Ma la ttie ca rdiova s cola ri e s pe s a s a nita ria (1)

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1 La p re v e nz io ne c ard io v as c o lare e ffic ac e : la d is tanz a fra e v id e nz e s c ie ntific he e re altà c linic a. Una p ro p o s ta p e r il S S N. Fire nz e 12 s e tte m b re 2011 Prof. Americo Cicchetti Facoltà di Economia, Università Cattolica del Sacro Cuore Unità di Valutazione delle Tecnologie Policlinico universitario A. Gemelli

2 Agenda Ma la ttie ca rdiova s cola ri e s pe s a s a nita ria Il proble ma de lla complia nce in Ita lia Effe tti de lla complia nce s ul ra pporto cos to-e ffica cia I cos ti de lla ma nca ta complia nce S tra te gie pe r migliora re l a de re nza Il die s a s e ma na ge me nt: il P roge tto Ra ffa e llo Conclus ioni e pros pe ttive future

3 Agenda Ma la ttie c a rd io va s c o la ri e s p e s a s a n ita ria Il probe lma de lla complia nce in Ita lia Effe tti de lla complia nce s ul ra pporto cos to-e ffica cia I cos ti de lla ma nca ta complia nce S tra te gie pe r migliora re l a de re nza Il die s a s e ma na ge me nt: il P roge tto Ra ffa e llo Conclus ioni e pros pe ttive future

4 Ma la ttie ca rdiova s cola ri e s pe s a s a nita ria (1) Le ma la ttie ca rdiova s cola ri ra ppre s e nta no in Europa la ma ggiore ca us a di morta lità (43% de lle morti pe r gli uomini e il 55% de lle morti pe r le donne ). L one re fina nzia rio pe r i s is te mi s a nita ri e urope i è s ta to s tima to in 192 milia rdi di Euro ne l 2006, dovuti pe r il 5 7 % c irc a a i c o s ti s a n ita ri, p e r il 2 1 % a lle p e rd ite d i p ro d u ttività e p e r il 2 2 % a lle c u re in fo rm a li. Cos to pro ca pite di Eu ro /a n n o, pa ri circa a l 10% de lla s pe s a s a nita ria comple s s iva in tutta l Europa. Rapporto OsMed, 2010

5 Ma la ttie ca rdiova s cola ri e s pe s a s a nita ria (2) Ne l 2010 la s pe s a pe r i fa rma ci de ll a ppa ra to ca rdiova s cola re ra ppre s e nta la voce più pe s a nte ( m ln d i Eu ro ) Ris pe tto a l 2009, a ume nta no le pre s crizioni, ma non la s pe s a gra zie a l ma ggiore utilizzo di principi a ttivi a b re ve tto s c a d u to. La s pe s a me dia na ziona le p ro c a p ite a c a ric o d e l S S N è d i 7 7,2 Eu ro ; le Re gioni me ridiona li e ins ula ri ha nno una s pe s a me dia pro ca pite di 85,2 Euro; i va lori più e le va ti s i os s e rva no in P uglia e i più ba s s i ne lle PA di Tre nto e Bolza no. Rapporto OsMed, 2010

6 Agenda Ma la ttie ca rdiova s cola ri e s pe s a s a nita ri Il p ro b e lm a d e lla c o m p lia n c e in Ita lia Effe tti de lla complia nce s ul ra pporto cos to-e ffica cia I cos ti de lla ma nca ta complia nce S tra te gie pe r migliora re l a de re nza Il die s a s e ma na ge me nt: il P roge tto Ra ffa e llo Conclus ioni e pros pe ttive future

