Società Medica Italiana per la Contraccezione

Transcript

1 Società Medica Italiana per la ontraccezione

2 RITERI MEDII DI ELIGIBILITÀ ALL IMPIEGO DEI ONTRAETTIVI Società Medica Italiana per la ontraccezione

3 Pubblicato dalla Organizzazione Mondiale della Sanità nel 00. A titolo: Medical eligibility criteria for contraceptive ue. Organizzazione Mondiale della Sanità 00 Il Direttore Generale della Organizzazione Mondiale della Sanità ha conceo i diritti di traduzione dell edizione in italiano alla Società Medica Italiana per la ontraccezione, che è il olo reponabile per l edizione italiana. ISBN opyright 009 Società Medica Italiana per la ontraccezione Progetto Grafico: EDITEAM Gruppo Editoriale. Via Gennari 8, 0 ento (FE) Tel /9068 Fax taff@editeam.it Tutti i diritti ono riervati, neuna parte di queta pubblicazione può eere riprodotta, tramea o memorizzata in qualiai forma e con qualiai mezzo enza il permeo critto dell Editore. L Autore e l Editore, declinano, dopo attenta e ripetuta correzione delle bozze, ogni reponabilità derivante da eventuali errori, peraltro, empre poibili. L utilizzo in queta pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi regitrati, ecc. anche e non pecificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi iano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Reponabilità legale per prodotti: l Editore non può garantire l eattezza delle indicazioni ui doaggi e l impiego dei prodotti menzionati nella preente opera. Il lettore dovrà di volta in volta verificarne l eattezza conultando la bibliografia di pertinenza. Finito di tampare nel mee di Dicembre 009.

4 INDIE PREFAZIONE... V RINGRAZIAMENTI... VI SINTESI E PANORAMIA... TABELLE ontraccettivi orali combinati a bao doaggio (O)... ontraccettivi iniettabili combinati, cerotto e anello (I/P/R)... 9 ontraccettivi di olo progetinico (PO)... 7 Pillola contraccettiva d emergenza (EP) Dipoitivi intrauterini (IUD) IUD al rame per cai di contraccezione d emergenza (E-IUD)... Metodi di barriera (BARR)... Medoti baati ulla conapevolezza della fertilità (FAB)... 9 Metodo baato ull amenorrea da allattamento (LAM)... 5 oito interrotto (I)... 7 Procedimenti di terilizzazione chirurgica (STER)... 9 Tabelle riauntive (SUMM)... 7 ALLEGATI Allegato. O e terapia antiretrovirale Allegato. Lita dei partecipanti AGGIORNAMENTO 008 (WHO/RHR/08.9) RITERI MEDII DI ELIGIBILITÀ ALL IMPIEGO DEI ONTRAETTIVI III

5

6 PREFAZIONE I riteri medici di eligibilità all impiego dei contraccettivi ono una delle quattro guide dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) dedicate alla pianificazione familiare e baate ull evidenza, e rappreentano icuramente una pietra miliare nella produzione dei documenti per la alute euale e riproduttiva. Ei raccolgono in tre ucceive edizioni a partire dal 996, la intei delle evidenze della letteratura per quanto è razionalmente conigliato per ogni metodo anticoncezionale in relazione ad alcune centinaia di condizioni cliniche filtrate da un gruppo di eperti internazionali con una complea metodologia di validazione. Per queto poono eere tenuti ul tavolo di lavoro di ogni operatore anitario, ia eo ginecologo opedaliero, conultoriale, univeritario o libero profeionita, medico di medicina generale, operatore della alute riproduttiva in generale, comunque coinvolto in procei deciionali ripetto alle celte contraccettive, perché quete celte poa fare con la dovuta competenza. Alcune condizioni cliniche ono talmente complee da meritare particolari coniderazioni (lo ono ad eempio tutte le ituazioni correlate all uo di farmaci per l AIDS, oppure il compleo delle ituazioni cliniche che configurano richi cardiocircolatori o metabolici, od ancora certe patologie immunitarie), pecialmente quando più condizioni i aociano. Altre condizioni cliniche ono all apparenza più emplici, perchè magari più quotidiane, ma anche loro poono preentare difficoltà o compleità deciionali nel momento in cui i aociano a certi momenti fiiologici della vita della donna, come il puerperio con o enza allattamento, oppure i preentano in età particolari, come l adolecenza. In ognuna delle condizioni mediche preentate il conforto di indicazioni certe e validate arà importante per ognuno di noi che crede quanto i metodi o gli trumenti di pianificazione familiare iano capaci di migliorare la qualità della vita della donna e della coppia, ma anche dei figli preenti ed a venire. Per tutto queto abbiamo percoro volentieri l idea di tradurre in italiano queti riteri, perchè anche i profeioniti italiani della alute riproduttiva ne poteero uufruire appieno. Di ciò ringraziamo caldamente l OMS, che ha autorizzato la SMI (Società Medica Italiana per la ontraccezione) alla verione italiana, e ringraziamo chi vi ha lavorato. Ringraziamo infine anche tutti coloro che vorranno ritenere come, con queto impegno, la SMI (Società Medica Italiana per la ontraccezione) cerchi di eprimere profonda attenzione ad una getione di qualità della alute euale e riproduttiva nel notro Paee. Dicembre 009 Emilio Arii Preidente SMI RITERI MEDII DI ELIGIBILITÀ ALL IMPIEGO DEI ONTRAETTIVI V

