le principali complicanze

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1 La Gestione dei Cateteri Venosi in Medicina Interna - le principali complicanze Flavio Bobbio Medicina 2 - A.O.U Maggiore della Carità di Novara

2 Il sottoscritto Bobbio Flavio ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

3 La Gestione dei Cateteri Venosi in Medicina Interna - le principali complicanze Conoscenza Responsabilità

4 La Gestione dei Cateteri Venosi in Medicina Interna - le principali complicanze Conoscenza teorica Conoscenza pratica Responsabilità etica Responsabilità professionale Responsabilità civile Responsabilità amministrativa

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6 Confronto CVC vs per malposizione PICC A.Pikwer, J. Åkeson and S. Lindgren - Complications associated with peripheral or central routes for central venous cannulation. - Anesthesia 2012, 67, 65-71

7 Confronto CVC vs per tromboflebite PICC A.Pikwer, J. Åkeson and S. Lindgren - Complications associated with peripheral or central routes for central venous cannulation. - Anesthesia 2012, 67, 65-71

8 Confronto CVC vs per infezioni associate al catetere PICC A.Pikwer, J. Åkeson and S. Lindgren - Complications associated with peripheral or central routes for central venous cannulation. - Anesthesia 2012, 67, 65-71

9 Confronto CVC vs per malfunzionamento PICC A.Pikwer, J. Åkeson and S. Lindgren - Complications associated with peripheral or central routes for central venous cannulation. - Anesthesia 2012, 67, 65-71

10 Confronto CVC vs per tutte le complicanze PICC A.Pikwer, J. Åkeson and S. Lindgren - Complications associated with peripheral or central routes for central venous cannulation. - Anesthesia 2012, 67, 65-71

11 ICU CHEMIOTERAPIA NPT A.Pikwer, J. Åkeson and S. Lindgren - Complications associated with peripheral or central routes for central venous cannulation. - Anesthesia 2012, 67, 65-71

12 Complicanze da CVC Catheter-Related Thrombosis in Cancer Patients:Pathophysiology, Diagnosis, and Management Rachel P. Rosovsky, MD, David J. Kuter, MD, DPhil Hematol Oncol Clin N Am 19 (2005)

13 Complicanze correlate agli accessi venosi Trombosi : modalità di intervento Flavio Bobbio

14 L uso dei PICC (Peripherally inserted central catheters) è associato con un aumentato rischio di trombosi venose, ma le dimensioni di questo problema e del rischio relativo rispetto ai CVC (Cateteri Venosi Centrali) sono ancora sconosciute. Lancet 2013; 382:

15 Programma Trombo: Sistema venoso: definizione cenni fisiologia e anatomia Trombosi: Tipi di trombo Diagnosi di trombosi Profilassi e prevenzione delle trombosi Terapia Gestione del catetere Esiti della trombosi

16 Trombo Trombo o coagulo? Quali le differenze?

17 Trombo = si forma nel sistema circolatorio (adesione alle pareti vasali, sistema della coagulazione, cellule del sangue, flusso ematico) Coagulo = si forma all esterno del corpo (sistema della coagulazione, cellule del sangue)

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19 Trombosi nella Vena

20 Formazione del trombo

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22 TRIADE di VIRCHOW Danno endoteliale Stasi ematica Ipercoagulabilità

23 TRIADE di VIRCHOW Danno endoteliale Stasi ematica Ipercoagulabilità Trauma Chirurgia Cateteri venosi Chemioterapia Vasculiti

24 TRIADE di VIRCHOW Danno endoteliale Stasi ematica Ipercoagulabilità Chirurgia ortopedica Immobilizzazione Gravidanza Paresi Allettamento Distant flight

25 TRIADE di VIRCHOW Danno endoteliale Stasi ematica Ipercoagulabilità Difetti genetici Sindrome antifosfolipidi Puerperio Neoplasie Farmaci Sindrome nefrotica Infezioni etc

26 Tissue Factor Piastrine Fattori coagulazione Fibrinogeno Fattore von Willebrant Stasi ematica Yin Yang Plasmina PGI2 Antitrombina III Proteina C e S TF pathway Inhibitor T-plasminogen activator Flusso ematico 陽 陰 Yin e Yang rappresentano nel complesso le due forze primordiali, opposte ma complementari, presenti in tutte le cose dell'universo.