7 Il proble ma de lla complia nce in Ita lia L a de re nza a l tra tta me nto con fa rma ci pe r l ipe rte ns ione e lo s compe ns o ris ulta pa ri a l 5 9,5 % de l tota le de i pa zie nti ipe rte s i tra tta ti ne l 2010 L a ttitudine a ll a de re nza a l tra tta me nto ris ulta s imile in tutto il te rritorio na ziona le : P ie monte e Va l d Aos ta pre s e nta no le s time di pre va le nza più ba s s e, me ntre Ma rc h e e Um b ria s i d im o s tra n o le Re g io n i p iù virtu o s e La pe rce ntua le di pa zie nti a de re nti migliora con l a ume nto de lla s e ve rità c lin ic a de l pa zie nte, in pre s e nza di dia be te me llito (71,6%), s compe ns o ca rdia co (71,0%) e ma la ttia re na le cronica (73,1%). L a de re nza a ppa re pa rticola rme nte le ga ta a ll e tà (live llo ma s s imo a a nni) e a l s e s s o (ma ggiore ne i ma s chi) Rapporto OsMed, 2010

8 Agenda Ma la ttie ca rdiova s cola ri e s pe s a s a nita ria Il probe lma de lla complia nce in Ita lia Effe tti d e lla c o m p lia n c e s u l ra p p o rto c o s to -e ffic a c ia I cos ti de lla ma nca ta complia nce S tra te gie pe r migliora re l a de re nza Il die s a s e ma na ge me nt: il P roge tto Ra ffa e llo Conclus ioni e pros pe ttive future

9 L e ffe tti de lla complia nce s ul ra pporto cos to- e ffica cia (1) Da una bre ve re vis ione di le tte ra tura è e me rs o che : G li o u tc o m e s a n ita ri s o n o m ig lio ri s e l a d e re n z a d e l p a z ie n te a l tra tta m e n to fa rm a c o lo g ic o è e le va ta (P oluzzi, 2011) Gli inte rve nti di e duca zione s a nita ria ga ra ntis cono l e mpowe rme nt de l pa zie nte migliora ndo l os s e rva nza di comporta me nti s a lubri, l a s s iduità de i controlli me dici e ne ll a de re nza a l tra tta me nto fa rma cologico migliore controllo de i fa ttori di ris chio ca rdiova s cola re e m ig lio re Qo l (Griffin e t a l, 2011; Broe khuize n K, 2010)

10 L e ffe tti de lla complia nce s ul ra pporto cos to- e ffica cia (2) Inte rve nti di tipo orga nizza tivo (te le me dicina, ma nge d ca re ) cons e ntono di ridurre il ris chio ca rdiova s cola re tra mite il migliora me nto de lla complia nce (Bove, 2011, Ba te s, 2009) Un a m ig lio re c o m p lia n c e p e rm e tte d i o tte n e re o u tc o m e s a n ita ri p iù s o d d is fa c e n ti a fro n te d i u n m in o re d is p e n d io d i ris o rs e Mig lio r ra p p o rto c o s to e ffic a c ia (Ache e t a l. 2011; S pe ctor, 2011; Cha mpma n, 2010; Chung, 2009; Cobde, 2010) S TRATEGIA DI RICERCA: cardiovascular disease AND (cost effectiveness OR cost utility OR cost OR cost benefit) AND (compliance OR adherence rate or adherence) LIMITI: pu b b l ic a t o n e g l i u l t imi 10 a n n i; l in g u a in g l e s e o it a l ia n a ; u ma n i; t it o l o / a b s t r a c t :

11 Agenda Ma la ttie ca rdiova s cola ri e s pe s a s a nita ria Il probe lma de lla complia nce in Ita lia Effe tti de lla complia nce s ul ra pporto cos to-e ffica cia I c o s ti d e lla m a n c a ta c o m p lia n c e S tra te gie pe r migliora re l a de re nza Il die s a s e ma na ge me nt: il P roge tto Ra ffa e llo Conclus ioni e pros pe ttive future

12 I cos ti de lla ma nca ta complia nce Cos ti dire tti s a nita ri: Te ra pie fa rma cologiche Acce s s i a l pronto s occors o Os pe da lizza zioni Es a mi Cons ule nze Cos ti dire tti non s a nita ri: As s is te nza domicilia re S pe s e di tra s porto Cos ti indire tti s a nita ri: P e rdite di produttività pe r il pa zie nte e pe r i fa milia ri Cos ti inta ngibili: Dolore fis ico e a ns ia S i tra tta di cos ti a ggiuntivi da s os te ne re in ca s o di complica nze s viluppa te in s e guito a lla non a de re nza a lla te ra pia pre s critta, che ra ppre s e nta no uno s pre co di ris ors e pe r il S S N e pe r il pa zie nte s te s s o.

