CHIRURGIA ITALIANA 2004 - VOL. 56 N. 6 PP 749-759 749 Fttori prognostici clinicoptologici e risultti distnz dopo resezione per colngiocrcinom ilre. Anlisi unirit e multirit GIOVANNI RAMACCIATO, FABRIZIO DI BENEDETTO b, NICOLA CAUTERO b, MICHELE MASETTI b, PAOLO MERCANTINI, NICOLA CORIGLIANO, GIUSEPPE NIGRI, AUGUSTO LAURO c, GIORGIO ERCOLANI c,massimo DEL GAUDIO c, NICOLA DE RUVO c, ANTONIO DANIELE PINNA c Uniersità di Rom L Spienz - II Fcoltà di Medicin e Chirurgi - Ospedle Snt Andre - UOC di Chirurgi Epto-Bilio-Pncretic b Uniersità di Moden e Reggio Emili - Diprtimento Chirurgi dei Trpinti di Fegto e Multiorgno c Uniersità degli Studi di Bologn - Policlinico S. Orsol-Mlpighi - UOC Chirurgi dei Trpinti di Fegto e Multiorgno Rissunto In questo studio è stto nlizzto il trttmento chirurgico del colngiocrcinom (CC) dell i bilire (VB) ilre e i reltii risultti lungo termine. Tr il gennio 2001 e il dicembre 2003, sono stti osserti 33 pzienti con CC dei quli 23 sono stti sottoposti interento resettio. È stt eseguit l sol resezione dell VB nei pzienti con CC tipo I e nei pzienti non dtti l trttmento resettio del fegto. Inece, l resezione dell VB è stt ssocit eptectomi destr o sinistr negli ltri csi. Un resezione eptic mggiore è stt eseguit in 19 (82%) pzienti. In 5 pzienti è stt eseguit un eptectomi destr llrgt l IV segmento; l è stt condott in 14 pzienti. L resezione del lobo cudto è stt eseguit in 7 (30%) pzienti. Non i è stt mortlità, mentre l morbilità è stt del 43%. L soprienz 1 nno è stt pri l 63.2%, con un medin di 19 mesi. Le recidie neoplstiche si sono mnifestte in 12 pzienti (52%). Tr i fttori lutti, il liello di lbumin (p = 0.006), i mrgini di resezione positii (p = 0.003) e il fttore T dell neoplsi (p = 0.02) sono in relzione con un ridott soprienz medin. Il trttmento chirurgico del CC ilre rimne l unic possibilità di ottenere un trttmento curtio in queste forme neoplstiche. Bssi lielli di lbumin e mrgini di resezione positii insieme con l T del tumore sono i fttori che mggiormente influenzno l prognosi. Prole chie: colngiocrcinom dell ilo eptico, resezioni eptiche Corrispondenz : Prof. Gionni Rmccito - Direttore UOC di Chirurgi Epto-Bilio-Pncretic - Uniersità di Rom L Spienz - II Fcoltà di Medicin e Chirurgi - Aziend Ospedlier Snt Andre - Vi di Grottross, 1035-39 - 00189 Rom.
750 FATTORI PROGNOSTICI CLINICO-PATOLOGICI E RISULTATI A DISTANZA DOPO RESEZIONE PER COLANGIOCARCINOMA ILARE Summry Prognostic fctors nd long term outcome fter surgery for hilr cholngiocrcinom. Unirite nd multirite nlysis. G. Rmccito, F. Di Benedetto, N. Cutero, M. Msetti, P. Mercntini, N. Coriglino, G. Nigri, A. Luro, G. Ercolni, M. Del Gudio, N. De Ruo, A.D. Pinn Aim of the study ws to elute the surgicl strtegy for the tretment of the hilr cholngiocrcinom, focusing on the clinicopthologicl fctors influencing the outcome. Between Jnury 2001 nd December 2003 23 ptients out of 33 underwent surgery for hilr cholngiocrcinom. All ptients underwent resection of the extrheptic biliry duct. This ws the only tretment in ptients with Bismuth-Corlette type I cholngiocrcinom, or in ptients not suitble for heptic resection. In the other cses, resection of extrheptic bile duct ws ssocited to right or left heptectomy. The unirite nd multirite nlysis eluted multiple clinicopthologicl fctors in order to ssess long term suril. Mjor heptic resection ws crried out in 19 (82%) ptients. Heptic resection extended to the segment 4 ws performed in 5 ptients. Also, left heptectomy ws crried out in 14 ptients, while resection of the cudte lobe in 7 (30%) ptients. No hospitl mortlity ws recorded, while the oerll morbidity ws 43%. The 1 yer suril rte ws 63.2%, nd the medin suril rte 19 months. Recurrencies showed up in 12 ptients (52%). Among the other fctors, low leel of lbumin (p = 0.006), positie resection mrgins (p = 0.003) nd T (p = 0.02) mostly ffected the long term suril. Surgery is the gold stndrd for chieing curtie tretment of hilr cholngiocrcinom. The bile duct resection, long with heptic resection, the best option to increse long term suril of these ptients. The unirite nd multirite nlysis showed tht low lbumin leels, positie resection mrgins nd T re the most importnt fctors influencing long term suril. Key words: hilr cholngiocrcinom; heptic resections Chir Itl 2004; 56, 6: 749-759 Introduzione Il colngiocrcinom (CC) che origin dll i bilre (VB) ilre è un rr neoplsi che rppresent il 6% di tutte le neoformzioni eptobiliri. Tutti, tr le neoplsie mligne dell VB, esso risult essere l neoplsi più comune, endo un incidenz del 40-60% di tutti i CC 1-3. L sede del tumore, l modlità di crescit e l insione del