27 Coagulazione

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29 Trombosi da Catetere

30 Trombosi da Catetere

31 Trombosi Flebite Tromboflebite Quali le differenze?

32 In genere correlata ai cateteri venosi periferici Flebite Superficiale

33 Trombosi da CVC TZU CHI MED J December 2007 Vol 19 No 4

34 Fibrin Sheath Guaine di Fibrina La presenza di queste membrane, comunque, non è in grado di prevedere una successiva trombosi venosa del vaso dove il catetere è posto. In uno studio solo 1 / 16 pazienti con guaine di fibrina ha sviluppato una trombosi in un periodo medio di 12,5 mesi Starkhammar H, Bengtsson M, Morales O. Fibrin sleeve formation after long term brachial catheterisation with an implantable port device. A prospective venographic study. Eur J Surg 1992;158: Inoltre, l embolizzazione delle guaine di fibrina è un evento infrequente e raramente sintomatico data le piccole dimensioni dell embolo. De Cicco M, Matovic M, Balestreri L, et al. Central venous thrombosis: an early and frequent complication in cancer patients bearing long-term Silastic catheter. A prospective study. Thromb Res 1997;86:

35 Fibrin Sheath

36 Trombosi da Catetere diagnosi Sintomatici Asintomatici

37 Catheter-Related Thrombosis in Cancer Patients:Pathophysiology, Diagnosis, and Management Rachel P. Rosovsky, MD, David J. Kuter, MD, DPhil Hematol Oncol Clin N Am 19 (2005)

38 Trombosi da Catetere diagnosi Sintomatici - indagine diagnostica Asintomatici -??

39 Trombosi da Catetere diagnosi

40 Trombosi da Catetere diagnosi

41 Trombosi da Catetere diagnosi Venografia RMN TC

42 Trombosi da Catetere sintomatici Sintomi clinici (edema, dolore etc) Occlusione del catetere

43 Occlusione del catetere

44 Occlusione del catetere

45 Occlusione del catetere

46 Sospetta trombosi da catetere Clinical Journal of Oncology Nursing Volume 12, Number 6 ; 2008 Restoring Patency to Central Venous Access Devices

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49 Clinical Journal of Oncology Nursing - Volume 12, Number 6 Restoring Patency to Central Venous Access Devices

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51 Terapia della Trombosi Venosa da Trombosi venosa Catetere TVP asintomatiche catetere

52 Terapia della Trombosi Venosa La TVP da catetere va trattata come una TVP degli arti inferiori da catetere

53 Terapia della Trombosi Venosa da catetere In pazienti con TVP delle gambe e senza la presenza di neoplasie, si suggerisce l uso di antagonisti della Vit. K piuttossto che le eparine a BPM per terapie di lunga durata.(grado 2C) Per pazienti con trombosi e senza neoplasie che non sono trattati con warfarin si suggerisce l uso di eparine piuttosto che dei nuovi anticoagulanti orali.(dabigatran e rivaroxaban) (grado 2C).

54 Terapia della Trombosi Venosa da catetere In pazienti con TVP delle gambe e presenza di neoplasie si suggerisce l uso di eparina a BPM piuttosto che antagonisti della vit.k (grado 2B) In pazienti con TVP e presenza di neoplasia che non sono trattati con eparina a BPM, si suggerisce l uso di antagonisti della vit. K piuttosto che i nuovi anticoagulanti (dabigatran e rivaroxaban) per terapie di lunga durata (grado 2B).

55 Terapia della Trombosi Venosa da catetere 3.5. In pazienti con riscontro accidentale di TVP asintomatica delle gambe si suggerisce lo stesso trattamento della TVP sintomatica sia per l avvio che per la terapia di lunga durata (Grado 2B)

56 Terapia della Trombosi Venosa da catetere 6.7. In pazienti con EP e cancro, si suggerisce l uso di eparina a BPM piuttosto che antagonisti della vit. K (Grado 2B). In pazienti con EP e cancro che non sono trattati con eparina a BPM, si suggerisce l uso di antagonisti della vit K piuttosto che i nuovi anticoagulanti (dabigatran e rivaroxaban) per la terapia di lunga durata. (Grado 2C).

