La Malattia di von Willebrand

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1 La Malattia di von Willebrand Giancarlo Castaman Dipartimento di Terapie Cellulari ed Ematologia, Ospedale San Bortolo, Vicenza 1

2 SVEZIA FINLANDIA 2

3 Family S, Föglö Island Klas Oskar 78 y Augusta 74 y Dagny 2y Anna 4 y Thomas 31 y Dagny 2 y Harald 44 y Sylvia 41 y Runar 40 y Hjördis 13 y Greta 5 y Gerda 34 y Lars 29 y Helga 17 y Viking 10 y Robert 17 y Birgitta 15 y Roger 13 y Cecilia 10 y Tage 9 y Börje 6 y Jan Uluf 1 y Anders 8 y Monika 4 y Lars-Uwe 1 y Emorragie severe Emorragie dubbie o lievi 3

4 Erik Adolf von Willebrand ( ) 4

5 MALATTIA DI VON WILLEBRAND Diatesi emorragica ereditaria a trasmissione autosomica dovuta ad un difetto di una o più delle funzioni mediate dal fattore von Willebrand - Prevalenza (studi epidemiologici): circa 1 % (casi lievi) - Rilevanza clinica: 1 caso/1.000 (studi epidemiologici) 1 caso/ (centri; registri) 5

6 In memory of Prof. Enrico Dini 6

7 7

8 Il fattore di von Willebrand - LOCALIZZAZIONE Plasma, granuli piastrine, cellule endotelio, matrice sottoendotelio - SECREZIONE Dalle cellule endoteliali - FUNZIONE Adesione e aggregazione piastrinica Stabilizzazione FVIII circolante 8

9 VON WILLEBRAND FACTOR (VWF): Proteolisi da parte dell ADAMTS-13 Propeptide Peptide Segnale H 2 N D1 D2 D D Sito di azione dell ADAMTS-13 S-S (Y1605-M1606) Multimeri FVIII D3 D3 GP Ib Collagene I & III Collagene VI Eparina GP IIb/IIIa S-S Dimero A1 A2 A3 D4 B1 B2 B3 C1 C2 CK COOH

10 Sintesi Proteolisi Stato di equilibrio (ADAMTS-13) (Plasma Normale) Σ = EC Plasma 10

11 La carenza congenita o anticorpi contro l ADAMTS-13 causano la Porpora Trombotica Trombocitopenica 11

12 La porpora trombotica trombocitopenica Microangiopatia trombotica caratterizzata da emolisi, piastrinopenia, subittero, segni neurologici variabili Istologicamente: Trombi ialini piastrinici privi di fibrina, ricchi di VWF Mortalità elevata prima dell avvento del plasma-exchange 12

13 La porpora trombotica trombocitopenica 13

14 La porpora trombotica trombocitopenica 14

15 Il fattore von Willebrand in coagulazione ed emostasi: una "colla" molecolare Matrice sottoendoteliale Collagene Coagulazione FVIII Fattore von Willebrand GP Ib piastrine GP IIb/IIIa piastrine Adesione Aggregazione 15

16 Adesione piastrinica (binding VWF matrice- GpIb piastrine) TF TF TF TF TF TF TF TF TF TF TF VWF VWF TF TF TF TF Release di ADP + TxA 2 Attivazione piastrinica 16

17 Aggregazione piastrinica (binding fibrinogen/vwf-gpiib/iiia piastrina TF TF TF TF TF TF TF TF fibrinogeno TF TF TF VWF TF TF TF TF 17

18 LA DIAGNOSI DI M.VON WILLEBRAND Triade diagnostica Sintomi emorragici Riduzione VWF Ereditarietà

19 Sintomi emorragici (%) osservati nei pazienti italiani con malattia di von Willebrand Sintomi emorragici Pazienti Registro Nazionale Willebrand (n = 896) Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Epistassi Gengivorragie Emorragie cutanee Menorragie Ematomi Emorragie gastrointestinali Emartri Ematuria Emorragie cerebrali