7 RINGRAZIAMENTI Queto documento è il riultato di una collaborazione tra il Dipartimento di Sanità e Ricerca ulla Riproduzione della World Health Organization (Organizzazione Mondiale della Sanità - OMS) e un vato numero di Enti internazionali e di Organizzazioni attive nel campo delle politiche e dei programmi di pianificazione familiare. Il finanziamento e il otegno di queto progetto ono tati garantiti dal Governo degli Stati Uniti d America (attravero l Agenzia Americana per lo Sviluppo Internazionale, i entri per il ontrollo delle Malattie e la Prevenzione, e l Itituto Nazionale della Sanità Infantile e lo Sviluppo Umano), la Federazione Internazionale della Pianificazione Familiare e il Fondo per la Popolazione delle Nazioni Unite, delle quali con gratitudine riconociamo il otegno. I rappreentanti di 0 Enti e Organizzazioni, inieme ad altri 9 ingoli individui, hanno partecipato in qualità di eperti all incontro volto ad ottenere un coneno u quete raccomandazioni per l uo dei contraccettivi. Vorremmo eprimere loro la notra più profonda riconocenza per aver meo il loro tempo e la loro competenza a dipoizione del proceo di cotruzione del coneno. Le prove alla bae delle affermazioni di queto documento ono tate ottenute in gran parte dall analii itematica della letteratura condotta e intetizzata dal Dott. KM urti, dal Dott. ME Gaffield, dal Dott. AP Mohllajee, dal Dott. K Nanda, e dal Dott. JS Smith, i quali hanno offerto un otegno otanziale anche al Segretariato. Il Dott. H Peteron è tato il coordinatore generale del Segretariato della OMS, che includeva anche le ignore K hurch, K urran, S Johnon e G Lamptey. La ignora Hamill, anch ella parte del Segretariato, ha contribuito notevolmente all incontro ed è tata la reponabile del deign e del layout della pubblicazione. La ignora M NíMhearáin è tata la reponabile della copertina. Vorremmo eprimere la notra più profonda gratitudine vero tutti loro, coì come vero i dottori L Edouard, Huezo e J Shelton per il loro notevole otegno in queta imprea. Siamo riconocenti ai eguenti ricercatori che hanno lavorato come reviori del itema di Identificazione ontinua delle Evidenze nella Ricerca (IRE): Dott. T hipato, Dott. P orfman, Dott. M ravioto, Dott. V ullin, Dott. J Diaz, Dott. S Diaz, Dott. A Glaier, Dott. J Guillebaud, Dott. M Gulmezoglu, Dott. K Hagenfeldt, Dott. P Hannaford, Dott. R Hatcher, Dott. Huezo, Dott. V Jenning, Dott. P Lynam, Dott. P Marchbank, Dott. O Meirik, Dott. S Mittal, Dott. K Nanda, Dott. E Otolorin, Dott. A Pollack, Dott. H Ree, Dott. R Rivera, Dott. D Skegg, Dott. Smith, Dott. B Sood, e Dott. E Weiberg. Un finanziamento parziale per la tampa e la divulgazione di queta pubblicazione è tato offerto dal Fondo per la Popolazione delle Nazioni Unite, che ringraziamo. Per ulteriori informazioni u queta pubblicazione, i prega di contattare: Department of Reproductive Health and Reearch, World Health Organization, Ginevra 7, Svizzera. Fax: ; reproductivehealth@who.int Ulteriori copie poono eere richiete a: Documentation entre, Department of Reproductive Health and Reearch, World Health Organization, Ginevra 7, Svizzera. Fax: ; telefono: ; rhrpubblication@who.int. Il documento è diponibile anche ul ito web della OMS riguardante la alute riproduttiva: Gli aggiornamenti delle informazioni contenute in queto documento appariranno in primo luogo u queto ito. VI RITERI MEDII DI ELIGIBILITÀ ALL IMPIEGO DEI ONTRAETTIVI

