Milena Paola Tagliabue Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del Metabolismo Città della Salute e della Scienza di Torino

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1 Milena Paola Tagliabue Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del Metabolismo Città della Salute e della Scienza di Torino

2 The era of home blood glucose monitoring (self-monitoring of blood glucose, or SMBG) was introduced in the early 1980s, although finger-stick glucose testing was introduced in the early 1960s.

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4 V. Cura del diabete A. Valutazione iniziale B. Controllo glicemico 1. Valutazione del controllo glicemico a. Emoglobina glicata (HbA1c) b. Automonitoraggio della glicemia 2. Obiettivi glicemici Capitolo V C. B.Educazione Controllo terapeutica glicemico D. Attività fisica Sono state rivisti i livelli e le forze di raccomandazione per la misurazione dell emoglobina glicata e l autocontrollo E. Terapia medica nutrizionale eglicemico, nutraceuticisulla base delle nuove disposizioni1.interapia tema dimedica standardizzazione delle metodiche di laboratorio e direttive nutrizionale di conformità nuove norme ISO/FDIS, revisionando inoltre i più recenti trial che 2. alle Nutraceutici F. Terapia farmacologica del diabete dell autocontrollo glicemico, hanno valutato l efficacia e il costo/beneficio Diabete tipotipo 1 1 e tipo 2. nei pazienti1.con diabete 2. Diabete tipo 2 Chirurgia le bariatrica Sono state G. aggiornate raccomandazioni per il monitoraggio in continuo della H. Trapianto di pancreas o di isole pancreatiche glicemia, adeguando i livelli di prova alle evidenze esistenti in letteratura riguardo l efficacia nella riduzionepsicosociale delle ipoglicemie. I. Valutazione nella terapia del diabete L. Malattie intercorrenti Le modalitàm. di Ipoglicemia monitoraggio e gli obiettivi suggeriti per la glicemia post-prandiale N. Vaccinazioni sono stati aggiornati sulla base di quanto suggerito dalle linee-guida proposte O. Assistenza integrata del paziente diabetico dall IDF nel 2011.

5 V. Cura del diabete A. Valutazione iniziale B. Controllo glicemico 1. Valutazione del controllo glicemico a. Emoglobina glicata (HbA1c) b. Automonitoraggio della glicemia 2. Obiettivi glicemici Capitolo V C. B.Educazione Controllo terapeutica glicemico D. Attività fisica Sono state rivisti i livelli e le forze di raccomandazione per la misurazione dell emoglobina glicata e l autocontrollo E. Terapia medica nutrizionale eglicemico, nutraceuticisulla base delle nuove disposizioni1.interapia tema dimedica standardizzazione delle metodiche di laboratorio e direttive nutrizionale di conformità nuove norme ISO/FDIS, revisionando inoltre i più recenti trial che 2. alle Nutraceutici F. Terapia farmacologica del diabete dell autocontrollo glicemico, hanno valutato l efficacia e il costo/beneficio Diabete tipotipo 1 1 e tipo 2. nei pazienti1.con diabete 2. Diabete tipo 2 Chirurgia le bariatrica Sono state G. aggiornate raccomandazioni per il monitoraggio in continuo della H. Trapianto di pancreas o di isole pancreatiche glicemia, adeguando i livelli di prova alle evidenze esistenti in letteratura riguardo l efficacia nella riduzionepsicosociale delle ipoglicemie. I. Valutazione nella terapia del diabete L. Malattie intercorrenti Le modalitàm. di Ipoglicemia monitoraggio e gli obiettivi suggeriti per la glicemia post-prandiale N. Vaccinazioni sono stati aggiornati sulla base di quanto suggerito dalle linee-guida proposte O. Assistenza integrata del paziente diabetico dall IDF nel 2011.

