CAP. Polmoniti Acquisite in Comunità

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1 CAP Polmoniti Acquisite in Comunità

2 Polmonite: definizione clinica Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei sintomi. (British Thoracic Society)

3 Polmonite: definizione anatomo-patologica Infezione degli alveoli, delle vie aeree distali e dell interstizio polmonare caratterizzata da aree di consolidamento parenchimale con alveoli ripieni di globuli bianchi, globuli rossi e fibrina

4 Polmonite: definizione anatomo-patologica Polmoniti alveolari: essudato e ricca componente cellulare, estensione lobare o a focolaio, frequente compromissione bronchiale, eziologia per lo più batterica Polmoniti interstiziali: interstizio infiltrato da cospicua componente linfocitaria, eziologia per lo più virale, da Mycoplasma o Clamydia.

5 Polmonite: definizione epidemiologica Polmonite acquisita in comunità (community-acquired pneumonia, CAP) Polmonite nosocomiale (hospital-acquired pneumonia, HAP) Polmonite nell ospite immunocompromesso

6 Polmonite acquisita in comunità CAP Si definisce polmonite acquisita in comunità (o Community-Acquired Pneumonia, CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di ore

7 Polmonite acquisita in ambiente ospedaliero (HAP) Si definisce polmonite acquisita in ambiente ospedaliero (hospital-acquired pneumonia, HAP) una polmonite che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero oppure che compare in meno di 7 giorni dopo la dimissione.

8 Polmonite nel paziente immunocompromesso Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

9 premessa Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6 causa di morte in assoluto. Le polmoniti acquisite in comunità causano circa ricoveri annui negli.usa (costo medio per episodio $). Esistono linee guida(ats-idsa-bts-cids/cts) diverse per stratificazione dei pazienti, schemi terapeutici, indagini diagnostiche ecc

10 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

11 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

12 CAP: epidemiologia 90% delle polmoniti trattate in ospedale 3.7% dei ricoveri totali Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni Tasso di mortalità 12 casi / (1-5% nei pazienti gestiti a domicilio e raggiunge il 2-30%nei soggetti ospedalizzati nei diversi setting di degenza) Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri a carico del SSN

13 etiologia Sia per i pazienti trattati a domicilio sia per i pazienti ricoverati l agente eziologico più frequente è lo Streptococcus pneumoniae (o pneumococco) che è anche il patogeno più rilevante da un punto di vista clinico. Altri agenti eziologici responsabili della CAP sono: l Haemophilus influenzae, lo Staphylococcus aureus, la Moraxella catarralis ed altri Gram negativi quali la Klebsiella, l Enterobacter, l Escherichia coli, la Pseudomonas aeruginosa. Fra gli agenti eziologici atipici i microrganismi a localizzazione intracellulare, clinicamente rilevanti, sono il Mycoplasma pneumoniae, la Legionella pneumophila e la Chlamydia specieae.

14 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

15 Pneumococco C. Pneumoniae 15 Virus 10 Mycoplasma Legionella 5 H. Influenzae Gram neg. Entrer. H. Influenzae Legionella Mycoplasma Virus C. Pneumoniae Pneumococco 0 Gram neg. Entrer. (da Woodhead M. Chest 1998)

16 5% 0% 3% 2% 4% Pneumococco Mycoplasma Clamydia p. Legionella p. 7% 7% Haemophilus Stafilococco a. 11% 61% Eziologia delle polmoniti acquisite in comunità Altri Gram Hantavirus Altri

17 etiologia Tali dati derivano dalle casistiche disponibili sull eziologia della CAP (che tuttavia presenta una percentuale complessiva di positività alle indagini microbiologiche non superiore al 50% dei pazienti studiati). Non esiste, ad oggi, la dimostrazione di una relazione diretta fra sintomatologia, segni clinici, rilievi radiologici ed eziologia della polmonite. Il sospetto eziologico deriverà, ancora una volta, da una valutazione clinica globale. Poiché alcune condizioni cliniche predispongono più di altre a specifiche eziologie è consigliabile tener conto di ciò nella definizione del sospetto eziologico