8 SINTESI E PANORAMIA INDIE Sintei... Panoramica... Scopo... Razionale... Aitenza alla alute euale e riproduttiva... 5 Temi ulla qualità e acceibilità del ervizio che incidono ull utilizzo del metodo contraccettivo... 6 Efficacia del metodo... 7 ondizioni che epongono una donna all aumento del richio in eguito a una gravidanza non voluta... 7 Ritorno alla fertilità... 7 Malattie Seualmente Tramee e contraccezione: duplice protezione... 0 Metodo di lavoro... 0 ome utilizzare queto documento... Utilizzo delle tabelle... laificazione delle categorie... Utilizzo delle categorie nella pratica... 5 Implicazioni programmatiche... 5 Utenti con neceità particolari... 6 Adolecenti... 6 Sintei dei cambiamenti ripetto alla econda edizione... 7 SINTESI E PANORAMIA

9 SINTESI E PANORAMIA SINTESI Queto documento egna un pao importante in un proceo di miglioramento dell acceo a un aitenza di qualità nella pianificazione familiare attravero l analii dei criteri medici di eligibilità nella elezione dei metodi di contraccezione. Si tratta di un aggiornamento della econda edizione di Improving acce to quality care in family planning - Medical eligibility criteria for contraceptive ue (Migliorare l acceo a un aitenza di qualità nella pianificazione familiare: criteri medici di eligibilità per l uo di contraccettivi) pubblicato nel 000, e riaume le principali raccomandazioni del convegno di un Gruppo di Lavoro di eperti tenuto alla OMS, Ginevra, dal al ottobre 00 (i veda l Allegato per la lita dei partecipanti). Il Gruppo di Lavoro ha riunito 6 partecipanti di 8 Paei, inclui i rappreentanti di molti Enti e Organizzazioni. Il documento fornice raccomandazioni ugli appropriati criteri medici di eligibilità, baati ugli ultimi dati clinici ed epidemiologici, ed è inteo per eere utilizzato da deciori, da reponabili di programmi di pianificazione familiare e dalla comunità cientifica. Il uo copo è di fornire una guida per i programmi anitari nazionali di pianificazione familiare e di riproduzione nella preparazione di linee guida per la precrizione di anticoncezionali. Non deve eere vito o utilizzato come reale direttiva, ma piuttoto come un riferimento da conultare. Il documento contempla i eguenti metodi di pianificazione familiare: contraccettivi orali combinati a bao doaggio (O), contraccettivi iniettabili combinati (I), cerotto combinato (P), anello vaginale combinato (R), pillola di olo progetinico (POP), medroiprogeterone acetato depoito (DMPA), noretiterone enantato (NET-EN), impianti di levonorgetrel (LNG) ed etonogetrel (ETG), pillole contraccettive di emergenza (EP), dipoitivi intrauterini al rame (u- IUD), dipoitivi intrauterini con rilacio di levonorgetrel (LNG-IUD), dipoitivi intrauterini al rame per la contraccezione d emergenza (E-IUD), metodi di barriera (BARR), metodi baati ulla conocenza della fertilità (FAB), metodo dell amenorrea da allattamento (LAM), coito interrotto (I), terilizzazione femminile e machile (STER). L OMS aggiungerà, in bae alla neceità, informazioni e aggiornerà le raccomandazioni contenute in queto documento a intervalli appropriati tramite incontri del Gruppo di Lavoro che i volgono ogni tre o quattro anni, e attravero i uggerimenti del uo Gruppo di oordinamento delle Linee Guida ulla pianificazione familiare. Tali raccomandazioni aranno diponibili ul ito web della OMS ( reproductive-health). In attea del proimo convegno formale di coneno del Gruppo di Lavoro, il ito web fornirà inoltre informazioni aggiuntive tabilite dalla OMS in SINTESI E PANORAMIA