13 I cos ti de lla ma nca ta complia nce : il ca s o de gli US A La ma nca ta a de re nza gra va s ul s is te ma s a nita rio pe r m ilia rd i d i d o lla ri a ll'a n n o. I cos ti indire tti s tima ti s ono s upe riori a 1,5 m ilia rd i d i d o lla ri p e r m a n c a to g u a d a g n o p e r i p a zie n ti 5 0 m ilia rd i d i d o lla ri p e r le p e rd ita d i p ro d u ttività. Burrell et al.

14 Agenda Ma la ttie ca rdiova s cola ri e s pe s a s a nita ria Il probe lma de lla complia nce in Ita lia Effe tti de lla complia nce s ul ra pporto cos to-e ffica cia I cos ti de lla ma nca ta complia nce S tra te g ie p e r m ig lio ra re l a d e re n z a Il die s a s e ma na ge me nt: il P roge tto Ra ffa e llo Conclus ioni e pros pe ttive future

15 S tra te gie pe r migliora re l a de re nza (1) Gli inte rve nti pe r il migliora me nto de lla complia nce pos s ono e s s e re ricondotti a tre line e d a zione : 1. Inte rve nti s ulla pre s crizione riduzione de l nume ro di s omminis tra zioni, s e mplifica zione de ll a pprovvigiona me nto 2. Educa zione e informa zione de l pa zie nte tra mite ma te ria le informa tivo o conta tto te le fonico 3. Inte rve nti s ul comporta me nto monitora ggio pe riodico, couns e lling, us o di prome moria Migliori ris ulta ti pos s ono e s s e re otte nuti da lla combina zione de i s udde tti inte rve nti.

16 S tra te gie pe r migliora re l a de re nza (2) Un re ce nte s tudio (S ca rdi e t a l.2009) ha ide ntifica to gli inte rve nti crucia li da intra pre nde re pe r incora ggia re la complia nce ne ll a mbito de lle te ra pie de ll a ppa ra to ca rdiova s cola re : Ide ntifica re i pa zie nti a più a lto ris chio di non a de re nza S ta bilire un ra pporto di fiducia e un pa tto di a lle a nza te ra pe utica Fornire is truzioni s e mplici ora li e s critte Enfa tizza re il re gime te ra pe utico e l utilità de ll a de re nza In iz ia re la te ra p ia c a rd io p ro te ttiva in o s p e d a le Migliora re la pe rforma nce os pe da lie ra a lla dimis s ione

17 S tra te gie pe r migliora re l a de re nza (3) Fornire pre s idi di pre ve nzione a mbula toria le o Ce ntri di Ria bilita zione S e mplifica re il più pos s ibile il re gime te ra pe utico Incora ggia re l us o di s is te mi d a s s unzione de i fa rma ci (re cords e le ttronici). As colta re i pa zie nti e pa ttuire il re gime in a ccordo con i loro de s ide ri Otte ne re l a iuto de i s e rvizi s ocia li e de i fa milia ri Rinforza re i comporta me nti a ppropria ti Fis s a re un controllo e ntro 1 me s e da lla dimis s ione pe r ide ntifica re i proble mi In c re m e n ta re la c o m u n ic a z io n e m e d ic o o s p e d a lie ro -m e d ic o g e n e ra le c re a n d o u n te a m a p p ro a c h

18 Agenda Ma la ttie ca rdiova s cola ri e s pe s a s a nita ria Il probe lma de lla complia nce in Ita lia Effe tti de lla complia nce s ul ra pporto cos to-e ffica cia I cos ti de lla ma nca ta complia nce S tra te gie pe r migliora re l a de re nza Il d ie s a s e m a n a g e m e n t: il Pro g e tto Ra ffa e llo Conclus ioni e pros pe ttive future

