La gestione in dea del paziente con dolore addominale da cause non traumatiche.

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Dario Albanese
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1 La gestione in dea del paziente con dolore addominale da cause non traumatiche. LE APPENDICITI E LE DIVERTICOLITI Claudia Cecchi U.O.C. Radiologia Pronto Soccorso Dipartimento Emergenza Urgenza (Direttore: Dr. Eugenio Orsitto) Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana

2 APPENDICITE Più comune causa di emergenza non traumatica addominale FITZ, RH ne conia per primo la definizione Circa appendicectomie/anno in USA Massima incidenza nella tarda adolescenza > morbilità e mortalità nelle forme complicate Necessità di una diagnosi e di una terapia precoce Addiss DG e coll. Am J Epidemiol :

3 ANATOMIA Condotto cilindrico che origina dalla parete mediale del ceco, 2-3 cm al di sotto della valvola ileo-cecale Spessore parietale 1-2mm, calibro 5-6mm Costituita da tonaca mucosa, sottomucosa, muscolare e sierosa (ricca di noduli linfatici). Localizzazione variabile.

4 Diagnosi clinica nell'80% M=78-92% F=58-85% Dolore epigastrico >>>> fossa iliaca dx anoressia, nausea, vomito, febbre tumefazione leucocitosi Presentazione atipica 20% Diagnosi difficoltosa: anziani donne giovani Bambini BALTAZAR, EJ 1994: GASTROINTESTINAL RADIOLOGY

5 NON OSTRUTTIVA OSTRUTTIVA 90%: PATOFISIOLOGIA: Appendicolita (>52%) Iperplasia linfoide Corpi estranei Parassiti Tumori primitivi ( carcinoide, adenoca etc) mts

6 PATOFISIOLOGIA: ostruzione luminale 90%: Elevata pressione luminale e distensione Ingorgo venoso, compromissione arteriosa I batteri invadono la parete; infiammazione transmurale Infarcimento e perforazione Coinvolgimento peritoneale

7 DD: Adenite mesenterica Cisti ovariche, ileite, colite, infarti Diverticolite PID, endometriosi, cerviciti, ascesso annessiale Pielonefrite, urolitiasi Pancreatite Ulcera duodenale Carcinomi del ceco Appendicite epiploica Panniculite, infarti omentale RHEA, JT Emergency Radiology 2000; 7:

8 COMPLICANZE: ASCESSO/FLEMMONE PERFORAZIONE FISTOLIZZAZIONE PNEUMOPERITONEO

9 DIAGNOSI CORRETTA Appendicite? Quale imaging?

10 DIRETTA DELL'ADDOME Può evidenziare alterazioni fino nell 80% dei pazienti con appendicite acuta, ma il segno più specifico, ovvero la presenza di un appendicolita, è riscontrato solo in un 10% dei casi ed è spesso associato ad un rischio maggiore di perforazione. I suoi limiti maggiori sono la scarsa specificità e l impiego di radiazioni ionizzanti. Balthazar EJ 1994: Gastrointestinal Radiology. Gore, Levine, Laufer

11 ECOGRAFIA Vantaggi: Facile disponibilità Rapidità di esecuzione Assenza di radiazioni ionizzanti Buon VPP (capacità di visualizzare un appendicite patologica) Buona capacità di effettuare una diagnosi alternativa Indagine di 1 livello in: donne giovani, gravidanza e bambini Limiti: esperienza dell operatore obesità, meteorismo, reazione difesa addominale VPN basso (capacità di visualizzare un appendice normale) Balthazar EJ e coll Radiology; 190: Pena BMG e coll JAMA 282: Sivit CJ e coll Radiology 185:

12 ECOGRAFIA SEGNI PRINCIPALI: >6mm - calibro massimo dell'appendice - appendice non comprimibile - spessore della parete - ispessimento del tessuto adiposo periappendicolare

14 SEGNI SECONDARI - appendicolita - liquido libero - flemmone/ascesso - linfonodi - dilatazione anse intestinali con perdita della peristalsi e iperemia di parete

