Il destino dei pazienti con recidiva di FA dopo ablazione del substrato. N. Bottoni

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1 Tigullio Cardiologia febbraio 2012 Fibrillazione atriale: verso un approccio più appropriato: Il destino dei pazienti con recidiva di FA dopo ablazione del substrato N. Bottoni U.O. Cardiologia Interventistica, Az. Ospedaliera S. Maria Nuova Reggio Emilia

2 N Engl J Med 1998;339: VPIS VPSS VPIS

3 Ablazione della FA in atrio sn: metodiche Tecniche ablative Ablazione focale Isolamento elettroguidato delle VP Encircling delle VP Lesioni lineari aggiuntive CFAE Fonti energetiche RF standard RF con c. irrigato RF con c. 8mm CRIO Ultrasuoni Laser Tecniche di mappaggio elettrico e/o anatomico Catetere circolare Catetere basket ECO intracardiaco CARTOMERGE QMS Localisa Navex Stereotaxis Ablazione transcatetere della FA

4 before RF after RF After 1 or more ablation procedures, 94 (73%) of the 129 patients were AF-free 12 months after the last procedure: 57 out of 71 (80%) inthepaf group and 37 out of 58 (64%) inthepersaf group.

5 Studi randomizzati Krittayaphong R, J Med Assoc Thai 2003;86 Suppl 1:S8-16. Hsu LF et al, N Engl J Med 2004;351: Wazni OM et al, JAMA 2005;239: Stabile G et al, Eur Heart J 2006;27: Pappone C et al, J Am Coll Cardiol 2006;48: Oral H et al, N Engl J Med 2006;354: Khan MN et al, N Engl J Med 2008;359: Jais P et al, Circulation 2008;118: Wilber D et al, JAMA 2010; 303:

6 The pooled risk of recurrent AF at 1 year was 69% in the medically treated group, and 24% in the RF ablation group (P value < 0.001) The RR of recurrent AF at 1 year was 0.35 ( ) in the RF ablation group compared with the control group, which translates to an RRR of 65% Nair GN, JCE 2009

7 AF ablation long term results Author P. number AF type FUP dur AF - Free Symp Improv Bertaglia, PACE Pers 20.2 ± 6.3 (m) - 70% Katritsis, Europace Parox 42.2 ± 6.0 (m) 43.5% 66,6% Nademanee, JACC Parox + Pers 28 ± 20 (m) 81,4% - Sawhney, Am J Cardiol Parox 63 ± 5 (m) 81% - Ouyang, Circulation Parox 4.8 (y) 79,5% 92,5% Tzou, Circ Arr Electr Parox + Pers 5 (y) 71% - Wokhlu, JCE Parox + Pers 2 (y) 66% 81% Weerasooriya, JACC Parox + Pers 5 (y) 63% - Hussein, Circ Arr Electr Parox + Pers 55 (12 to 58) (m) 79,4% 89,9% Pappone, Circ Arr Electr Parox 4 (y) 72,7% - Medi, JCE Parox 39 ± 10 (m) 82% - Tot ,5 (y) 72% 80%

8 Worldwide AFib Survey 85/521 worldwide centres Period: patients Clinical Success: - 70% (range 57.7% to 75.4%) without AAD - 80% with AAD Mayor complications: 4.5% death: 0.15% stroke: 0.23% tamponade: 1.31% PV stenosis: 0.29% Cappato R et al; Circ Arrhythm Electrophysiol 2010

9 AF ablation current Guidelines AIAC ACCF/AHA/HRS ESC CCS Class I B Class I A Class II A GRADE: strong Parox/Pers Parox Parox Failure of 2 AAD Relatively young age normal or mildly dilated left atria experienced centres (>50 AF ablations per year) normal, or mildly reduced LV function and no severe pulmonary disease All guidelines for the first time consider catheter ablation as a possible first-line treatment in highly selected patients with symptomatic paroxysmal AF and minimal or no structural heart disease.

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11 Ablazione substrato Tutti i Centri Indicazione secondo LG No Si Totale Indicazione del centro No Si (14,9%) Totale (14,6%) 1256

12 Studio pragmatico sull outcome clinico dopo ablazione inefficace di fibrillazione atriale Background: vari studi clinici hanno analizzato i risultati dell ablazione transcatetere con radiofrequenza nei pazienti affetti da fibrillazione atriale (FA) refrattaria ai farmaci antiaritmici ma scarse sono le informazioni riguardo ai pazienti in cui l ablazione è risultata inefficace. Scopo dello studio: verificare l outcome clinico dei pazienti sottoposti ad ablazione del substrato aritmico della FA alla quale siano tuttavia seguite recidive aritmiche sintomatiche dopo il periodo di banking, valutandone tipo di trattamento, qualità di vita rispetto al periodo pre-ablazione ed eventuali eventi avversi nel follow-up.