19 Il mode llo di dis e a s e ma na ge me nt ne l P roge tto Ra ffa e llo Attra ve rs o l e mpowe rme nt de l pa zie nte e la colla bora zione tra MMG, Ca re Ma na ge r e s pe cia lis ti in pa rtne rs hip con il pa zie nte s i inte nde migliora re l a de re nza a i pe rcors i di cura e a l tra tta me nto pe r otte ne re migliori outcome clinici. Aquilino A, 2009

20 Il proge tto Ra ffa e llo (1) S i tra tta di un proge tto di rice rca fina lizza ta e x a rt. 12 a ttua to in pa rtne rs hip con l Age nzia S a nita ria Re giona le de lle Ma rche e de ll Abruzzo con l obie ttivo di va luta re l e ffica cia di un progra mma di DM pa zie nti a ffe tti da ma la ttie ca rdiova s cola ri s ono s ta ti ra ndomizza ti in clus te r a s e guire il pe rcors o tra diziona le di cura o a d e ntra re in un progra mma di DM. L e ffica cia de l progra mma è s ta ta mis ura ta in te rmini di migliora me nto in uno de i fa ttori di ris chio, i drive rs di cos to utilizza ti s ono: pre s ta zioni dia gnos tiche e s pe cia lis tiche, mmg, s tipe ndio de l ca s e ma na ge r os pe da lizza zione e fa rma ci. È s ta to utilizza to l Eq-5D pe r s tima re la qua lità de lla vita de i pa zie nti a rruola ti. I ris ulta ti s ono e s pre s s i in te rmini di ICER.

21 Rilevazione delle utilità Controlli N=80 Media Utilità a t0 Utilità a t1 Diff ,4 Mediana ,0000 Min Max ,84 11,87 17,42 Dev standard P(t) Casi N=80 Media Utilità a t0 Utilità a t1 Diff 76,70 82,14 6,36 Mediana Min Max ,73 11,45 18,93 Dev standard P(t) 0.002

22 I costi Programma di disease mgt n = 136 Programma tradizionale n = 142 Voci di costo Differenza Differenza pro capite totale casi casi controlli costi pro controlli capite costi totali costi pro capite costi totali Farmaceutica territoriale ,31 667, ,13 801, ,82-133,82 Prestazioni specialistiche ,15 244, ,65 323, ,50-78,84 Ospedalizzazioni ,52 742, ,15 697, ,37 44, , , , ,95-167,71 TOTALE ,98

23 Cos to-e ffica cia Pia n o c o s to -e ffic a c ia ICER Media 3.680,79 Deviazione STD 59,99 25 percentile 3.640,97 75 percentile 3.718,99 min 3.485,52 max 3.899,12 Il cos to pe r QALY de l progra mma di DM ris ulta in me dia fa vore vole ( 3.680,79) e poco s e ns ibile a lle va ria zioni de i pa ra me tri critici a na lizza te ne ll a na lis i di s e ns ibilità.

24 Cos to-e ffica cia : a na lis i di s e ns ibilità proba bilis tica I ris ulta ti de ll a na lis i di s e ns ibilità proba bilis tica s ono s ta ti ordina ti s u una curva di a cce tta bilità cos to-e ffica cia (CEAC)

25 Agenda Ma la ttie ca rdiova s cola ri e s pe s a s a nita ria Il probe lma de lla complia nce in Ita lia Effe tti de lla complia nce s ul ra pporto cos to-e ffica cia I cos ti de lla ma nca ta complia nce S tra te gie pe r migliora re l a de re nza Il die s a s e ma na ge me nt: il P roge tto Ra ffa e llo Co n c lu s io n i e p ro s p e ttive fu tu re