10 quanto inerenti a quete raccomandazioni. Tali aggiornamenti ono particolarmente neceari in cao di quetioni per le quali l evidenza può cambiare rapidamente. La OMS incoraggia la ricerca ad affrontare importanti quetioni irriolte per tabilire i criteri medici di eligibilità all impiego dei contraccettivi. La OMS invita inoltre a proporre commenti e uggerimenti per il miglioramento di quete Linee Guida. PANORAMIA Nel 999, la OMS ha rieaminato le ue Linee Guida ulla pianificazione familiare e ha tabilito che foe garantita la creazione di nuove Linee Guida baate u dati cientificamente provati. Pertanto, la OMS ha avviato una nuova erie di Linee Guida ulla pianificazione familiare baate ull evidenza, a partire dalla econda edizione di Improving acce to quality care in family planning - Medical eligibility criteria for contraceptive ue, pubblicato nel 000. I primi due pilatri di queta erie baata ull evidenza (Fig. ) ono queti documenti, riteri medici di eligibilità all impiego dei contraccettivi, che fornice un orientamento u chi può utilizzare metodi contraccettivi enza correre richi, e le Raccomandazioni elezionate per l uo di contraccettivi - Selected practice recommendation for contraceptive ue, che tabilice una linea guida u come utilizzare i metodi anticoncezionali in modo icuro ed efficace. riteri medici di eligibilità per l uo contraccettivo Si tratta di Linee Guida baate u dati cientificamente provati e guidate dal coneno. Offrono raccomandazioni fornite da Gruppi di Lavoro di eperti in bae a una valutazione di prove pertinenti. Ee ono rieaminate e aggiornate rigidamente. Strumento per prendere deciioni per clienti e conulenti di pianificazione familiare Raccomandazioni elezionate per l uo di contraccettivi Manuale per conulenti di pianificazione familiare Si tratta di trumenti che incorporano i riteri medici di eligibilità e le Raccomandazioni elezionate e altre raccomandazioni u come oddifare i biogni del cliente della pianificazione familiare. Saranno aggiornate con l aggiornamento delle Linee Guida o in preenza di nuove prove. Procedimento per aicurare che le Linee Guida retino attuali: )Identificare prove nuove e pertinenti non appena diventino diponibili attravero una ricerca bibliografica eauriente. )Valutare le nuove prove con occhio critico. )Valutare le nuove prove alla luce dei dati precedenti. )Determinare che le prove recentemente intetizzate iano ufficienti a garantire un aggiornamento delle prove già eitenti. 5)Fornire, in modo appropriato, aggiornamenti elettronici ul ito web della OMS ulla anità riproduttiva ( e determinare la neceità di convocare un gruppo di lavoro di eperti per rivalutare formalmente le Linee Guida. Figura : I quattro pilatri delle Linee Guida per la pianificazione familiare. SINTESI E PANORAMIA

11 Queti due nuovi documenti fornicono delle Linee Guida baate ull evidenza per cegliere (i riteri medici di eligibilità all impiego dei contraccettivi) e utilizzare (le Raccomandazioni elezionate per l uo di contraccettivi) i metodi anticoncezionali. Il terzo e il quarto pilatro, uno trumento per prendere deciioni per pazienti e conulenti di pianificazione familiare e un manuale per i conulenti di pianificazione familiare, ono in fae di realizzazione per migliorare la qualità della conulenza ulla pianificazione familiare e l offerta di aitenza. Queti due trumenti incorporano i riteri medici di eligibilità all impiego dei contraccettivi e le Raccomandazioni elezionate per l uo di contraccettivi. Tutti i quattro pilatri vanno interpretati e utilizzati preferibilmente in un conteto più ampio di cura della alute euale e riproduttiva. SOPO Lo copo di queto documento è fornire ai deciori e alla comunità cientifica un inieme di raccomandazioni utilizzabili per lo viluppo o la reviione di Linee Guida nazionali ui criteri medici di eligibilità all impiego dei contraccettivi. Il documento non tabilice Linee Guida rigide ma propone piuttoto delle raccomandazioni che fungano da bae per razionalizzare la omminitrazione dei vari contraccettivi alla luce delle informazioni più aggiornate ulla loro icurezza per perone con particolari condizioni di alute. Poiché le ituazioni dei Paei e i programmi variano notevolmente, è inappropriato tabilire Linee Guida internazionali rigide. Tuttavia, ci i apetta che i programmi nazionali le utilizzino per l aggiornamento o lo viluppo delle proprie Linee Guida ulla contraccezione alla luce delle proprie politiche anitarie nazionali, neceità, priorità e riore. L intento è di aiutare a migliorare l acceibilità e la qualità dei ervizi di pianificazione familiare. Tali miglioramenti devono avvenire nel conteto di celte conapevoli degli utilizzatori e della icurezza medica. La conformità alle Linee Guida non è empre un compito facile ed è meglio raggiunta da chi conoce le condizioni di alute, i comportamenti e le culture predominanti. RAZIONALE Gli ultimi 0 anni hanno vito notevoli progrei nello viluppo di nuove tecnologie contraccettive, incluo il paaggio da contraccettivi orali combinati ad alto doaggio a contraccettivi a bao doaggio, e da dipoitivi intrauterini inerti a quelli al rame e con rilacio di levonorgetrel. Inoltre, ono tati introdotti contraccettivi iniettabili combinati, cerotti e anelli ormonali contraccettivi combinati, e iniezioni o impianti di olo progetinico. Tuttavia, le politiche attuali e le pratiche di aitenza anitaria in alcuni Paei i baano u tudi cientifici di prodotti contraccettivi che non ono più utilizzati, u teorie uperate che non ono mai tate provate, o ulla preferenza o il giudizio peronale di chi fornice il ervizio. Quete politiche o pratiche antiquate limitano peo ia la qualità che l acceibilità dei ervizi di pianificazione familiare. SINTESI E PANORAMIA