20 Lo Score emorragico Tosetto et al JTH 2006 Validato in 300 controlli normali e 753 pazienti e familiari con tipo 1 (MCMDM-1VWD): BS nei normali = -1/ 0

21 Le sindromi emofiliche Trasmissione via diaginica (femmine portatrici) Emofilia A (FVIII): ~1/ maschi Emofilia B (FIX): ~1/ maschi Severa: FVIII/FIX < 1%; 50 % dei casi Moderata: FVIII/FIX 2-5 %; 20 % dei casi Lieve: FVIII/FIX 6-35 %; 30 % dei casi

22 La clinica delle sindromi emofiliche Forme severe: Emartri, ematomi muscolari, emorragia cerebrale, emorragie retroperitoneali, Artropatia emofilica Forme moderate: sanguinamenti posttraumatici Forme lievi: sanguinamenti post-chirurgici

23 La trasmissione genetica dell emofilia CLASSICA SPORADICA

24 Una malattia reale

25 Perchè sanguina il paziente con Emofilia? Difetto coagulativo (riduzione del FVIII/IX) Ritardata e ridotta generazione di trombina Coagulo di fibrina piccolo e fragile

26 Test diagnostici APTT (allungamento proporzionato all entità della carenza); rapporto tempo coagulazione normale/paziente FVIII:C / FIX:C (attività coagulante) ANAMNESI EMORRAGICA TRASMISSIONE LEGATA AL SESSO

27 Inversione del gene del FVIII a causa di ricombinazione fra 2 sequenze ripetute invertite

28 Proprietà del complesso FVIII/fattore von Willebrand Sede di sintesi Attività Fattore von Willebrand Endotelio, Megacariociti Adesione piastrine Carrier FVIII Fattore VIII Fegato Procoagulante Gene Autosoma 12 Cromosoma X Malattia M. Von Willebrand Emofilia A

29 LA DIAGNOSI DI M.VON WILLEBRAND Triade diagnostica Sintomi emorragici Riduzione VWF Ereditarietà

30 Gli effetti pleiotropici del von Willebrand factor FVIII:C PFA-100 Bleeding time VWF:RCo VWF:Ag VWF:CB VWF:FVIIIB Nessun test riflette l intero spettro di attività del VWF 30

31 Test diagnostici (I) TEMPO DI EMORRAGIA Matrice sottoendoteliale FVIII:C FVW:AG FVW:RCO Coagulazione FVIII GP Ib piastrine Adesione Collagene Fattore von Willebrand GP IIb/IIIa piastrine Aggregazione ANAMNESI EMORRAGICA TRASMISSIONE AUTOSOMICA 31

32 Test funzionali VWF basati sulla ristocetina Test Attività cofattore Ristocetina (VWF:RCo) con piastrine fissate in formalina a concentrazioni fisse di ristocetina (1 mg/ml) ELISA VWF:RCo Agglutinazione delle piastrine del paziente indotta da ristocetina (RIPA) Significato fisiopatologico Interazione VWF-Gp Ib mediata in vitro dalla ristocetina in vitro (ristocetina, piastrine normali, plasma paziente) Misura l interazione fra VWF e frammento rgp Ib immobilizato in presenza di ristocetina Soglia di ristocetina in grado di indurre 30 % aggregazione del PRP Significato diagnostico Test funzionale ; test di screening più sensibile; disponibili test turbidimetrici con risultati simili Test proposto in sostituzione del VWF:RCo; elevata sensibilità; necessita validazione su largo numero di pazienti Allows the discrimination of type 2B, characterized by reduced threshold; absent in type 3 at every ristocetin concentration 32

33 VWF:RCo Meccanismi indagati con il test Interazione VWF-GpIb mediata da ristocetina in vitro valutata in aggregometria Commenti generali sul suo uso Screening test più usato; CV solitamente alto (> 10%) e sensibilità non sempre < 6 U/dL