6 V. Cura del diabete A. Valutazione iniziale B. Controllo glicemico 1. Valutazione del controllo glicemico a. Emoglobina glicata (HbA1c) b. Automonitoraggio della glicemia 2. Obiettivi glicemici Capitolo V C. B.Educazione Controllo terapeutica glicemico D. Attività fisica Sono state rivisti i livelli e le forze di raccomandazione per la misurazione dell emoglobina glicata e l autocontrollo E. Terapia medica nutrizionale eglicemico, nutraceuticisulla base delle nuove disposizioni1.interapia tema dimedica standardizzazione delle metodiche di laboratorio e direttive nutrizionale di conformità nuove norme ISO/FDIS, revisionando inoltre i più recenti trial che 2. alle Nutraceutici F. Terapia farmacologica del diabete dell autocontrollo glicemico, hanno valutato l efficacia e il costo/beneficio Diabete tipotipo 1 1 e tipo 2. nei pazienti1.con diabete 2. Diabete tipo 2 Chirurgia le bariatrica Sono state G. aggiornate raccomandazioni per il monitoraggio in continuo della H. Trapianto di pancreas o di isole pancreatiche glicemia, adeguando i livelli di prova alle evidenze esistenti in letteratura riguardo l efficacia nella riduzionepsicosociale delle ipoglicemie. I. Valutazione nella terapia del diabete L. Malattie intercorrenti Le modalitàm. di Ipoglicemia monitoraggio e gli obiettivi suggeriti per la glicemia post-prandiale N. Vaccinazioni sono stati aggiornati sulla base di quanto suggerito dalle linee-guida proposte O. Assistenza integrata del paziente diabetico dall IDF nel 2011.

7 b. Automonitoraggio della glicemia RACCOMANDAZIONI L autocontrollo quotidiano è indispensabile per i pazienti con diabete tipo 1 e con diabete tipo 2 insulino-trattati. (Livello della prova II, Forza della Raccomandazione A e B rispettivamente) II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato A L esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata

8 I principali trial clinici sul ruolo del controllo glicemico sullo sviluppo delle complicanze nel diabete tipo 1 hanno utilizzato l automonitoraggio glicemico come elemento della strategia terapeutica. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 C. Glycemic Control 1. Assessment of Glycemic Control Two primary techniques are available for health providers and patients to assess the effectiveness of the management plan on glycemic control: patient self-monitoring of blood glucose (SMBG) or interstitial glucose, and A1C. 20,555 participants Association between frequency of SMBG per day and HbA1c among injection users. Solid black line and diamonds represent those 1 to 13 yrs. Solid black line and squares represent those 13 to 26 Solid black line and triangle represent those 26 to 50 Dotted black line and squares represent those 50 and older Results of SMBG can be useful in preventing hypoglycemia and adjusting medications (particularly prandial insulin doses), medical nutrition therapy (MNT), and physical activity. Miller KM T1D Exchange Clinic Network. Evidence of a strong association between frequency of self-monitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D Exchange clinic registry participants.diabetes Care 2013;36:

9 LO UI S M O NN I ER The relative contribution of postprandial glucose excursions is predominant in fairly controlled patients, whereas the contribution of fasting hyperglycemia increases gradually with diabetes worsening

10 R. Borg, Diabetologia (2011) 54: association between various indices of glycaemia measured during every day activities and metabolic CVD risk factors overall strongest associations with CVD risk factors were seen for the measures of average glycaemia (mean blood glucose and HbA1c). Associations between self-monitored PPG and FPG and CVD risk factors were weaker, but significant...our results suggest that interventions to reduce the risk of CVD are best aimed at controlling mean glucose and HbA1c.

11 Glycaemic Variability in Type 2 Diabetes Louis Monnier Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 393. Duration of the postprandial, post-absorptive and fasting states A proposed model of the pathophysiology of complications in diabetes. We recommend that any strategy aimed at controlling the glycaemic disorders, associated with type 2 diabetes, and limiting the risk of complications, should target the glucose tetrad, which comprises the following components: HbA1c, FPG e PPG, and MAGE.