12 Queto documento intende aggiornare i criteri medici di eligibilità da utilizzare nella omminitrazione di tutti i contraccettivi ormonali, IUD, metodi di barriera, metodi baati ulla conapevolezza della fertilità, coito interrotto, metodo dell amenorrea da allattamento, terilizzazione machile e femminile, e contraccezione d emergenza. ASSISTENZA ALLA SALUTE SESSUALE E RIPRODUTTIVA I diritti ulla riproduzione abbracciano determinati diritti umani già riconociuti nelle leggi nazionali, nei documenti internazionali ui diritti umani e in altri importanti documenti unanimi. Tali diritti i baano ul riconocimento del diritto fondamentale di tutte le coppie e di tutti gli individui di decidere liberamente e reponabilmente il numero, lo pazio e il tempo dei loro figli e di avere le informazioni e i mezzi per farlo, e il diritto di ottenere la migliore qualità di alute euale e riproduttiva. (Par. 95, Beijing Platform for Action, 995). L aitenza alla alute euale e riproduttiva, inclui i ervizi di pianificazione familiare e di informazione, è riconociuta non olo come intervento chiave per il miglioramento della alute di uomini, donne e bambini, ma anche come un diritto umano. Tutti gli individui hanno il diritto all acceo, alla celta e ai benefici del progreo centifico nella elezione dei metodi di pianificazione familiare. Un approccio alla precrizione di contraccettivi baato ui diritti umani preuppone una viione olitica dei clienti, che include la coniderazione del loro biogno di aitenza anitaria euale e riproduttiva e di tutti i criteri medici di eligibilità appropriati per aiutarli a cegliere e ad utilizzare un metodo di pianificazione familiare. Mentre queto documento affronta principalmente i criteri medici di eligibilità all impiego dei contraccettivi, biogna tenere in coniderazione anche criteri ociali, comportamentali e altri criteri non medici, in particolare la preferenza del cliente. Per offrire ai clienti celte di contraccezione in un modo che ripetti e oddifi i loro diritti umani, è neceario permettere loro di compiere celte conapevoli. Le celte delle donne, tuttavia, ono peo impote o limitate da fattori ociali, economici e culturali diretti o indiretti. Le donne prendono deciioni influenzate dal conteto temporale, ociale e culturale; le loro celte ono complee, multifattoriali e oggette al cambiamento. Solitamente decidere quale metodo contraccettivo utilizzare richiede la neceità di trovare un compromeo tra i diveri metodi, con i vantaggi e gli vantaggi di pecifiche variazioni a econda delle circotanze, le percezioni e le interpretazioni individuali. Offrire un aitenza in conformità con i diritti umani e riproduttivi del cliente è fondamentale per garantire la qualità dell aitenza tea. Lo viluppo di norme internazionali per i criteri medici di eligibilità e le raccomandazioni pratiche per l uo di contraccettivi è olo un apetto del miglioramento della qualità dell aitenza anitaria SINTESI E PANORAMIA 5