tessuto periduttle, perineurle e linftico costituiscono le cuse principli che rendono difficile eseguire, dl punto di ist tecnico, un resezione complet dell neoplsi. Tutti, oggi l resezione chirurgic rppresent l unic possibilità di cur che può essere offert l pziente. Vri Autori hnno sottolineto che, per ottenere un migliore soprienz distnz è necessrio eseguire un resezione i cui mrgini risultino indenni d infiltrzione neoplstic. A tle scopo spesso è necessrio eseguire un eptectomi mggiore, un resezione del lobo cudto ccompgnt d un resezione in blocco dell i bilire extreptic con un linfodenectomi regionle. Molti Autori, inoltre, hnno sottolineto l necessità di dottre un trttmento ggressio nche nei csi ccompgnti d insione dell en port o dell rteri eptic. Tutti, è ncor oggetto di dibttito l utilità dell esecuzione di estese resezioni eptiche, in prticolr modo nei pzienti con neoplsie del tipo I e II secondo l clssificzione di Bismuth-Corlette, lddoe un resezione con mrgini negtii può essere ottenut con l sol escissione dell VB. Lo scopo di questo studio è di lutre l nostr esperienz nel corso di 2 nni, i fttori di rischio che hnno influenzto l morbilità e mortlità, e l soprienz distnz dei pzienti sottoposti trttmento chirurgico. Pzienti e metodi Scelt dei pzienti e tecnic chirurgic È stto eseguito uno studio retrospettio su 33 pzienti ffetti d CC dell VB ilre. Tli pzienti sono giunti l trttmento, tr il gennio 2001 e il di-
CHIRURGIA ITALIANA 2004 - VOL. 56 N. 6 PP 749-759 751 cembre 2003, presso l U.O.C. di Chirurgi Epto- Bilio-Pncretic dell Ospedle Snt Andre dell Uniersità di Rom L Spienz, dirett dl Prof. G. Rmccito e presso l U.O.C. Chirurgi dei Trpinti di Fegto e Multiorgno del Policlinico S. Orsol dell Uniersità di Bologn, dirett dl Prof. A.D. Pinn. I csi di CC intreptico sono stti esclusi dllo studio poiché l crtteristic i di diffusione e l prognosi dei pzienti ffetti d questo tipo di neoplsi sono molto differenti d quelli del CC dell VB ilre. Sono stti, inoltre, esclusi dl trttmento chirurgico i pzienti con estes linfodenopti regionle o prortic o con metstsi peritoneli o distnz. Il gruppo dei pzienti comprende 24 uomini (72.7%) e 9 donne (27.3%), con un età medi di 58 nni. Il follow-up medio è stto di 11 mesi. L dignosi preopertori di CC è stt bst sull lutzione dei lielli sierici di CA 19-9 e CEA; i lielli di CA 19-9 e CEA sono stti lutti in 27 pzienti (82%) e in 30 pzienti (91%) rispettimente. Un ecogrfi ddominle (EA), l tomogrfi computerizzt (TC) e l risonnz mgnetic (RMN) sono stte eseguite di routine in tutti i csi. I pzienti con sospetto coinolgimento scolre d prte dell neoplsi, dimostrto dll TC, sono stti sottoposti ecogrfi Doppler o esme ngiogrfico. L ngio-rmn è stt utilizzt per ottenere ulteriori informzioni sull estensione locle dell neoplsi. Più recentemente, l TC spirle è stt utilizzt per meglio definire il coinolgimento scolre, riducendo l necessità di eseguire procedure dignostiche più complesse. L estensione extr e intr-eptic del tumore è stt lutt ttrerso l colngiogrfi percutne trnseptic o l colngiopncretogrfi retrogrd endoscopic. Il drenggio bilire preopertorio, in cso di ittero ostruttio, è stto eseguito nei pzienti con eleti lielli di bilirubinemi (> 10 g/dl) ssociti un funzionlità eptic compromess o scdute condizioni generli del pziente. L estensione dell neoplsi è stt lutt secondo l clssificzione di Bismuth-Corlette. Lo scopo principle del trttmento chirurgico eseguito dl nostro Gruppo è stto quello di ottenere un resezione curti. L sol VB sorpncretic è stt resect nei csi di neoplsie tipo I secondo l clssificzione di Bismuth-Corlette, e in quei pzienti non cndidti un resezione eptic. In cso di neoplsie tipo II, III e IV secondo Bismuth-Corlette, ll resezione dell VB è stt ssocit un eptectomi destr llrgt. Nei csi di neoplsie tipo IIIb è stt ssocit un. L resezione eptic è stt considert mggiore se comprende tre o più segmenti eptici, secondo l clssificzione di Couinud. L presenz di coinolgimento unilterle dell en port e/o dell rteri eptic non è stt considert un controindiczione ll resezione eptic. I linfonodi del legmento eptoduodenle, dell rteri eptic e del tripode celico sono stti sportti in tutti i pzienti. L resezione dei linfonodi posteriori ll porzione superiore dell test pncretic non è stt eseguit routinrimente. In tutti i pzienti, per ricostruire l continuità digesti dopo resezione, è stt eseguit un epticodigiunostomi su ns ll Roux. Vlutzione istologic L lutzione istologic estemporne dei mrgini di resezione è stt eseguit routinrimente. Qulor l lutzione istologic estemporne bbi rileto l infiltrzione neoplstic dei mrgini, è stt eseguit un