Impatto della Sindrome Metabolica sul Rischio Cardio-Vascolare: Analisi dei Costi e Valutazione del Rapporto Costo-Efficacia degli Interventi Sanitari

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1 SIE-SID-AMD-AME La Sindrome Metabolica: una sfida per l area endocrino-metabolica Cuneo 8-9 Ottobre 2004 Impatto della Sindrome Metabolica sul Rischio Cardio-Vascolare: Analisi dei Costi e Valutazione del Rapporto Costo-Efficacia degli Interventi Sanitari Roberto Sivieri SC Malattie Metaboliche e Diabetologia Azienda Ospedaliera CTO/CRF/ICORMA, Torino

2 La Efficacy

3 Efficacy Efficacia clinica di un trattamento o di una pratica clinica in condizioni ideali, sulla base di studi clinici randomizzati

4 Efficacy della Prevenzione CV Dati di fatto In Prevenzione Primaria il trattamento con statine riduce in modo significativo il rischio di stroke e di cardiopatia ischemica Evidenza Tipo 1 In Prevenzione Secondaria il trattamento con statine riduce in modo significativo il rischio di stroke e cardiopatia ischemica Tipo 1 Il trattamento dell ipertensione riduce il rischio di mortalità per stroke e cardiopatia ischemica. I benefici sono maggiori negli anziani Tipo 1 Modificato da: Health Evidence Bulletins Wales, University of Wales College of Medicine, Cardiff, UK TIPI DI EVIDENZA: 1 - Review/metanalisi con almeno 1 RCT, 2 - Almeno 1 RCT

5 Efficacy della Prevenzione CV Dati di fatto In Prevenzione Primaria nei diabetici [3 RCT] il trattamento dell ipertensione riduce morbilità e mortalità CV, ma non mortalità totale In Prevenzione Secondaria nei diabetici [20 RCT] il trattamento dell ipertensione (ACE-I o B-bloccanti) riduce mortalità totale; il trattamento con B-bloccanti riduce morbilità e mortalità CV In Prevenzione Primaria gli interventi su più Fattori di Rischio [10 RCT] riducono mortalità totale solo in soggetti ipertesi ad alto rischio se al trattamento farmacologico si associa counceling familiare ed educazione Il controllo glicemico intensivo in soggetti diabetici non è associato a riduzione della mortalità totale e della mortalità CV [UKPDS 33] Stretta correlazione fra HbA1c e morbilità e mortalità CV associate al diabete (14% di riduzione di incidenza di IMA per ogni punto percentuale in meno di HbA1c) [UKPDS 35] Evidenza Tipo 1 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 2 Modificato da: Health Evidence Bulletins Wales, University of Wales College of Medicine, Cardiff, UK TIPI DI EVIDENZA: 1 - Review/metanalisi con almeno 1 RCT, 2 - Almeno 1 RCT

6 La Effectiveness

7 Effectiveness Rendimento nella popolazione bersaglio di un trattamento o di una pratica clinica la cui efficacia clinica sia stata preventivamente dimostrata in una popolazione selezionata mediante uno studio clinico

8 Come si Valuta la Effectiveness Analisi Costo-Efficacia Analisi Costo-Utilità Analisi Costo-Beneficio Analisi di Minimalizzazione dei Costi

9 Analisi Costo-Efficacia Rapporto fra il costo della pratica medica e la sua efficacia misurata in unità di eventi (numero di casi trattati adeguatamente, numero di vite salvate, anni di vita guadagnati, complicanze risparmiate)

10 Analisi Costo-Utilità Rapporto fra il costo della pratica medica e la sua utilità misurata in termini di qualità della vita (QALY = Quality-Adjusted Life Years)

11 Analisi Costo Beneficio Rapporto fra il costo della pratica medica ed una stima monetaria della sua performance

12 PubMed MeSH Browser All MeSH Categories Health Care Category Health Care Economics and Organizations Economics Costs and Cost Analysis Cost Allocation Cost-Benefit Analysis Cost Control Cost Savings Cost of Illness Cost Sharing Deductibles and Coinsurance Medical Savings Accounts Health Care Costs Direct Service Costs Drug Costs Employer Health Costs Hospital Costs Health Expenditures Capital Expenditures

13 Cost-Benefit Analysis Analyses, Cost-Benefit Analysis, Cost-Benefit Cost-Benefit Analyses Cost Benefit Analysis Analyses, Cost Benefit Analysis, Cost Benefit Cost Benefit Analyses Cost Benefit Costs and Benefits Benefits and Costs Cost Effectiveness Effectiveness, Cost Cost-Benefit Data Cost Benefit Data Data, Cost-Benefit

14 Cost-Benefit Analysis PubMed MeSH Definition A method of comparing the cost of a program with its expected benefits in dollars (or other currency). The benefit-tocost ratio is a measure of total return expected per unit of money spent. This analysis generally excludes consideration of factors that are not measured ultimately in economic terms. Cost effectiveness compares alternative ways to achieve a specific set of results. Year introduced: 1976