16 Vantaggi: TC Visualizzazione diretta appendice e strutture periappendicolari Valutazione natura ed estensione della flogosi Accuratezza diagnostica > US Diagnosi alternative Limiti: Esposizione a radiazioni ionizzanti Insufficiente visualizzazione dell ileo distale Scarsezza del grasso retroperitoneale ( contrasto naturale ) Balthazar EJ 1994: Gastrointestinal Radiology. Gore, Levine,

17 TC quando? Diagnosi non chiara Valutazione delle complicanze Guida per il drenaggio di ascesso MDC quando? Quando diagnosi non è possibile

18 TECNICA TC: DIAFRAMMA SINFISI PUBICA; slice thickness: 2,5 mm; intervallo 2,5mm SCAN SENZA MDC E.V. (diagnotico 75-84%) SCAN CON MDC E.V. (ENHANCEMENT DI PARETE: nei casi indeterminati, ripetizione di TC con mdc: diagnostica nel 100%). IMPORTANZA RICOSTRUZIONI MPR KIM HC et al, RG 2008, 28:

19 SEGNI TC DI APPENDICITE ACUTA: 1. segni di flogosi appendicolare SPECIFICI 2. segni di flogosi periappendicolare 3. segni di flogosi in FIDx + appendicolita ASPECIFICI Rhea JT. Emergency Radiology 2000; 7: Balthazar EJ 1994: Gastrointestinal Radiology. Gore, Levine, Laufer

20 Segni Aspecifici: 1. Flemmone o Ascesso in FID 2. Ispessimento parietale del ceco e/o dell ileo terminale 3. Gas extraluminale 4. Pneumoperitoneo 5.Si possono riscontrare anche in altre patologie: diverticolite cecale; appendicite epiploica; Ca. cieco perforato; Morbo di Crohn; P.I.D.

21 Flemmone: FORME COMPLICATE: Massa di tessuto flogistico con disomogeneo C.E. L appendice può non essere direttamente riconoscibile Ascesso: Sede paracecale o a distanza Raccolta ipodensa di materiale purulento senza C.E. Pseudocapsula irregolare captante il MdC e.v. 15% bolle di gas o livelli i-a Fistolizzazione: Colo-Enterica Colo-Vescicale Colo-Vaginale Colo-Cutanea

23 CONCLUSIONI La diagnosi di appendicite acuta è di norma clinica. Gli US rappresentano la tecnica d imaging di 1 livello nei casi dubbi, soprattutto nelle donne giovani, in gravidanza e nei bambini La TC va riservata ai pazienti adulti con quadri clinici atipici ed imaging (RX e US) non dirimente, alle forme complicate e come guida al drenaggio degli ascessi

24 DIVERTICOLITI La complicanza più comune della diverticolosi (10-30%) Età adulta-avanzata 25% richiede intervento chirurgico Rischio totale di mortalità: 7,5 % 74% Sigma 21% Discendente 3% Trasverso 2% Colon ascendente Rodkey GV Surg Clin North Am 1965 Ferzoco LB, N Engl J Med 1998

25 DIVERTICOLITI Estroflessioni sacculari, costituite da mucosa e sierosa Dimensioni comprese tra 1 cm a diversi cm I giovani sviluppano spesso forme particolarmente severe Pazienti anziani o debilitati: forme severe con sintomi minimi Fino al 34% delle diagnosi cliniche errate Galbraith P Gastrointest Radiol 1990 Brengman ML Dis Colon Rectum 1998 Janower N Engl J Med 1998

26 Patofisiologia: ostruzione dell'orificio diverticolare da materiale fecale, aumento pressione endoluminale, infezione e perforazione nel grasso paracolico Diagnosi: - clinica (dolore addominale al fianco sn o in fossa iliaca dx o sn, febbre, leucocitosi) - ecografia e DA - TC

27 COMPLICANZE: Ascessi Sanguinamento acuto Perforazioni Fistole Peritoniti Occlusioni intestinali

28 Diagnosi differenziale: Coliche renali Infezioni del tratto urinario Malattie ginecologiche Appendiciti epiploiche tumori