ulteriore resezione. L resezione è stt considert curti (R0) qundo non sono stte rilete trcce di infiltrzione neoplstic nel mrgine di resezione. Lo stging del tumore è stto eseguito in ccordo con l Interntionl Union Aginst Cncer (UICC, 5 th Edition 1997). Follow-up Le informzioni reltie ogni singolo pziente e l suo follow-up sono stte inserite in un dtbse regolrmente ggiornto sulle eentuli recidie neoplstiche e lo stto dell soprienz del pziente. L mortlità ospedlier è stt definit come il decesso del pziente entro 30 giorni dll interento, includendo nche il decesso intr-opertorio. Le recidie neoplstiche sono stte definite come l mnifestzione di lesioni tumorli eptiche dopo un resezione curti. Tutti i pzienti dimessi sono stti sottoposti follow-up ogni 3 mesi durnte il primo nno, e successimente ogni 6 mesi. Il follow-up è consistito in un esme obiettio, esmi emtochimici, esmi di funzionlità eptic, i lielli di CA 19-9 e CEA, ecogrfi eptic o TC ddominle. Anlisi sttistic I dti consecutii sono stti espressi come lore medio. Le cure di soprienz sono stte clcolte con il metodo di Kpln-Meier e comprte usndo il test log-rnk. Per comprre le cure di so-
752 FATTORI PROGNOSTICI CLINICO-PATOLOGICI E RISULTATI A DISTANZA DOPO RESEZIONE PER COLANGIOCARCINOMA ILARE prienz, le ribili continue sono stte dicotomizzte usndo le medine rispettie come lori di riferimento. Solo le ribili risultte significtie ll nlisi unirit sono stte introdotte in un modello di regressione secondo Cox per identificre i fttori clinico-ptologici con significto prognostico indipendente. Tutte le nlisi sttistiche sono stte eseguite utilizzndo il progrmm SPSS (SPSS Inc., Chicgo, IL, USA). Le differenze sono stte considerte significtie se p > 0.05. Risultti Dieci pzienti (30%) su 33 sono stti sottoposti lprotomi esplorti per poi essere giudicti inoperbili cus dell presenz di un mltti neoplstic loclmente nzt. Tutti 23 pzienti sono stti sottoposti resezione (resecbilità: 70%). Questo gruppo di 23 pzienti è stto preso in considerzione per l nlisi retrospetti. Le crtteristiche demogrfiche e clinico-ptologiche di tli pzienti sono mostrte in tbell I. Un clo ponderle inferiore l 20% del peso normle del pziente è stto riscontrto in 15 pzienti (65.2%). Il drenggio bilire preopertorio è stto eseguito in 13 pzienti (56.5%). Il lore medio dell bilirubinemi totle e dell lbumin erno rispettimente di 5.2 mg/dl e 3.4 g/dl. L sol resezione dell VB, comprendente l porzione extreptic sorpncretic dell stess, è stt eseguit con intento curtio in 4 pzienti (18%) con un neoplsi tipo I secondo Bismuth- Corlette. Resezioni eptiche mggiori sono stte eseguite in 19 pzienti (83%). In 5 pzienti è stt eseguit un resezione eptic destr estes l IV segmento. Un (segmenti II, III, IV) è stt eseguit in 14 pzienti. L resezione del lobo cudto è stt eseguit in 7 pzienti (30%). Al fine di ottenere un resezione con mrgini liberi d neoplsi, in 3 pzienti è stt eseguit un resezione con ricostruzione dell rteri eptic destr, mentre in ltri 3 è stt eseguit un resezione e ricostruzione dell en port. In un pziente, sempre per rdiclità, è stto necessrio eseguire un duodenoceflopncresectomi. In tutti i csi l ricostruzione dell en port o dell rteri eptic è stt eseguit prim dell resezione eptic. L esme istologico definitio h mostrto trttrsi, in tutti i csi, di denocrcinom. Fcendo riferimento ll clssificzione di Bismuth-Corlette, i csi sono stti così suddiisi: 4 pzienti tipo I (18%); 5 pzienti tipo III (22%); 12 pzienti tipo IIIb (52%); 2 pzienti tipo IV (9%). Fcendo, inece, riferimento ll clssificzione ptnm, i csi sono stti suddiisi nel seguente modo: 12 pzienti T1 (52%); 9 pzienti Tb. I. Crtteristiche clinico-ptologiche dei 23 pzienti Crtteristiche Vlori Età (in nni) 58 nni (51-67) * Sesso Uomini 18 (78%) Donne 5 (22%) Perdit di peso No 8 (35%) < 20% 15 (65%) Drenggio preopertorio Sì 13 (56%) No 10 (44%) C 19.9 430 ng/ml (120-1035) * CEA 2.0 ng/ml (1.3-3.8) * Bilirubin 5.2 mg/dl (1-11) * Albumin 3.4 g/dl (3.0-3.9) * Clssificzione sec. Bismuth-Corlette Type I 4 (18%) Type III 5 (22%) Type IIIb 12 (52%) Type IV 2 (9%) Dimensioni dell neoplsi < 2.5 cm 6 (26%) > 2.5 cm 17 (74%) Trttmento chirugico Resezione dell VBP 4 (17%) VBP + 14 (61%) VBP + eptectomi destr 5 (22%) Compromissione dei mrgini No 11 (48%) Sì 12 (52%) Grding istologico G1 7 (30%) G2 11 (48%) G3 5 (22%) Insione perineurle No 3 (13%) Sì 20 (87%) Insione scolre No 13 (57%) Sì 10 (43%) Compromissione linfonodle No 15 (65%) Sì 8 (35%) Stdio TNM 1997 T1 12 (52%) T2 9 (39%) T3 2 (9%) Chemioterpi Sì 11 (48%) No 12 (52%) AFP = α-fetoprotein; VBP = i bilire principle. * Vlori espressi come medin (interqurtile).