15 Rischio CV a 5 anni Prognosi (rischio CV a 5 anni) Eventi CV prevenuti (per 100 casi trattati per 5 anni) NNT (per 5 anni) < 2.5% < 0.8 eventi per 100 > % 1.25 eventi per % 4 eventi per % 4 eventi per % 6 eventi per > 20% > 7 eventi per 100 < 15 Jackson R. Absolute 5-Year risk of a cardiovascular event (newly diagnosed amgina, MI, death, stroke, ot TIA) based on Guidelines for the management of mildly raised blood pressure in New Zealand. National Health Committee, Ministry of Health, Wellington, 1995

16 Rischio CV a 5 anni Prognosi (rischio CV a 5 anni) Eventi CV prevenuti (per 100 casi trattati per 5 anni) NNT (per 5 anni) Costo dei farmaci ($) diuretico BB ACE I < 2.5% < 0.8 eventi per 100 > % 1.25 eventi per % 4 eventi per % 4 eventi per % 6 eventi per > 20% > 7 eventi per 100 < Jackson R. Absolute 5-Year risk of a cardiovascular event (newly diagnosed amgina, MI, death, stroke, ot TIA) based on Guidelines for the management of mildly raised blood pressure in New Zealand. National Health Committee, Ministry of Health, Wellington, 1995

17 Strategia della Ricerca Database MESH Limits MEDLINE Cardiovascular diseases/prevention and control Diabetic Angiopathies OR Diabetes Mellitus/Complications Cost-Benefit Analysis Ultimi 5 anni Solo studi su umani Solo in lingua inglese Solo documenti con Abstract AND AND Trovati 21 Documenti di cui: 6 Studi Clinici Randomizzati Controllati 4 Revisioni Nessuna Metanalisi Solo 6 pubblicati sulle Riviste Scientifiche principali (AIM)

18 Strategia della Ricerca Database MESH Limits COCHRANE LIBRARY ONLINE (NHS EED) Cardiovascular diseases Diabetic Angiopathies OR Diabetes Mellitus/Complications Cost-Benefit Analysis Ultimi 5 anni AND AND Trovati 28 Documenti di cui: 4 relativi alla prevenzione del rischio cardiovascolare 1 su prevenzione primaria (statine) 1 su prevenzione secondaria (ipertensione) 2 su prevenzione primaria e secondaria (statine, esercizio)

19 Dai Grandi Trial Caro J, Klittich W, McGuire A, Ford I, Norrie J, Pettitt D, McMurray J, Shepherd J The West of Scotland coronary prevention study: economic benefit analysis of primary prevention with pravastatin BMJ 1997; 315: UK Prospective Diabetes Study Group Cost effectiveness analysis of improved blood pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes: UKPDS 40 BMJ 1998; 317: Herman WH, Alexander CM, Cook JR, Boccuzzi SJ, Musliner TA, Pedersen TR, Kjekshus J, Pyorala K Effect of simvastatin tretment on cardiovascular resource utilization in impaired fasting glucose and diabetes. Findings from the 4S Study Diabetes Care 1999; 22: Wake N, Hisashige A, Katayama T, Kishikawa H, Ohkubo Y, Sakai M, Araki E, Shichiri M Cost-effectiveness of intensive insulin therapy for type 2 diabetes: a 10-year follow-up of the Kumamoto Study Diabetes Res Clin Pract 2000; 48: Jonsson B, Hansson L, Stalhammar NO Health Economics in the Hypertension Optimal Treatmnet (HOT) Study: Costs and Cost-Effectiveness of Intensive Blood Pressure Lowering and Low-Dose Aspirin in Patients with Hypertension J Intern Med 2003; 253: AIM X X Cochrane X

20 Reviews AIM Cochrane Zanchetti A Antihypertensive Therapy: How to Evaluate the Benefits Am J Cardiol 1997; 79: 3-8 Deedwania PC, Amsterdam EA, Vagelos RH Evidence-Based, Cost-Effective Risk Stratification and Management After Myocardial Infarction. California Cardiology Working Group on Post-MI Management Arch Intern Med 1997; 157: 273 Jacobson TA, Schein JR, Williamson A, Ballantyne CM Maximizing the Cost-Effectiveness of Lipid-Lowering Therapy Arch Intern Med 1998; 158: Brown AI, Garber AM A Concise Review of the Cost-Effectiveness of Coronary Heart Disease Prevention Med Clin North Am 2000; 84: McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW Randomised Trials of Secondary Prevention Programmes in Coronary Heart Disease: Systematic Review BMJ 2001;323: X X X X X

21 Center for Disease Control Division of Diabetes Translation Diabetes Cost-Effectivenes Group The CDC Diabetes Cost-Effectiveness Group Cost-Effectiveness of Intensive Glycemic Control, Intensified Hypertension Control, and Serum Cholesterol Level Reduction for Type 2 Diabetes JAMA 2002; 287: Norris SL, et al. The Effectiveness of Disease and Case Management for People with Diabetes. A systematic Review Am J Prev Med 2002; 22: The TRIAD Study Group The Translating Research Into Action for Diabetes (TRIAD) Study Diabetes Care 2002; 25:

22 Modelli Elliott WJ, et al. Cost-Effectiveness of the Lower Treatment Goal (of JNC VI) for Diabetic Hypertensive Patients Arch Intern Med 2000; 160: Lowensteyn I, et al. The Cost-Effectiveness of Exercise Training for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease J Cardiopulmonary Rehab 2000; 20: Grover SA, et al. How Cost-Effective is the Treatment of Dyslipidemia in Patients with Diabetes but without Cardiovascular Disease? Diabetes Care 2001; 24: Brandle M, et al. Cost-Effectiveness of Statin Therapy for the Primary Prevention of Major Coronary Events in Individuals with Type 2 Diabetes Diabetes Care 2003; 26: AIM X Cochrane X X X X

23 I Risultati

24 Cost-Effectiveness della Prevenzione CV Interventi Educativi per Ridurre il Colesterolo Gli studi (7) non permettono di trarre conclusioni per la scarsa qualità delle analisi

25 Cost-Effectiveness della Prevenzione CV Sospensione del Fumo In Prevenzione Secondaria smettere di fumare è più Cost-Effective del trattamento dell ipercolesterolemia La riduzione del fumo è più Cost-Effective negli adulti che nei giovani

26 Cost-Effectiveness della Prevenzione CV Esercizio fisico L esercizio fisico (aerobico, con frequenza cardiaca compresa fra 65 e 85% del valore massimo individuale, 3 volte la settimana per 30 minuti, per un anno) è Cost-Effective. Riduce il colesterolo LDL del 4% Aumenta il colesterolo HDL del 5% Riduce la pressione sistolica e la pressione diastolica di 6 mmhg Il beneficio (compliance 100%) nei maschi anni senza CVD è di 0.75 YOLS Il beneficio (compliance 100%) nei maschi anni con CVD è di 1.18 YOLS I benefici scompaiono dopo i 75 anni

27 Cost-Effectiveness della Prevenzione CV Trattamento dell Ipercolesterolemia In Prevenzione Secondaria le statine: Sono Cost-Effective rispetto al no treatment Sono più Cost-Effective nei pazienti con maggior numero di FDR CV Sono Cost-Effective anche nei pazienti anziani Sono più Cost-Effective nei soggetti diabetici In Prevenzione Primaria La Cost-Effectiveness delle statine dipende dal Rischio Assoluto La Cost-Effectiveness delle statine nei soggetti diabetici è analoga a quella nei soggetti non diabetici Nei soggetti diabetici il trattamento con statine è Cost-Effective anche per livelli di colesterolo LDL compresi fra 100 e 129 mg/dl

28 Cost-Effectiveness della Prevenzione CV Trattamento dell Ipertensione Il trattamento dell ipertensione è tanto più Cost-Effective quanto più alto è il Rischio Assoluto (età avanzata, presenza di altri FDR, Prevenzione Secondaria) Nei soggetti diabetici lo stretto controllo della PAO è Cost-Effective (UKPDS 41) Nei diabetici il trattamento intensivo per raggiungere un target più basso è Cost- Effective (HOT, Elliott)

29 Cost-Effectiveness di Alcuni Trattamenti PLYG (lordo) PLYG (netto) Simvastatina 27 mg/die Diuretico tiazidico (adulti) (risparmio) Diuretico tiazidico (anziani) (risparmio) Terapia antipertensiva combinata (adulti) Aspirina 300 mg/die (risparmio) Aspirina 300 mg/die + Dipiridamolo 400 mg/die Atenololo 50 mg/die Modificato da: Cholesterol and coronary heart disease: screening and treatment. University of York: NHS Centre for Reviews and Dissemination. Effective Health Care 1998, Volume 4, 1

30 Center for Disease Control Trattamento intensivo dell ipertensione (rispetto al trattamento non intensivo) Riduzione del colesterolo (rispetto al non trattamento) Trattamento intensivo dell iperglicemia (rispetto al trattamento non intensivo) Costi Outcome sanitari The CDC Diabetes Cost-Effectiveness Group. Cost-Effectiveness of Intensive Glycemic Control, Intensified Hypertension Control, and Serum Cholesterol Level Reduction for Type 2 Diabetes. JAMA 2002; 287:

31 NNT a 5 anni 0.1% 0.5% 1.5% 3.0% 4.0% 6.0% Prevenzione Primaria Sospensione del fumo Aspirina Terapia antipertensiva < 60 anni anni Statine Prevenzione Secondaria Sospensione del fumo Aspirina B-bloccanti Statine Omega Modificato da: Cholesterol and coronary heart disease: screening and treatment. University of York: NHS Centre for Reviews and Dissemination. Effective Health Care 1998, Volume 4, 1

32 Grazie per l attenzione