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19 Diagnosi The diagnosis of CAP is based on the presence of select clinical features (e.g., cough, fever, sputum production, and pleuritic chest pain) and is supported by imaging of the lung, usually by chest radiography. Physical examination to detect rales or bronchial breath sounds is an important component of the evaluation but is less sensitive and specific than chest Radiographs. Both clinical features and physical exam findings may be lacking or altered in elderly patients. All patientsshould be screened by pulse oximetry, which may suggest both the presence of pneumonia in patients without obvious signs of pneumonia and unsuspected hypoxemia in patients with diagnosed pneumonia IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

20 RX Torace 9. In addition to a constellation of suggestive clinical features, a demonstrable infiltrate by chest radiograph or other imaging technique, with or without supporting microbiological data, is required for the diagnosis of pneumonia. (Moderate recommendation; level III evidence.) A chest radiograph is required for the routine evaluation of patients who are likely to have pneumonia, to establish the diagnosis and to aid in differentiating CAP from other common causes of cough and fever, such as acute bronchitis. Chest radiographs are sometimes useful for suggesting the etiologic agent, prognosis, alternative diagnoses, and associated conditions.. CT scans may be more sensitive, but the clinical significance of these findings when findings of radiography are negative is unclear IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

21 Polmonite POLMONITE Acquisita in comunità Tipica Manovre e Atipica strumentazione Strep.pneumoniae Mycopl. pneumoniae H. influenzae Chlam. pneumoniae Chlam. psittaci Immunocompromesso Nosocomiale chirurgica Personale sanitario Pseudomonas aer Bacilli Gram Legionellapneumophila Staph.aureus Contaminazione ambientale Pneum.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp Candida spp. M.tuberculosis

22 Test diagnostici 10. Patients with CAP should be investigated for specific pathogens that would significantly alter standard (empirical) management decisions, when the presence of such pathogens is suspected on the basis of clinical and epidemiologic clues. (Strong recommendation; level II evidence.) 11. Routine diagnostic tests to identify an etiologic diagnosis are optional for outpatients with CAP. (Moderate recommendation; level III evidence.) Retrospective studies of outpatient CAP management usually show that diagnostic tests to define an etiologic pathogen are infrequently performed, yet most patients do well with empirical antibiotic treatment IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

23 espettorato 12. Pretreatment blood samples for culture and an expectorated sputum sample for stain and culture (in patients with a productive cough) should be obtained from hospitalized patients with the clinical indications listed in table 5 but are optional for patients without these conditions. (Moderate recommendation; level I evidence.) IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

24 espettorato 13. Pretreatment Gram stain and culture of expectorated sputum should be performed only if a good-quality specimen can be obtained and quality performance measures for collection, transport, and processing of samples can be met. (Moderate recommendation; level II evidence.) IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

25 Antigene pneumococcico urinario For pneumococcal pneumonia, the principal advantages of antigen tests are rapidity ( 15 min), simplicity, reasonable specificity in adults, and the ability to detect pneumococcal pneumonia after antibiotic therapy has been started. Studies in adults show a sensitivity of 50% 80% and a specificity of >90% This is an attractive test for detecting pneumococcal pneumonia when samples for culture cannot be obtained in a timely fashion or when antibiotic therapy has already been initiated. Serial specimens from patients with known bacteremia were still positive for pneumococcal urinary antigen in 83% of cases after 3 days of therapy Disadvantages include cost (approximately $30 per specimen), IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

26 Legionella: antigene urinario For Legionella, several urinary antigen assays are available, but all detect only L. pneumophila serogroup 1. Although this particular serogroup accounts for 80% 95% of communityacquired cases of legionnaires disease, in many areas of North America, other species and serogroups predominate in specific locales. Prior studies of culture-proven legionnaires disease indicate a sensitivity of 70% 90% and a specificity of nearly 99% for detection of L. pneumophila serogroup 1. The urine is positive for antigen on day 1 of illness and continues to be positive for weeks IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

27 altri test sierologici Acute-phase serologic testing. The standard for diagnosis of infection with most atypical pathogens, including Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, and Legionella species other than L. pneumophila, relies on acute- and convalescent-phase serologic testing. Most studies use a microimmunofluorescence serologic test, but this test shows poor reproducibility Management of patients on the basis of a single acute-phase titer is unreliable, and initial antibiotic therapy will be completed before the earliest time point to check a convalescent-phase specimen. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