13 Studio pragmatico sull outcome clinico dopo ablazione inefficace di fibrillazione atriale Criteri di inclusione: Pazienti no responder al trattamento ablativo: 1) recidiva di 1 o più episodi di F.A. sintomatica, dopo il periodo di blanking, documentati con ECG, Holter o event recorder 2) almeno 1 anno di follow-up dopo l ablazione No responder distinti in 2 gruppi: gruppo I: coloro che hanno deciso di non sottoporsi ad ulteriori procedure ablative anche se consigliate dal cardiologo referente gruppo II: coloro che hanno eseguito tutti i trattamenti ablativi (uno o più) considerati necessari dal cardiologo referente

14 Outcome clinico Terapia: terapia antiaritmica per il controllo del ritmo terapia medica per il controllo della frequenza cardiaca ablate and pace terapia chirurgica altra terapia QOL (Patient global assessment) Evoluzione in FA permanente Eventi avversi nel FUP

15 Arruolamento Pz sottoposti ad ablazione RF del substrato aritmico (deconnessione VP in tutti; ablazione CFAE nei pz con Fa persistente) presso i centri di RE e LA: tot: 200 pz arruolati nel periodo gennaio 2002 gennaio 2011 FUP medio: 54 ± 25 mesi

16 Pazienti no responder 88 (44%) pz (68 m) età media: 58 ± 9 anni (min 23 max 75 anni) cardiopatia: 34 pz (FE media 52%) atrio SN: diametro medio 46 ± 6 mm Fa parossistica: 42 Fa persistente: 35 Fa persistente di lunga durata/permanente: 11

17 Resp./no-Resp. in base tipo Fa resp no resp % 35 63% 11 52% Fa paross Fa pers Fa pers lun dur

18 Pazienti no responder P. no responder I: 48 (dopo 1 procedura) P. no responder II: 40 (dopo 2 o più procedure) 2 procedure: 36 pz 3 procedure: 3 pz 4 procedure: 1 pz

19 Terapia no responder (51%) (30%) (1%) no ter AAD rate contr 8(9%) 3 (3.5%) A&P chirur TAO ASA

20 Terapia no responder AAD Rate Contr A&P Perm Pers Paros

21 Global assessment (43%) 42 (48%) 10 8 (9%) 5 0 migliorato uguale peggiorato Migliorati: 38% gruppo I; 47% gruppo II

22 Evoluzione Fa permanente In totale 20 p. (22%) Fa parox Fa pers Fa pers lung dur

23 Eventi avversi nel F-UP In totale 9 p. (10%) 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, ictus TIA isch sil TAC emorragie HF stenosi PV

24 Conclusioni I pz. con Fa parossistica presentano una minor incidenza di no responder rispetto a quelli con Fa persistente e percentuale di evoluzione in forma permanente assai esigua (1.2%) La terapia maggiormente utilizzata nei pz. no responder è rappresentata dalla profilassi antiaritmica, seguita da rate control ed A&P Una percentuale significativa (circa il 40%) di no responder presenta un significativo miglioramento dei sintomi correlati all aritmia Una seconda procedura può migliorare significativamente il quadro clinico in circa la metà dei pz che abbiano fallito la I procedura. La percentuale di eventi avversi nel Fup è modesta

25 Dati procedurali Pz con Fa parox o pers in RS: deconnessione antrale VP Pz con Fa pers in Fa o pers lunga durata: deconnessione antrale VP + CFAE (22 pz) FOP: 20% dei pz Tempo procedurale: 207 ± 44 (I procedura) Esposizione RX: 55 ± 17 (I procedura) 2 o più procedure: 50 pz (31%) 2 procedure: 48 pz (1,3 proc/pz) 3 procedure: 1 pz 4 procedure: 1 pz

26 Difficoltà tecniche al cateterismo transettale Totale 9 pz: puntura aortica senza conseguenze: 2 (no altre procedure) effusione pericardica: 4 (no altre procedure: 1; procedura OK con ETE: 3) no reperimento FO: 3 (no altre procedure: 2; procedura OK con ETE: 1)

27 Risultati Pz Responder: OK : no sintomi, no Fa documentata senza AAD OK farmaci : no sintomi, no Fa documentata con AAD Better : recidive Fa ma significativo miglioramento clinico a giudizio del pz Pz No Responder: sintomatologia aritmica invariata o peggiorata