34 VWF: RCo (aggregometria) Piastrine Normali Fissate + Dluizioni del plasma del paziente + RISTOCETINA [1 mg/ml]

35 O.D. 492 nm Slope mm SENSIBILITA di VWF:RCo: ELISA-RCo versus Agglutinazione 10 VWF:RCo (ELISA-RCo) VWF:RCo (Agglutinazione) VWF:RCo (U/dl) 10 Federici et al 2004 Haematologica

36 VWF: Ag (by ELISA)

37 Test diagnostici utili per differenziare il Tipo (II) Aggregazione indotta ristocetina del PRP (tipo 2B) Analisi multimerica (tipo 2 ) Legame del FVIII al FVW (tipo 2 N) Analisi contenuto piastrinico Infusione-test con desmopressina 37

38 Test Significato fisiopatologico Significato diagnostico Binding del FVIII al VWF Closure time PFA-100 Propeptide ELISA Interazione del FVIII normale con il VWF plasmatico del paziente Simula l emostasi primaria dopo lesione di piccoli vasi Misura la concentrazione del VWFpp nel plasma; rapporto 1:1 con VWF Permette l identificazione del tipo 2N, caratterizzato da ridotto legame e sospettato in preenza di ridotto VIII:C/VWF:Ag Più sensibile del TE nello screening; scarsa sensibilità nelle carenze lievi di VWF Aumentato VWFpp/VWF:Ag identifica i pazienti con breve emivita del VWF dopo desmopressina; ancora in uso per ricerca 38

39 Transmission Ristocetin mg/ml VON WILLEBRAND FACTOR: RIPA Ristocetin induced platelet agglutination Normal VWD 2A VWD 2B 1 min. 1 min. 1 min. Platelet Rich Plasma from Patients + RISTOCETIN [ mg/ml]

40 PFA-100 TM Test Principle In Vivo Hemostasis PFA-100 TM endothelial cell collagen fibrils - 40 mbar epinephrin e or ADP aperture 150µm membrane collagen coating von Willebrand Factor von Willebrand Factor fibrinoge n platelet erythrocyte lumen FLOW erythrocyte platelet capillary 200µm

41 Test diagnostici utili per differenziare il Tipo (II) Aggregazione indotta ristocetina del PRP (tipo 2B) Analisi multimerica (tipo 2 ) Legame del FVIII al FVW (tipo 2 N) Analisi contenuto piastrinico Infusione-test con desmopressina 41

42 Test Binding del FVIII al VWF Closure time PFA-100 Propeptide ELISA Significato fisiopatologico Interazione del FVIII normale con il VWF plasmatico del paziente Simula l emostasi primaria dopo lesione di piccoli vasi Misura la concentrazione del VWFpp nel plasma; rapporto 1:1 con VWF Significato diagnostico Permette l identificazione del tipo 2N, caratterizzato da ridotto legame e sospettato in preenza di ridotto VIII:C/VWF:Ag Più sensibile del TE nello screening; scarsa sensibilità nelle carenze lievi di VWF Aumentato VWFpp/VWF:Ag identifica i pazienti con breve emivita del VWF dopo desmopressina; ancora in uso per ricerca 42

43 BLEEDING TIME Thromb Haemost 1999; 82:35-9

44 PFA 100 COLLAGEN ADP Thromb Haemost 1999; 82:35-9

45 PFA-ADP closure time, sec PFA- EPI closure time, sec PFA-ADP closure time, sec PFA- EPI closure time, sec PFA-100 nello studio MCMDM-1VWD VWF:Ag (IU/dL) VWF:Ag (IU/dL) VWF:RCo (IU/dL) VWF:RCo (IU/dL) Castaman et al, BJH

46 La struttura multimerica del fattore von Willebrand 46

47 VWF STRUCTURE of VWD2A

48 Classificazione della malattia di von Willebrand (Concetti generali) Difetto quantitativo - Tipo 1: carenza quantitativa parziale (circa % dei casi) - Tipo 3: carenza quantitativa assoluta (circa 1-2 % dei casi) Difetto qualitativo - Tipo 2: fvw disfunzionale (circa % dei casi) - A: assenza multimeri alto peso molecolare - B: aumentata affinità per Gp Ib - M: varianti peculiari, con pattern multimerico normale - N: ridotto legame FVIII:C 48