28 Criteri di gravità e rischio di complicanze Uno dei problemi clinici più importanti per il medico, di fronte al paziente con una diagnosi sospetta o certa di polmonite, è valutare la gravità del quadro clinico ed il rischio di complicanze. Da tale valutazione discenderanno infatti: 1) la scelta di ricoverare il paziente (nel caso del medico di medicina generale o del medico di pronto soccorso); 2) la scelta di trasferire il paziente in un reparto di cure intensive (nel caso del medico di un reparto ospedaliero o del medico di pronto soccorso). Molti sono gli studi che hanno cercato di portare un contributo a tale fondamentale problema clinico. La linea guida ATS propone una serie di criteri di gravità che possono essere considerati il riassunto più completo ed aggiornato dei fattori di rischio ad oggi disponibili (Tabella 3). Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003

29 Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003

30 Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003 Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003

31 Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003

32 Pneumonia severity index PORT Patient Outcome Research Team

33 Assegnazione ad un classe di rischio

34 Studio in aperto, randomizzato, controllato Confronto trattamento ospedaliero e domiciliare per 224 adulti immunocompetenti diagnosticati come CAP classe II o III in dipartimenti di emergenza e privi di fattori preclusivi del trattamento Criteri di esclusione: versamento pleurico, insuff respiratoria, comorbidità instabili, recente trattamento con fluorochinolonici (o allergia), gravidanza o allattamento, gravi problemi sociali Terapia: levofloxacina 500mg/die per os extraospedaliero;ricoverati prima ev poi per os durata circa 10 gg per ciascun gruppo Ricoverati durata media terapia ev 2.3 gg durata media ricovero 5.1 gg Non differenze significative tra i due gruppi come guarigioni, ricoveri ospedalieri successivi o complicanze farmaco correlate Carratalà J et al. Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired pneumonia: A randomized trial in low-risk patients. Ann Intern Med 2005 Feb 1; 142:

35 Decisione su dove trattare il paziente in relazione alla classe di rischio

36 CURB-65 (BTS) Ogni elemento forma l'acronimo del punteggio: confusione mentale, urea ematica superiore a 7 mmol l, frequenza respiratoria superiore o uguale a 30 min, pressione sistolica inferiore a 90 mmhg o diastolica inferiore o uguale a 60 mmhg, età superiore o uguale a 65 anni. punteggio mortalità % 0 0,7 1 3, Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003 ; 58 :

37 Iter diagnostico paziente gestito a domicilio anamnesi età, abitudini di vita e di lavoro, patologie concomitanti, eventuali allergie ai farmaci, situazione epidemiologica nel periodo in oggetto, stato socioeconomico. esame obiettivo accurato RX Torace di fronte ad un sospetto fondato di polmonite l' esecuzione di RX Torace anche se auspicabile non deve essere considerata indispensabile In presenza di decorso favorevole la radiografia di controllo non è indispensabile; tuttavia, se si decide di eseguirla, non è opportuno farla prima di 2-3 settimane dall inizio della terapia antibiotica. In caso di persistenza di sintomi o di segni clinici o in pazienti ad alto rischio di patologia neoplastica (es. fumatori, paz > 50 aa ecc.), una radiografia (o successive più approfondite indagini) dovrebbe essere comunque eseguita entro 6 settimane dall episodio acuto. Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003 (modif)

38 Iter diagnostico paziente gestito a domicilio Esami microbiologici Per la maggioranza dei pazienti gestiti a domicilio non si raccomandano esami microbiologici. Esami ematici L' esecuzione routinaria di esami di laboratorio non è necessaria EGA L' opportunità di eseguire un saturazione di O2 può aiutare nella valutazione della gravità e del decorso Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003 (modif)

39 Caso clinico uomo di 60 anni, vivaista fumatore 30 py Iperteso, non altre patologie significative A novembre sintomatologia caratterizzato da febbre, scarsa tosse, non espettorato. dolore puntorio a dx, mialgie EO polmonare: non rumori aggiunti RX Torace TAC Torace esami ematici RX Torace

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