26 Conclus ioni e pros pe ttive future Le malattie cardiovascolari sono malattie rare il cui onere economico è destinato ad aumentare a causa dell invecchiamento della popolazione Uno dei problemi legati a questi trattamenti è la scarsa compliance che si riflette sugli outcome clinici e provoca un aggravio di spesa per il SSN Una priorità per le Agenzie di HTA è certamente la valutazione multidisciplinare delle strategie per l incremento dell aderenza ai trattamenti farmacologici, sulla base di un accezione ampia del termine tecnologia La tecnologia da porre sotto osservazione non è il farmaco (o le associazioni) in sé ma il processo assistenziale nell ambito del quale è adottato Il modello di diesase and care management Raffaello si è dimostrato costoefficace nel contesto nazionale

27 Bibliogra fia Agenzia Italiana del Farmaco, Rapporto OsMed, 2010 Cicchetti A, Marchetti M. Manuale di Health Technology Assessment. Il Pensiero Scientifico Editore, 2010 Burrell CD, Levy RA. Therapeutic consequences of noncompliance. In: Improving medication compliance. Proceedings of a symposium Washington, DC: National Pharmaceutical Council; 1984: Scardi S, Mazzone C, Umari P. The challenge of improving evidence-based therapy adherence in the secondary prevention of coronary artery disease: the next frontier of cardiac rehabilitation. Monaldi Arch Chest Dis Jun;72(2): Aquilino A, Deales A, Musilli A, Pagano A, Panfilo M (2009). Progetti regionali di prevenzione delle malattie cardiovascolari: disease management, empowerment del paziente e rapporto fiduciario con il medico di medicina generale. In Guzzanti E (a cura di). L assistenza primaria in Italia dalle condotte mediche al lavoro di squadra. Edizioni Iniziative Sanitarie, Roma. Griffin SJ, Simmons RK, Williams KM, Prevost AT, Hardeman W, Grant J, Whittle F, Boase S, Hobbis I, Brage S, Westgate K, Fanshawe T, Sutton S, Wareham NJ, Kinmonth AL; ADDITION-Plus study team. Protocol for the ADDITION-Plus study: a randomised controlled trial of an individually-tailored behaviour change intervention among people with recently diagnosed type 2 diabetes under intensive UK general practice care. BMC Public Health Apr 4;11:211. Asche C, LaFleur J, Conner C. A review of diabetes treatment adherence and the association with clinical and economic outcomes. Clin Ther Jan;33(1): Bove AA, Santamore WP, Homko C, Kashem A, Cross R, McConnell TR, Shirk G, Menapace F. Reducing cardiovascular disease risk in medically underserved urban and rural communities. Am Heart J Feb;161(2): Spector R, Snapinn SM. Statins for secondary prevention of cardiovascular disease: the right dose. Pharmacology. 2011;87(1-2):63-9. Epub 2011 Jan 11. Review. Poluzzi E, Piccinni C, Carta P, Puccini A, Lanzoni M, Motola D, Vaccheri A, De Ponti F, Montanaro N. Cardiovascular events in statin recipients: impact of adherence to treatment in a 3-year record linkage study. Eur J Clin Pharmacol Apr;67(4): Broekhuizen K, van Poppel MN, Koppes LL, Brug J, van Mechelen W. A tailored lifestyle intervention to reduce the cardiovascular disease risk of individuals with Familial Hypercholesterolemia (FH): design of the PRO-FIT randomised controlled trial. BMC Public Health Feb 15;10:69. Chapman RH, Ferrufino CP, Kowal SL, Classi P, Roberts CS. The cost and effectiveness of adherence-improving interventions for antihypertensive and lipid-lowering drugs*. Int J Clin Pract Jan;64(2): Chung M, Melnyk P, Blue D, Renaud D, Breton MC. Worksite health promotion: the value of the Tune Up Your Heart program. Popul Health Manag Dec;12(6): PubMed PMID: Bates TR, Connaughton VM, Watts GF. Non-adherence to statin therapy: a major challenge for preventive cardiology. Expert Opin Pharmacother Dec;10(18): Cobden DS, Niessen LW, Barr CE, Rutten FF, Redekop WK. Relationships among self-management, patient perceptions of care, and health economic outcomes for decision-making and clinical practice in type 2 diabetes. Value Health Jan-Feb;13(1):