CHIRURGIA ITALIANA 2004 - VOL. 56 N. 6 PP 749-759 753 T2 (39%); 2 pzienti T3 (9%). Trcce di insione scolre microscopic sono stte rilete in 10 pzienti (43%), mentre quelle di insione perineurle sono stte rilete in 20 pzienti (87%). Inoltre, 11 (48%) pzienti eno un tumore modertmente differenzito (G2), 7 (30%) G1 e 5 (22%) G3. Le dimensioni medie del tumore erno di 4 cm. In 6 pzienti (26%) il tumore er l di sotto dei 2.5 cm, mentre in 17 pzienti (74%) il tumore super i 2.5 cm. Spesso l esme istologico h rileto cellule neoplstiche nel mrgine di sezione. Pertnto, solo in 11 csi (48%) è stt eseguit un resezione con mrgini completmente liberi d neoplsi (Tb. II). Metstsi linfonodli regionli sono stte riscontrte in 8 (35%) dei pzienti sottoposti resezione. L morbilità totle è stt del 43% (10 pzienti). Tb. II. Tipi di resezioni eseguite. N. Clss. Resezione Procedure ssocite Resezione R UdST Dimensioni Bismuth- scolre del tumore Corlette (cm) 1 IIIb Resezione dell VBP + Resezione segmento VIII No 1 0 6 2 I Resezione dell VBP Resezione segmento VI No 1 0 2.5 3 IIIb Resezione dell VBP + Resezione segmento I No 1 0 3.5 4 III Resezione dell VBP + No No 0 0 1.5 eptectomi destr llrgt 5 IV Resezione dell VBP + No No 1 5 1.5 6 IIIb Resezione dell VBP + Resezione segmento I No 0 0 4.5 7 IIIb Resezione dell VBP + Resezione segmento I No 1 4 10 8 III Resezione dell VBP + No No 1 4 5 eptectomi destr llrgt 9 I Resezione dell VBP No No 0 0 2.6 10 I Resezione dell VBP No No 1 0 2.4 11 IIIb Resezione dell VBP + Resezione segmento I No 0 0 2.4 12 IIIb Resezione dell VBP + No Art. eptic 0 2 6 dx e. port 13 III Resezione dell VBP + No No 0 1 4.5 eptectomi destr llrgt 14 IIIb Resezione dell VBP + No No 0 2 2.7 15 IIIb Resezione dell VBP + No No 1 6 10 16 I Resezione dell VBP No No 0 0 2.6 17 IIIb Resezione dell VBP + Resezione segmento I Art. eptic 1 4 5 dx e. port 18 IIIb Resezione dell VBP + DCP Art. eptic 1 4 3.7 dx e. port 19 IV Resezione dell VBP + No No 0 3 2.4 20 IIIb Resezione dell VBP + Resezione segmento I No 0 0 2.3 21 III Resezione dell VBP + No No 1 4 3.6 eptectomi destr llrgt 22 III Resezione dell VBP + No No 0 0 2.5 eptectomi destr llrgt 23 IIIb Resezione dell VBP + Resezione segmento I No 1? 3.9 DCP = duodenoceflopncresectomi; UdST = unità di sngue trsfuse; VBP = i bilire principle.
