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1 Il Pensiero Scientifico Editore downloded by GIUSEPPE MUSUMECI IP Mon, 09 Jul 2012, 10:23:58 DOCUMENTO DI CONSENSO Stent coronrico e chirurgi: l gestione periopertori dell terpi ntiggregnte nel pziente porttore di stent coronrico cndidto intervento chirurgico Robert Rossini 1, Ezio Brmucci 2, Bttistin Cstiglioni 3, Stefno De Servi 4, Corrdo Lettieri 5, Mddlen Lettino 6, Giuseppe Musumeci 1, Luigi Oltron Visconti 2, Emnuel Picclug 7, Stefno Svonitto 8, Dniel Trbttoni 9, Frncesc Buffoli 5, Dominick J. Angiolillo 10, Frncesco Bovenzi 11, Alberto Cremonesi 12, Mrino Scherillo 13, Giulio Gugliumi 1, nome dell Società Itlin di Crdiologi Invsiv (GISE) e dell Associzione Nzionle Medici Crdiologi Ospedlieri (ANMCO) 1 Diprtimento Crdiovscolre, Ospedli Riuniti, Bergmo 2 Divisione di Crdiologi, IRCCS Fondzione Policlinico S. Mtteo, Pvi 3 U.O. di Crdiologi 2, Ospedle di Circolo, Vrese 4 Diprtimento Crdiovscolre, Aziend Ospedlier di Legnno, Legnno (MI) 5 Divisione di Crdiologi, Ospedle Crlo Pom, Mntov 6 U.O.C. Crdiologi Clinic I, Istituto Clinico Humnits, Rozzno (MI) 7 Divisione di Crdiologi, Ospedle L. Scco, Milno 8 S.C. di Crdiologi, Arcispedle S. Mri Nuov, IRCCS, Reggio Emili 9 Diprtimento di Scienze Crdiovscolri, Centro Crdiologico Monzino, IRCCS, Milno 10 University of Florid, College of Medicine-Jcksonville, Jcksonville, Florid, USA 11 U.O. di Crdiologi, Ospedle Cmpo di Mrte, Lucc 12 Diprtimento Crdiovscolre, GVM Cre nd Reserch - Mri Cecili Hospitl, Cotignol (RA) 13 Crdiologi Ribilittiv, Clinic Center, Npoli con l collborzione di: Piersilvio Geromett 1, Alessndro Prolri 2, Ginlorenzo Dionigi 3, Luigi Boni 3, Enrico Guffnti 4, Federico Biglioli 5, Gid Beltrmini 5, Luigi Vldtt 6, Luc Devlle 7, Andre Droghetti 8, Antonio Bozzni 9, Polo Rvelli 10, Cludio Crescini 11, Giovnni Sturenghi 12, Sergiomri Gini 13, Pietro Scrone 13, Luc Frncetti 14, Stefno Corbell 14, Fbio D Angelo 15, Andre Comel 16, Frnco Gdd 17, Luc Slvi 18, Antonio Cstelli 19, Emnuel Menozzi 19 1 U.O. di Crdiochirurgi, Humnits Gvzzeni, Bergmo, 2 Diprtimento di Scienze Crdiovscolri, Centro Crdiologico Monzino, IRCCS, Università degli Studi, Milno, 3 Diprtimento di Chirurgi, Università dell Insubri, Vrese, 4 Chirurgi II, Ospedle di Circolo, Vrese, 5 U.O. di Chirurgi Mxillo-Fccile, Ospedle Sn Polo, Milno, 6 Diprtimento di Biotecnologie e Scienze dell Vit, Università dell Insubri, Vrese, 7 U.S.C. di Chirurgi Plstic, Ospedli Riuniti, Bergmo, 8 Divisione di Chirurgi Torcic, Ospedle Crlo Pom, Mntov, 9 Divisione di Chirurgi Vscolre, IRCCS Fondzione Policlinico S. Mtteo, Pvi, 10 U.O. di Endocrinologi ed Endoscopi Digestiv, Ospedli Riuniti, Bergmo, 11 U.O. di Ostetrici Ginecologi, Ospedle di S. Giovnni Binco (BG), 12 Clinic Oculistic, Diprtimento di Scienze Cliniche L. Scco, Università degli Studi di Milno, Ospedle L. Scco, Milno, 13 U.O. di Neurochirurgi, Ospedle Mggiore Policlinico, Milno, 14 Diprtimento di Tecnologie per l Slute, Università degli Studi di Milno, Clinic Odontoitric, IRCCS Istituto Ortopedico Glezzi, Milno, 15 Diprtimento di Biotecnologie e Scienze dell Vit, Università dell Insubri, Vrese, 16 Divisione di Pneumologi, Ospedle Crlo Pom, Mntov, 17 U.O. di Urologi, Ospedle Mggiore Policlinico, Milno, 18 U.O. di Anestesi e Terpi Intensiv, IRCCS Centro Crdiologico Monzino, Milno, 19 U.O. di Anestesi e Rinimzione, Ospedle L. Scco, Milno con l endorsement di: Associzione Chirurghi Ospedlieri Itlini* Stefno Brtoli (Chirurgi Vscolre ASL RMC), Luigi Presenti (U.O. di Chirurgi Generle, Ospedle Giovnni Polo II, Olbi), Muro Longoni (A.O. Istituti Clinici di Perfezionmento di Milno, P.O. di Sesto Sn Giovnni) Associzione Ostetrici Ginecologi Ospedlieri Itlini** Cludio Crescini (U.O. di Ostetrici Ginecologi, Ospedle di S. Giovnni Binco, BG) Federzione Itlin Società Mlttie Apprto Digerente** Mrco Soncini (U.O. di Fisioptologi Digestiv, Ospedle Sn Crlo Borromeo, Milno), Gincrlo Spinzi (U.O. di Gstroenterologi, Ospedle Vlduce, Como), Murizio Vecchi (U.O. di Gstroenterologi ed Endoscopi Digestiv, Policlinico Sn Donto, Sn Donto Milnese, MI) Società Itlin Chirurgi Mxillo-Fccile* Giuseppe Ferronto (Chirurgi Mxillo-Fccile, Aziend Ospedliero Universitri di Pdov) Società Itlin di Chirurgi Crdic* Piersilvio Geromett (U.O. di Crdiochirurgi, Humnits Gvzzeni, Bergmo) *endorsement nzionle, **endorsement regionle Il Pensiero Scientifico Editore Ricevuto Gli utori dichirno nessun conflitto di interessi. Per l corrispondenz: Dr.ss Robert Rossini U.S.C. di Crdiologi, Diprtimento Crdiovscolre, Ospedli Riuniti, Lrgo Brozzi 1, Bergmo e-mil: 528

2 Il Pensiero Scientifico Editore downloded by GIUSEPPE MUSUMECI IP Mon, 09 Jul 2012, 10:23:58 STENT CORONARICO E CHIRURGIA Società Itlin di Chirurgi Plstic ed Estetic* Enrico Robotti (U.S.C. di Chirurgi Plstic, Ospedli Riuniti, Bergmo) Società Itlin di Chirurgi Torcic* Dvide Dell Amore (U.O. di Chirurgi Torcic Antonio Vio, Ospedle G.B. Morggni-L. Pierntoni, Forlì) Società Itlin di Chirurgi Vscolre ed Endovscolre* Crlo Setcci (Diprtimento di Chirurgi Vscolre ed Endovscolre, Università degli Studi, Sien) Società Itlin di Chirurgi* Ginluigi Melotti (Chirurgi Generle, Ospedle di Bggiovr-NOCSAE, USL Moden) Società Itlin di Ortopedi e Trumtologi* Polo Cherubino (Diprtimento di Biotecnologie e Scienze dell Vit, Università dell Insubri, Vrese) Società Itlin di Prodontologi* Luc Frncetti (Diprtimento di Tecnologie per l Slute, Università degli Studi di Milno, Clinic Odontoitric, IRCCS Istituto Ortopedico Glezzi, Milno) Società Itlin di Urologi* Frncesco Rocco (U.O. di Urologi, Ospedle Mggiore Policlinico, Milno) Società Itlin di Neurochirurgi* Frnco Servdei (Aziend Ospedlier Universitri di Prm) Società Lombrd di Chirurgi** Gimpietro Creperio (Chirurgi Generle, Ospedle Erb-Renldi di Menggio, CO) Società Oftlmologic Lombrd** Giovnni Sturenghi (Clinic Oculistic, Diprtimento di Scienze Cliniche L. Scco, Università degli Studi di Milno, Ospedle L. Scco, Milno) The mngement of ntipltelet therpy in ptients with coronry stents undergoing surgery is growing clinicl problem nd often represents mtter of debte between crdiologists nd surgeons. It hs been estimted tht bout 4-8% of ptients undergoing coronry stenting need to undergo surgery within the next yer. Surgery represents one of the most common resons for premture ntipltelet therpy discontinution, which is ssocited with significnt increse in mortlity nd mjor dverse crdic events, in prticulr stent thrombosis. In ddition, surgery confers n dditionl risk of periopertive crdic ischemic events, being high in these ptients becuse of the pro-inflmmtory nd pro-thrombotic effects of surgery. Current interntionl guidelines recommend to postpone non-urgent surgery for t lest 6 weeks fter bre metl stent implnttion nd for 6-12 months fter drug-eluting stent implnttion. However, these recommendtions provide little support with regrd to mnging ntipltelet therpy in the periopertive phse in cse of urgent opertions nd/or high hemorrhgic risk. Furthermore, ischemic nd hemorrhgic risk is not defined in detil on the bsis of clinicl nd procedurl chrcteristics. Finlly, guidelines shred with crdiologists nd surgeons re lcking. The present consensus document provides prcticl recommendtions on the mngement of ntipltelet therpy in the periopertive period in ptients with coronry stents undergoing surgery. Crdiologists nd surgeons contributed eqully to its cretion. An ischemic risk strtifiction hs been provided on the bsis of clinicl nd procedurl dt. All surgicl interventions hve been defined on the bsis of the hemorrhgic risk. A consensus on the most pproprite ntipltelet regimen in the periopertive phse hs been reched on the bsis of the ischemic nd hemorrhgic risk. Dul ntipltelet therpy should not be withdrwn for surgery t low bleeding risk, wheres spirin should be continued periopertively in the mjority of surgicl opertions. In the event of interventions t high risk for both bleeding nd ischemic events, when orl ntipltelet therpy withdrwl is required, periopertive tretment with short-cting intrvenous glycoprotein IIb/III inhibitors (tirofibn or eptifibtide) should be considered. Key words. Aspirin; Clopidogrel; Coronry hert disese; Stent; Surgery. G Itl Crdiol 2012;13(7-8): INTRODUZIONE Il numero di pzienti porttori di stent coronrico che hnno necessità di effetture un intervento chirurgico è in costnte umento. È noto che il pziente porttore di stent necessit di un duplice terpi ntiggregnte orle per un tempo, d oggi, non ben definito, e che l sospensione di uno o entrmbi i frmci ntiggregnti comport, specie nei primi mesi dopo l procedur, un rischio significtivo di trombosi di stent (ST), evento potenzilmente mortle 1-6. D ltr prte, l terpi ntiggregnte ument notevolmente il rischio emorrgico in corso di procedure chirurgiche o endoscopiche. L gestione periopertori dell terpi ntiggregnte è spesso individule e non necessrimente condivis tr crdiologi e chirurghi. Le ttuli linee guid non forniscono protocolli opertivi chiri in relzione l rischio trombotico del pziente ed lle diverse tipologie di interventi chirurgici e rimndno, per lo più, d un vlutzione dei singoli csi 1,2. 529