12 Soggetti diabetici DIS 1996 DECODA 2006 DECODE GPP Baltimora 2005

13 Empirically Establishing Blood Glucose Targets to Achieve HbA1c Goals. Diabetes Care Feb 10. Lo studio ADAG ha confrontato le emoglobine glicate ottenute da 470 pazienti (sia di tipo 1 che di tipo 2) con le glicemie medie ottenute mediante autocontrollo. Questa ha permesso, seppure in modo empirico, di sapere a quale glicemia media corrisponde una certa emoglobina glicata. In questo studio tutti i pazienti sono stati divisi per categoria di emoglobina glicata. Riesaminando le glicemie medie nei vari punti del profilo, si è rilevato che, ad esempio, che i pazienti con diabete tipo 1 con HbA1c compresa fra 6.5 e 7.0, la glicemia media a digiuno era di 144 mg/dl, mentre la post-prandiale di 161 mg/dl. In altre parole (come è logico pensare) la glicemia a digiuno può non essere l unico obiettivo, e nemmeno il principale, per ottenere il target di HbA1c. -ADAG: gli obiettivi glicemici a digiuno potrebbero essere troppo bassi.

14 L autocontrollo glicemico inteso come monitoraggio della glicemia capillare, interpretazione dei risultati glicemici e conseguenti interventi terapeutici coerenti a migliorarli che le persone con diabete devono essere educate a effettuare, in collaborazione con il personale sanitario è una componente importante nella gestione della malattia diabetica sia per ottenere un buon controllo metabolico che per ridurre il rischio di ipoglicemie nel diabete mellito tipo 1

15 Nel diabete mellito tipo 1, la maggior parte degli studi clinici ha evidenziato il ruolo centrale dell autocontrollo nel raggiungimento di un buon controllo glicemico. nte e n po i. m o c zient n to u sti patipo 1 a r E pratica clinica ormai radicata consigliare al paziente diabetico ide i que s n il controllo della glicemia prima di ogni iniezione dinsulina co ndi a e r a in modo tale da aggiustarne il dosaggio, sse uotidi e e ev ne q sia in base al valore della glicemia d o l pasto stio successivo. roldel sia al contenuto di carboidrati e t g n co l auto o t l au le del o t tan enzia r e p ess

16 Nelle sue raccomandazioni del 2014 l ADA consiglia che nei pazienti in terapia intensiva multiiniettiva e/o con microinfusore il controllo delle glicemie dovrebbe essere eseguito sistematicamente prima dei pasti e degli spuntini, occasionalmente dopo i pasti principali prima di andare a letto prima di un esercizio fisico sempre nel sospetto di ipoglicemia, dopo la correzione delle ipoglicemie, prima di guidare.. l autocontrollo permette in questi pazienti di adeguare la dose di insulina in rapporto all attività fisica e di ridurre il rischio di ipoglicemia

17 L uso dell autocontrollo per raggiungere un obiettivo glicemico il più possibile vicino alla normalità consente di ridurre il rischio di complicanze microangiopatiche nel diabete tipo 1. Intensive glucose control versus conventional glucose control for type 1 diabetes mellitus. Fullerton B. Cochrane Database Syst Rev. Feb 2014; 14:2 12 RCTs condotti fino al dicembre 2012, per un totale di 2230 partecipanti: -Tight blood sugar control reduces the risk of developing microvascular diabetes complications. The evidence of benefit is mainly from studies in younger patients at early stages of the disease. -Benefits need to be weighed against risks including severe hypoglycaemia, and patient training is an important aspect in practice. -The effects of tight blood sugar control seem to become weaker once complications have been manifested. Tale evidenza è verosimilmente trasferibile anche al diabetico tipo 2 insulino-trattato. Inoltre l automonitoraggio a digiuno si è dimostrato essenziale anche per il raggiungimento di un buon controllo glicemico nel diabetico tipo 2 in trattamento con antidiabetici orali associati a una insulina a lunga durata d azione.

18 CONCLUSIONS We found that programmatic, structured SMBG contributes to significant improvement in glycemic control in insulin-naïve type 2 diabetic patients compared with patients who did not receive structured SMBG.