57 Terapia della Trombosi Venosa da catetere In pazienti con TVP acuta degli arti superiori che coinvolge le vene ascellari o vene più prossimali, si raccomanda il rattamento parenterale (eparina a BPM, fondaparinux, eparina NF ev. o s.c.) (Grade 1B).

58 Terapia della Trombosi Venosa da catetere In pazienti con TVP acuta degli arti superiori che coinvolge le vene ascellari o vene più prossimali si suggerisce solo la terapia anticoagulante piuttosto che la trombolisi.(grado 2C).

59 Terapia della Trombosi Venosa da catetere In pazienti senza cancro, con TVP acuta degli arti superiori associata alla presenza di CVC, che è stato rimosso si suggerisce di continuare la terapia anticoagulante per tre mesi. (Grado 1B)

60 Terapia della Trombosi Venosa da catetere Nella maggioranza di pazienti con TVP degli arti superiori associata a CVC, si suggerisce di non rimuovere il catetere se è funzionante e se c è ancora bisogno del catetere (Grado 2C).

61 Terapia della Trombosi Venosa da catetere Nei pazienticon cancro e con TVP degli arti superiori con CVC che non è stato rimosso, si raccmanda che la terapia anticoagulante sia mantenuta fino a quando rimane in sede il catetere piuttosto che sospendere la terapia a 3 mesi. (Grado 1C)

62 Trombosi da catettere cosa fare? Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters Jacquelyn L Baskin, Ching-Hon Pui, Ulrike Reiss, Judith A Wilimas, Monika L Metzger, Raul C Ribeiro, Scott C Howard - thelancet Vol 374 July 11, 2009

63 Profilassi della Trombosi Venosa da catetere Farmacologica Scelta del catetere Metodologia di inserzione Gestione del catetere

64 Profilassi della Trombosi Venosa da catetere Il ruolo della terapia profilattica nella prevenzione della trombosi correlata ai CVC è controverso. Studi multicentrici, randomizzati e controllati hanno valutato l efficacia della eparina a BPM (enoxaparina e deltaparina) e del warfarin. Bisogna ricordare che le linee guida internazionali non raccomandano questo trattamento. New and old anticoagulants in cancer M.Verso, G. Agnelli - Thrombosis Research 129, Supplement 1 (2012) S101 S105

65 Profilassi della Trombosi Venosa da catetere

66 Profilassi della Trombosi Venosa da catetere Per la prevenzione della occlusione dei CVC, la maggior parte delle istituzioni hanno dei protocolli interni che riguardano le modalità di esecuzione dei lavaggi Comunque ci sono evidenze insufficienti per dare indicazioni sicure riguardo al tipo di soluzione da utilizzare (10 U/mL eparina vs 100 U/mL eparina vs sol. fisiologica) e riguardo alla frequenza del lavaggio.

67 Profilassi della Trombosi Venosa da catetere Diversi fattori possono influenzare la comparsa di trombosi in pazienti con CVC: Il tipo di catetere (punta aperta o chiusa) La posizione della punta (sopra, sotto o alla giunzione tra vena cava e atrio dx) Il metodo di posizionamento (uso di ecografia, numero di tentativi etc)

68 Profilassi della Trombosi Venosa da catetere

69 Racommandazioni Profilassi della Trombosi Venosa da catetere 1) Non si raccomanda l uso di antagonisti della vit K per la profilassi di routine della trombosi correlata a CVC (grado 1A) 2) Cateteri dovrebbero essere: 1) inseriti dalla parte destra, 2) nella vena giugulare 3) e l estremo distale dovrebbe essere alla giunzione tra vena cava sup e atrio dx. (grado 1A) International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of thrombosis associated with central venous catheters in patients with cancer - Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012; 11: 71 80

70 Fattori di rischio per DVT PICC related A. Aw et al. Incidence and predictive factors of symptomatic thrombosis related to peripherally inserted central catheters in chemotherapy patients Thrombosis Research 130 (2012)

71 Dinamica temporale di DVT PICC related A. Aw et al. Incidence and predictive factors of symptomatic thrombosis related to peripherally inserted central catheters in chemotherapy patients Thrombosis Research 130 (2012)