3 Il Pensiero Scientifico Editore downloded by GIUSEPPE MUSUMECI IP Mon, 09 Jul 2012, 10:23:58 R ROSSINI ET AL Al fine di superre i limiti soprcitti, gli estensori del presente documento hnno sentito il bisogno di definire un posizione che colmsse il vuoto esistente nelle ttuli linee guid, fornendo indiczioni precise sull gestione dell terpi ntiggregnte nel corso dei principli interventi chirurgici. L stesur del documento è oper di crdiologi clinici, crdiologi interventisti, chirurghi delle principli discipline chirurgiche ed endoscopiche ed nestesisti, che hnno condiviso ogni pssggio. I crdiologi hnno provveduto definire il rischio trombotico del pziente. I chirurghi hnno strtificto il rischio emorrgico dei singoli interventi. Infine, sull bse del rischio ischemico ed emorrgico, è stto concordto il regime di terpi ntiggregnte più dtto i diversi interventi chirurgici. Pertnto, il presente documento è frutto di un collborzione intersocietri, promoss dll Società Itlin di Crdiologi Invsiv (GISE), in collborzione con l Associzione Nzionle Medici Crdiologi Ospedlieri (ANMCO) dell Lombrdi, con il coinvolgimento delle rispettive Società nzionli. L obiettivo è stto quello di uniformre l gestione dell terpi ntiggregnte, indirizzndo in modo rgionevole e l meglio delle conoscenze ttuli, le scelte terpeutiche. Il protocollo è stto relizzto nel corso di incontri con i principli rppresentnti delle vrie Società Scientifiche. STENT E CHIRURGIA : LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA Il numero di procedure di ngioplstic coronric (PCI) è in crescente umento nei pzienti ffetti d crdiopti ischemic. Si stim, inftti, che si negli Stti Uniti che in Europ si eseguno più di 1 milione di procedure ogni nno 7,8, ed ltrettnte procedure si effettuno nel resto del mondo, con un percentule di posizionmento di stent che super l 85% delle PCI 9. Le ttuli linee guid rccomndno un terpi ntiggregnte con spirin ed inibitore del recettore P2Y 12 per lmeno 1 mese dopo posizionmento di stent metllico e 6-12 mesi dopo posizionmento di stent medicto 1,2. L premtur sospensione di tle terpi, inftti, si è rivelt un importnte fttore di rischio per l ST 3-6. L ST è spesso un evento drmmtico, che present frequentemente come corrispettivo clinico un infrto miocrdico cuto (IMA) o l morte, ed è grvto d un mortlità che vri dl 20% l 45%. In lettertur, l sospensione premtur (temporne o permnente) dell terpi ntiggregnte dopo impinto di stent present un prevlenz vribile tr il 10% e il 50% 5,10. Un recente studio condotto su 1358 soggetti sottoposti PCI con impinto di stent medicto 11 h dimostrto che circ il 9% dei pzienti sospendev premturmente l terpi ntiggregnte entro il primo nno dopo l PCI ed il 4.8% dei pzienti l sospendev dopo i primi 12 mesi. Rispetto i pzienti che ssumevno regolrmente l terpi, l incidenz di eventi vversi risultv significtivmente mggiore tr coloro che sospendevno l terpi ntiggregnte (28.6 vs 13.7%, p<0.001), con un umento più che doppio di mortlità (13.4 vs 4.7%, p<0.001) e di ST (7.6 vs 3.4%, p=0.038). L prim cus di sospensione premtur dell terpi ntiggregnte è risultt l necessità di sottoporre il pziente d un intervento chirurgico. L sospensione dell terpi ntiggregnte in vist di un intervento chirurgico, nei pzienti porttori di stent coronrici st diventndo un problem di dimensioni crescenti e comport difficoltà gestionli per crdiologi, chirurghi ed nestesisti. Il nu- mero di procedure di PCI con impinto di stent medicto è inftti considerevole e tle dto, insieme ll durt prolungt dell terpi ntiggregnte, rende rgione dell rilevnz epidemiologic del problem. Perltro, l llungmento dell vit medi e l umento del numero di pzienti nzini, spesso con plurime comorbilità, che vengono sottoposti PCI, rende ncor più probbile che un soggetto porttore di stent coronrico necessiti successivmente di un intervento chirurgico. È stto stimto che un quot vribile tr il 4% e l 8% di pzienti porttori di stent coronrici vd incontro chirurgi non crdic nel primo nno dopo l procedur di rivscolrizzzione Tuttvi, il problem dell gestione dell terpi ntiggregnte nel pziente porttore di stent non si limit l primo nno dopo l PCI. Il rischio di ST e, più in generle, di un nuovo evento ischemico, non riconosce un limite temporle né un sol tipologi di stent, nche se l entità del rischio tende ridursi col tempo che intercorre tr l PCI e l sospensione dell terpi ntiggregnte. L gestione periopertori del pziente con crdiopti ischemic rppresent un problem rilevnte non solo in termini epidemiologici m nche in termini prognostici. È stto dimostrto che dei circ 100 milioni di dulti sottoposti in tutto il mondo chirurgi non crdic, 40 milioni sono già ffetti d o presentno un lto rischio di crdiopti ischemic 18. È noto, inoltre, che un IMA periopertorio è ssocito d un mortlità introspedlier del 15-25% Il numero crescente di PCI effettute ogni nno comport inevitbilmente un umento del numero di pzienti, porttori di stent coronrici che devono sottoporsi d un intervento chirurgico. L gestione periopertori dell terpi ntiggregnte in questi pzienti è spesso rbitrri, nonostnte si un elemento crucile nell insorgenz di complicnze ischemico-emorrgiche. RISCHIO CONNESSO ALLA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE NEL PAZIENTE CON CARDIOPATIA ISCHEMICA SOTTOPOSTO A INTERVENTO CHIRURGICO (IL PUNTO DI VISTA DEL CARDIOLOGO) Il ruolo protettivo svolto dll spirin nei confronti di eventi crdiovscolri è noto d tempo. L spirin viene impiegt d decenni per l prevenzione secondri di IMA ed ictus in pzienti con crdiopti ischemic not o mltti cerebrovscolre e l su efficci è stt ben documentt. Il documento dell Antithrombotic Trilists Collbortion pubblicto nel 2002 h riportto un riduzione del rischio di IMA non ftle di circ un terzo, di ictus non ftle di un qurto e di eventi vscolri di un sesto 22. Uno dei problemi ssociti ll sospensione dell terpi con spirin è il rischio di un effetto rebound. L sospensione improvvis determin un umento dell ttività del trombossno A 2 ed un riduzione dell fibrinolisi, con un conseguente umento dell desione e dell ggregzione pistrinic 23,24. D ltr prte, l intervento chirurgico induce di per sé uno stto di ipercogulbilità legto, su volt, d un umento del numero delle pistrine e dell loro rettività, oltre che d un umento dell concentrzione di fibrinogeno e di ltre proteine dell csct dell cogulzione 9. In tl senso, giocno un ruolo ptogenetico nche un lterzione dell deformbilità degli eritrociti ed un riduzione dell concentrzione di proteine ttive nel sistem fibrinolitico (protein C, ntitrombin III, α 2 -mcroglobulin) 25. Negli interventi di bypss ortocoronrico (BPAC), l impiego di un circuito crdiopolmonre potrebbe indurre uno st- 530

4 Il Pensiero Scientifico Editore downloded by GIUSEPPE MUSUMECI IP Mon, 09 Jul 2012, 10:23:58 STENT CORONARICO E CHIRURGIA to di ipercogulbilità sistemic, medito dll ttivzione del fttore tissutle, dell cllicrein e del complemento 26,27. Perltro, l mggior prte degli interventi non crdici non differibili sono eseguiti in uno stto pro-infimmtorio e pro-trombotico, legto ll presenz di neoplsi, nemi o recente trum 1. A fronte di queste considerzioni fisioptologiche, tuttvi, un evidenz scientific sul ruolo protettivo dell spirin nell fse periopertori è molto limitt, cus dell scrsità di studi clinici rndomizzti e dell estrem vribilità dei dosggi dell spirin impiegti (tr 80 e 2600 mg/die). A tutt oggi, esiste un solo tril rndomizzto in doppio cieco che h vlutto il ruolo protettivo e l sicurezz dell somministrzione di spirin nell fse periopertori di interventi elettivi rischio elevto ed intermedio 28. Tle studio, tuttvi, disegnto per rruolre 540 pzienti, è stto sospeso premturmente dopo ver rruolto solo 220 pzienti per l difficoltà d rruolre pzienti d lto rischio, specie dopo l pubbliczione di linee guid che consiglivno di mntenere l spirin in questo tipo di pzienti. A fronte di questi evidenti limiti, tuttvi, è emers un incidenz significtivmente più elevt di eventi crdici vversi mggiori (MACE) (IMA, ritmie severe, rresto crdico, morte crdiovscolre) nei primi 30 giorni dopo l intervento chirurgico nel gruppo plcebo rispetto l gruppo trttto con spirin (9.0 vs 1.8%, riduzione del rischio reltivo 80%; p=0.02). È emerso che è necessrio trttre 14 pzienti per prevenire un MACE [intervllo di confidenz (IC) 95% ]. Dei pzienti in terpi cronic con bsse dosi di spirin, il 10% di quelli rndomizzti plcebo h sviluppto un MACE rispetto l 2% di quelli rndomizzti d spirin (p=0.03). Questo dto potrebbe essere, in prte, riconducibile d un effetto rebound dell sospensione del frmco. Un metnlisi di 6 studi clinici, condott su pzienti, h dimostrto che l sospensione dell terpi con spirin er ssocit d un umento di 3 volte del rischio di MACE [odds rtio (OR)=3.14 ( ), p=0.0001]. Il tempo medio intercorrente tr l sospensione dell terpi ntiggregnte e gli eventi trombotici è risultto pri 10.6 giorni (IC 95% ). Tle dto è coerente con l emivit delle pistrine e suggerisce che, in cso di necessità di sospensione dell terpi con spirin negli interventi d lto rischio emorrgico, quest dovrebbe essere ripres il prim possibile, idelmente entro 8-10 giorni 24. Anche negli interventi di BPAC, il mntenimento dell terpi con spirin nell fse periopertori si ssoci d un significtiv riduzione dell mortlità 29,30. Dti sull effetto del clopidogrel in ssocizione ll spirin sono molto scrsi e derivno, per lo più, d nlisi post-hoc di studi clinici rndomizzti e d lcuni registri. Per questo motivo, è difficile vlutre l efficci dell terpi con clopidogrel sull prevenzione di eventi ischemici periopertori. Tr le nlisi post-hoc di studi clinici rndomizzti, il tril CURE non fornisce lcun dto sul potenzile ruolo protettivo di clopidogrel, in qunto il 93% dei pzienti sottoposti BPAC sospendev l terpi ntiggregnte prim dell intervento e solo il 75% dei pzienti l riprendev dopo l intervento 10. Uno studio rndomizzto di modeste dimensioni sull sospensione dell terpi con clopidogrel nei pzienti cndidti BPAC h dimostrto che l incidenz di IMA postopertorio er più lt nei pzienti che vevno sospeso l terpi con clopidogrel per 3 giorni, mentre nessun pziente che vev mntenuto l terpi con clopidogrel nell fse periopertori vev presentto un IMA postopertorio 31. Nonostnte l mncnz di studi rndomizzti d hoc, vi sono evidenze che l terpi con spirin svolge un importnte ruolo protettivo rispetto d eventi crdiovscolri nell fse periopertori, che comport, di per sé, uno stto di stress e di ipercogulbilità. Sono crenti i dti reltivi ll doppi ntiggregzione. RISCHIO PERIOPERATORIO DEL PAZIENTE PORTATORE DI STENT CORONARICO SOTTOPOSTO A CHIRURGIA Se il pziente con crdiopti ischemic è d lto rischio di presentre eventi ischemici periopertori, il pziente porttore di stent coronrico present un rischio ncor mggiore. L importnz di mntenere l terpi ntiggregnte nell fse periopertori è testimonit di noti dti in lettertur sull umento del rischio di ST nei pzienti che sospendono premturmente l terpi ntiggregnte e sul ruolo protettivo che gli ntiggregnti svolgono sull prevenzione di eventi vscolri (indipendenti rispetto ll ST) 1-6,22. Diversi studi hnno vlutto il rischio periopertorio di pzienti, porttori di stent coronrici, sottoposti chirurgi. Quello che è emerso è un rischio reltivmente elevto, specie nei primi giorni dopo l intervento. Nel registro EVENT, il rischio composito di morte, IMA e ST er umentto di 27 volte nell settimn che seguiv l intervento di chirurgi non crdic rispetto lle settimne successive 13. Un delle ipotesi che possono spiegre l umento significtivo di MACE nell fse periopertori nei pzienti porttori di stent potrebbe essere rppresentt dll sospensione premtur dell terpi ntiggregnte. Tuttvi, i dti in lettertur derivno per lo più d registri e d studi osservzionli e non d tril clinici rndomizzti. Questo rende difficile identificre i predittori indipendenti di MACE periopertori. Perltro, d un ttent nlisi degli studi disponibili, sono emersi dti discordnti rigurdo : 1. ruolo protettivo dell terpi ntiggregnte nell fse periopertori; 2. relzione invers tr il tempo intercorso tr PCI e chirurgi e il rischio periopertorio; 3. rischio di ST. 1. In lettertur sono discordnti i dti sul ruolo dell terpi ntiggregnte nell fse periopertori di pzienti porttori di stent coronrico. In un recente studio prospettico multicentrico, l complet sospensione dell terpi ntiggregnte per oltre 5 giorni rppresentv un predittore indipendente di complicnze crdiovscolri 30 giorni (OR 2.11, IC 95% ; p=0.007) 32. In un nlisi di 36 csi di ST trdiv documentt ngiogrficmente, il 42% degli eventi si verificv in relzione d un intervento chirurgico per il qule uno o entrmbi i frmci ntiggregnti erno stti sospesi 33. Il tempo medino che intercorrev tr l sospensione dell terpi ntiggregnte e l ST er 7 giorni nel cso di sospensione di entrmbi gli ntiggregnti, mentre sliv 30 giorni qundo veniv sospeso solo il clopidogrel. Dti nloghi provengono dll prim csistic del Centro Medico Ersmus di Rotterdm pubblict nel 2007 e rigurdnte 192 pzienti 34. L sospensione dell terpi ntiggregnte si ssociv d un prognosi sfvorevole nel sottogruppo di pzienti sottoposti chirurgi precocemente dopo impinto di stent, con un incidenz di MACE del 31% nei pzienti che sospendevno l terpi ntiggregnte e dello 0% in coloro che l mntenevno. Il ruolo protettivo dell terpi ntiggregnte nell fse periopertori, tuttvi, non è emerso in ltri studi. Nel secon- 531