754 FATTORI PROGNOSTICI CLINICO-PATOLOGICI E RISULTATI A DISTANZA DOPO RESEZIONE PER COLANGIOCARCINOMA ILARE Le complicnze più frequenti sono stte il lekge bilire (n = 7; 30.4%), l scesso ddominle con effusione pleuric e polmonite in 2 pzienti, ed emorrgi ddominle in 1 pziente. Tutti questi pzienti, eccezione di 2, sono stti trttti consertimente ttrerso il posizionmento di un drenggio bilire trnseptico trnsnstomotico, che è stto mntenuto in sede per 3-6 settimne. Mlgrdo tle morbilità, non si è uto lcun decesso introspedliero. Fino ll ultimo follow-up, 8 pzienti erno ii e liberi d mltti. L soprienz 1 nno è stt del 63.2%, con un soprienz medin di 19 mesi (Fig. 1). Sebbene l differenz non bbi rggiunto un significtiità sttistic (p = 0.06), forse per il corto follow-up o per il ridotto numero di pzienti, l grn prte dei csi che non sono stti sottoposti interento chirurgico resettio è decedut entro 2 nni (Fig. 2). Le recidie neoplstiche si sono mnifestte in 12 pzienti (52%) e sono stte l principle cus di decesso. L soprienz 1 nno, con pzienti liberi d mltti, è stt del 47.8% (Fig. 2). Qundo i pzienti sono stti suddiisi utilizzndo lo stging dell neoplsi, l soprienz è rit significtimente (p = 0.02) con un medin di 21 ± 11mesi (95% C.I. 0-43) e 19 ± 3 mesi (95% C.I. 13-25) per T1 e T2 rispettimente (Fig. 3). L soprienz medin per i csi con mrgine di resezione positio (n = 12) e con mrgine negtio (n = 11) è stt 12 ± 4 (95% C.I. 5-19) e 30 ± 11 mesi rispettimente. Vi è stt un significti differenz dell soprienz tr i due gruppi (p = 0.03) (Fig. 4). S op r i e n z S op r i e n z Fig. 1. Cur tturile di soprienz in relzione ll resecbilità. Fig. 2. Interllo libero d mltti dopo resezione curti. S op r i e n z S op r i e n z Fig. 3. Cur di soprienz tturile dopo resezione in relzione ll T. Fig. 4. Cur di soprienz tturile dopo resezione in relzione i mrgini.
CHIRURGIA ITALIANA 2004 - VOL. 56 N. 6 PP 749-759 755 Inoltre, i pzienti resecti, con lielli preopertori di lbumin < 3 g/dl hnno uto un soprienz minore rispetto quelli con lbumin > 3 g/dl (p = 0.006) (Fig. 5). Inoltre, i pzienti con linfonodi negtii non hnno mostrto un migliore soprienz di quelli con linfonodi metsttici (16 ± 4 mesi s 21 ± 5 mesi p = 0.88) (Fig. 6). L Tb. III mostr l influenz delle crtteristiche istoptologiche sull nlisi unirit. Tr i fttori lutti, il liello preopertorio di lbumin (p = 0.06), l presenz di mrgini di resezione negtii (p = 0.03) e l dimensione (T) dell neoplsi (p = 0.02) sono stti messi in relzione con un mggiore soprienz medin. Qundo tli fttori sono stti considerti nell mbito di un nlisi multirit, solmente i lielli preopertori di lbumin e l presenz di mrgini di resezione positii sono stti confermti come fttori prognostici indipendenti (Tb. III). Altre ribili, come l chemioterpi preopertori, l presenz di metstsi intreptiche, le dimensioni del tumore, l insione scolre e perineurle, l presenz di metstsi linfonodli e il grdo di differenzizione dell neoplsi, non hnno influenzto significtimente l soprienz dei pzienti (Tb. IV). Discussione L soprienz distnz per il CC dell VB ilre è strettmente ssocit con l possibilità di eseguire un resezione curti, con mrgini di resezione liberi d neoplsi. Per ottenere dei mrgini negtii, deono essere eseguite delle procedure chirurgiche più estese, che includno resezioni eptiche mggiori, l duodenoceflopncresectomi, o l resezione del lobo cudto 1,2,4. Tutti, tli procedure sono ssocite un rischio chirurgico umentto e un lt mortlità 5,6. Nei centri di chirurgi eptobilire l mortlità ri tr il 2.8% e il 10% 2,4,7,8. L mortlità periopertori è frequentemente legt ll insufficienz eptic che segue le eptectomie mggiori in pzienti con ittero ostruttio. Nell csistic presente, è stt dimostrt l fttibilità dell resezione eptic eseguit per CC dell VB ilre con mortlità null. I risultti possono essere ttribuiti ll ccurt selezione dei pzienti e ll uso di differenti indgini preopertorie finlizzte ll lutzione dell diffusione neoplstic e dell funzionlità eptic. Inftti, per minimizzre il rischio di insufficienz eptic postopertori, è necessrio ridurre l ittero preopertorio e llo stesso tempo tenere sotto controllo un eentule processo colngitico dell VB. V sottolineto che l resezione dell VB, ssocit un resezione eptic mggiore, può essere eseguit in condizioni di sicurezz qundo un drenggio bilire preopertorio bbi determinto un bbssmento dei lielli di bilirubin d lmeno 10 mg/dl. Questo tipo di pproccio ci h permesso di ottenere un eleto indice di resecbilità (70%) con un mortlità pri zero e un morbilità ccettbile (43%). Tutti, l uso routinrio del drenggio bilire è oggetto di numerosi dibttiti 9. Sebbene Cherqui et l. 10 non bbino dimostrto un differenz significti in termini di insufficienz eptic e morbilità ospedlier tr pzienti con e senz ittero, è stto sottolineto che il posizionmento di tle drenggio è estremmente efficce in pzienti con bilirubin > 10 mg/dl sottoposti trttmento chirurgico. S op r i e n z S op r i e n z Fig. 5. Cur di soprienz tturile dopo resezione in relzione i lielli di lbumin plsmtic. Fig. 6. Cur di soprienz tturile dopo resezione in relzione ll interessmento linfonodle.