49 FLOW CHART PER LA DIAGNOSI DI M. VON WILLEBRAND plasma VWF:Ag Assente Type 3 a) plasma vwf:ag Presente Consensuale ( ) Tipo 3 Tipo Type 11 f) VWF piastrinico Consensuale b) plasma VWF:RCo vwf:rco vs vwf:ag VWF:Ag VWF:(RCo/Ag) vwf:(rco/ag) c) plasma Factor VIII:C vs VWF:Ag vwf:ag Discrepante Discrepante (< 0.6) Tipo 2 Tipo Type 22 NN Aumentato ( ) d) Ristocetin Induced platelet agglutination aggiutination R.I.P.A. (mg/ml) g) FVIII binding assay Assenti Absent Tipo Type 22 AA Tipo Type 22 BB Ridotta (>1.2) e) plasma HMW High Multimers Multimeri Present Tipo Type 22 M M49

50 Classificazione della malattia di von Willebrand (Concetti generali) Difetto quantitativo - Tipo 1: carenza quantitativa parziale (circa % dei casi) - Tipo 3: carenza quantitativa assoluta (circa 1-2 % dei casi) Difetto qualitativo - Tipo 2: fvw disfunzionale (circa % dei casi) - A: assenza multimeri alto peso molecolare - B: aumentata affinità per Gp Ib - M: varianti peculiari, con pattern multimerico normale - N: ridotto legame FVIII:C 50

51 FLOW CHART PER LA DIAGNOSI DI M. VON WILLEBRAND plasma VWF:Ag Assente Type 3 a) plasma vwf:ag Presente Consensuale ( ) Tipo 3 Tipo Type 11 f) VWF piastrinico Consensuale b) plasma VWF:RCo vwf:rco vs vwf:ag VWF:Ag VWF:(RCo/Ag) vwf:(rco/ag) c) plasma Factor VIII:C vs VWF:Ag vwf:ag Discrepante Discrepante (< 0.6) Tipo 2 Tipo Type 22 NN Aumentato ( ) d) Ristocetin Induced platelet agglutination aggiutination R.I.P.A. (mg/ml) g) FVIII binding assay Assenti Absent Tipo Type 22 AA Tipo Type 22 BB Ridotta (>1.2) e) plasma HMW High Multimers Multimeri Present Tipo Type 22 M M51

52 Malattia di von Willebrand clinicamente significativa Vaccinazione antiepatite B Infusione-test con desmopressina Risposta Desmopressina (1^ scelta) SI NO Concentrati di FVIII/FVW ad alta o intermedia purezza Monitoraggio del FVIII:C Il monitoraggio del TE può essere richiesto in particolari situazioni (es.emorragie gastroenteriche) Trasfusione di concentrati piastrinici in particolari situazioni 52

53 LA DIAGNOSI DI M.VON WILLEBRAND Triade diagnostica Sintomi emorragici Riduzione VWF Ereditarietà 53

54 Type 3 VWD Mutation Type Splice Small deletion Large deletion Insertion Nonsense Missense 80% mutations predicted to lead to non-expressed VWF (null alleles) Exon Domain S D1 D2 D D3 A1 A2 A3 D4 B1-B3 C1 C2 CK Mutations throughout VWF 54

55 MCMDM-1VWD Mutations Promoter Nonsense Insertion Deletion Splice Missense 85% missense mutations, 10% null alleles 55

56 Features of Type 2 A VWD Variants with decreased platelet-dependent function (Low VWF:RCo and RIPA), often increased proteolysis by ADAMTS-13 VWF:RCo/Ag ratio < 0.6 Absence of high molecular weight multimers Autosomal dominant (most cases) Frequent GI, Nose, and Uterine Bleedings Rare hemarthroses (normal FVIII) C 1272 A1 C 1458 G1505E/R - S1543F - V1607D V1630E - S1506L - Q1556R G1609R - E1638K - F1514C L1562P - P1627H - L1639P K1518E - R1597G/Q/W - I1628T P1648S - L1540P - V1604F - G1629R L1657I - V1665E - G1672R A C 1872 C A3