19 Barriers and facilitators to self-monitoring of blood glucose in people with type 2 diabetes using insulin: a qualitative study Patient Preference and Adherence 2014: , Malaysia

20 Perspectives of patients with type 1 or insulin treated type 2 diabetes on selfmonitoring of blood glucose: a qualitative study Hortensius BMC Public Health 2012, 12:167, Netherlands According to the patients, professionals are positive about the use of SMBG as a tool in order to achieve strict glycemic control. Patients can also, however, perceive SMBG in a negative light. They have to find a balance between achieving glycemic control and maintaining acceptable quality of life. Patients with type 1 diabetes appeared to be more resigned to their situation and monitoring their blood glucose was a more integral part of their lives than it was for patients with type 2 diabetes. Gaining insight and discussing all the factors involved with SMBG, including personal barriers and facilitators, will help health care providers and patients mutually agree on realistic and achievable goals while tailoring the performance of SMBG on an individual basis.

21 BG M S d e ur l. t c u tr ontro s t a ic c h t t es lycem g g u g s s s e g v in o r d p n i t f tly im n e es ifican r p The sign Changes of glycated hemoglobin HbA1c over time. The structured testing group (STG) showed improved glycemic control compared with the routine testing group (RTG), with the difference of HbA1c being 0.4%. A subgroup of the STG that continued the seven point 3-day testing (STG1) continued structured testing until 6 months and improved further, with the difference of HbA1c being 0.6%.

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23 Nonostante esso sia raccomandato da numerose linee-guida nazionali e internazionali nel diabete tipo 2, ancora non sono ben definiti ruolo del SMBG e frequenza dei controlli. Inoltre rappresenta la modalità più efficace per il controllo dell iperglicemia postprandiale e, quindi, per l adozione della terapia più appropriata e personalizzata del singolo paziente. Infatti, l iperglicemia postprandiale è fattore importante per il raggiungimento dei target desiderati di emoglobina glicata, indice del grado di variabilità glicemica, nonché riconosciuto fattore di rischio indipendente di patologia cardiovascolare.

24 J Diabetes Sci Technol 2013;7(4): The health economic analysis was based on four main pillars: (1) number of insulin-treated patients; (2) costs for glucose monitoring in Germany; (3) data of a modeling analysis on the impact on hypoglycemic episodes, glycosylated hemoglobin (HbA1c), and, subsequently, myocardial infarctions; and (4) costs of diabetes-related complications in Germany. Results: According to the health economic analysis, the reduction in severe hypoglycemic episodes and myocardial infarctions led to cost savings of per patient per year. Considering 390,000 type 1 diabetes patients or 2.3 million insulintreated patients in Germany, these savings could be equal to a reduction in health care expenditures of more than 9.4 million and 55.5 million, respectively. Conclusions: Potential cost savings and clinical effects due to higher accuracy of BG meters should provide an impetus to implementation of tighter accuracy standards and development of glucose meters that provide highest possible accuracy.

25 Il monitoraggio glicemico continuo (CGM) in associazione alla terapia insulinica intensiva, in pazienti con diabete tipo 1 selezionati e di età superiore ai 25 è uno strumento utile per ridurre l HbA1c. N Engl J Med 2008;359:1464 (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati Il CGM può essere di utilità nel ridurre l HbA1c in diabetici tipo 1 in altre classi di età, in particolare nei bambini e comunque nei soggetti che dimostrano una buona aderenza all utilizzo continuativo dello strumento. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione C) C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l intervento Il CGM può contribuire a ridurre le ipoglicemie e può essere utile nel trattamento di soggetti proni all ipoglicemica o con sindrome da ipoglicemia inavvertita. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione E) VI Prove basate sull opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee-guida o consensus conference, o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste lineeguida E Si sconsiglia fortemente l esecuzione della procedura The Effect of Continuous Glucose Monitoring in Well-Controlled Type 1 Diabetes Diabetes Care 32: , 2009

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