5 Il Pensiero Scientifico Editore downloded by GIUSEPPE MUSUMECI IP Mon, 09 Jul 2012, 10:23:58 R ROSSINI ET AL do, più mpio registro Ersmus 35, che h incluso 550 pzienti, si è osservt un forte relzione tr ritrdo dell chirurgi ed eventi crdiovscolri, indipendentemente dll concomitnte terpi ntiggregnte. L mggior prte degli interventi effettuti precocemente dopo l impinto di stent, inftti, er eseguit mntenendo l doppi terpi ntiggregnte. Un ltro studio 16 h dimostrto che l somministrzione di spirin e/o clopidogrel nelle 24h precedenti l chirurgi non svolgev lcun ruolo protettivo nel prevenire eventi crdiovscolri, mentre, prdosslmente, l somministrzione di eprin non frziont risultv un fttore di rischio. Tli dti, in pprenz discordnti, potrebbero essere spiegti d un bis di selezione dei pzienti, per cui i pzienti ritenuti più lto rischio crdiovscolre non sospendevno l terpi ntiggregnte e potevno, in lcuni csi, essere sottoposti terpi con eprin non frziont. Inoltre, è verosimile che prte dei pzienti in cui l terpi ntiggregnte non veniv sospes nell fse chirurgic, fossero soggetti cndidti d interventi urgenti e, quindi, grvti d un rischio mggiore. Infine, non è riportt l durt medi di sospensione dell terpi ntiggregnte ed è stto dimostrto che l sospensione dell terpi ntiggregnte, specie dell spirin, si ssoci d un umento di eventi crdiovscolri prtire dll decim giornt. È possibile che lcuni pzienti, pur vendo mntenuto l terpi ntiggregnte fino 48h prim dell intervento (risultndo, in tl modo, ncor protetti dll loro zione ntiggregnte), sino stti clssificti come pzienti che vevno sospeso l terpi. 2. Il rischio di eventi ischemici crdici tende ridursi con l umentre del tempo intercorso tr l PCI e l intervento chirurgico. Alcuni studi hnno dimostrto un rischio pri l 30% nel primo mese dopo l impinto di stent, indifferentemente per stent metllico o medicto. Tle rischio si riducev l 10-15% tr il secondo e il sesto mese e, seppur ridotto, persistev comunque, nche qundo l intervento chirurgico veniv eseguito dopo 2-3 nni dll PCI 15. Anche in questo cso, tuttvi, in lettertur, i dti non sono univoci. Nell csistic dell Myo Clinic, d esempio, l incidenz di morte ed IMA periopertorio risultv lqunto stbile nel primo nno dopo impinto di stent medicto 36. L riduzione del rischio di eventi crdiovscolri tempo-dipendente potrebbe essere espressione del tempo necessrio ll endotelizzzione dell superficie dello stent, che è molto più lung nel cso degli stent medicti. È importnte sottolinere, tuttvi, che il pziente porttore di stent presenterà sempre un umentto rischio, si per le eventuli complicnze dello stent in sé, si perché è un pziente ffetto d crdiopti ischemic. 3. In lcuni studi, si è osservto un umento dei MACE complessivi, piuttosto che un umento dell ST. Nell serie di Anwruddin et l. 16, l incidenz di ST è risultt pri l 2%, mentre quell di ST, morte ed IMA h rggiunto il 9%. Altri studi hnno riportto simili percentuli di eventi crdici combinti 35,36. A tle proposito, è importnte sottolinere che l mltti coronric è spesso multifocle 37. Si deve, tuttvi, precisre che negli studi citti l definizione di ST er spesso vribile, non derente ll ttule clssificzione dell Acdemic Reserch Consortium 38, e questo rende difficile prgonre tr di loro i dti derivti di singoli registri. In lettertur, i dti sull prognosi di pzienti porttori di stent e cndidti chirurgi derivno per lo più d studi osservzionli e d registri, mentre sono molto scrsi quelli forniti d studi clinici rndomizzti. Sembr, comunque, che il pziente porttore di stent coronrico presenti un umentto rischio di complicnze ischemiche nell fse periopertori. Questo potrebbe essere legto ll sospensione dell terpi ntiggregnte, l breve tempo intercorso dll PCI ll intervento e d un umento dell ST. VALUTAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO CORRELATO ALL INTERVENTO CHIRURGICO (IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO) Indipendentemente dl rischio emorrgico intr- e postopertorio specifico per un dto intervento, è noto che l doppi terpi ntiggregnte si ssoci d un umento del rischio di snguinmento 10,22. Sfortuntmente, gli studi sul rischio emorrgico intropertorio legto ll terpi ntiggregnte, sebbene numerosi, spesso non hnno sufficiente potere sttistico e sono scrsi gli studi rndomizzti prospettici. Questi ultimi sono stti condotti per lo più in ortopedi e in crdiochirurgi 39. L strtificzione del rischio emorrgico per i singoli interventi è fondmentle l fine di definire l meglio il rpporto rischio/beneficio in termini ischemici ed emorrgici in relzione l mntenimento o ll sospensione dell terpi ntiggregnte. A tl proposito, è importnte, inoltre, che l strtificzione del rischio emorrgico si ftt in termini ssoluti, piuttosto che in termini reltivi: spesso, inftti, nche se l terpi ntiggregnte si ssoci d un umento reltivo del rischio emorrgico, questo rimne in ssoluto modesto, specie in relzione ll riduzione degli eventi ischemici che si ottiene con il mntenimento dell terpi ntiggregnte. Un nlisi retrospettiv condott su pzienti sottoposti polipectomi in corso di colonscopi 40 h dimostrto un umento significtivo dei snguinmenti trdivi nel gruppo in terpi con clopidogrel (specie se er concomitnte l terpi con spirin), mentre erno sovrpponibili i snguinmenti intrprocedurli. Tuttvi, il rischio ssoluto er bsso (intorno l 3%), l prognosi comunque fvorevole e pertnto gli utori concludevno che l sospensione routinri di clopidogrel prim di un procedur di colonscopi/polipectomi non è necessri. Un mpi metnlisi di pzienti, sottoposti diversi tipi di chirurgi, h dimostrto che nei pzienti in terpi con spirin, il rischio emorrgico intropertorio risultv umentto del 50%, senz che questo si ssocisse d un umento di mortlità e morbilità periopertorie 41. Inoltre, qundo i chirurghi non sono conoscenz dell impiego o meno di spirin, spesso non snno distinguere, sull bse dell tipologi di snguinmento, i pzienti in spirin d quelli che l hnno sospes 42. Con l eccezione di neurochirurgi intrcrnic e prosttectomi trnsuretrle, in cui sono riportti snguinmenti ftli ssociti ll ssunzione di spirin 43, bsse dosi di spirin sembrno umentre solo quntittivmente i snguinmenti, e non sempre in modo sensibile, senz modificrli nell tipologi, e, pertnto, senz renderli più lto rischio. Quindi, nell mggior prte dei csi, le complicnze emorrgiche possono essere gestite come lo srebbero stte nche in ssenz di terpi ntiggregnte. Inoltre, è importnte sottolinere che l mggior prte degli studi non sono rndomizzti e, di conseguenz, il mntenimento dell terpi con bsse dosi di spirin potrebbe essere un indictore di mggiore comorbilità e quindi rppresentre, di per sé, un mrker di umentto rischio emorrgico 44. Nell unico studio rndomizzto, precedentemente menzionto, in doppio cieco sull uso periopertorio dell spirin negli interventi di chirurgi non crdic (ddominle, urologic, or- 532