57 Features of Type 2B VWD Variants with increased affinity for platelet GPIb Autosomal Dominant in most cases Ristocetin-Induced Platelet Agglutination (RIPA) Thombocytopenia (basal and after Desmopressin) Loss of High Molecular Weight Multimers (not always) S1310F I1309V R1308C/P/L R1306Q/L/W M1304InsM C1272G/R H1268D P1266L C 1272 A1 C 1458 W1313C V1314F/L V1316M P1337L R1341L/ Q/W L1460V A1461V A C 1872 C A3 57

58 Trattamento dei vari tipi e sottotipi di malattia di von Willebrand Tipo di VWD Emorragie minori Emorragie maggiori Tipo 1 Desmopressina Desmopressina o FVIII VWF concentrato Tipo 2 A Desmopressina (in alcuni) FVIII VWF concentrato FVIII VWF concentrato Tipo 2 B FVIII VWF concentrato FVIII VWF concentrato Tipo 2 M Desmopressina FVIII VWF concentrato Tipo 2 N Desmopressina FVIII VWF concentrato Tipo 3 FVIII VWF concentrato FVIII VWF concentrato 58

59 Approccio generale al paziente con malattia di von Willebrand Rassicurare paziente e familiari Istruzioni su farmaci da evitare e farmaci consentiti Vaccinazione antiepatite B Sport da praticare e da evitare Suggerimenti di approccio domiciliare conservativo o con antifibrinolitici ai sanguinamenti minori (epistassi, menorragie) Estroprogestinici quando indicato Trattamento domiciliare con desmopressina 59

60 Conclusioni La malattia di von Willebrand e` la piu` frequente malattia emorragica ereditaria La maggior parte dei casi presenta sintomi di lieve gravità, ad espressione prevalentemente post-traumatica La diagnosi e` posta in presenza di sintomatologia emorragica a trasmissione autosomica, associata a ridotti livelli di fvw La desmopressina e` il farmaco di prima scelta per il trattamento della larga maggioranza dei casi Nei pazienti non responsivi alla desmopressina la terapia sostitutiva rimane fondamentale 60

61 DISORDINI CONGENITI DELLA FUNZIONE PIASTRINICA 61

62 UN CASO CLINICO TIPICO uomo di 55 anni, ricoverato in ORL per epistassi protratta anamnesi positiva per sanguinamento prolungato per piccole ferite ed estrazioni dentarie emocromo e test emocoagulativi di screening normali due figli asintomatici, non hanno eseguito interventi chirurgici la sorella aveva riportato sanguinamento importante dopo tonsillectomia in età pediatrica e successivamente una metrorragia post-parto DIAGNOSI: SPD da DEFICIT dei GRANULI DENSI 62

63 I disordini piastrinici congeniti possono essere isolati o associati a deficit interessanti il tessuto emolinfopoietico o altri organi (osso, rene, occhio, cuore, apparato uditivo) I sintomi clinici si manifestano in modo eterogeneo anche nella stessa famiglia; la diatesi emorragica è mucocutanea, immediata dopo il trauma, può essere grave dopo stress traumatico o chirurgico 63

64 Emostasi, ruolo delle glicoproteine Ib e IIb-IIIa della membrana piastrinica e Coagulazione Piastrina GP Ib GP IIb-IIIa Le piastrine aderiscono al sottoendotelio tramite l interazione tra VWF e GPIb Procoagulant Surface Piastrina GPIIb-IIIa media l aggregazione piastrinica legando il fibrinogeno Le piastrine attivate forniscono la superficie per il legame e l attivazione dei fattori della coagulazione Le piastrine attivate liberano sostanze che promuovono l emostasi Modificato da Rao AK. Am J Med Sci 1998;316:

65 Disordini ereditari dell interazione piastrineparete vascolare e della funzione piastrinica M. Von Willebrand GP Ib GP IIb-IIIa Piastrina Sindrome di Bernard-Soulier Procoagulant surface Piastrina Trombastenia di Glanzmann Deficit di attività procoagulante Disordini ereditari della funzione piastrinica (Storage pool, Difetti di secrezione) 65

66 DISORDINI PIASTRINICI: EPIDEMIOLOGIA BERNARD-SOULIER OMOZIGOTE: 1/ FREQUENZA STIMATA DELL ETEROZIGOTE: 1/500 MALATTIE RARE (case reports o serie di pazienti di centri specialistici) FREQUENZA GLOBALE SOTTOSTIMATA (difficoltà diagnostiche) 66

67 DIAGNOSI PIU FREQUENTI IN ITALIA Deficit di secrezione (20% delle piastrinopatie) Bernard-Soulier Sindromi MHY9 correlate Tromboastenia di Glanzmann 67

68 SOSPETTA PIASTRINOPATIA: ALGORITMO DIAGNOSTICO PT, PTT, TT, VWF Normali PFA100 > o = con storia forte T.E. > _ VETRINO AGGREGAZIONE / RIPA + STOP CITOFLUORIMETRIA.. CONCLUSIONI 68

69 PRIMA FASE: l orientamento ANAMNESI ES.OBIETTIVO sintomi associati diatesi emorragica ES. STRISCIO PERIFERICO volume piastrinico atipie dei granuli piastrinici atipie di granulociti e emazie TEST di AGGREGAZIONE e ADESIONE 69

70 SECONDA FASE: la caratterizzazione CITOFLUORIMETRIA conta piastrinica antigeni di superficie secrezione (mepacrina) STUDI GENETICI mutazioni specifiche (Bolzano, pseudo-vw) AGOASPIRATO MIDOLLARE in casi selezionati CARIOTIPO 70

71 EFFICACIA DELL ALGORITMO DIAGNOSTICO NEL 40% DEI CASI CIRCA SI RIESCE A FORMULARE LA DIAGNOSI 71

72 ESAMI SOFISTICATI IMMUNOCITOCHIMICA CITOFLUORIMETRIA MICROSCOPIA ELETTRONICA WESTERN BLOT STUDI GENETICI MHY9-r.d. (spotty NMMHC-IIA) studi di attivazione anomalie dei granuli piastrinici Dohle-like bodies (MHY9) in PMN stima semiquantitativa di proteine intracellulari ricerca della mutazione (linkage analysis, sequenziazione) 72

73 DISORDINI CONGENITI DELLE PIASTRINE FUNZIONALI TROMBOASTENIA DI GLANZMANN BERNARD-SOULIER MACROTROMBOCITOPENIA MEDITERRANEA NUMERICI 73

74 FUNZIONE COMPONENTE PIASTRINOPATIA ADESIONE GPIb/IX/V vw GPIa/IIa collagene Bernard-Soulier Pseudo-vW ATTIVAZIONE SECREZIONE AGGREGAZIONE ATTIVITA PROCOAGULANTE GPVI-collagene Recettori per agonisti solubili enzimi di trasduzione granuli GPIIbIIIa fibrinogeno Pserina microvescicolazione recettori per tenase e protrombinase Deficit di recettore Deficit primari di secrezione Deficit dei granuli (SPD) Glanzmann Scott 74

75 Tempo di latenza Profilo della curva Densità ottica 75

76 AGGREGANTI E AGGLUTINANTI AGONISTI AGGREGANTI FORTI Curva monofasica NATURALI ADP 10 microg COLLAGENO AC. ARACHIDONICO TROMBINA NON NATURALI IONOFORI DEL CA DEBOLI Curva bifasica ADP 4 microg EPINEFRINA AGONISTI AGGLUTINANTI RISTOCETINA BOTROCETINA 76

77 AGGREGOMETRIA NELLE PIASTRINOPATIE DISORDINE ADP ADP AA EPI COLLAGENE RISTOCETINA 1 onda 2 onda Von Willebrand Bernard-Soulier omozigote Glanzmann omozigote Delta-SPD Deficit primario di secrezione 77