28 Risultati: metodologia Visite ambulatoriali periodiche (a 4 mesi dalla procedura e successivamente ogni 6 mesi per i primi 2 anni; in caso di ricomparsa di sintomi suggestivi di recidiva aritmica) Holter 24 ore periodici Contatti telefonici con il pz Contatti telefonici con i Cardiologi di riferimento

29 Risultati In un FU di 36 ± 21 mesi : No Responder 34/150 (23%) sint. Invariati 4 sint. Peggiorati (22 dopo 1 proc; 12 dopo 2 proc)

30 Risultati dopo ri-ablazione Pz sottoposti a 2 o più procedure: 50 No responder dopo riablazione: 12 (24%) Tipo Fa dei pz no responder: Fa parox: 6 Fa pers: 1 Fa perm: 5

31 Evoluzione in Fa permanente Tot pz: 12 Tipo Fa trattata con ablazione: Fa parox: 2 Fa pers: 4 Fa perm: 6 Terapia dei 12 pz: 10 rate control, 2 no terapia

32 Eventi significativi nel FU 1 decesso ( neoplasia polmonare) 2 pz con rilievo di microlacune ischemiche alla TAC e RMN eseguite per cefalea (1 pz responder in TAO; 1 pz no responder in ASA) 1 pz rianimato da FV durante il sonno 4 anni dopo la procedura (corox negativa; impianto ICD) 1 pz con marcata astenia: ECO 2D nei limiti, no stenosi polmonari alla angiotac 6pzconFLA

33 Risultati RE In un FU medio di 36 ± 21 mesi: Responder 116/150 (77%) (80 pz dopo 1 proc; 36 pz dopo 2 proc)

34 Responder in base al tipo Fa Fa parossistica: 74/97 (76%) OK OK farm Better Fa persistente: 32 /44 (72%) Fa permanente: 9/17 (53%) OK OK farm Better OK OK farm Better 2

35 Complicanze in acuto (204 procedure complessive) Complicanze gravi: 5/204 (2,4%) morte correlata alla procedura: 0 stroke: 0 TIA (emianopsia) : 1 (0,49%) tamponamento cardiaco pericardiocentesi efficace: 1 (0,49%) ematoma inguinale con trasfusione: 2 (0,98%) emotorace: 1 (0,49%)

36 Pz ablati / Pz candidabili Pz visti per Fa in Cardiologia: al mese: 60 all anno: 720 Pz candidabili all ablazione: 108 (15%)

37 Ablazione della FA : Conclusioni L ablazione del substrato aritmico della fibrillazione atriale pur essendo una procedura complessa e gravata da un rischio non trascurabile di complicanze, con necessità di reintervento in circa il 25% dei pz, rappresenta al momento una alternativa ragionevole per la terapia di pazienti altamente sintomatici e refrattari ai farmaci. Studi prospettici, multicentrici per valutarne l impatto sulla prognosi sono attualmente in corso.

38 Ablazione della FA : Conclusioni Tuttavia, in considerazione del fatto che gli antiaritmici attualmente disponibili (IC, sotalolo, dronedarone) hanno una efficacia simile ed inferiore all amiodarone, farmaco non ideale in pz giovani ed esenti da cardiopatia, appare ragionevole candidare all ablazione i pz refrattari ad una sola terapia antiaritmica, prevenendo così i fenomeni di rimodellamento atriale elettrico ed anatomico.

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40 Worldwide AFib Survey 181/777 worldwide centres Period: AFib Ablation (90% LA) Clinical Success: - 52% (range %) without AAD - 76% with AAD Mayor complications: 5.99% cardiac perforation: 1.22% thromboembolic events: 0.94% PV stenosis: 1.87% Cappato R et al; Circulation 2005

41 Pulmonary-Vein Isolation for Atrial Fibrillation in Patients with Heart Failure Khan MN,N Engl J Med Prospective, multicenter clinical trial, randomly assigned patients with symptomatic, drug-resistant AFib, EF 40% or less, NYHA class II or III to undergo either PV isolation or AVN ablation with biventricular pacing.

42 Pulmonary-Vein Isolation for Atrial Fibrillation in Patients with Heart Failure Khan MN,N Engl J Med 2008.

43 Nair GN, JCE 2009

44 Ablazione della FA : Conclusioni Al momento attuale i pazienti dovrebbero essere trattati con strategie ablative non eccessivamente aggressive (anche a patto di veder ridotto il beneficio clinico) e seguiti strettamente nel tempo al fine di prevenire e riconoscere tempestivamente le eventuali complicanze. Le migliori conoscenze in campo fisiopatologico e gli sviluppi tecnologici futuri (fonti energetiche alternative, integrazione dell anatomia reale nei sistemi di mappaggio) permetteranno di semplificare le procedure ablative e, conseguentemente, di ridurre i rischi ad esse correlati.