13 per la riproduzione. Molti programmi di pianificazione familiare includono procedimenti di creening, trattamento e follow-up che riflettono alti livelli di anità pubblica e di pratica clinica, ma non devono eere viti come requiiti di idoneità per particolari metodi contraccettivi. Tali procedimenti includono lo creening e il trattamento del cancro cervicale, l anemia e le malattie eualmente tramee (MST), l incoraggiamento all allattamento al eno e alla openione del fumo. Tali procedimenti dovrebbero eere fortemente incoraggiati e ono diponibili le riore umane e materiali per portarli avanti, ma non devono eere viti come prerequiiti per l accettazione e l utilizzo dei metodi di pianificazione familiare quando non ono neceari per tabilire l idoneità dell utilizzo o la continuazione di un particolare metodo contraccettivo. TEMI SULLA QUALITÀ E AESSIBILITÀ DEL SERVIZIO HE INIDONO SULL UTILIZZO DEL METODO ONTRAETTIVO Mentre queto documento affronta principalmente i criteri medici di eligibilità, eitono molte altre coniderazioni ulla omminitrazione appropriata di contraccettivi, inclui i eguenti criteri univeralmente riconociuti per l inizio e il follow-up di ogni utilizzo di metodo contraccettivo. a) I clienti dovrebbero ricevere informazioni adeguate per fare una celta conapevole e volontaria del metodo di contraccezione. Le informazioni fornite ai clienti per aiutarli a fare tale celta devono includere come minimo: la piegazione della relativa efficacia del metodo; l utilizzo corretto del metodo; come funziona; gli effetti collaterali comuni; i richi per la alute e i vantaggi del metodo; i egnali e i intomi che potrebbero neceitare un acceo in opedale; le informazioni ul ritorno alla fertilità dopo l interruzione del metodo; le informazioni ulla protezione dalle MST. b) Per i metodi che richiedono approcci chirurgici, inerimenti, applicazioni e/o rimozioni da parte di un operatore anitario eperto (terilizzazione, impianti, IUD, diaframmi, cappucci cervicali), deve eere diponibile del peronale appotitamente preparato in trutture adeguatamente equipaggiate perché tali metodi poano eere offerti; devono inoltre eere eeguiti procedimenti appropriati per la prevenzione delle infezioni. c) Devono eere tenute in magazzino adeguate e appropriate attrezzature e rifornimenti (ad eempio, prodotti contraccettivi, attrezzature e rifornimenti per procedimenti di prevenzione delle infezioni). d) hi fornice il ervizio deve poedere delle Linee Guida (o cartelle dei clienti o altri trumenti di creening) che gli permettano di eaminare i clienti in modo appropriato al fine di individuare condizioni in cui l utilizzo di certi metodi contraccettivi porterebbe richi inaccettabili per la alute. e) hi fornice il ervizio deve eere preparato nel fornire conulenze di pianificazione familiare per aiutare i clienti a prendere deciioni conapevoli e volontarie ulla loro fertilità. La conulenza è un elemento chiave della qualità dell aiten- 6 SINTESI E PANORAMIA

14 za e cotituice anche una parte importante ia dell avvio che delle viite di follow-up, e dovrebbe ripondere alle neceità dei clienti non olo per quanto riguarda la contraccezione, ma anche in relazione alla eualità e alla prevenzione di MST, inclua l infezione con il viru dell immunodeficienza umana (HIV). EFFIAIA DEL METODO La celta contraccettiva dipende in parte dall efficacia del metodo contraccettivo nella prevenzione di una gravidanza non voluta, che, a ua volta, dipende per alcuni metodi non olo dalla protezione conentita dal metodo teo, ma anche da quanto regolarmente e correttamente viene utilizzato. La tabella mette a confronto la percentuale di donne che hanno perimentato una gravidanza non voluta durante il primo anno di utilizzo del metodo contraccettivo quando il metodo è utilizzato perfettamente (regolarmente e correttamente) e quando è utilizzato in modo tipico. L utilizzo regolare e corretto può variare notevolmente a econda di caratteritiche come l età, il reddito e la cultura delle utilizzatrici, ma anche dal deiderio di quete di prevenire o ritardare una gravidanza. I metodi che dipendono dall uo regolare e corretto da parte dei clienti hanno un ampio raggio di efficacia. La maggior parte degli uomini e delle donne tendono a eere utilizzatori più efficenti man mano che familiarizzano con un metodo. Tuttavia, gli apetti programmatici hanno un profondo effetto anche ull efficacia dell utilizzo del metodo. ONDIZIONI HE ESPONGONO UNA DONNA ALL AUMENTO DEL RISHIO IN SEGUITO A UNA GRAVIDANZA NON VOLUTA Le donne con condizioni di alute che poono rendere la gravidanza un richio inaccettabile per la loro alute dovrebbero eere avviate che, a caua delle loro più alte percentuali di fallimento da utilizzo abituale, il olo utilizzo di metodi anticoncezionali di barriera e di metodi di contraccezione baati ul comportamento potrebbero eere inappropriati. Tali condizioni ono rilevate nella tabella. RITORNO ALLA FERTILITÀ L utilizzo di metodi contraccettivi, a eccezione della terilizzazione machile e femminile, non porta cambiamenti irreveribili della fertilità. Il ritorno alla fertilità è puntuale dopo l utilizzo di tutti i metodi, a eccezione di DMPA e NET-EN; il ritardo medio del ritorno della fertilità con queti metodi è ripettivamente di 0 e 6 mei dalla data dell ultima iniezione, a precindere dalla durata del loro utilizzo. La terilizzazione machile e femminile deve eere coniderata un metodo permanente, e tutti gli individui e le coppie che prendono in coniderazione tale metodo dovrebbero eere aititi coneguentemente. Neun altro metodo ha come riultato un infertilità permanente. SINTESI E PANORAMIA 7