756 FATTORI PROGNOSTICI CLINICO-PATOLOGICI E RISULTATI A DISTANZA DOPO RESEZIONE PER COLANGIOCARCINOMA ILARE Tb. III. Soprienz globle e crtteristiche istoptologiche. Fttore N. Medi ± ES (mesi) 95% CI (mesi) p Età 0.86 < 60 13 19 ± 4 11-27 > 60 10 12 ± 3 11-24 CA 19-9 0.22 < 400 10 21 ± 5 10-32 > 400 10 16 ± 4 9-23 CEA 0.76 < 2 13 16 ± 8 1-31 > 2 8 19 ± 4 11-27 Bilirubin 0.53 < 3 11 16 ± 6 5-27 > 3 10 19 ± 5 9-29 Albumin 0.006 < 3 6 8 ± 2 4-12 > 3 16 21 ± 3 14-28 Metstsi intreptiche 0.69 Sì 10 16 ± 6 2-20 No 13 19 ± 4 12-26 Drenggio preopertorio 0.07 Sì 13 11 ± 4 2-20 No 10 21 ± 2 16-26 Chemioterpi 0.42 Sì 11 21 ± 3 14-28 No 12 5 ± (non clcolbile) Non clcolbile Trsfusioni periopertorie 0.15 Sì 11 16 ± 4 7-25 No 10 30 ± 14 3-57 Dimensioni dell neoplsi 0.21 < 2,5 6 30 ± 0 Non clcolbile > 2,5 17 16 ± 4 9-23 Mrgini 0.03 Positii 12 12 ± 4 5-19 Negtii 11 30 ± 11 9-51 Insione scolre 0.58 Sì 10 16 ± 5 5-27 No 13 16 ± 6 5-27 Insione perineurle 0.90 Sì 20 16 ± 7 1-31 No 3 16 ± (non clcolbile) Non clcolbile Coinolgimento linfonodle 0.88 Sì 8 21 ± 5 11-31 No 15 16 ± 4 12-25 Grdo 0.09 G1 7 Tutti ienti G2 11 16 ± 3 9-23 G3 5 24 ± 14 0-52 T (TNM) 0.02 T1 12 21 ± 11 0-43 T2 9 19 ± 3 13-25 T3 2 Tutti deceduti CI = interllo di confidenz.
CHIRURGIA ITALIANA 2004 - VOL. 56 N. 6 PP 749-759 757 Tb. IV. Soprienz globle: nlisi multirit. Fttori Hzrd 95% p rtio interllo di confidenz Albumin 0.049 0.006-0.430 0.006 Mrgini 4.891 1.167-20.498 0.03 T (TNM) 3.710 0.847-16.251 0.08 L lettertur riport mpimente come l compromissione dei mrgini di resezione influenzi in mnier determinnte l prognosi 2,4,8. L prognosi dei pzienti con mrgini di resezione negtii (R0) è decismente migliore 2-4,11,12. L soprienz 5 nni dopo resezione curti è compres tr il 20% e il 51.6%, ed è significtimente più lt di quell di pzienti sottoposti resezione R1 (0-12.6%). Solmente Seym 9 non h troto un significti differenz tr l soprienz dei pzienti sottoposti resezioni R0 e R1. Lo studio presente, inece, h mostrto che l soprienz medin dei pzienti sottoposti resezione R0 è significtimente migliore di quell dei pzienti sottoposti R1 (30 ± 11 mesi s 12 ± 4 mesi; p = 0.03), confermndo così l importnz di ottenere sempre dei mrgini di resezione prii di infiltrzione neoplstic. Nel nostro studio i mrgini di resezione sono risultti positii in 12 pzienti (52%). Per tle motio è stto necessrio ricorrere delle resezioni eptiche llrgte per umentre le possibilità di ottenere un resezione curti. Tutti, non è ncor stto chirito qule tipo di resezione debb essere eseguit per ere l mggiore possibilità di ottenere un resezione curti. Bismuth et l. 13 hnno dimostrto che l resezione dell i bilire extreptic d sol può essere giustifict solo nei tumori tipo I sec. Bismuth-Corlette, e consiglino un eptectomi destr o sinistr con resezione di routine del lobo cudto nei csi di tumori tipo III e IIIb. In un recente csistic di Nehus 2, tutti i pzienti con tumori tipo I e II sono stti trttti con l sol resezione dell VB. Tutti, questo comportmento h mostrto un minore rdiclità chirurgic se confrontto ll resezione eptic (29% s 61%; p = 0.05). Nell nostr esperienz l sol resezione dell VB è stt eseguit in 4 pzienti con tumore tipo I, 2 R0 (50%) e 2 R1 (50%). Il bree periodo nel qule è stto compiuto lo studio e l esiguo numero dei pzienti, non ci hnno permesso di trrre delle chire conclusioni rigurdo il trttmento dei tumori tipo I e II. Ulteriori studi sono necessri per lutre l necessità di eseguire delle resezioni eptiche in questo tipo di tumori. Rimne inftti difficile lutre correttmente, nche in corso di interento, l diffusione neoplstic lungo l VB. L esme istologico estemporneo rimne, tutt oggi, l unico fttore in grdo di permettere di lutre il tipo di resezione d eseguire. V comunque sottolineto che l resezione dell sol VB è giustifict in tutti quei pzienti con un funzione eptic scdut e che sono mggiormnte rischio di complicnze postopertorie. È ncor oggetto di discussione l necessità di un resezione del lobo cudto. Kwrd et l. 14 hnno dimostrto che che il lobo cudto è spesso (42.3%) sede di insione neoplstic d prte del CC. Nimur et l. 15 