29 DIRETTA ADDOME Escludere complicanze (perforazione, occlusione) Clinica dubbia Quadro di addome acuto

30 ECOGRAFIA Ispessimento delle pareti del colon, con visualizzazione di raccolta periviscerale Ispessimento del grasso paracolico Complicanze: ascesso, flemmone Versamento libero in addome

32 Vantaggi: TC NELLE DIVERTICOLITI: a) Buona accuratezza diagnostica in relazione a possibilità di valutare: b)- la componente intramurale del processo flogistico c)- la componente pericolica d)- l estensione intra e/o retroperitoneale e)- valutazione delle complicanze f) Diagnosi differenziale Ferzoco LB, N Engl J Med 1998 Balthazar EJ AJR 1990 Rhea JT Emerg Radiol 2000

33 Svantaggi: a) Impiego di radiazioni ionizzanti b) Impiego di mezzi di contrasto c) Disponibilità delle apparecchiature

34 MDC quando?: Precisa stadiazione/complicanze Per escludere eventuale lesione etpasica sottostante

35 TECNICA TC: DIAFRAMMA SINFISI PUBICA; slice thickness: 2,5 mm; intervallo 2,5m SCAN SENZA MDC e.v. SCAN CON MDC e.v. IMPORTANZA RICOSTRUZIONI MPR KIM HC et al, RG 2008, 28:

36 SEGNI TC DI DIVERTICOLITE ACUTA 1. Segni di malattia diverticolare: - presenza dei diverticoli (84-97%), talora con coproliti - ipertrofia strato muscolare (90%): simmetrico, austratura rispettata 2. Segni di flogosi parietale colica: - parete ispessita con enhancement contrastografico - tra 0,4 cm ed 1 cm (70-94%) nel colon disteso - tramiti fistolosi intramurali (MdC intraparietale) (9%) 3. Segni di flogosi nel tessuto adiposo pericolico (98%): - incremento densitometrico striato o diffuso - piccole aree di tipo liquido - bolle gas extraluminali (microperforazioni) (21%) Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. AJR 1998 Balthazar EJ, Megibow A, Schinella RA AJR 1990

37 Ispessimento della radice del mesosigma: - non patognomonico ma molto suggestivo Flemmoni e/o Ascessi (21-47%): - spesso bolle gassose e livelli i-a negli ascessi - intramurali, nello spessore del mesosigma, pericolici Fistole pericoliche (14%): - colo-enterici, -vescicali, -vaginali, -cutanei Segni di peritonite diffusa (16%): - versamento peritoneale libero Altre complicanze: perforazione (pneumoperitoneo, pneumoretroperitoneo); trombosi settica VMS; occlusione intestinale; ostruzione ureterale Hulnick DH. Melgibow AJ, Balthazar EJ. Radiology 1984 Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. AJR 1998

40 CONCLUSIONI La diagnosi di diverticolite si basa innanzitutto sul quadro clinico e su indagini come RX addome, US, Clisma opaco. L esame TC è indicato : 1. Nei casi clinici aspecifici e con esami radiologici non dirimenti 2. Nelle forme complicate 3. Come guida al drenaggio degli ascessi

41 CASO 1 Donna 25 aa Dolore addominale improvviso in mesogastrio Lieve leucocitosi

42 PROCEDERE IN ULTERIORI ACCERTAMENTI IN CASO DI ECO NEGATIVA E ESAMI CLINICOLABORATORISTICI SUGGESTIVI PER APPENDICITE!!!

43 CASO 2 Uomo 71aa Dispnea, dolenzia addominale, ipotensione Esame rx torace e ecografia addome eseguita in shock room

44 RICORDARE LA DISTRIBUZIONE DELL'ARIA NELLE PERFORAZIONI RETROPERITONEALI!!!

45 Uomo 35aa CASO 3 Dolore addominale al fianco sn Esami ematochimici nella norma

46 ATTENZIONE ALLA DD!!!

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