, spiegando l'iperglicemia del sangue e delle urine, caratteristici di questa patologia. E' ormai assodato che il complesso maggiore di istocompatibilità costituisce la regione genica di suscettibilità per T1D sicuramente più rilevante, nota anche con il termine IDDM1. Dai numerosissimi studi è emerso che i loci HLA di classe II sono quelli che sicuramente conferiscono più suscettibilità. Più del 90% dei pazienti di origine Caucasica sono portatori dell'aplotipo DRB1*0301- DQA1*0501-DQB1*0201 o DRB1*0401-DQA1*0301-DQB1*0302. DQA1 e DQB1 ad alta risoluzione e DRB1 a bassa risoluzione 19

20 NORMATIVE NAZIONALI E REGIONALI INERENTI LA GENETICA MEDICA Nazionali DPR n. 483 e 484 / Norme concorsuali per l'accesso e per la direzione delle Strutture del SSN Decreto Ministeriale 279/2001 "Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie, ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124", pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 160 del Suppl. Ordinario n.180/l. Linee guida per le attività di Genetica Medica- approvate dalla Conferenza Permanente per i Rapporti fra Stato e Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano (G.U. n. 224 del ) Autorizzazione generale al trattamento dei dati genetici Garante per la protezione dei dati personali G.U. n.159 del 11/07/2011 Autorizzazione generale al trattamento dei dati personali effettuato per scopi di ricerca scientifica - GU n. 72 del 26 marzo 2012 Linee di indirizzo per la riorganizzazione dei Servizi di medicina di laboratorio nel Servizio Sanitario Nazionale predisposte dall Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali Ministero della Salute, Ministero dell Economia e delle Finanze Adempimenti previsti dalla Legge Finanziaria 2007 Riorganizzazione della rete delle Strutture pubbliche di Diagnostica di Laboratorio (art.1, comma 796, lettera O della L 296/2006) Attuazione delle linee guida per le attività di genetica medica - Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, accordo 26/11/ 2009 (repertorio Atti 241/CSR del 26/11/2009) Regionali Norme per l istituzione e il funzionamento del Dipartimento regionale di genetica Regione Liguria- Legge Regionale n.3 del 19/1/2001 Nomina del Coordinatore del Dipartimento regionale di Genetica delibera Giunta Regionale n. 564 del Riconoscimento delle Biobanche per diagnosi e ricerca in Regione Liguria. DGR n.34 del 22/01/2010 BIBLIOGRAFIA E SITI WEB DI INTERESSE ad integrazione di quelli citati nel testo Dichiarazione universale sul genoma umano e sui diritti umani (Unesco 1997) Harper P.S. What do we mean by genetic testing? J Med Genet 34, , 1997 International Declaration on Human Genetic Data (Unesco 2003) Linee guida Gravidanza fisiologica Ministero della salute 2010: Orphanet Italia - Data base malattia rare: IT/index/homepage/ Anomalie cromosomiche costituzionali E.C.A. - European Cytogeneticists Association Newsletter n. 29 January General Guidelines and Quality Assurance for Cytogenetics SIGU Linee Guida per la Diagnosi Citogenetica - Consensus Inserto redazionale di ANALYSIS n. 2/ Emocromatosi 20