6 Il Pensiero Scientifico Editore downloded by GIUSEPPE MUSUMECI IP Mon, 09 Jul 2012, 10:23:58 STENT CORONARICO E CHIRURGIA topedic e ginecologic) non si è riscontrto lcun umento significtivo di snguinmenti tr i pzienti che ricevevno 75 mg di spirin rispetto coloro che non ssumevno terpi ntiggregnte 28. Tuttvi, v sottolineto che l incidenz di snguinmenti periopertori er bss, lo studio non er stto disegnto per vlutre l differenz nei snguinmenti tr i due gruppi e, quindi, lo studio er sottodimensionto per verificre eventuli differenze. Un recente revisione di studi rndomizzti ed osservzionli h dimostrto che il mntenimento dell terpi con spirin nell fse periopertori si ssoci d un rischio significtivmente umentto, seppur clinicmente poco rilevnte, di snguinmenti dopo BPAC. Tuttvi, tle rischio è umentto con dosi di spirin >325 mg/die, mentre non lo è con dosi inferiori 45. Dti sul rischio dell somministrzione di clopidogrel nell fse periopertori di interventi di BPAC sono estremmente limitti. Solo uno studio rndomizzto h vlutto il rischio emorrgico ssocito ll terpi con clopidogrel in corso di BPAC in 130 pzienti 31. L tendenz ll umento dei snguinmenti, delle trsfusioni e dell necessità di reinterventi correlv con il ridotto periodo di sospensione preopertorio di clopidegrel, nche se, in considerzione dei numeri limitti, l significtività sttistic si ottenev solo tr i pzienti che mntenevno l terpi con clopidogrel vs coloro che l sospendevno per più di 5 giorni (p=0.007 per snguinmenti e p=0.008 per necessità di emotrsfusioni). Nel tril CURE, l decisione di sospendere l terpi con clopidogrel er lscit ll discrezione del singolo Centro 46. Il ruolo protettivo del clopidogrel rispetto l plcebo si mnifestv prevlentemente nel periodo preopertorio piuttosto che nell fse postopertori. I snguinmenti mggiori erno più frequenti nei pzienti in terpi con clopidogrel, m si riducevno se il clopidogrel veniv sospeso per lmeno 5 giorni prim dell intervento di BPAC. Successivi studi osservzionli hnno dimostrto un incidenz più elevt di trsfusioni e reinterventi, m non di mortlità, nei csi in cui il clopidogrel er somministrto nei 5 giorni precedenti il BPAC Nel tril ACUITY, 1539 pzienti sono stti sottoposti BPAC, di questi il 51% er in terpi con clopidogrel prim dell intervento. Questi ultimi presentvno un periodo di ospedlizzzione più lungo, m meno eventi ischemici (morte, IMA o rivscolrizzzione non progrmmt) 30 giorni. Non si osservv, invece, lcun differenz nei snguinmenti mggiori non correlti l BPAC, né di quelli postchirurgici, rispetto i pzienti non trttti con clopidogrel prim dell intervento. L terpi con clopidogrel prim del BPAC risultv un predittore indipendente di riduzione di eventi ischemici, m non di incremento dei snguinmenti 50. Si è ipotizzto che ltri fttori, diversi rispetto ll finestr di somministrzione o interruzione dell terpi con clopidogrel prim del BPAC, giochino un ruolo nell umento dei snguinmenti. In uno studio di 4794 pzienti sottoposti BPAC, i fttori ssociti in modo indipendente snguinmenti erno costituiti di vlori bsli di emtocrito, chirurgi onpump, sesso femminile, l esperienz del crdiochirurgo nell eseguire il BPAC, bssi vlori di clernce di cretinin, presenz di ngin, uso di inibitori dell glicoprotein (GP) IIb/III prim dell intervento, numero di coronrie mlte 51. L somministrzione di clopidogrel nei 5 giorni precedenti il BPAC non er ssocit d un incidenz più elevt di snguinmenti dopo ver preso in considerzione i fttori soprcitti. Sull bse di tli dti, le ultime linee guid dell Società Europe di Crdiologi sulle sindromi coronriche cute senz so- prslivellmento del trtto ST rccomndno di non sospendere l terpi con clopidogrel nei pzienti d lto rischio con ischemi in tto sottoposti BPAC, in presenz di ntomi coronric d elevto rischio (d esempio, tronco comune o mltti multivsle prossimle) e precisno che tli pzienti dovrebbero essere sottoposti BPAC mntenendo l terpi con clopidogrel e prestndo prticolre ttenzione ridurre i snguinmenti 52,53. Solo nei csi di interventi d elevto rischio emorrgico (come reinterventi di BPAC o interventi complessi di BPAC e chirurgi vlvolre) potrebbe essere rgionevole sospendere il clopidogrel per 3-5 giorni prim del BPAC nche tr i pzienti con ischemi in tto e si dovrebbero considerre terpie ponte 52. I dti sul rischio emorrgico negli interventi di chirurgi non crdic nei pzienti in doppi terpi ntiggregnte sono scrsi. Nell serie Ersmus, l incidenz di snguinmenti mggiori nei pzienti in singol e duplice terpi ntiggregnte nell chirurgi non crdic er del 4% e 21%, rispettivmente (p<0.001) 35. Nei pzienti sottoposti d interventi di chirurgi vscolre, ortopedi e chirurgi viscerle, l necessità di emotrsfusioni si verificv nel 39% dei controlli e nel 43% dei csi in doppi terpi ntiggregnte 54. In uno studio retrospettivo condotto su 306 pzienti cndidti chirurgi vscolre, che erno stti sottoposti d nlgesi epidurle senz sospendere l terpi con clopidogrel, non si è riscontrto lcun emtom epidurle postopertorio, né ltre complicnze neurologiche. È importnte sottolinere che il 71% dei pzienti erno nche in terpi con spirin 55. Seppur con i limiti legti d uno studio con un csistic limitt, l terpi con clopidogrel in corso di nlgesi epidurle non sembrerebbe ssocirsi d un umento di complicnze significtive locli o neurologiche 56. V, perltro, ricordto che i dti disponibili in lettertur dimostrno un umentto rischio di emtom spinle qundo il blocco neurossile viene eseguito in corso di terpi con eprin, mentre non ci sono dti che suggeriscno un umentto rischio con l ssocizione di clopidogrel. Pertnto, le ttuli rccomndzioni dell Società Americn di Anestesi Regionle di sospendere il clopidogrel 7 giorni prim dell intervento sono bste sul giudizio clinico e su spordiche segnlzioni di emtomi epidurli dopo nlgesi spinle, nlgesi combint spinle-epidurle, o entrmbi in pzienti in terpi con clopidogrel ed ltri frmci ntitrombotici 57-59, piuttosto che sui risultti di studi clinici. Fino d or, inftti, non è stto condotto lcuno studio prospettico sull nlgesi epidurle in pzienti in terpi con clopidogrel. Un recente revisione dell lettertur sulle procedure urologiche concludev che i dti più consistenti sono inerenti biopsi prosttic, prosttectomi trnsuretrle ed ureteroscopi. Si evince che le procedure di biopsi prosttic ed ureteroscopi potrebbero essere eseguite in terpi con spirin, senz che si verifichi un incremento significtivo di complicnze emorrgiche mggiori Per qunto rigurd gli interventi di prosttectomi trns - uretrle, i dti sono discordnti, nche se sembr, comunque, che l uso di spirin si ssoci d un incidenz più elevt di snguinmenti trdivi, con necessità di reintervento 64,65. Un recente revisione su 104 pzienti in terpi con clopidogrel sottoposti chirurgi ddominle, h dimostrto che, mentre l uso di clopidogrel nei 7 giorni precedenti l intervento umentv significtivmente il rischio emorrgico postopertorio, l mggior prte dei snguinmenti potevno essere gestiti con successo trmite emotrsfusioni, senz un umento dell mortlità legt ll emorrgi o ll necessità di reintervento

7 Il Pensiero Scientifico Editore downloded by GIUSEPPE MUSUMECI IP Mon, 09 Jul 2012, 10:23:58 R ROSSINI ET AL Qunto i pzienti con frttur di femore non si sono rilevte differenze sttisticmente significtive in termini di mortlità e morbilità tr i pzienti in terpi con clopidogrel e quelli senz. Tuttvi i pzienti in terpi con clopidogrel presentno più frequentemente grvi comorbilità e quindi un più lto rischio nestesiologico. In ccordo con le linee guid dello Scottish Intercollegite Guidnce Network, il consiglio è di procedere subito d intervento chirurgico soprttutto in quest tipologi di pzienti d lto rischio 67. Gli studi sul rischio emorrgico intropertorio legto ll terpi ntiggregnte, sebbene numerosi, spesso non hnno sufficiente potere sttistico e sono scrsi gli studi rndomizzti prospettici. Con l eccezione di neurochirurgi intrcrnic e prosttectomi trnsuretrle, in cui sono riportti snguinmenti ftli ssociti ll ssunzione di spirin, bsse dosi di spirin sembrno umentre solo quntittivmente i snguinmenti, e non sempre in modo sensibile, senz modificrli nell tipologi, e, pertnto, senz renderli più lto rischio. Dti sul rischio dell doppi ntiggregzione sono scrsi. gregnte presentvno un riduzione significtiv dell mortlità totle (d 9.7% 4.7%, HR 0.49; p<0.01) e crdiovscolre (d 7.9% 4.1%, HR 0.52; p<0.01) nel gruppo trttto con ticgrelor rispetto l gruppo trttto con clopidogrel. Tle effetto protettivo non er legto d un divers incidenz di snguinmenti, che risultvno nloghi nei due gruppi 73. Complessivmente, i dti emersi di due tril suggeriscono che un efficce ntiggregzione pistrinic in fse opertori si ssocierebbe d un effetto protettivo in termini di mortlità indipendentemente dl rischio emorrgico. Nel cso si necessri l sospensione di tli frmci in fse preopertori, le ttuli linee guid sull rivscolrizzzione consiglino di sospendere clopidogrel e ticgrelor lmeno 5 giorni prim di un intervento chirurgico, mentre è consiglibile un sospensione di lmeno 7 giorni nel cso di terpi con prsugrel. Prsugrel e ticgrelor sono due nuovi ntiggregnti orli, più potenti rispetto clopidogrel. È necessrio che vengno sospesi lcuni giorni prim dell intervento chirurgico, nel cso questo comporti un elevto rischio emorrgico. I NUOVI ANTIAGGREGANTI ORALI: PRASUGREL E TICAGRELOR Prsugrel è un nuov tienopiridin che determin un inibizione pistrinic più rpid e più consistente rispetto clopidogrel 68. Il tril rndomizzto TRITON-TIMI 38 h dimostrto che l somministrzione di prsugrel in pzienti con sindrome coronric cut e cndidti PCI si ssociv d un riduzione significtiv dell endpoint primrio di morte crdiovscolre, IMA non ftle o ictus 69. Si è riscontrto un significtivo umento dei snguinmenti mggiori (secondo l clssificzione TIMI) non relti l BPAC [2.4 vs 1.8%; hzrd rtio (HR) 1.32; IC 95% ; p=0.03), per lo più determinti d un umento significtivo di snguinmenti spontnei 69. Nel sottogruppo di pzienti che veniv sottoposto rivscolrizzzione chirurgic entro 7 giorni dll sospensione dell tienopiridin, l incidenz dei snguinmenti relti l BPAC risultv di 4 volte superiore nei pzienti trttti con prsugrel. Ciò nonostnte, questi pzienti presentvno un mortlità totle inferiore (3.7 vs 9.0%) 69,70. Ticgrelor è il cpostipite di un nuov clsse di frmci ntiggregnti, che inibisce, ttrverso un legme reversibile, il recettore P2Y 12 pistrinico ed h un emivit plsmtic di circ 6-8h. Come prsugrel, h un ttività ntiggregnte mggiore e d esordio più rpido rispetto clopidogrel, m present un inttivzione più veloce consentendo un ripres dell normle ttività pistrinic in tempi più brevi 71. Nel tril PLATO, che rruolv pzienti con sindrome coronric cut indipendentemente dll strtegi terpeutic di tipo interventistico, l terpi con ticgrelor si ssociv d un riduzione sttisticmente significtiv dell endpoint combinto di morte, IMA o ictus rispetto ll terpi con clopidogrel (9.8 vs 11.7%, HR 0.84; IC 95% ; p<0.001) 72. Si osservv, inoltre, un riduzione significtiv (dl 5.1% l 4.0%, p=0.001) dell mortlità crdiovscolre nei pzienti trttti con ticgrelor. Non si è osservt lcun differenz significtiv nell incidenz di snguinmenti tr il gruppo trttto con clopidogrel e quello trttto con ticgrelor (11.2 vs 11.6%; p=0.43). Tuttvi, l terpi con ticgrelor si ssociv d un umento significtivo dei snguinmenti non relti ll intervento di BPAC. Come nel tril TRITON- TIMI 38, nche nel tril PLATO i pzienti che venivno sottoposti BPAC entro 7 giorni dll sospensione dell terpi ntig- LE LINEE GUIDA: COSA DICONO (E COSA NON DICONO) Esistono numerose linee guid e rccomndzioni di esperti sull gestione periopertori dell terpi ntiggregnte 39, Queste si bsno per lo più su opinioni piuttosto che su chire evidenze scientifiche, poiché i dti in lettertur provenienti d studi rndomizzti sono estremmente limitti. Tutte le linee guid, comunque, sono concordi nel consiglire di differire gli interventi chirurgici non urgenti di lmeno 14 giorni dopo PCI semplice, d 6 settimne 3 mesi dopo posizionmento di stent metllico e oltre 12 mesi dopo posizionmento di stent medicto. Inoltre, si rccomnd di mntenere lmeno l terpi con spirin nell mggior prte degli interventi, con le uniche possibili eccezioni di chirurgi intrcrnic e prosttectomi trnsuretrle. Si sottoline, infine, un pproccio multidisciplinre l pziente d prte di crdiologi, nestesisti e chirurghi e si rimnd d un vlutzione del singolo cso in relzione l rpporto rischio/beneficio. Al fine di decidere l terpi ntiggregnte d mntenere nell fse periopertori, viene rccomndt un ttent strtificzione del rischio ischemico ed emorrgico. Per qunto rigurd il rischio emorrgico, lcuni tipi di chirurgi, come quell dermtologic od oftlmologic, sono ritenute bsso rischio e non dovrebbero richiedere l sospensione dell terpi ntiggregnte. Altre chirurgie rischio moderto di snguinmento come gli interventi ortopedici o ddominli possono essere eseguiti in spirin. Solo nei pzienti che devono essere sottoposti d interventi chirurgici in cvità chiuse (d es. neurochirurgi intrcrnic, dell cmer posteriore dell occhio, del cnle midollre, ecc.) o qundo si reput elevto il rischio di complicnze emorrgiche mggiori, l sospensione dell terpi ntiggregnte 5-7 giorni prim dell intervento ndrebbe vlutt nei singoli csi. È opportun l vlutzione del rischio trombotico di ogni pziente considerndo fttori clinici (come l età, il dibete, l insufficienz renle, l bss frzione di eiezione e l presenz di sindrome coronric cut l momento dell procedur di PCI o nell stori clinic precedente) e di quelli ngiogrfici, rppresentti d stenting di lesioni lunghe, multiple, biforczioni o lesioni ostili, o posizionmento di stent in overlp. Tle precis vlutzione richiede un ttent nlisi e l disponibilità dei dti tecnici dell PCI. 534

