Linee guida per l assistenza a partorienti sane e neonati e per la scelta del setting del parto

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1 Linee guid per l ssistenz prtorienti sne e neonti e per l scelt del setting del prto Antonino Crtbellott 1*, Antonio Simone Lgnà 2, Mri Mter 3, Onofrio Triolo 2 1 Medico, Fondzione GIMBE, 2 Medico in Formzione Specilistic, U.O.C. di Ginecologi ed Ostetrici, Università di Messin, 3 Ostetric, Foggi, 4 Medico, Direttore U.O.C. di Ginecologi ed Ostetrici, Università di Messin L ssistenz durnte il trvglio può influenzre l donn livello fisico e psicologico, oltre che l slute del suo bmbino breve e lungo termine. Un comuniczione efficce, il supporto e l empti d prte dell equipe, così come il rispetto delle preferenze dell donn, può iutrl d vere il controllo di qunto ccde, rendendo l nscit un esperienz positiv per lei e per chi l ccompgn in questo percorso. L mggior prte delle donne che prtoriscono sono sne, hnno un grvidnz fisiologic, vnno incontro trvglio spontneo e dnno ll luce un neonto dopo l 37 settimn di gestzione. Nelle mggior prte di queste donne con grvidnz bsso rischio non ci sono evidenze di benefici mterni e neontli per l nscit in sl prto, oggi crtterizzt d troppi interventi ostetrico-ginecologici in fse di trvglio, divenuti routinri, m spesso inppropriti. Per tli rgioni e per l disponibilità di nuove evidenze sono stte ggiornte le linee guid del Ntionl Institute for Helth nd Cre Excellence (NICE) del 2007 sull ssistenz intrprtum 1. Questo rticolo sintetizz le più recenti rccomndzioni NICE sull ssistenz lle donne sne che vnno incontro trvglio termine di grvidnz (37-41 settimn) 2. Le rccomndzioni NICE si bsno su un revisione sistemtic delle migliori evidenze disponibili e sull esplicit considerzione dell costo-efficci degli interventi snitri. Qundo le evidenze sono limitte, le rccomndzioni si bsno sull esperienz l opinione del gruppo che h prodotto l line guid Guidelines Development Group (GDG) e sulle norme di buon prtic clinic su cos rppresenti un prtic idone. I livelli di evidenz delle rccomndzioni cliniche sono indicti in corsivo tr prentesi qudre. Box 1. del prto Domicilio freestnding: situto ll esterno un struttur di ricovero è gestito esclusivmente d ostetriche; dispone di mbulnz per un eventule trsferimento in ospedle in cso di complicnze che richiedono intervento medico. longside: collocto ll interno di un struttur di ricovero, generlmente ccnto ll sl prto; è gestito esclusivmente d ostetriche e in cso di complicnze che richiedono intervento medico l donn viene trsferit nell sl prto dicente. Sl prto: si trov sempre ll interno di un struttur di ricovero ed è gestito dl personle medico insieme lle ostetriche. 1. Scegliere il setting del prto Spiegre pluripre e nullipre con grvidnz bsso rischio che il prto è generlmente molto sicuro per l mdre e il nscituro. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità d elevt molto bss d tril controllti rndomizzti, studi osservzionli e sull esperienz e l opinione Spiegre pluripre e nullipre che sono libere di scegliere qulunque setting per prtorire (box 1) e supportrle nell loro scelt: oospiegre lle pluripre con grvidnz bsso rischio che prtorire cs o in un centro nscit freestnding o longside è fortemente rccomndto perchè l percentule di interventi ostetrico-ginecologici è più bss e gli esiti neontli sono sovrpponibili quelli dell sl prto (tbelle 1 e 2). oospiegre lle nullipre bsso rischio che prtorire in un centro nscit è fortemente rccomndto, perché l percentule di interventi ostetrico-ginecologici è più bss e gli esiti neontli sono sovrpponibili quelli dell sl