78 BERNARD-SOULIER ADESIONE Deficit quantitativo e/o qualitativo del complesso GPI//IX/V Piastrine giganti, moderata piastrinopenia Diatesi emorragica spesso grave nell omozigote > 30 mutazioni: in Italia la metà è mut.bolzano (val156ala GPIa) Ereditarietà AD a penetranza incompleta Omozigote: aggregometria e citofluorimetria sono diagnostici Eterozigote: citofluorimetria è presuntiva 78

79 BERNARD-SOULIER 79

80 ASPETTO CITOFLUORIMETRICO VOLUME PIASTRINICO NORMALE VOLUME PIASTRINICO AUMENTATO 80

81 BERNARD-SOULIER 81

82 TROMBOASTENIA DI GLANZMANN AGGREGAZIONE Deficit quantitativo e/o qualitativo del complesso GPIIb/IIIa Conta e volume piastrinico normali Diatesi emorragica spesso grave > 50 mutazioni Ereditarietà AR Classificato: 1. 2b/3a 0-5% 2. 2b/3a 10-20% 3. 2b/3a % (variante) Omozigote: aggregometria e citofluorimetria sono diagnostici 82

83 GLANZMANN 83

84 DEFICIT DI SECREZIONE Comprendono una miscellanea di entità con deficit dei R per agonisti solubili, vie di trasduzione e granuli piastrinici Conta e volume piastrinico sono variabili (piastrine grigie) Diatesi emorragica spesso moderata, comunque variabile Possono presentarsi isolati (delta-spd) o in sindromi Ereditarietà AD o AR Aggregometria: manca la 2 onda, il resto è variabile La diagnosi spesso è generica 84

85 GRAY PLATELET 85

86 STORAGE-POOL DEFICIENCY 86

87 DISORDINI MHY9-CORRELATI Mutazione di MHY9, che codifica per la miosina IIa non muscolare Piastrine giganti, moderata piastrinopenia, corpi inclusi nei leucociti Diatesi emorragica lieve può associarsi a sordità, cataratta e glomerulonefrite > 20 mutazioni Ereditarietà AD Aggregometria: non significativa Citofluorimetria: < GPI/IX Immunocitochimica: diagnostica MHA e SBS: non sindromico FTNS e EPTS: sindromico 87

88 MAY-HEGGLIN 88

89 FARMACI INDICATI NELLE PIASTRINOPATIE Disordine Trasfusione di piastrine DDAVP afviir Bernard-Soulier SI SI? Glanzmann SI NO SI Storage pool disease D. primari di secrezione SI SI? SI SI? Sono disponibili solo studi non analitici 89

90 REFRATTARIETA ALLA TRASFUSIONE PIASTRINICA 10%? RARA Immunizzazione verso antigeni comuni (HLA) da aferesi leucodeplete HLA-compatibile. Ideale: da, match HLA Immunizzazione verso l antigene deficitario (BSS omozigote, Glanzmann tipo I) utilizzo oculato delle trasfusioni 90

91 LINEE GUIDA TERAPEUTICHE NELLA PIASTRINOPATIA GRAVE PREVENZIONE DEL SANGUINAMENTO E SUPPORTO Farmaci controindicati (ASA, FANS) Prevenzione delle odontopatie, terapia estro-progestinica supporto con ferro, vaccinazione per HBV EMORRAGIE MINORI/PROFILASSI IN CHIRURGIA MINORE Emostasi locale Ac. tranexamico, desmopressina EMORRAGIE MAGGIORI/PROFILASSI IN CHIRURGIA MAGGIORE Trasfusione di piastrine Fattore VII attivato ricombinante 91

92 CENNI SUGLI ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI E IL LABORATORIO NICOLA CIAVARELLA 92

93 Meccanismo d azione dei più comuni farmaci antiaggreganti piastrinici TIENOPIRIDINICI CLOPIDOGREL C PRASUGREL ADP INIBITORI DEL GPllb/llla ADP ABCIXIMAB TIROFIBAM Attivazione 2 Collagene trombina TXA EPTIFIBATIDE ASA COX TXA 2 COX (ciclossigenasi) ADP (adenosin difosfato) TXA 2 (trombossano A 2 ) Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60:

94 Possibile meccanismo di resistenza dell ASA Fattori cellulari - insufficiente soppressione di COX-1 - sovra espressione di COX-2 mrna - attivazione PLT indotta da RBC - aumento di noradrenalina - generazione di 8-iso-PGF2α Fattori clinici - assenza di prescrizione - no compliance - no assorbimento - interazione con FANS Resistenza all ASA Polimorfismi genetici - COX-1 - recettore GPIIIa - recettore collagene - recettore vwf 94

95 Variabilità di risposta agli antiaggreganti piastrinici Possibili cause GENETICA Recettori : polimorfismi del rec. P2Y12 Enzimi: COX-1,COX-2,TXA FARMACOCINETICA BIODISPONIBILITA - No compliance - sottodosaggio - scarso assorbimento - interazione farmacologica FARMACODINAMICA - Incompleta soppressione della generazione di TXA2 - accelerato turnover piastrinico - indotto stress di COX-2 nelle PLT - aumentata sensibilità delle PLT all ADP e al coll. AMBIENTE PATOLOGIE CONCOMITANTI - - diabete mellito - malattie coronariche 95

96 Monitoraggio in corso di ABCIXIMAB (1) Algoritmo conta piastrinica a T=0 bolo di ABCIXIMAB + infusione post bolo (2-4h) conta piastrinica No diminuzione conta piastrinica PIASTRINOPENIA <100x109 o >40% dalla conta piastrinica al T=0 completare infusione ABCIXIMAB ripetere conta piastrinica alla h dopo infusione di ABCIXIMAB96

97 Monitoraggio in corso di ABCIXIMAB (2) Strategie di azione e trattamento PIASTRINOPENIA <100x109 o >40% dalla conta piastrinica al T=0 Valutazione Trattamento Altre possibili eziologie Pseudopiastrionopenia Altri farmaci DIC Infezioni acute Workup Ripetere conta con altri anticoagulanti (citrato) Striscio periferico PT,APTT,D-D,FBG Dosaggio anticorpi antieparina 1.Sospensione rapida ABCIXIMAB 2.Trasfusione PLT se <20x109/L 3.Sospensione altri possibili farmaci 4.Continuare aspirina/ticlopidina se necessario 5.Letto per evitare cadute Altre cause Farmaci che inducono anticorpi antiplastrine 6.Conta PLT/12h 97

98 Funzionalità piastrinica Metodi di laboratorio Aggregazione piastrinica 1. Aggregometria a trasmissione di luce 2. Aggregometria ad impedenza Citofluorimetro 1. Attivazione del recettore GPIIb/IIIa 2. Espressione della P-selettina 3. Aggregati piastrine leucociti 4. Vasodilatatore associato stimolato dalle fosfoproteine (VASP) POCT 1. Test di aggregazione piastrinica su sangue intero (Verify-Now) 2. Tromboelastogramma (TEG) 3. Plateletworks 4. Cono e piastra analizzatore (CPA) (IMPACT) 98

99 CONCLUSIONI Variabilità della risposta alla terapia antiaggregante piastrinica Variabilità inter-individuale con o senza terapia antiaggregante La risposta alla terapia antiaggregante,misurata ex vivo, è variabile. Le cause sono multifattoriali,alcune sono modificabili,altre non lo sono a) interazioni con farmaci b) diversi stati patologici c) scarsa compliance Pochi studi correlano la variabilità della risposta all outcome clinico. Sono necessari maggiori dati 99

100 CONCLUSIONI Per identificare il test ideale di laboratorio e, per rispondere alle domande fondamentali sulla sua utilità clinica e sul costo/ efficacia, sono necessari ulteriori studi prima che il loro utilizzo possa essere raccomandato nella pratica clinica Fino ad allora il monitoraggio della terapia antiaggregante deve essere considerato solo a fini investigativi 100