8 STENT CORONARICO E CHIRURGIA Qulor si necessrio sospendere l terpi ntiggregnte per interventi d lto rischio emorrgico, il clopidogrel dovrebbe essere sospeso 5-10 giorni prim dell chirurgi e reintrodotto il prim possibile dopo l intervento. Nel cso di sospensione dell terpi con clopidogrel, l uso di eprin non frziont o di eprin bsso peso molecolre è generlmente non rccomndto, in qunto tle terpi è ssocit d un umento del rischio dei snguinmenti 85 e non h lcun effetto ntiggregnte. Tuttvi le linee guid in proposito presentno lcuni limiti, che ne condizionno l pplicbilità nell prtic clinic. Tli limiti possono essere così sintetizzti: non sono frutto di un consenso intersocietrio di crdiologi, chirurghi ed nestesisti; non strtificno il rischio emorrgico per i singoli interventi; non strtificno il rischio trombotico in relzione lle crtteristiche ngiogrficihe e cliniche; non forniscono indiczioni opertive precise sull gestione del pziente d lto rischio trombotico cndidto chirurgi non differibile; non offrono un strtegi generle d pplicre lle diverse tipologie di interventi in relzione l rischio trombotico ed emorrgico, m rimndno piuttosto d un vlutzione del rpporto rischio/beneficio nel singolo pziente; nel cso di necessità di sospensione dell terpi ntiggregnte, non precisno le modlità di ripres dell terpi ntiggregnte (qundo e con quli dosi); benché si condivisibile il consiglio di discutere i csi più complessi tr crdiologi, chirurghi ed nestesisti, tle opzione potrebbe risultre non sempre percorribile e comunque porterebbe d un decisione opinbile. Le ttuli linee guid consiglino di mntenere l terpi ntiggregnte, lmeno quell con spirin, nell mggior prte degli interventi chirurgici. Tuttvi, rimndno d un vlutzione del singolo cso senz fornire precise indiczioni opertive. LA COSTRUZIONE DEL DIAGRAMMA RISCHIO TROMBOTICO VERSUS RISCHIO EMORRAGICO Definizione del rischio trombotico L ST riconosce un genesi multifttorile ed è legt l pziente, ll lesione coronric, lle crtteristiche procedurli, l sistem dell cogulzione ed ll rispost ll terpi ntiggregnte 75. Appre, perciò, evidente l difficoltà nello strtificre il rischio di ST per ciscun pziente. Nel presente docu- mento, il rischio trombotico è stto definito sull bse di quttro fttori (Tbell 1): 1. il tipo di stent posizionto (metllico vs medicto), 2. il tempo intercorso dll PCI ll intervento chirurgico, 3. le crtteristiche ngiogrfiche delle lesioni trttte, 4. i fttori clinici. 1. Come è noto, lo stent medicto si ssoci d un processo di endotelizzzione significtivmente più lento. Tle fenomeno è legto l rilscio del frmco contenuto sulle mglie dello stent medicto. Gli stent medicti, inftti, grzie frmci ntiprolifertivi desi, trmite polimeri, ll superficie dello stent, riducendo l proliferzione delle cellule muscolri lisce hnno ridotto l ristenosi e l necessità di nuove rivscolrizzzioni dell lesione trget del 50-70% rispetto gli stent metllici 86. L PCI determin un dnno livello dell prete endotelile e dell medi che si ripr ttrverso l formzione di neo - intim, di solito entro 2-6 settimne dopo il posizionmento di uno stent metllico 87. Tuttvi, nel cso di posizionmento di stent medicti, i processi di riendotelizzzione e di riprzione dell neointim sono ritrdti. Questo fenomeno f sì che le mglie dello stent rimngno esposte l flusso emtico più lungo, fvorendo l ggregzione pistrinic e l formzione di trombi 87. Studi utoptici hnno evidenzito un ritrdto processo di gurigione, che si mnifest con persistente deposizione di fibrin ed incomplet endotelizzzione. Tle fenomeno contrddistingue gli stent medicti rispetto quelli metllici. Il processo di endotelizzzione è qusi completo negli stent metllici esminti d un distnz di oltre 6 mesi, mentre un endotelizzzione ncor incomplet si rilev nche d oltre 40 mesi dll impinto negli stent medicti Per il rllentto processo di endotelizzzione, dopo l impinto di uno stent medicto è necessri un doppi terpi ntiggregnte per un periodo di tempo significtivmente più prolungto rispetto quello necessrio dopo il posizionmento di stent metllico. Le linee guid rccomndno il mntenimento dell doppi ntiggregzione per lmeno 6-12 mesi e per 1 mese dopo stent metllico 1,2. Nel presente documento, è stto definito bsso rischio trombotico un pziente che è stto sottoposto impinto di stent medicto d più di 12 mesi e d oltre 6 mesi nel cso di stent metllico. Abbimo ritenuto opportuno estendere 6 mesi il periodo di rischio ischemico intermedio-lto dopo impinto di stent metllico, poiché nel presente documento, è contemplt un eventule, complet sospensione dell terpi ntiggregnte nei pzienti ritenuti bsso rischio ischemico. Nonostnte lcuni studi bbino dimostrto che po- Tbell 1. Definizione del rischio trombotico. Rischio bsso Rischio intermedio Rischio lto >6 mesi dopo PCI con BMS >1 mese <6 mesi dopo PCI con BMS <1 mese dopo PCI con BMS >6 mesi <12 mesi dopo DES <6 mesi dopo DES >12 mesi dopo PCI con DES >12 mesi dopo DES rischio elevto (stent lunghi, <12 mesi dopo DES rischio elevto (stent lunghi, multipli, in overlpping, piccoli vsi, biforczioni, multipli, in overlpping, piccoli vsi, biforczioni, tronco comune, lst remining vessel) tronco comune, lst remining vessel) L presenz di sindrome coronric cut in occsione dell PCI, pregress trombosi di stent, frzione di eiezione <35%, insufficienz renle cronic, dibete mellito umentno il rischio di trombosi intrstent. I pzienti sottoposti bypss ortocoronrico ed i pzienti con sindrome coronric cut non sottoposti PCI vengono considerti d lto rischio entro il primo mese, rischio intermedio tr 1 e 6 mesi, bsso rischio oltre i 6 mesi. I pzienti sottoposti PCI con il solo plloncino sono ritenuti d lto rischio entro 2 settimne, rischio intermedio tr 2 e 4 settimne, bsso rischio oltre le 4 settimne. ASA, spirin; BMS, stent metllico; DES, stent medicto; PCI, ngioplstic coronric. 535

9 R ROSSINI ET AL trebbe essere sicur l sospensione 6 mesi dell duplice terpi ntiggregnte nel cso di lcuni tipi di stent medicti di second generzione 89,90, non bbimo ritenuto ncor sufficienti tli evidenze per suggerire strtegie diverse in relzione gli interventi chirurgici per gli stent medicti di second generzione. 3. Alcune crtteristiche ngiogrfiche conferiscono un umentto rischio trombotico, indipendentemente dl tipo di stent e d qundo è stto posizionto 75. Un nlisi di qusi 6000 pzienti con IMA con soprslivellmento del trtto ST trttti con PCI primri h identificto in fttori procedurli, come d esempio il piccolo clibro dello stent impintto (HR 31.60; IC 95% ; p=0.001), importnti predittori di trombosi nei primi 30 giorni 91. In un ltro studio che h vlutto i predittori di ST d 1 nno, tr i fttori procedurli ssociti ll ST è emerso il numero di lesioni trttte 92. Anche il trttmento di biforczioni è risultto umentre significtivmente il rischio di ST 4,93. Perltro, studi utoptici hnno dimostrto che il trttmento di biforczioni, lesioni lunghe e il posizionmento di stent in overlp umenterebbe il rischio di ST in qunto ritrderebbe il processo di gurigione dell prete vsle dopo PCI 94. Il posizionmento di stent livello del tronco comune o del lst remining vessel non ument di per sé il rischio di ST, m rppresent un condizione in cui un eventule ST potrebbe risultre ftle. 4. Esistono crtteristiche cliniche che si ssocino d un umentto rischio di ST. In uno studio condotto su oltre 2000 pzienti, l insufficienz renle (HR 6.49; IC 95% ; p<0.001), il dibete mellito (HR 3.71; IC 95% ; p=0.001) ed un ridott frzione di eiezione del ventricolo sinistro (HR 1.09; IC 95% ; p<0.001 per ogni riduzione del 10%) sono emersi ll nlisi multivrit come importnti predittori di ST 4. Anche l indiczione per l procedur di PCI index (ngin stbile vs sindrome coronric cut) è un elemento che condizion il rischio futuro di ST. Nell csistic dell Clevelnd Clinic 16, il più importnte predittore di mortlità periopertori, infrto del miocrdio o ST è stt l presenz di infrto miocrdico nei 30 giorni precedenti l chirurgi. L persistenz di uno stto pro-trombotico dopo sindrome coronric cut può spiegre queste osservzioni 35,95. Non v dimenticto, tuttvi, che uno dei predittori più importnti di ST è l premtur sospensione dell doppi terpi ntiggregnte 3,4,6. Definizione del rischio emorrgico Il rischio emorrgico specifico per ogni tipo di intervento reltivo lle vrie brnche chirurgiche è stto definito dgli specilisti che hnno prtecipto ll stesur del documento. Nello specifico esso ppre nelle tbelle che corredno il documento (Tbelle 2-15). L definizione di lto, medio e bsso rischio emorrgico è, perciò, bst su vlutzione frutto dell esperienz dei chirurghi interpellti oltre che sui dti dell lettertur, lddove presenti 48-53,60-66,75,77,79, Si sottoline che tli Tbelle contengono delle indiczioni generli e non tengono conto di situzioni cliniche prticolri. Si rccomnd, pertnto, di procedere sempre d un vlutzione del singolo cso, in merito l rischio ischemico ed emorrgico individule. Anche l tempistic dell ripres dell terpi ntiggregnte nel post - opertorio potrà essere differit in cso di complicnze emorrgiche clinicmente rilevnti. Inoltre, nel cso di terpi con prsugrel e ticgrelor, sospes nell fse preopertori, ndrebbe vlutt l possibilità di pssre terpi con clopidogrel, nel post opertorio, con reltiv dose di crico, in relzione l rischio emorrgico stimto. Nell ttule documento, è stto definito un rischio trombotico in bse crtteristiche ngiogrfiche e cliniche. È stto, ltresì, stilto un rischio emorrgico riferito gli interventi delle principli discipline chirurgiche. Tbell 2. Crdiochirurgi 48-53,96. Protocolli opertivi dell gestione dell terpi ntiggregnte nei singoli interventi chirurgici (Tbelle 2-15) Bsso Intermedio ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Minitorcotomi Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: TAVI (pproccio picle) - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire OPCAB - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : CABG - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim Sostituzione vlvolre - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, Alto ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Reintervento Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: Endocrditi - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire CABG in PCI fllit - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : Dissezioni ortiche - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, ASA, spirin; CABG, bypss ortocoronrico; OPCAB, bypss ortocoronrico off-pump; PCI, ngioplstic coronric; TAVI, impinto trnsctetere di vlvol ortic. 7 giorni prim per prsugrel; b discussione collegile del rischio nche con fmiliri/pziente. 536

10 STENT CORONARICO E CHIRURGIA Tbell 3. Chirurgi generle 66. Bsso ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Ernioplstic, plstic per Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: lproceli, colecistectomi, - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire ppendicectomi e colectomie, - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : gstroresezione, resezioni intestinli, proseguire proseguire chirurgi mmmell Intermedio ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Emorroidectomi, splenectomi, Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: gstrectomi, chirurgi obesità, - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire resezione di retto, tiroidectomi - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, b Alto ASA: sospendere Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Resezioni eptiche, Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: duodenoceflopncresectomi - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, b ASA, spirin. 7 giorni prim per prsugrel; b discussione collegile del rischio nche con fmiliri/pziente. Tbell 4. Chirurgi mxillo-fccile 75,77,79. Bsso ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Riduzione chius di frttur rco Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: zigomtico, riduzione chius frttur - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire mndibolre, lipofilling, rtrocentesi - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : e rtroscopi temporo-mndibolre, proseguire proseguire chirurgi oncologic cutne Intermedio ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Implntologi e chirurgi orle, Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: riduzione chius di frttur oss - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire nsli; riduzione pert di frttur - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : dei mscellri; protidectomi; - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim chirurgi ortogntic; rinimzione - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, fccile in prlisi cut e cronic b Alto ASA: sospendere Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi oncologic demolitiv e Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: ricostruttiv del distretto test e collo, - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire riduzione pert di frttur orbito- - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : zigomtic, scilodenoctomi - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim sottomndibolre - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, b ASA, spirin. 7 giorni prim per prsugrel; b discussione collegile del rischio nche con fmiliri/pziente. 537