hnno rileto un infiltrzione neoplstic del lobo cudto in 44 dei 45 pzienti trttti. Tutti, se in ltre csitiche l resezione del lobo cudto non h portto migliormenti dei risultti distnz 7,16,17, ltri Autori hnno dimostrto il contrrio 18-20. Bsndosi sui risultti ottenuti dl nostro studio, è consiglibile eseguire l resezione del lobo cudto per le lesioni loclizzte sinistr. L resezione del lobo cudto, ssocit un, è stt eseguit in 7 pzienti (30%); in questi csi i mrgini dell resezione sono risultti negtii (R0) con un migliormento dei risultti distnz. Inece, per tutte le lesioni loclizzte destr, un eptectomi destr llrgt senz resezione del lobo cudto (4 su 5 pzienti) h ssicurto dei mrgini di resezione liberi d mltti. Il fttore pt è stto considerto come un ribile prognostic in ssocizione con l soprienz. È stto dimostrto, d lcuni Autori, che l T dell neoplsi è un fttore predittio significtio 4,12. Tutti, ltre csistiche non hnno dimostrto tle correlzione 9,11. Questo studio h dimostrto un differenz significti in soprienz nel momento in cui i csi sono stti strtificti in bse ll T; l soprienz medin è rit in modo significtio (p = 0.02) per T1, T2 e T3 (Fig. 2). Tutti, l nlisi multirit condott h dimostrto che l infiltrzione dei mrgini di resezione dorebbe essere considert come il fttore prognostico più importnte se comprto ll T. Per tle motio è necessrio sottolinere l necessità di resezioni eptiche llrgte, nche qundo engono troti tumori con un T più foreole. Numerosi studi hnno dimostrto l significtiità prognostic dell interessmento linfonodle. Inece, Jrngin et l. 12 non hnno osserto differenze significtie tr pzienti con o senz interessmento linfonodle, riportndo un soprienz medin ssolutmente sorpponibile (42 s 39 mesi rispettimente, p = 0.3). Altri Autori hnno osserto risultti simili 4,7,18,21-23 m lcuni studi hn-
758 FATTORI PROGNOSTICI CLINICO-PATOLOGICI E RISULTATI A DISTANZA DOPO RESEZIONE PER COLANGIOCARCINOMA ILARE no riportto un soprienz mggiore in pzienti con linfonodi negtii 8,11,17,24. Nel nostro studio, i pzienti con coinolgimento linfonodle hnno uto un soprienz distnz simile quell dei pzienti con linfonodi negtii. Tutti, considerndo l tendenz di tle neoplsi indere i linfonodi locoregionli, è consiglibile ssocire l linfodenectomi ll resezione dell i bilire o lle resezioni eptiche mggiori l fine di ottenere un resezione curti. Nel presente studio, i pzienti con lielli preopertori di lbumin superiori 3 g/dl hnno uto un soprienz migliore rispetto i pzienti con lielli inferiori 3 g/dl (soprienz medin 21 ± 3 s 8 ±2 mesi, rispettimente; p = 0.006). Questo può essere douto l ftto che i pzienti con deficit di lbumin, e quindi con mlnutrizione, si trono nche in uno stto di immunodepressione che forirebbe l diffusione tumorle. Tle dto, che non è stto inestigto in precedenz, necessit di ulteriori pprofondimenti. Conclusioni I risultti di questo studio sostengono l ipotesi che un pproccio chirurgico ggressio in cso di CC dell VB ilre si l unic possibilità di ottenere un trttmento curtio. L resezione dell i bilire ssocit un eptectomi mggiore dà un migliore soprienz distnz. V tle proposito, ricordto che nei centri di riferimento di chirurgi eptobilire le resezioni eptiche llrgte possono essere eseguite con un bss morbilità. Bssi lielli di lbumin preopertori, l presenz di mrgini di resezione positii e l T del tumore risultno essere correlti un minore soprienz medin. Bibliogrfi 1. Miyzki M, Ito H, Nkgw K, Ambiru S, Shimizu H, Shimizu Y, Kto A, Nkmur S, Omoto H, Nkjim N, Kimur F, Suw T. Aggressie surgicl pproches to hilr cholngiocrcinom: heptic or locl resection? Surgery 1998; 123: 131-6. 2. Neuhus P, Jons S, Bechstein WO, Lohmnn R, Rdke C, Kling N, Wex C, Lobeck H, Hintze R. Extended resections for hilr cholngiocrcinom. Ann Surg 1999; 230: 808-18; discussion 819. 3. Kondo S, Hirno S, Ambo Y, Tnk E, Okushib S, Morikw T, Ktoh H. Forty consecutie resections of hilr cholngiocrcinom with no postopertie mortlity nd no positie ductl mrgins: results of prospectie study. Ann Surg 2004; 240: 95-101. 