45 ACCF/AHA/HRS 2011 AF GL

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47 Conclusioni Una strategia rhythm-control è stata proposta in una maggiore percentuale di pazienti rispetto ad una rate-control Circa ¼ dei pazienti con Fa presentano complessivamente una indicazione in classe I ad una terapia non farmacologica Circa il 15% dei pazienti presenta una indicazione in classe I alla ablazione del substrato Tale terapia è stata proposta dai cardiologi in simile percentuale, ma con concordanza moderata rispetto alle linee guida AIAC Dopo correzione per le variabili cliniche, l indicazione all ablazione non è stata influenzata significativamente dalla tipologia del centro (AC o NonAC) Ablate & Pace è largamente sottoutilizzata

48 Catheter ablation should be considered after one antiarrhythmic drug has failed to control symptoms. After one failed trial the choice of medication is very limited since class Ic antiarrhythmic drugs are comparable with regard to their ability to prevent AF recurrences. Dronedarone is inferior to amiodarone and probably comparable to class Ic antiarrhythmic drugs. As a consequence, failure of any of these medications leaves only amiodarone and this is obviously not the ideal drug for relatively young, otherwise healthy patients. Valuable time may be lost by multiple trials of antiarrhythmic drugs. Left atrial size and the type of AF (e.g. paroxysmal vs. persistent) are also important parameters that should be taken into account for tailored, individualized patient care.

49 Raccomandazioni Classe I: pazienti non anziani con Fa parossistica/persistente, frequentemente recidivante, refrattaria alla terapia farmacologica (inefficacia, intolleranza, controindicazione), non legata a causa transitoria o eliminabile e responsabile di sintomi importanti (palpitazioni, dispnea, astenia intensa, angina e sincope) che compromettono significativamente la qualità della vita (LE B).

50 Trattamento proposto TRATTAMENTO Tutti (1256) CNA (584) CA (672) P Tx anticoagulante 787 (62,7%) 365 (62,5%) 422 (62,8%) Cardioversione 545 (43,4%) 309 (52,9%) 236 (35,1%) Tx AA profilattica 529 (42,1%) 232 (39,7%) 297 (44,2%) Controllo risposta ventricolare 264 (21%) 137 (23,5%) 127 (18,9%) Pacemaker 49 (3,9%) 39 (6,7%) 10 (1,5%) <0.01 A&P 29 (2,3%) 9 (1,5%) 20 (3%) Ablazione TC 187 (14,9%) 32 (5,5%) 155 (23,1%) <0.01

51 Risultati Fa persistente Responder Fa pers: 32 /44 (72%) OK OK farm Better

52 Risultati Fa persistente lunga durata/permanente Responder: 9/17 (53%) OK OK farm Better 2

53 (Circulation. 2010;121: )

54 Amiodarone Therapy for Atrial Rhythm Control: Insights Gained From a Single Center Experience Chandhok S. JCE 2007

55 recurrent atrial fibrillation all-cause death Dronedarone is less effective than amiodarone for the maintenance of sinus rhythm, but has fewer adverse effects. For every 1,000 patients treated with dronedarone instead of amiodarone, we estimate approximately 228 more recurrences of AF in exchange for 9.6 fewer deaths and 62 fewer adverse events requiring discontinuation of drug.

56 Adherence to guidelines for atrial fibrillation management of patients referred to cardiology departments. Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Fibrillazione Atriale (SITAF) Nicola Bottoni; Massimo Tritto; Renato Ricci; Michele Accogli; Matteo Di Biase; Saverio Iacopino; Matteo Iori; Sakis Themistoclakis; Nadir Sitta; Gianmario Spadacini; Roberto De Ponti; Michele Brignole; on behalf of the SITAF Investigators. Europace 2010

57 Criteri di inclusione Pazienti afferenti alle Cardiologie (ambulatorio o reparto elettivi o urgenti) poiché affetti da fibrillazione atriale come problematica clinica primaria

58 Dati raccolti Per tutti i pz veniva compilata, ad opera dello sperimentatore principale, una scheda informatizzata contenente i dati anamnestici, clinici e le indicazioni al trattamento prescritte dal Cardiologo referente

59 Scopo dello studio End-point primario: valutare le indicazioni al trattamento della fibrillazione atriale in base alle Linee Guida AIAC nell ambito di un campione significativo delle Cardiologie italiane (rapporto fra indicazioni appropriate e terapia proposta) End-point secondario: valutare eventuali differenze nella indicazione ai vari trattamenti tra Centri che effettuano o non effettuano terapia non farmacologica