11 R ROSSINI ET AL Tbell 5. Chirurgi plstic 75,77,79. Bsso ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Exeresi e sutur piccoli epiteliomi Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: e piccole lesioni benigne cutnee; - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire correzione cictrici; trttmento - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : delle ptologie dei tessuti molli proseguire proseguire dell mno (tunnel crple, dit sctto, cisti tendinee ed rticolri, Dupuytren); blefroplstic superiore; blefroplstic inferiore; rinoplstic; otoplstic; ricostruzione mmmri dopo sportzione totle (mstectomi) o przile (qudrntectomi) per motivi oncologici, con posizionmento protesi rtificili; mstoplstic dditiv; mstopessi; ricostruzione mmmri post-mstectomi con lembo microchirurgico; sportzione di neoplsie di considerevole entità dei tessuti molli del volto e del collo e ricostruzione plstic medinte lembo microchirurgico Intermedio ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Trttmento delle mlformzioni Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: mmmrie (simmetrie, seno tuberoso, - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire seno tubulre, ecc.); trttmento dell - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : ginecomsti; lipospirzione rti - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim inferiori, superiori, ddome di entità - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, intermedi; trttmento funzionle b di esiti trumi (incidenti strdli, esiti interventi chirurgici, ecc.), perdite di sostnz post-demolitiv, di entità intermedi in prticolre del volto, dell regione perioculre (cictrici plpebrli con lterzioni funzionli), peribuccle, degli rti inferiori e superiori, medinte tecniche di locl flp, skin grft, ssocito o meno d impiego di sostituto dermico rtificile; trttmento ulcere rti inferiori (clsse ASA II-I); correzione cictrici ed vvllmenti (lipofilling) di modert entità; trttmento chirurgico delle ustioni (10% <X <15%); lifting; mstoplstic riduttiv; ddominoplstic Alto ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Trttmento funzionle di esiti trumi Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: (incidenti strdli, esiti interventi - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire chirurgici, ecc.), perdite di sostnz - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : post-demolitiv, di entità considerevole sospendere b - sospendere 5 giorni prim in prticolre del volto, degli rti inferiori - riprendere entro 24-72h, e superiori, dell ddome, del dorso medinte lembi microchirurgici o lembi di trsposizione peduncolti pluritissutli di notevole entità; lipospirzione rti inferiori, superiori, ddome di notevole entità; trttmento chirurgico delle ustioni (>15%); trttmento ulcere rti inferiori (clsse ASA V-IV-III); correzione cictrici ed vvllmenti (lipofilling) di notevole entità; chirurgi post-britric ASA, spirin; clsse ASA, clssificzione dell Americn Society of Anesthesiology. 7 giorni prim per prsugrel; b discussione collegile del rischio nche con fmiliri/pziente. 538

12 STENT CORONARICO E CHIRURGIA Tbell 6. Chirurgi torcic 97. Bsso ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Resezione tipic Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: Videotorcoscopi dignostic - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire Resezione di prete torcic - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, b Intermedio ASA: sospendere Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Lobectomi Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: Pneumonectomi - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire Medistinoscopi - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : Sternotomi - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim Escissione msse medistiniche - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, b Alto ASA: sospendere Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Esofgectomi Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: Pleuropneumonectomi - sospendere 5 giorni prim ASA: sospendere ASA: sospendere Decorticzione polmonre - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, ASA, spirin. 7 giorni prim per prsugrel; b discussione collegile del rischio nche con fmiliri/pziente. Tbell 7. Chirurgi vscolre Bsso ASA: proseguire Chirurgi elettiv: Chirurgi elettiv: Endorterectomi crotide Inibitori recettore P2Y 12 : non controindict differire di lmeno 30 giorni Bypss rti inferiori - sospendere 5 giorni prim Considerre PTA o stenting dll PCI Endrterectomi rti inferiori - riprendere entro 24-72h, ASA: proseguire Considerre PTA o stenting EVAR Inibitori recettore P2Y 12 : ASA: proseguire TEVAR, mputzioni d rto proseguire Inibitori recettore P2Y 12 : proseguire Intermedio ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire o Chirurgi elettiv: differire o Intervento ort ddominle Inibitori recettore P2Y 12 : considerre EVAR considerre EVAR cielo perto - sospendere 5 giorni prim Urgenz/emergenz Urgenz/emergenz - riprendere entro 24-72h, ASA: proseguire ASA: proseguire Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : proseguire proseguire Alto ASA: sospendere Chirurgi elettiv: differire o Chirurgi elettiv: differire o Intervento ort torcic e Inibitori recettore P2Y 12 : considerre TEVAR considerre TEVAR torco-ddominle cielo perto - sospendere 5 giorni prim Urgenz/emergenz Urgenz/emergenz - riprendere entro 24-72h, ASA: proseguire ASA: proseguire Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : proseguire proseguire ASA, spirin; EVAR, riprzione endovscolre di neurism ortico; PCI, ngioplstic coronric; PTA, ngioplstic periferic; TEVAR, riprzione endovscolre di neurism dell ort torcic. 7 giorni prim per prsugrel. 539

13 R ROSSINI ET AL Tbell 8. Endoscopi digestiv Bsso ASA: proseguire Chirurgi elettiv: Chirurgi elettiv: EGDS, colonscopi ± biopsi Inibitori recettore P2Y 12 : non controindict non controindict Ecoendoscopi senz biopsi proseguire ASA: proseguire ASA: proseguire Polipectomi polipi <1 cm Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : ERCP, stent, diltzione proseguire proseguire Ppill senz sfinterotomi Intermedio ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Endoscopi + biopsi con go Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: sottile (FNA) di lesioni solide - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire Diltzione di stenosi - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : (esofgocrdili, colorettli) - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim Stent pprto gstroenterico - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, Cogulzione b con rgon plsm Sfinterotomi endoscopic (ERCP) Polipectomi polipo >1 cm Gstrostomi percutne Legtur/sclerosi vrici esofgee Legtur/sclerosi emorroidi Alto ASA: sospendere Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Diltzione per clsi Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: Mucosectomi/resezione - sospendere 5 giorni prim ASA: sospendere ASA: proseguire sottomucos - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : Ecogrfi con biopsi FNA - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim di lesioni cistiche pncretiche - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, Ampullectomi ppill di Vter ASA, spirin; EGDS, esofgo-gstro-duodenoscopi; ERCP, colngiopncretogrfi retrogrd endoscopic. 7 giorni prim per prsugrel; b discussione collegile del rischio nche con fmiliri/pziente. 540

14 STENT CORONARICO E CHIRURGIA Tbell 9. Ginecologi 75,77,79. Bsso ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Isteroscopi dignostic con biopsi Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: endometrio e polipectomi - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire Isteroscopi resettoscopic - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : polipectomi, metroplstic proseguire proseguire Diltzione e curettge cvità uterin (D&C). Conizzzione con ns ditermicdell portio (LEEP). Mrsupilizzzione/sportzione cisti ghindol del Brtholin. Asportzione lproscopic/lprotomic nnessi per ptologi benign. Chirurgi lproscopic/lprotomic per endometriosi lieve. Sterilizzzione tubric isteroscopic/lproscopic. Lproscopi dignostic o con opertività minim (desiolisi semplice, DTC impinti endometriosici) Intermedio ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Isteroscopi resettoscopic miomectomi, Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: blzione endometrile. - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire Chirurgi lproscopic/lprotomic - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : per endometriosi (medi). - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim Isterectomi semplice ddominle - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, per ptologi benign. b Isterectomi semplice vginle per ptologi benign/prolsso. Chirurgi riprtiv fscile vginle (riprzione cistocele/rettocele). Chirurgi riprtiv vginle protesic. Chirurgi rdicle vulvre. Omentectomi Alto ASA: sospendere Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Isterectomi lproscopic o Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: lprotomic per uteri di grosse - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire dimensioni (>750 g). - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : Miomectomi lprotomic/lproscopic. - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim Chirurgi lproscopic/lprotomic - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, per endometriosi sever/profond. b Chirurgi di debulking per crcinom ovrico. Chirurgi rdicle per crcinom portio ed endometrio. Linfodenectomi pelvic/lomboortic. Eviscerzione pelvic ASA, spirin; DTC, ditermocogulzione. 7 giorni prim per prsugrel; b discussione collegile del rischio nche con fmiliri/pziente. 541

15 R ROSSINI ET AL Tbell 10. Neurochirurgi Bsso ASA: sospendere Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Neurochirurgi spinle: erni discle, Inibitori recettore P2Y 12 : Urgenz: emorrgi, Urgenz: emorrgi, lminectomi ( 2 spzi) senz mezzi - sospendere 5 giorni prim edem cerebrle edem cerebrle di fisszione - riprendere entro 24-72h, ASA: proseguire ASA: proseguire Neurochirurgi crnic: derivzione Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : ventricolre estern, posizionmento - sospendere proseguire ctetere intrventricolre per - d concordre l tempistic monitorggio pressione intrcrnic, dell ripres () b posizionmento reservoir intrventricolre Intermedio ASA: sospendere Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Neurochirurgi spinle: Inibitori recettore P2Y 12 : Urgenz: emtom crnico/spinle Urgenz: emtom crnico/spinle lminectomi >2 spzi, rtrodesi - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire vertebrle (qulsisi) - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : Neurochirurgi crnic: derivzione - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim ventricolo peritonele, sportzione - d concordre l tempistic - d concordre l tempistic di lesione extrdurle dell ripres () b dell ripres () b Alto ASA: sospendere Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Neurochirurgi spinle e crnic: Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: sportzione di lesioni intrdurli - sospendere 5 giorni prim ASA: sospendere ASA: sospendere (tumori intrcerebrli, emorrgie - d concordre l tempistic Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : intrprenchimli) dell ripres - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim () - d concordre l tempistic - d concordre l tempistic dell ripres () b dell ripres () b Urgenz: emtom intrcerebrle Urgenz: emtom intrcerebrle (trsfusione pistrine d discutere) (trsfusione pistrine d discutere) ASA, spirin. 7 giorni prim per prsugrel; b discussione collegile del rischio nche con fmiliri/pziente. Tbell 11. Pneumologi Bsso ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Broncoscopi ispettiv, Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: broncospirto, - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire lvggio bronchiolo-lveolre - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : proseguire Inibitori recettore P2Y 12 : proseguire Intermedio ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Biopsie bronchili Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, b Alto ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Biopsie polmonri e trnsbronchili Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: Broncoscopi opertiv (con - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire broncoscopio rigido) - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, b ASA, spirin. 7 giorni prim per prsugrel; b discussione collegile del rischio nche con fmiliri/pziente. 542

16 STENT CORONARICO E CHIRURGIA Tbell 12. Odontoitri Bsso ASA: proseguire ASA: proseguire ASA: proseguire Terpi prodontle non chirurgic Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : (inclus blzione del trtro) proseguire proseguire proseguire Terpi endodontic non chirurgic Posizionmento dell dig di gomm Intermedio ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Terpi prodontle chirurgic Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: (chirurgi resettiv, chirurgi rigenertiv, proseguire ASA: proseguire ASA: proseguire chirurgi mucogengivle) Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi orle in genere proseguire proseguire (chirurgi estrttiv, chirurgi ricostruttiv preimplntre) Chirurgi implntre Alto Nessuno ASA, spirin. Tbell 13. Oftlmologi Bsso Chirurgi elettiv: Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Iniezioni intrvitreli non controindict Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: Intervento di ctrtt ASA: proseguire ASA: proseguire ASA: proseguire Anestesie peribulbri Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : - sospendere 5 giorni prim proseguire proseguire - riprendere entro 24-72h, Intermedio ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Vitrectomi Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: Trbeculectomi - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, b Alto Nessuno ASA, spirin. 7 giorni prim per prsugrel; b discussione collegile del rischio nche con fmiliri/pziente. 543