prto. Tuttvi, se scelgono di prtorire l proprio domicilio c è un rischio leggermente umentto di eventi vversi neontli (tbelle 3 e 4). [Rccomndzioni bste su evidenze di qulità d elevt molto bss d tril controllti rndomizzti, studi osservzionli e sull esperienz e l opinione. Citzione. Crtbellott A, Lgnà AS, Mter M et l. Linee guid per l ssistenz prtorienti sne e neonti e per l scelt del setting del prto. Evidence 2015;7(5): e Pubblicto 30 mggio 2015 Copyright Crtbellott. Questo è un rticolo open-ccess, distribuito con licenz Cretive Commons Attribution, che ne consente l utilizzo, l distribuzione e l riproduzione su qulsisi supporto esclusivmente per fini non commercili, condizione di riportre sempre utore e citzione originle. Fonti di finnzimento. Nessun. Conflitti d interesse. Nessuno dichirto Provenienz. Non commissionto, non sottoposto peer-review. * E-mil: nino.crtbellott@gimbe.org Evidence 1 Mggio 2015 Volume 7 Issue 5 e

2 Tbell 1. Pluripre con grvidnz bsso rischio: prto spontneo, trsferimenti in ospedle e interventi ostetrico-ginecologici in relzione l setting del prto 3,4 * (n eventi ogni 1000 pluripre) freestnding longside Sl prto Prto spontneo Trsferimenti in ospedle Anlgesi regionle (epidurle o spinle) Episiotomi Tglio cesreo Prto strumentle (forcipe o ventos) Trsfusione Tsso stimto di trsferimento d un UO di Ostetrici e Ginecologi un ltr per indisponibilità di posti letto o per competenze indegute Tbell 2. Pluripre con grvidnz bsso rischio: outcome neontli in relzione l setting del prto 3 (n eventi ogni 1000 prti) freestnding longside Sl prto Neonti senz problemi medici severi Neonti con problemi medici severi I problemi medici severi sono stti combinti. L enceflopti neontle e l sindrome d spirzione di meconio sono stti i più comuni eventi vversi (75%); i nti morti dopo l inizio dell ssistenz in trvglio o l morte neontle nell prim settimn di vit hnno inciso per il 13% dei csi. Le frtture di omero e clvicol erno poco frequenti (< 4%). Tbell 3. Nullipre con grvidnz bsso rischio: prto spontneo, trsferimenti in ospedle e interventi ostetrico-ginecologici in relzione l setting del prto 3,4 * (n eventi ogni 1000 nullipre) freestnding longside Sl prto Prto spontneo Trsferimenti in ospedle Anlgesi regionle (epidurle o spinle) Episiotomi Tglio cesreo Prto strumentle (forcipe o ventos) Trsfusione Tsso stimto di trsferimento d un UO di Ostetrici e Ginecologi un ltr per indisponibilità di posti letto o per competenze indegute Tbell 4. Nullipre con grvidnz bsso rischio: outcomes neontli in relzione l setting del prto 3 (n eventi ogni 1000 prti) freestnding longside Sl prto Neonti senz problemi medici severi Neonti con problemi medici severi I problemi medici severi sono stti combinti. L enceflopti neontle e l sindrome d spirzione di meconio sono stti i più comuni eventi vversi (75%); i nti morti dopo l inizio dell ssistenz in trvglio o l morte neontle nell prim settimn di vit hnno inciso per il 13% dei csi. Le frtture di omero e clvicol erno poco frequenti (<4%). Evidence 2 Mggio 2015 Volume 7 Issue 5 e

3 I box 2 e 3 riportno le condizioni mediche e quelle ostetrico-ginecologiche che indicno un umento del rischio. Le donne con tli condizioni dovrebbero considerre di prtorire in sl prto. Il Servizio Snitrio Nzionle dovrebbe grntire tutte le donne l disponibilità, nell re di domicilio o nelle immedite vicinnze, di tutti i setting del prto per scegliere dove prtorire. [Rccomndzioni bste sull esperienz e l opinione del GDG] Qulor vi sino problemtiche di ntur ostetrico-ginecologic che richiedono di vlutre in mnier più pprofondit l scelt del setting del prto, l incontro dell donn deve essere effettuto con un ostetric espert, un ginecologo o entrmbi. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione Qundo si discute l scelt del setting del prto con l donn, non influenzrl con le proprie opinioni o pregiudizi. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione 2. Esperienz delle donne nei differenti setting del prto Decisori e professionisti snitri dovrebbero grntire in tutti i setting il rispetto per l donn come individuo che st per sperimentre un esperienz di vit rilevnte e intens dl punto di vist emotivo. L donn dovrebbe vere il controllo, essere scoltt e ssistit con empti e firmre un pposito consenso informto. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità d bss molto bss d studi osservzionli e sull esperienz e l opinione I professionisti snitri esperti dovrebbero dimostrre, con prole e zioni, di spere degutmente relzionrsi con le donne e con chi le ccompgn e prlre dell nscit e delle scelte d fre durnte il prto. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità d bss molto bss d studi osservzionli e sull esperienz e l opinione 3. Orgnizzzione dei servizi Tutti i setting del prto dovrebbero grntire tutte le donne un ssistenz ostetric 1:1 durnte il trvglio. Vlutre i servizi ed individure eccessi e crenze di personle, medinte l utilizzo di modelli di pinificzione o rpporto n donne/n ostetriche. [Rccomndzioni bste su evidenze di qulità bss derivte d studi osservzionli e sull esperienz e l opinione Il Servizio Snitrio Nzionle dovrebbe grntire: ooprotocolli condivisi per il trsferimento dell ssistenz dell donn tr i vri setting, in prticolre verso un U.O. di Ostetrici e Ginecologi (tbell 5); oo percorsi di continuità ssistenzile chiri e condivisi per le donne trsferite d un setting un ltro, includendo: Box 2. Ptologie che richiedono di pinificre il prto in ospedle Crdiovscolri Mlttie crdiche, ipertensione Respirtorie Asm che richiede un umento dell terpi o ospedlizzzione Fibrosi cistic Emtologiche Emoglobinoptie: nemi cellule flciformi, β-tlssemi mjor Anmnesi positiv per ptologie tromboemboliche Porpor trombocitopenic, ptologie delle pistrine o cont pistrinic inferiore /L Mltti di Von Willerbrnd Ptologie dell emostsi o morte fetle endouterin fetle Anticorpi tipici che possono umentre il rischio di mltti emolitic del neonto Endocrinologiche Ipertiroidismo Dibete mellito Infettive Fttori di rischio ssociti con infezione d Streptococco di gruppo B, per i quli si rccomndto l uso di ntibiotici durnte il trvglio Eptite B o C con lterzione dei test di funzionlità eptic Positività per HIV Toxoplsmosi in terpi Infezione in fse ttiv d vricell, rosoli, herpes genitle nell donn o nel neonto Tubercolosi in terpi Autoimmuni Lupus eritemtoso sistemico Sclerodermi Renli Funzionlità renle ltert Mlttie renli che richiedono supervisione specilistic Neurologiche Epilessi Misteni grve Pregresso ictus Gstrointestinli Eptoptie con lterzione dei test di funzionlità eptic Psichitriche Ptologie psichitriche che richiedono il ricovero Evidence 3 Mggio 2015 Volume 7 Issue 5 e

4 il trsferimento che oltrepss i confini tr diverse ASL (confini istituzionli, nche geogrficmente o politicmente correlti, non dovrebbero ostcolre l corrett ssistenz o mettere in pericolo l donn); i csi in cui l più vicin sl prto, neontologi o centro nscit non bbino posti disponibili. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione del GDG] 4. Vlutzione precoce Considerre l vlutzione precoce del trvglio per tutte le donne medinte trige telefonico d prte di un ostetric dedict. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità d elevt bss d tril rndomizzti e sull esperienz e l opinione Considerre l vlutzione clinic precoce del trvglio per tutte le nullipre bsso rischio: oo domicilio, prescindere dl setting scelto per il prto, oppure ooin un servizio del setting scelto per il prto che grntisc un ssistenz ostetric 1:1 per lmeno un or. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità modert d tril rndomizzti e sull esperienz e l opinione 5. Prodromi o primo stdio del trvglio Non lscire un donn in trvglio ttivo d sol, se non per brevi periodi o su richiest dell stess. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione Non pplicre lo speculum se si è certi che le membrne sino rotte. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità modert e bss d studi osservzionli e sull esperienz e l opinione Non eseguire o rccomndre interventi ostetrico-ginecologici se il trvglio procede in mnier fisiologic e l donn e il bmbino stnno bene. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione In tutti gli stdi del trvglio, le donne che sono trnsitte percorsi di ssistenz diversificti per l insorgenz di complicnze possono tornre ll ssistenz routinri qulor l complicnz si si risolt. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione 6. Durt del primo stdio Sebbene l durt del primo stdio del trvglio si vribile informre l donn che: oonelle primipre dur in medi 8 ore ed è molto rro che si prolunghi oltre 18 ore; oonelle secondipre e pluripre dur in medi 5 ore ed è molto rro che si prolunghi oltre 12 ore. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità bss e molto bss d studi osservzionli e sull esperienz e l opinione Box 3. Fttori ostetrico-ginecologici che richiedono di pinificre il prto in ospedle Pregresse complicnze ostetriche Morte fetle endouterin, morte neontle o correlt complicnze intr-prtum Enceflopti neontle Pre-eclmpsi che h richiesto un prto pretermine Distcco intempestivo di plcent con esiti sfvorevoli Eclmpsi Rottur uterin Emorrgi post-prtum primitiv che h richiesto l uso di terpie ggiuntive o trsfusioni Plcent ritenut con successivo secondmento mnule Tglio cesreo Distoci di spll Grvidnz ttule Grvidnz gemellre o multipl Plcent previ Pre-eclmpsi o ipertensione grvidic Trvglio pretermine o rottur precoce delle membrne Distcco intempestivo di plcent Anemi (Hb < 8.5 g/l) ll inizio del trvglio Morte intruterin Induzione del trvglio Abuso di sostnze stupefcenti Dipendenz d lcool che richiede ssistenz o trttmento Dibete gestzionle Podice o posizione fetle trsvers Body Mss Index > 35 Emorrgi nte-prtum ricorrente Feto piccolo per l età gestzionle (inferiore l 5 centile o riduzione dell crescit fetle rilevt medinte ecogrfi) Alterzioni dell frequenz crdic fetle o dei prmetri flussimetrici Dignosi ecogrfic di oligoidrmnios o polidrmnios Anmnesi ginecologic Miomectomi Isterotomi Tenere in considerzione i bisogni psicologici ed emotivi dell donn, inclus l eventule necessità di nlgesi. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione Incorggire l donn comunicre l eventule necessità di nlgesi qulunque stdio del trvglio. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione 7. Monitorggio fetle durnte il trvglio Non eseguire l crdiotocogrfi nelle donne con grvidnz bsso rischio in trvglio ttivo. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità lt e modert derivte d tril rndomizzti controllti] Utilizzre l telemetri per ogni donn che necessiti Evidence 4 Mggio 2015 Volume 7 Issue 5 e