72 CHEST 2010; 138(4):

73 Uso dei PICC Medical condition, No. (%) Cardiology 321 (15.9) Neurology 114 (5.7) Infectious diseases 662 (32.9) Gastroenterology 253 (12.6) Trauma 87 (4.3) Pulmonary 198 (9.8) Oncology 124 (6.2) Vascular 51 (2.5) Orthopedics 53 (2.6) Renal 67 (3.3) Other 84 (4.2) CHEST 2010; 138(4):

74 Uso dei PICC Reason for PICC, No. (%) Venous access 482 (23.9) Antibiotics 588 (29.2) Total parenteral nutrition 147 (7.3) Chemotherapy 12 (0.6) Medications 789 (39.2) Blood products 17 (0.8) Hydration 9 (0.4) Replacement 42 (2.1) Other 73 (3.6) Not documented 8 (0.4) CHEST 2010; 138(4):

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76 Complicanze correlate agli accessi venosi Infezioni : modalità di intervento

77 Origine dell infezione 1. Migrazione dalla cute 2. Contaminazione del catetere o linea infusiva 3. Contaminazione per via ematogena 4. Contaminzazione dal fluido che si infonde

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79 Fattori correlati all infezione Microrganismo Malato Dispositivo

80 Colonizzazione - Infezione Colonizzazione : la presenza di microrganismi sulla superficie esterna o interna del catetere o nei dispositivi Infezione : la presenza di microrganismi originati dal CVC e presenti nel torrente circolatorio del malato e che determinato una sintomatologia più o meno grave. (sepsi)

81 Infezione?? CLABSI : (central line associated blood stream infection) è una sepsi che si sviluppa in un paziente con un CVC posizionato da almeno 4 ore e non vi è evidenza di altri siti di infezione. CRBSI : (catheter related blood stream infection) è una definizione più rigorosa e richiede uno specifico test di laboratorio per identificare il catetere come la causa della sepsi. Questo test è la coltura della punta del catetere o altri metodi come time-topositivity.

82 Infezione?? come fare diagnosi Metodi che richiedono la rimozione del catetere Coltura qualitativa Coltura semiquantitativa Coltura quantitativa Metodi che mantengono in sede il catetere Coltura quantitativa dal catetere Coltura quantitativa dal catetere e dal sangue Tempo di positività Acridine orange

83 Infezione?? come fare diagnosi Metodi che richiedono la rimozione del catetere Coltura qualitativa Coltura semiquantitativa Coltura quantitativa Metodi che mantengono in sede il catetere Coltura quantitativa dal catetere Coltura quantitativa dal catetere e dal sangue Tempo di positività Acridine orange

84 T.T.P Time to Positivity Tempo di positivizzazione Quando nel sospetto di infezione da catetere, si usa un metodo che prevede una doppia emocoltura, è essenziale che il sangue sia prelevato contemporaneamente (10 min. di tolleranza) dal catetere e dal sangue periferico e che sia prelevato lo stesso volume di sangue. Se ho un catetere a più lumi dovrò prelevare il sangue per la coltura da ogni lume.

85 Infezione Rimuovere il catetere? Cambiare il catetere regolarmente ogni 14 giorni? Cambiare il catetere su filo guida? Utilizzare il lock antibiotico per terapia o profilassi? Quando cambiare i deflussori? Usare needless connector? Quale fissaggio o medicazione?

86 Infezione Rimuovere il catetere? Dipende: Situazione clinica Situazione accessi venosi Microrganismo isolato Programma terapeutico

87 Infezione Cambiare il catetere regolarmente ogni 14 giorni? Cambiare il catetere regolarmente non riduce il rischio di infezioni legate al catetere. Non riposizionare di routine CVC, PICC, cateteri da emodialisi o cateteri in arteria polmonare come prevenzione delle infezioni correlate ai cateteri. (Category IB -CDC 2011)

88 Infezione Cambiare il catetere su filo guida? cambiare il catetere su filo guida non è una pratica indicata nel sospetto di infezione del catetere o in presenza di batteriemia e può essere accettabile in pazienti senza altri accessi venosi praticabili con copertura antibiotico e tecnica adeguata. (Usare nuovi guanti sterili prima di manipolare il nuovo catetere quando si utilizza la tecnica di cambio con filo guida. - Category II )

89 Infezione Utilizzare il lock antibiotico per terapia o profilassi? Il lock del catetere quando non è in uso, con una soluzione di eparina ed antibiotico riduce del 50% le infezioni catetere associate nei pazienti oncologici (Cochrane collaboration 2013); gli antibiotici usati sono stati vancomycin, taurolidine, teicoplanin, amikacine and minocycline.