17 R ROSSINI ET AL Tbell 14. Ortopedi 149,150. Bsso ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi mno Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: Artroscopi spll e ginocchio - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire Chirurgi rchide minore - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : - sospendere 5 giorni prim proseguire - riprendere entro 24-72h, b Intermedio ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi protesic spll Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: Chirurgi rchide mggiore - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire Chirurgi ginocchio (legmento - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : crocito nteriore, osteotomie) - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim Chirurgi piede - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, b Alto ASA: proseguire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Chirurgi protesic mggiore Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: (nc, ginocchio) - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire Trumtologi mggiore (bcino, - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : oss lunghe) - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim,c Frtture prossimli femore nzino - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, b ASA, spirin. 7 giorni prim per prsugrel; b discussione collegile del rischio nche con fmiliri/pziente; c in cso di frttur del femore potrebbe essere indicto procedere subito ll intervento chirurgico, pur in doppi ntiggregzione, senz ttendere i 5 giorni di sospensione. Tbell 15. Urologi 60-65, Bsso ASA: proseguire Chirurgi elettiv: Chirurgi elettiv: differire Cistoscopi flessibile Inibitori recettore P2Y 12 : non controindict Chirurgi non differibile: Cteterismo ureterle - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire Ureteroscopi - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : proseguire proseguire Intermedio ASA: sospendere Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Biopsi prosttic Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: Orchiectomi totle - sospendere 5 giorni prim ASA: proseguire ASA: proseguire Circoncisione - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, b Alto ASA: sospendere Chirurgi elettiv: differire Chirurgi elettiv: differire Nefrectomi totle e przile Inibitori recettore P2Y 12 : Chirurgi non differibile: Chirurgi non differibile: Nefrostomi percutne - sospendere 5 giorni prim ASA: sospendere ASA: proseguire Litotrissi percutne - riprendere entro 24-72h, Inibitori recettore P2Y 12 : Inibitori recettore P2Y 12 : Cistectomi e prosttectomi - sospendere 5 giorni prim - sospendere 5 giorni prim rdicle - riprendere entro 24-72h, - riprendere entro 24-72h, Resezione endoscopic dell b prostt/interventi endoscopici vescicli - se sospes ASA Penectomi - se prosegue ASA: non bridge Orchiectomi przile ASA, spirin. 7 giorni prim per prsugrel; b discussione collegile del rischio nche con fmiliri/pziente. 544

18 STENT CORONARICO E CHIRURGIA Terpi ponte Mlgrdo l ssenz di studi clinici controllti, lcune linee guid o revisioni di esperti suggeriscono di considerre l impiego di ntgonisti delle GPIIb/III con breve emivit nell fse periopertori di interventi d lto rischio trombotico ed emorrgico come un sostituto rgionevole dell terpi ntiggregnte orle 39,80,84. D ltr prte, proprio per l ssenz di evidenz formle, le linee guid dell Americn College of Chest Physicins (ottv edizione) 81 si esprimono contro l utilizzo routinrio di terpi ponte con eprin non frziont, eprin bsso peso molecolre, inibitori diretti dell trombin o delle GPIIb/III (grdo 2, livello di evidenz C), nei pzienti con recente impinto di stent. Le linee guid dell Società Europe di Crdiologi 79 prendono, invece, in considerzione quest eventulità, in prticolre l utilizzo di un gente ntiggregnte reversibile con un breve emivit come tirofibn o eptifibtide, prim dell chirurgi. Tutte le linee guid internzionli sono, infine, concordi nel consiglire il mntenimento dell duplice terpi ntiggregnte in tutti i csi in cui si possibile. L principle discrepnz tr le vrie linee guid risiede, pertnto, nell ppropritezz dell terpi ponte con frmci ntiggregnti o nticogulnti nei pzienti in cui si necessri l sospensione dell terpi ntipistrinic orle prim di un intervento per l elevto rischio emorrgico. Nonostnte questo rppresenti ncor oggi un mbito in cui i dti disponibili in lettertur sono scrsi, si possono rissumere in questo modo le ttuli evidenze. Mlgrdo l dimostrt efficci nell fse periopertori per l profilssi tromboembolic, l terpi con eprin non possiede proprietà ntiggregnti e, pertnto, non risult protettiv rispetto ll ST 83. Inoltre, l eprin stimol l ttività delle pistrine, rendendol indtt come terpi ponte 12. Infine, per l breve emivit dell eprin, potrebbe esserci un effetto rebound in cui l umento dell trombin e dell ttività pistrinic persiste per diverse ore dopo l sospensione dell infusione di eprin, mlgrdo l rpid riduzione dell effetto protettivo nticogulnte 154. D ltr prte, il rischio di snguinmento periopertorio è sicurmente umentto dll somministrzione di enoxprin 85. Il rzionle per l impiego di inibitori delle GPIIb/III risiede nell evidenz che l interzione tr fibrinogeno e recettori GPIIb/III dell superficie pistrinic è l vi finle comune dell ggregzione pistrinic coinvolt nell ST 155,156. Abciximb è un nticorpo monoclonle che determin un prolungt ed irreversibile inibizione del recettore GPIIb/III che può durre fino 7 giorni, e pertnto è indtto d un impiego in fse peri - opertori 157. Eptifibtide e tirofibn, l contrrio, sono ntgonisti competitivi reversibili, che si distccno rpidmente dl recettore, tnto che l funzione pistrinic viene completmente ripristint d 2 4h dopo l sospensione dell infusione 158. Il protocollo per l terpi ponte con inibitori dei recettori pistrinici GPIIb/III per vi endovenos è riservto pzienti d lto rischio di ST, per i quli il chirurgo richied l sospensione dell terpi con inibitori del recettore P2Y 12 cus di un inccettbile rischio emorrgico 1,2. Non esistono tuttvi molte osservzioni in lettertur di utilizzo di questo protocollo. Svonitto et l. 9,159 hnno relizzto uno studio prospettico di 60 pzienti porttori di stent medicto, ritenuti d lto rischio di ST e cndidti d interventi di chirurgi mggiore o chirurgi oftlmologic. I pzienti sono stti sottoposti d un nuovo protocollo, che prevedev l somministrzione ponte dell inibitore reversibile del recettore GPIIb/III (tirofibn). Clopidogrel veniv sospeso 5 giorni prim dell intervento chirurgico e l infusione di tirofibn veniv inizit 24-48h dopo l su sospensione, continuto fino 4h prim dell intervento (8h nei pzienti con clernce dell cretinin <30 ml/min) e ripreso con le stesse modlità (incluso il bolo) 2h dopo l intervento fino qundo fosse stt ripres l terpi con clopidogrel. L posologi del tirofibn er nlog quell pprovt per i pzienti con sindrome coronric cut: 0.4 µg/kg/min in 30 min, seguit d 0.1 µg/kg/min. L dose di tirofibn veniv ridott del 50% nei csi in cui l clernce dell cretinin fosse stt <30 ml/min ed in coloro nei quli vi fosse un snguinmento ttivo, come nel tumore gstrico. L uso di spirin er lscito discrezione del chirurgo. Non si è osservto lcun evento vverso, definito come morte, infrto, ST e reintervento legto snguinmento (IC 97.5% un cod 0-5.6%). Snguinmenti mggiori secondo l clssificzione TIMI si sono verificti in 2 pzienti, mentre 3 hnno presentto un snguinmento minore. Sull bse di quell esperienz, si può suggerire l sospensione di clopidogrel e ticgrelor 5 giorni prim dell intervento (sono rccomndbili 7 giorni di sospensione per prsugrel) e sostituiti dll infusione endovenos di tirofibn o eptifibtide secondo le dosi riportte in sched tecnic (ridotte del 50% nei pzienti con insufficienz renle e con mggiore rischio emorrgico pre/postopertorio), prtire dll terz giornt prim dell intervento. L infusione dovrebbe essere interrott lmeno 4h prim dell intervento (8h nei pzienti con clernce dell cretinin <30 ml/min). Nel periodo postopertorio, si rccomnd l ripres dell terpi con gli inibitori del recettore P2Y 12 in prim giornt, e comunque il prim possibile, con reltiv dose di crico (300 mg per clopidogrel, 60 mg per prsugrel e 180 mg per ticgrelor). In csi selezionti (specie se non si è ncor ripres un degut cnlizzzione del trtto gstrointestinle, come dopo molti interventi ddominli), può essere ripres l somministrzione di tirofibn o eptifibtide (con l reltiv dose di crico), tenendo presente, tuttvi, che si potrebbe osservre un umentto rischio emorrgico. In genere, si rccomnd che tle infusione veng ripres poche ore dopo l chiusur del cmpo chirurgico. Un volt che il pziente srà nuovmente in grdo di limentrsi, potrà riprendere l ssunzione dell inibitore del recettore P2Y 12, sospendendo l infusione di tirofibn o eptifibtide 2h dopo l ssunzione del crico orle. È fortemente rccomndt, qundo possibile, l prosecuzione dell terpi orle con spirin. Poiché il periodo più critico per lo sviluppo di complicnze ischemiche è quello postopertorio, è rccomndt un ttent sorveglinz clinic ed elettrocrdiogrfic del pziente, medinte ECG seriti (2-3 volte l giorno), o meglio con il monitorggio continuo ECG. Inftti, un terpi ntlgic postopertori potrebbe ttenure l sintomtologi nginos nel cso di sindrome coronric cut, rendendo in tl modo più difficile un dignosi tempestiv. Anloghi studi su csistiche numericmente limitte sono stti eseguiti impiegndo eptifibtide In un recente studio condotto d Cepp et l. 163, 7 pzienti definiti d lto rischio di ST sono stti sottoposti terpi ponte con eptifibtide, inizit 3 giorni dopo l sospensione di clopidogrel. Eptifibtide veniv infuso dosggio stndrd (senz crico) fino 8h prim dell intervento. Il dosggio veniv ridotto in cso di insufficienz renle. Non si sono osservti eventi preopertori in relzione ll infusione di eptifibtide. Due pzienti hnno ricevuto emotrsfusioni in fse periopertori, m non sono stti riportti csi di morte, reinterventi, infrto del miocrdio o ictus. 545