15 Tabella Percentuale di donne che perimentano una gravidanza non voluta durante il primo anno di utilizzo e percentuale di donne che continuano l utilizzo alla fine del primo anno, Stati Uniti d America Metodo % di donne che perimentano una gravidanza non voluta entro il primo anno di utilizzo % di donne che continuano l utilizzo dopo un anno Utilizzo Utilizzo tipico perfetto Neun metodo Spermicidi 5 Sopenione Atinenza periodica alendario Metodo dell ovulazione Sinto-termale 6 Pot-ovulazione appuccio cervicale 7 Donne con figli Donne nullipare Spugna Donne con figli Donne nullipare Diaframma 7 Preervativo 8 Femminile (Reality) Machile Pillola e minipillola combinate erotto ormonale combinato (Evra) Anello ormonale combinato (NuvaRing) DMPA (Depo-Provera) Iniettabile combinata (Lunelle) IUD ParaGard (rame T) Mirena (LNG-IUS) Impianti LNG (Norplant e Norplant-) Sterilizzazione femminile Sterilizzazione machile ,8 0, 0,05 0,5 0, , 0, 0, 0, 0,05 0,6 0, 0,05 0,5 0, Pillole contraccettive di emergenza: il trattamento iniziato entro 7 ore da un rapporto non protetto riduce il richio di gravidanza di almeno il 75%. Metodo dell amenorrea da allattamento: il LAM è un metodo di contraccezione 9 temporaneo altamente efficace. Fonte: Truell J. ontraceptive efficacy. In Hatcher RA, Truell J, Stewart F, Nelon A, ate W, Guet F, Kowal D. ontraceptive Technology: Eighteenth Revied Edition. New York NY: Ardent Media, 00. Nota: Queta tabella è tata adattata ripetto al documento originario cambiando il titolo, traformando i nomi commerciali dei metodi in nomi generici e modificando le note. 8 SINTESI E PANORAMIA