5 Tbell 5. Principli motivzioni di trsferimento verso un U.O. di Ostetrici e Ginecologi 3 Motivzioni * D cs (n=3529) N di donne trsferite (% ) D un centro nscit freestnding (n=2457) D un centro nscit longside (n=4401) Prolungmento del 1 o 2 stdio del trvglio 1144 (32.4%) 912 (37.1%) 1548 (35.2%) Anomlie del bttito fetle 246 (7.0%) 259 (10.5%) 477 (10.8%) Richiest di nlgesi regionle (epidurle o spinle) 180 (5.1%) 163 (6.6%) 585 (13.3%) Liquido mniotico tinto d meconio 432 (12.2%) 301 (12.2%) 538 (12.2%) Mnct espulsione dell plcent 250 (7.0%) 179 (7.3%) 203 (4.6%) Trum perinele 386 (10.9%) 184 (7.5%) 369 (8.4%) Problemi neontli (post-prtum) 180 (5.1%) 63 (2.6%) 5 (0.0%) Altro 711 (20.1%) 396 (16.2%) 676 (16.3%) * Le motivzioni per ogni donn trsferit possono essere più di un di crdiotocogrfi continu durnte il trvglio. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità elevt e bss d tril rndomizzti, studi osservzionli e sull esperienz e l opinione Non prendere decisioni sul tipo di ssistenz solo sull bse dell crdiotocogrfi. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione 8. Interventi durnte il prto per ridurre i trumi perineli Non eseguire il mssggio perinele nel secondo stdio del trvglio. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità elevt d tril rndomizzti e sull esperienz e opinione Non eseguire l episiotomi di routine in cso di prto vginle spontneo. [Rccomndzione bst su evidenze di elevt qulità d tril rndomizzti e sull esperienz e l opinione Informre l donn con precedenti trumi perineli severi che, nelle grvidnze successive, il rischio di ripetersi di quest evenienz non è superiore quello delle primipre. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità bss d studi osservzionli e sull esperienz e l opinione Non eseguire l episiotomi di routine dopo un pregresso trum perinele di 3 /4 grdo. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità molto bss d studi osservzionli e sull esperienz e opinione Eseguire l episiotomi in cso di necessità, come d esempio in cso di prto opertivo o di sospett sofferenz fetle. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità lt derivte d tril rndomizzti e sull esperienz e l opinione 9. Terzo stdio del trvglio L line guid utilizz le seguenti definizioni: Terzo stdio del trvglio: periodo tr l espulsione del feto e quello degli nnessi fetli (plcent e membrne). Gestione ttiv del terzo stdio: oouso routinrio di uterotonici ooclmpggio e recisione precoce del cordone ombelicle ootrzione controllt del cordone ombelicle dopo i segni di distcco plcentre dll prete uterin. Gestione fisiologic del terzo stdio: oouso non routinrio di uterotonici ooclmpggio trdivo del cordone ombelicle, l termine delle pulszioni ooespulsione dell plcent esclusivmente ttrverso le spinte mterne. Consiglire ll donn un gestione ttiv del terzo stdio, poiché è ssocito un rischio più bsso di emorrgi post-prtum e necessità di trsfusioni. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità d modert bss d tril rndomizzti, studi osservzionli e sull esperienz e l opinione Se un donn bsso rischio di emorrgi post-prtum richiede un gestione fisiologic del terzo stdio, supportrl nell su scelt. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione Dopo l somministrzione di ossitocin, clmpre e recidere il cordone ombelicle: ooclmpre il cordone lmeno un minuto dopo l espulsione fetle meno che non vi sino dubbi sull integrità del cordone o il bttito crdico fetle si < 60 bpm e non diventi più rpido; ooclmpre il cordone entro 5 minuti dll espulsione fetle, l fine di effetture un trzione controllt dello stesso come procedur dell gestione ttiv; oose l donn richiede di clmpre e recidere il cordone dopo 5 minuti dll espulsione fetle, supportre l su scelt. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità d elevt molto bss d tril rndomizzti, studi osservzionli e sull esperienz e l opinione Evidence 5 Mggio 2015 Volume 7 Issue 5 e