19 R ROSSINI ET AL I limiti di questi studi sono rppresentti dl numero esiguo di pzienti rruolti, dl ftto che non sino rndomizzti e che non ci si un gruppo di controllo. Tuttvi, fronte di tli limiti, ppre rgionevole dottre tle terpi nei pzienti giudicti d elevto rischio si trombotico che emorrgico, in cui non si possibile mntenere, nell fse periopertori, il regime ntiggregnte bitule per vi orle. Nonostnte l uso degli inibitori delle GPIIb/III si stto pprovto nelle sindromi coronriche cute in ssocizione con l eprin non frziont, per questo prticolre protocollo, in considerzione del rischio emorrgico elevto dei pzienti, ritenimo l uso di frmci nticogulnti non utile e forse dnnoso. Pertnto, l ssocizione con eprin non frziont non è rccomndt, mentre si può impiegre eprin bsso peso molecolre qundo indict per l profilssi del tromboembolismo venoso. A tle proposito, v ricordto che nessuno studio h dimostrto un ruolo protettivo svolto dll eprin bsso peso molecolre rispetto d eventi ischemici, qundo fosse sospes l terpi con frmci ntiggregnti. Un nuovo scenrio in questo mbito potrà forse relizzrsi qundo srnno disposizione mggiori dti clinici sull terpi ponte utilizzndo il cngrelor, un nuovo potente ntiggregnte, che inibisce in modo competitivo il recettore pistrinico P2Y 12. Cngrelor viene somministrto per vi prenterle, h un emivit di 5-9 min, il che consente un completo recupero dell funzione pistrinic 1h dopo il termine dell infusione 164. Sono stti recentemente pubblicti i risultti del tril BRIDGE che prevedev l somministrzione endovenos di cngrelor, come terpi ponte, in pzienti in terpi con tienopiridine cndidti d intervento di BPAC 164. Il tril, di fse II, prospettico, rndomizzto ed in doppio cieco, prevedev l somministrzione di cngrelor o plcebo per lmeno 48h, dopo l sospensione delle tienopiridine. L infusione del frmco veniv interrott d 1 6h prim dell chirurgi. L endpoint primrio di efficci dello studio er rppresentto dll rettività pistrinic [misurt in P2Y 12 rection units (PRU) e vlutt con VerifyNow]. L endpoint di sicurezz er costituito di snguinmenti relti l BPAC. Il tril, condotto su 210 pzienti, h dimostrto che i pzienti trttti con cngrelor presentvno vlori di rettività pistrinic significtivmente più bssi rispetto i pzienti trttti con plcebo (PRU <240: 98.8 vs 19.0%; rischio reltivo 5.2, IC 95% ; p<0.001). Non si è osservto lcun umento dei snguinmenti relti l BPAC nel gruppo trttto con cngrelor rispetto l plcebo (11.8 vs 10.4%; p=0.763). Anche i snguinmenti mggiori prim dell intervento sono risultti sovrpponibili tr i due gruppi, mentre si è notto un umento dei snguinmenti minori nel gruppo cngrelor. Sull bse di tli dti, seppur derivti d un popolzione ncor limitt, si potrebbe ipotizzre un impiego di questo frmco come terpi ponte nche in pzienti, porttori di stent coronrici, cndidti chirurgi non crdic. Studi clinici d hoc sono, comunque, necessri per supportre tle ipotesi. Per terpi ponte si intende un terpi con inibitori delle GPIIb/III (tirofibn ed eptifibtide) nell fse preopertori (ed in rri csi nche di quell postopertori), d riservre csi selezionti di pzienti in cui si necessrio sospendere l terpi ntiggregnte orle prim dell intervento chirurgico. RIASSUNTO L gestione dell terpi ntiggregnte nei pzienti porttori di stent coronrici, cndidti chirurgi, rppresent un problem rilevnte, che spesso vede contrpporsi crdiologi e chirurghi. È stto stimto che un quot vribile tr il 4% e l 8% dei pzienti sottoposti d impinto di stent coronrico ndrà incontro d un intervento chirurgico entro il primo nno. L chirurgi rppresent, perltro, l prim cus di sospensione premtur dell terpi ntiggregnte, determinndo un umento significtivo di mortlità e di eventi crdici mggiori, specie l trombosi di stent. A su volt, un intervento chirurgico può contribuire di per sé d un umento del rischio ischemico periopertorio, legto llo stto pro-infimmtorio e pro-trombotico. Le ttuli linee guid internzionli consiglino di posticipre, qundo possibile, un intervento chirurgico di lmeno 6 settimne dopo il posizionmento di uno stent metllico e di 6-12 mesi dopo l impinto di uno stent medicto. Tuttvi, tli rccomndzioni non forniscono linee guid opertive sull gestione dell terpi ntiggregnte nell fse periopertori in cso di intervento urgente e/o in presenz di lto rischio emorrgico. Inoltre, il rischio ischemico e quello emorrgico non vengono definiti in modo chiro, sull bse di crtteristiche cliniche e procedurli. Infine, non esistono linee guid condivise d società crdiologiche e chirurgiche. Il presente documento di consenso è frutto di un collborzione intersocietri tr crdiologi e chirurghi ed offre un protocollo opertivo sull gestione dell terpi ntiggregnte nell fse peri - opertori dei pzienti, porttori di stent coronrici, cndidti chirurgi. È stto definito il rischio ischemico, sull bse di fttori clinici e procedurli, e il rischio emorrgico dei singoli interventi delle principli discipline chirurgiche. È stto, quindi, proposto il regime ntiggregnte più pproprito sull bse del rischio ischemico ed emorrgico e condiviso d crdiologi e chirurghi. L doppi terpi ntiggregnte dovrebbe sempre essere mntenut negli interventi bsso rischio emorrgico. L terpi con spirin, perltro, dovrebbe essere mntenut nell mggior prte degli interventi chirurgici. Nel cso di interventi d elevto rischio ischemico ed emorrgico, qundo l terpi ntiggregnte orle dovrebbe essere sospes, srebbe opportuno prendere in considerzione l impiego degli inibitori delle glicoproteine IIb/III (tirofibn o eptifibtide), nell fse periopertori. Prole chive. Aspirin; Chirurgi; Clopidogrel; Crdiopti ischemic; Stent. BIBLIOGRAFIA 1. Wijns W, Kolh P, Dnchin N, et l.; Tsk Force on Myocrdil Revsculriztion of the Europen Society of Crdiology (ESC) nd the Europen Assocition for Crdio-Thorcic Surgery (EACTS); Europen Assocition for Percutneous Crdiovsculr Interventions (EAPCI). Guidelines on myocrdil revsculriztion. Eur Hert J 2010;31: Ptel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et l. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 ppropriteness criteri for coronry revsculriztion: report by the Americn College of Crdiology Foundtion Appropriteness Criteri Tsk Force, Society for Crdiovsculr Angiogrphy nd Interventions, Society of Thorcic Surgeons, Americn Assocition for Thorcic Surgery, Americn Hert Assocition, nd the Americn Society of Nucler Crdiology endorsed by the Americn Society of Echocrdiogrphy, the Hert Filure Society of Americ, nd the Society of Crdiovsculr Computed Tomogrphy. J Am Coll Crdiol 2009;53: McFdden EP, Stbile E, Regr E, et l. Lte thrombosis in drug-eluting coronry 546

20 STENT CORONARICO E CHIRURGIA stents fter discontinution of ntipltelet therpy. Lncet 2004;364: Ikovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et l. Incidence, predictors, nd outcome of thrombosis fter successful implnttion of drug-eluting stents. JAMA 2005;293: Spertus JA, Kettelkmp R, Vnce C, et l. Prevlence, predictors, nd outcomes of premture discontinution of thienopyridine therpy fter drug-eluting stent plcement: results from the PREMIER registry. Circultion 2006;113: vn Werkum JW, Heestermns AA, Zomer AC, et l. Predictors of coronry stent thrombosis: the Dutch Stent Thrombosis Registry. J Am Coll Crdiol 2009;53: Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et l.; Americn Hert Assocition Sttistics Committee nd Stroke Sttistics Subcommittee. Hert disese nd stroke sttistics updte: report from the Americn Hert Assocition. Circultion 2012;125: e2-e Moschovitis A, Cook S, Meier B. Percutneous coronry interventions in Europe in EuroIntervention 2010;6: Svonitto S, Crcciolo M, Cttneo M, De Servi S. Mngement of ptients with recently implnted coronry stents on dul ntipltelet therpy who need to undergo mjor surgery. J Thromb Hemost 2011;9: Yusuf S, Zho F, Meht SR, et l.; CURE Tril Investigtors. Effects of clopidogrel in ddition to spirin in ptients with cute coronry syndromes without ST-segment elevtion. N Engl J Med 2001;345: Rossini R, Cpodnno D, Lettieri C, et l. Prevlence, predictors, nd long-term prognosis of premture discontinution of orl ntipltelet therpy fter drug eluting stent implnttion. Am J Crdiol 2011;107: Vicenzi MN, Meislitzer T, Heitzinger B, Hlj M, Fleisher LA, Metzler H. Coronry rtery stenting nd non-crdic surgery - prospective outcome study. Br J Anesth 2006;96: Berger PB, Kleimn NS, Pencin MJ, et l.; EVENT Investigtors. Frequency of mjor noncrdic surgery nd subsequent dverse events in the yer fter drug-eluting stent plcement: results from the EVENT (Evlution of Drug-Eluting Stents nd Ischemic Events) Registry. JACC Crdiovsc Interv 2010;3: To AC, Armstrong G, Zeng I, Webster MW. Noncrdic surgery nd bleeding fter percutneous coronry intervention. Circ Crdiovsc Interv 2009;2: Cruden NL, Hrding SA, Flpn AD, et l.; Scottish Coronry Revsculristion Register Steering Committee. Previous coronry stent implnttion nd crdic events in ptients undergoing noncrdic surgery. Circ Crdiovsc Interv 2010;3: Anwruddin S, Askri AT, Sudye H, et l. Chrcteriztion of post-opertive risk ssocited with prior drug-eluting stent use. JACC Crdiovsc Interv 2009;2: Brilkis ES, Cohen DJ, Kleimn NS, et l. Incidence nd clinicl outcome of minor surgery in the yer fter drug-eluting stent implnttion: results from the Evlution of Drug-Eluting Stents nd Ischemic Events Registry. Am Hert J 2011;161: Mngno DT. Periopertive crdic morbidity. Anesthesiology 1990;72: Kumr R, McKinney WP, Rj G, et l. Adverse crdic events fter surgery: ssessing risk in vetern popultion. J Gen Intern Med 2001;16: Bdner NH, Knill RL, Brown JE, Novick TV, Gelb AW. Myocrdil infrction fter noncrdic surgery. Anesthesiology 1998; 88: Shh KB, Kleinmn BS, Ro TL, Jcobs HK, Mestn K, Schfsm M. Angin nd other risk fctors in ptients with crdic diseses undergoing noncrdic opertions. Anesth Anlg 1990;70: Antithrombotic Trilists Collbortion. Collbortive met-nlysis of rndomised trils of ntipltelet therpy for prevention of deth, myocrdil infrction, nd stroke in high risk ptients. Br Med J 2002;324: Beving H, Zho C, Albge A, Ivert T. Abnormlly high pltelet ctivity fter discontinution of cetylslicylic cid tretment. Blood Cogul Fibrinolysis 1996;7: Biondi-Zocci GG, Lotrionte M, Ago - stoni P, et l. A systemtic review nd metnlysis on the hzrds of discontinuing or not dhering to spirin mong ptients t risk for coronry rtery disese. Eur Hert J 2006;27: Priebe HJ. Triggers of periopertive myocrdil ischemi nd infrction. Br J Anesth 2004;93: Dhl OE. Mechnisms of hypercogulbility. Thromb Hemost 1999;82: Levy JH, Tnk KA. Inflmmtory response to crdiopulmonry bypss. Ann Thorc Surg 2003;75:S715-S Oscrsson A, Gupt A, Fredrikson M, et l. To continue or discontinue spirin in the periopertive period: rndomized, controlled clinicl tril. Br J Anesth 2010; 104: Mngno DT; Multicenter Study of Periopertive Ischemi Reserch Group. Aspirin nd mortlity from coronry bypss surgery. N Engl J Med 2002;347: Topol EJ. Aspirin for bypss surgery - from tboo to new stndrd of cre. N Engl J Med 2002;347: Firnescu CE, Mrtens EJ, Schonberger JP, Solimn Hmd MA, vn Strten AH. Postopertive blood loss in ptients undergoing coronry rtery bypss surgery fter preopertive tretment with clopidogrel. A prospective rndomised controlled study. Eur J Crdiothorc Surg 2009;36: Albldejo P, Mrret E, Smm CM, et l. Non-crdic surgery in ptients with coronry stents: the RECO study. Hert 2011;97: Artng R, Dieter RS. Anlysis of 36 reported cses of lte thrombosis in drugeluting stents plced in coronry rteries. Am J Crdiol 2007;99: Schouten O, vn Domburg RT, Bx JJ, et l. Noncrdic surgery fter coronry stenting: erly surgery nd interruption of ntipltelet therpy re ssocited with n increse in mjor dverse crdic events. J Am Coll Crdiol 2007;49: vn Kuijk JP, Flu WJ, Schouten O, et l. Timing of noncrdic surgery fter coronry rtery stenting with bre metl or drug-eluting stents. Am J Crdiol 2009;104: Rbbitts JA, Nuttll GA, Brown MJ, et l. Crdic risk of noncrdic surgery fter percutneous coronry intervention with drug-eluting stents. Anesthesiology 2008; 109: Goldstein JA, Demetriou D, Grines CL, Pic M, Shoukfeh M, O Neill WW. Multiple complex coronry plques in ptients with cute myocrdil infrction. N Engl J Med 2000;343: Cutlip DE, Windecker S, Mehrn R, et l.; Acdemic Reserch Consortium. Clinicl end points in coronry stent trils: cse for stndrdized definitions. Circultion 2007; 115: Chssot PG, Delbys A, Sphn DR. Periopertive ntipltelet therpy: the cse for continuing therpy in ptients t risk of myocrdil infrction Br J Anesth 2007;99: Singh M, Meht N, Murthy UK, Kul V, Arif A, Newmn N. Postpolypectomy bleeding in ptients undergoing colonoscopy on uninterrupted clopidogrel therpy. Gstrointest Endosc 2010;71: Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rücker G. Low-dose spirin for secondry crdiovsculr prevention - crdiovsculr risks fter its periopertive withdrwl versus bleeding risks with its continution - review nd met-nlysis. J Intern Med 2005; 257: Lindbld B, Persson NH, Tkolnder R, Bergqvist D. Does low-dose cetylslicylic cid prevent stroke fter crotid surgery? A double-blind, plcebo-controlled rndomized tril. Stroke 1993;24: Thurston AV, Brint SL. Aspirin nd post-prosttectomy hemorrhge. Br J Urol 1993;71: Hui CK, Li KC, Yuen MF, Wong WM, Lm SK, Li CL. Does withholding spirin for one week reduce the risk of post-sphincterotomy bleeding? Aliment Phrmcol Ther 2002;16: Sun JCJ, Whitlock R, Cheng J, et l. The effect of pre-opertive spirin on bleeding, trnsfusion, myocrdil infrction, nd mortlity in coronry rtery bypss surgery: systemtic review of rndomized nd ob- 547

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