4. Kosuge T, Ymmoto J, Shimd K, Ymski S, Mkuuchi M. Improed surgicl results for hilr cholngiocrcinom with procedures including mjor heptic resection. Ann Surg 1999; 230: 663-71. 5. Mdrig JR, Iwtsuki S, Todo S, Lee RG, Irish W, Strzl TE. Lier resection for hilr nd peripherl cholngiocrcinoms: study of 62 cses. Ann Surg 1998; 227: 70-9. 6. Gerhrds MF, n Gulik TM, Bosm A, Hoopen-Neumnn H, Verbeek PC, Gonzlez Gonzlez D, de Wit LT, Goum DJ. Long-term suril fter resection of proximl bile duct crcinom (Kltskin tumors). World J Surg 1999; 23: 91-6. 7. Cpussotti L, Murtore A, Polstri R, Ferrero A, Mssucco P. Lier resection for hilr cholngiocrcinom: in-hospitl mortlity nd longterm suril. J Am Coll Surg 2002; 195: 641-7. 8. Todoroki T, Kwmoto T, Koike N, Tkhshi H, Yoshid S, Kshiwgi H, Tkd Y, Otsuk M, Fuko K. Rdicl resection of hilr bile duct crcinom nd predictors of suril. Br J Surg 2000; 87: 306-13. 9. Seym Y, Kubot K, Sno K, Noie T, Tkym T, Kosuge T, Mkuuchi M. Long-term outcome of extended hemiheptectomy for hilr bile duct cncer with no mortlity nd high suril rte. Ann Surg 2003; 238: 73-83. 10. Cherqui D, Benoist S, Mlssgne B, Humeres R, Rodriguez V, Fgniez PL. Mjor lier resection for crcinom in jundiced ptients without preopertie biliry dringe. Arch Surg 2000; 135: 302-8. 11. Kwski S, Immur H, Kobyshi A, Noike T, Miw S, Miygw S. Results of surgicl resection for ptients with hilr bile duct cncer: ppliction of extended heptectomy fter biliry dringe nd hemiheptic portl ein emboliztion. Ann Surg 2003; 238: 84-92.
CHIRURGIA ITALIANA 2004 - VOL. 56 N. 6 PP 749-759 759 12. Jrngin WR, Fong Y, DeMtteo RP, Gonen M, Burke EC, Bodniewicz BJ, Youssef BM, Klimstr D, Blumgrt LH. Stging, resectbility, nd outcome in 225 ptients with hilr cholngiocrcinom. Ann Surg 2001; 234: 507-17; discussion 517-9. 13. Bismuth H, Nkche R, Dimond T. Mngement strtegies in resection for hilr cholngiocrcinom. Ann Surg 1992; 215: 31-8. 14. Kwrd Y, Ds BC, Ngnum T, Tbt M, Tok H. Surgicl tretment of hilr bile duct crcinom: experience with 25 consecutie heptectomies. J Gstrointest Surg 2002; 6: 617-24. 15. Nimur Y, Hykw N, Kmiy J, Kondo S, Shionoy S. Heptic segmentectomy with cudte lobe resection for bile duct crcinom of the heptic hilus. World J Surg 1990; 14: 535-43; discussion 544. 16. Su CH, Tsy SH, Wu CC, Shyr YM, King KL, Lee CH, Lui WY, Liu TJ, P Eng F K. Fctors influencing postopertie morbidity, mortlity, nd suril fter resection for hilr cholngiocrcinom. Ann Surg 1996; 223: 384-94. 17. Klempnuer J, Ridder GJ, on Wsielewski R, Werner M, Weimnn A, Pichlmyr R. Resectionl surgery of hilr cholngiocrcinom: multirite nlysis of prognostic fctors. J Clin Oncol 1997; 15: 947-54. 18. Sugiur Y, Nkmur S, Iid S, Hosod Y, Ikeuchi S, Mori S, Sugiok A, Tsuzuki T. Extensie resection of the bile ducts combined with lier resection for cncer of the min heptic duct junction: coopertie study of the Keio Bile Duct Cncer Study Group. Surgery 1994; 115: 445-51. 19. Tshiro S, Tsuji T, Knemitsu K, Kmimoto Y, Hirok T, Miyuchi Y. Prolongtion of suril for crcinom t the heptic duct confluence. Surgery 1993; 113: 270-8. 20. Ogur Y, Mizumoto R, Tbt M, Mtsud S, Kusud T. Surgicl tretment of crcinom of the heptic duct confluence: nlysis of 55 resected crcinoms. World J Surg 1993; 17: 85-92; discussion 92-3. 21. Lunois B, Terblnche J, Lkehl M, Ctheline JM, Brdxoglou E, Lnden S, Cmpion JP, Sutherlnd F, Meunier B. Proximl bile duct cncer: high resectbility rte nd 5-yer suril. Ann Surg 1999; 230: 266-75. 22. Kuroski I, Tsukd K, Htkeym K, Muto T. The mode of lymphtic spred in crcinom of the bile duct. Am J Surg 1996; 172: 239-43. 23. Kitgw Y, Ngino M, Kmiy J, Uesk K, Sno T, Ymmoto H, Hykw N, Nimur Y. Lymph node metstsis from hilr cholngiocrcinom: udit of 110 ptients who underwent regionl nd prortic node dissection. Ann Surg 2001; 233: 385-92. 24. Iwtsuki S, Todo S, Mrsh JW, Mdrig JR, Lee RG, Dorchik I, Fung JJ, Strzl TE. Tretment of hilr cholngiocrcinom (Kltskin tumors) with heptic resection or trnsplnttion. J Am Coll Surg 1998; 187: 358-64.
107 CONGRESSO SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA Presidente: Lucino DE MARTINO Cgliri, 9-12 Ottobre 2005 Centro Cultur Congressi Fier Cmpionri