60 Centri partecipanti Centri contattati: 85 Centri che hanno aderito: 51 Centri che hanno svolto lo studio: 43 (23 centri non ablatori, 20 centri ablatori )

61 Arruolamento Periodo dello studio: 1 31 ottobre 2008 Totale pazienti inclusi: 1285 Dati validi: 1256 (29 missing data) Centri non ablatori : 584 pazienti Centri ablatori : 672 pazienti

62 pazienti arruolati per centro Salerno Bergamo Cento Rimini Acquaviva Bentivoglio Novara Torino Trieste Bologna Imperia Milano Mirano Catania Lavagna Pavia CampoSpiero Trento Forli Ravenna Brescia Asti Augusta Sassuolo Pisa Piacenza Rovereto Napoli Carpi Treviso Crema Scilla Modena Casarano Varese Castellanza Coneglaino Mestre Reggio Emilia Catanzaro Foggia Tricase Roma pazienti per centro (mediana=20) 20 centri hanno arruolato sopra la mediana

63 Trattamento proposto Trattamento indicato: in 1184 (94%) pz su 1256 Rhythm-control: 865 (69%) Rate-control: 285 (23%)

64 Indicazioni ablazione substrato LG ESC Fa parossistica/persistente, sintomatica, refrattaria alla terapia farmacologica, atrio sinistro normale o modicamente ingrandito (981 pz validi)

65 Predittori ablazione substrato HAZARD RATIO 95% CI P VALUE Centro Ablatore [ ] Età crescente [ ] SSS: brady-tachy [ ] Cardiac pacing [ ] Precedente ablazione [ ] Fa nuovo riscontro [ ] Fa Idiopatica [ ] Fa parossistica [ ] Fa persistente [ ] Refrattarietà terapia medica [ ] Fa sintomatica [ ] Pz ambulatoriali [ ] 0.197

66 The Risk of Thromboembolism and Need for Oral Anticoagulation After Successful Atrial Fibrillation Ablation In this nonrandomized study, the risk benefit ratio favored the suspension of OAT after successful AF ablation even in patients at moderate-high risk of TE. This conclusion needs to be confirmed by future large randomized trials. Themistoclakis S. J Am Coll Cardiol 2010;55:735 43

67 Concordanza linee guida e centro: ablazione substrato CONCORDANZA INDICAZIONI ABLAZIONE TC AIAC VS CENTRO % Paz indicati AIAC CON l'ndicazione del centro 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % Paz NON indicati aiac CON l'ndicazione del centro 57,4% 59,1% 45,8% 11,9% 7,6% 3,8% tutti i centri no ATC ATC K= 0,47 ( ): concordanza moderata

68 Raccomandazioni Classe II a : pazienti non anziani con Fa permanente refrattaria alla terapia farmacologica, non legata a causa transitoria o eliminabile e responsabile di sintomi importanti che compromettono significativamente la qualità della vita (LE B).

69 Raccomandazioni Classe II a : pazienti con Fa parossistica/persistente, o permanente in cui la comparsa e la persistenza dell aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione di pompa del cuore, nonostante adeguata terapia farmacologica per controllare la frequenza ventricolare e l insufficienza cardiaca (LE C).

70 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patient With Atrial Fibrillation Fuster V et al JACC 2006;48:

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74 AFib ablation: the ideal candidate Severely symptomatic drug-refractory paroxysmal (or persistent) AFib No severe structural heart disease Relatively young patients (<65 years) No previous episodes of cerebral ischemia

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76 LG AIAC classe I Ablazione Substrato pazienti non anziani (età <70) Fa parossistica/persistente frequentemente recidivante refrattaria alla terapia farmacologica sintomi severi Ablate & Pace pazienti anziani (età >70) Fa parossistica/persistente o cronica refrattaria alla terapia farmacologica sintomi severi

77 What is the real atrial fibrillation burden after catheter ablation of atrial fibrillation? A prospective rhythm analysis in pacemaker patients with continuous atrial monitoring Steven D, EHJ 2008

78 Amiodarone versus Sotalol for Atrial Fibrillation SAFE-T, N Engl J Med 2005

79 Maschio, 45 anni Esente da cardiopatia Episodi recidivanti di Fa parox da 6 anni QOL severamente compromessa Refrattarietà a vari farmaci antiaritmici

80 Catetere multipolare in VP sup DX RF ON

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83 4.mov

84 Mappaggio elettroanatomico

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