90 Infezione Utilizzare il lock antibiotico per terapia o profilassi? Usare il lock antibiotico come profilassi in quei pazienti con CVC a lunga durata e con una storia di multiple infezioni correlate ai cateteri nonostante la corretta gestione degli stessi. ( CDC 2011 Category II).

91 Infezione i deflussori si possono cambiare anche una volta ogni 4-7 giorni a meno che non si sia utilizzata la linea venosa per sangue o NPT o soluzioni lipidiche nel qual caso va cambiata la linea (non solo il deflussore) ogni giorno. Quando cambiare i deflussori?

92 Infezione Fare sempre la coltura della punta quando rimosso? The Centers for Disease Control Hospital Infection Control Policy Advisory Committee raccomandano fortemente di non eseguire colture della punta di cateteri se non sono presenti segni di infiammazone/infezione locali o se non ci sono segni clinici di sospetta batteriemia.

93 Infezione Usare sistemi needless per accedere al sistema di infusione Category IC Quando sono usati sistemi needless una valvola semplice a setto deveessere preferita a sistemi più complessi. Category II. Cambiare i needless connectors ogni volta che si cambiano le linee di infusione Usare needless connector?

94 Infezione Usare garze sterili o medicazioni sterili semitrasparenti e semiimpermeabili che coprano il punto di uscita del catetere dalla cute. Category IA Se il paziente presenta sudorazione o se il punto di entrata del catettere nella cute sanguina o perde siero usare delle garze sterili fino a quando il problema non è risolto Category II Riposiziona la medicazione quando la medicazione è sporca, non fissata alla cute Category IB Usare sistemi di fissaggio privi di punti di sutura. Category II Quale fissaggio o medicazione?

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103 Come ridurre le infezioni correlate ai CVC? central line bundle 1. igiene delle mani 2. massime precauzione di barriera, 3. clorexidina, 4. selezione ottimale del sito 5. revisione quotidiana della necessità di accesso venoso

104 Come ridurre le infezioni correlate ai CVC? Educare e formare il personale sanitario che inserisce e che gestisce i cateteri venosi. Usare le massime precauzioni di barriera durante le procedure di impianto dei CVC Usare una soluzione di clorexidina con conc > di 5% per la disinfezione della cute. Evitare di riposizionare i CVC di routine Usare cateteri a breve termine impregnati di antisettico o di antibiotico e spugne di clorexidina per medicazione

105 Sono stati usati diversi strumenti per migliorare l aderenza del personale (medici e infermieri) alle linee guida. Usare checklist per le procedure di inserzione e permettere alle infermiere di sospendere la procedura se la check list non viene rispettata audit e feedback Sistemi automatici di allerta Cambi di organizzazione, Incentivi finanziari o sistemi premianti per le best practice.

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107 La cultura della sicurezza comincia con te

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124 Pinch off

125 Eparina

126 TE e cancro [58] Durica SS. Venous thromboembolism in the cancer patient. Curr Opin Hematol 1997;4: [59] Letai A, Kuter DJ. Cancer, coagulation, and anticoagulation. Oncologist 1999;4: [60] Prandoni P, Piccioli A, Girolami A. Cancer and venous thromboembolism: an overview.haematologica 1999;84: [61] Valente M, Ponte E. Thrombosis and cancer. Minerva Cardioangiol 2000;48:

127 Fattori di rischio per DVT PICC related A. Aw et al. Incidence and predictive factors of symptomatic thrombosis related to peripherally inserted central catheters in chemotherapy patients Thrombosis Research 130 (2012)

128 Upper Extremity Deep Vein Thrombosis Peter S. Marshall, MD, MPHa,*, Hilary Cain, MDb Clin Chest Med 31 (2010)

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132 La Gestione dei cateteri Venosi in Medicina Interna - le principali complicanze Flavio Bobbio Medicina 2 - A.O.U Maggiore della Carità di Novara

133 Sistema Venoso Centrale

134 Sistema Venoso Profondo e Superficiale