6 Registrre il momento del clmpggio del cordone si in cso di gestione ttiv che fisiologic del terzo stdio del trvglio. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione 10. Assistenz neontle Registrre il tempo che intercorre dll nscit ll inizio di respiri regolri. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione Se il neonto necessit di mnovre di rinimzione, inizire con l disostruzione delle vie eree. [Rccomndzione bst su evidenze di qulità d modert molto bss d tril rndomizzti e sull esperienz e l opinione Ridurre l minimo l seprzione tr mdre e neonto, tenendo in considerzione l situzione clinic. [Rccomndzione bst sull esperienz e l opinione 11. Potenzili ostcoli ll implementzione Quest line guid rccomnd di fornire lle donne informzioni e consigli reltivi i diversi setting del prto, m i professionisti snitri durnte il trvglio potrebbero vere l necessità di modificre consigli e modlità di comuniczione. Il rpporto 1:1 di ssistenz ostetric rccomndto per tutte le donne potrebbe essere problemtico per crenz di personle ostetrico e budget limitti, rendendolo ttulmente non sempre fttibile. Quest line guid, inoltre, evidenzi l necessità di protocolli condivisi per l ssistenz ll donn in cso di necessità di cmbire il setting del trvglio/prto. Le rccomndzioni reltive ll crdiotocogrfi sono stte ggiornte e sono meglio correlte l vlore predittivo di tle tecnic, precisndo qundo non è indict. Il clmpggio precoce del cordone non è più indicto e i professionisti snitri potrebbero vere l necessità di modificre l propri prtic clinic e i propri protocolli. Sull bse delle evidenze disponibili, si rccomnd il clmpggio e recisione del cordone tr uno e cinque minuti in cso di mngement ttivo del terzo stdio. dle o l centro nscit (o di chimre l ostetric per il prto cs)? Qul è il trttmento più efficce per l emorrgi postprtum primitiv? Per le donne con grvidnz bsso rischio d inizio trvglio, l crdiotocogrfi riduce gli esiti sfvorevoli potenzilmente evitbili? Qundo si sviluppno complicnze, l crdiotocogrfi durnte il trvglio determin un netto beneficio rispetto ll uscultzione intermittente del bttito crdico fetle? Bibliogrfi 1. Ntionl Institute for Helth nd Cre Excellence. Intrprtum cre: cre of helthy women nd their bbies during childbirth. (Clinicl Guideline 55.) September Disponibile : Ultimo ccesso 30 Mggio Ntionl Institute for Helth nd Cre Excellence. Intrprtum cre: cre of helthy women nd their bbies during childbirth. (Clinicl Guideline 109.) December Disponibile : Ultimo ccesso 30 Mggio Birthplce in Englnd Collbortive Group. Perintl nd mternl outcomes by plnned plce of birth for helthy women with low risk pregnncies: the Birthplce in Englnd Ntionl Prospective Cohort Study. BMJ 2011;343:d Blix E, Huitfeldt AS, Oin P, Strume B, Kumle M. Outcomes of plnned home births nd plnned hospitl births in low-risk women in Norwy between 1990 nd 2007: retrospective cohort study. Sex Reprod Helthcre 2012;3: Quli rccomndzioni per l ricerc futur? Nell redzione di quest line guid il GDG h identificto ree rilevnti orfne di evidenze scientifiche di buon qulità che costituiscono priorità per l ricerc: Fornire informzioni ccurte ed evidence-bsed influenz il processo decisionle delle donne e l scelt del setting del prto? Quli sono le conseguenze lungo termine per prtorienti e neonti del pinificre il prto nei differenti setting? Fornire mggiori informzioni rigurdo il periodo prodromico ument il numero delle nullipre che ttendono di entrre in trvglio ttivo prim di recrsi in ospe- Evidence 6 Mggio 2015 Volume 7 Issue 5 e