16 Note tabella. Tra coppie tipiche che iniziano a utilizzare un metodo (non neceariamente per la prima volta), la percentuale di coppie che perimenta una gravidanza non voluta durante il primo anno di utilizzo e non interrompono l utilizzo per altre ragioni. Le time della probabilità di una gravidanza durante il primo anno di utilizzo tipico di permicidi, coito interrotto, atinenza periodica, diaframma, preervativo machile, pillola, e Depo-Provera ono tratte dal Sondaggio Nazionale del 995 di Family Growth, corretto per la ottovalutazione degli aborti; i veda la fonte originale (Truel J, 00) citata opra per la derivazione delle time per gli altri metodi.. Tra coppie che iniziano l utilizzo di un metodo (non neceariamente per la prima volta) e che lo utilizzano perfettamente (ia regolarmente che correttamente), la percentuale che perimenta una gravidanza non voluta durante il primo anno enza aver interrotto l utilizzo per neun altra ragione; i veda la fonte originaria (Truel J, 00) citata opra per la derivazione delle time per ogni metodo.. Tra coppie che cercano di evitare una gravidanza, la percentuale che continua a utilizzare un metodo per anno.. Le percentuali di donne che retano incinte nelle colonne () e () i baano u dati di popolazioni in cui la contraccezione non è utilizzata e di donne che ceano la contraccezione per retare incinte. Tra popolazioni in cui la contraccezione non è utilizzata, circa l 89% delle donne retano incinte entro anno. Queta tima è tata leggermente abbaata (all 85%) per rappreentare la percentuale di donne, che ora i affidano a metodi di contraccezione reveribili, che reterebbero incinte entro anno e abbandonaero la contraccezione completamente. 5. Schiume, creme, gel, uppote vaginali e pellicola vaginale. 6. Metodo del muco cervicale (ovulazione), integrato da calendario nella fae pre-ovulatoria, e da temperatura corporea baale nella fae pot-ovulatoria. 7. on crema permicida o gelatina. 8. Senza permicidi. 9. Tuttavia, per mantenere efficace la protezione contro la gravidanza, è neceario utilizzare un altro metodo di contraccezione non appena la metruazione riprende, la frequenza o la durata dell allattamento al eno i riduce, viene introdotto l allattamento al biberon, o il bambino raggiunge i 6 mei di età. Tabella ondizioni che epongono una donna all aumento del richio in eguito a una gravidanza non voluta ancro al eno ardiopatia valvolare complicata Diabete: dipendenza dall inulina; nefropatia/retinopatia/neuropatia o altre malattie vacolari; o di durata > 0 anni ancro endometriale o ovarico Alta preione anguigna (itolica >60 mm Hg o diatolicaa >00 mm Hg) HIV/AIDS* ardiopatia ichemica Malattia trofoblatica getazionale maligna Tumori del fegato (epatomi) Schitoomiai con fibroi del fegato irroi grave (compenata) Anemia falciforme MST* Ictu Mutazioni trombogeniche note Tubercoloi In queto documento, le miurazioni della preione anguigna ono epree in mm Hg. Per convertirle in kpa, i moltiplichi per 0,. Ad eempio, 0/80 mm Hg = 6,0/0,7 kpa. * Quando uite un richio di tramiione di MST/HIV, i raccomanda una duplice protezione contro HIV/AIDS e altre MST. iò i ottiene tramite l utilizzo imultaneo di preervativi e di altri metodi o l utilizzo regolare e corretto di oli preervativi. SINTESI E PANORAMIA 9

17 MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE E ONTRAEZIONE: DUPLIE PROTEZIONE Se lo viluppo di norme internazionali per l offerta di metodi contraccettivi è fondamentale per la qualità dell aitenza dei ervizi, è importante prendere in coniderazione anche il conteto ociale, culturale e comportamentale di ogni cliente. A queto propoito, i problemi di epoizione alle MST, incluo l HIV, merita una coniderazione peciale per via della pari importanza di prevenire la gravidanza e la tramiione dell infezione. In preenza di un richio di tramiione di MST/HIV, è importante che chi fornice l aitenza anitaria conigli fortemente una duplice protezione a tutte le perone epote al richio, che ia tramite l utilizzo imultaneo di preervativi e di altri metodi o tramite l utilizzo regolare e corretto di oli preervativi, ia per la prevenzione della gravidanza che per la prevenzione della malattia. Alle donne e agli uomini che richiedono conigli ulla contraccezione deve eere empre ricordata l importanza dell utilizzo del preervativo per prevenire la tramiione di MST/HIV e tale utilizzo dovrebbe eere incoraggiato e facilitato laddove appropriato. E tato dimotrato che i preervativi machili in lattice, quando utilizzati regolarmente e correttamente, ono molto efficaci contro le MST/HIV. METODO DI LAVORO Queto documento cotituice la continuazione di un proceo iniziato nel 99 e culminato nella pubblicazione del documento nel 996, Migliorare l acceo a un aitenza di qualità nella pianificazione familiare: criteri medici di eligibilità all impiego dei contraccettivi. Nel proceo iniziale, creato per raggiungere un accordo ui criteri medici di eligibilità appropriati per i metodi contraccettivi più ampiamente utilizzati, diveri Enti e Organizzazioni hanno collaborato per effettuare una profonda reviione delle prove epidemiologiche e cliniche attinenti ai criteri medici di eligibilità dei metodi contraccettivi comprovati. Il proceo ha coinvolto il confronto dei criteri medici di eligibilità utilizzati da diveri Enti per vari contraccettivi, la preparazione di intei della letteratura medica ed epidemiologica pubblicata riguardante i criteri medici di eligibilità, e la teura di una prima claifica da reviionare da parte di un gruppo più ampio di eperti e di enti. La OMS organizzò due incontri di Gruppi di Lavoro di eperti, uno nel marzo 99 e uno nel maggio 995, per rieaminare le claifiche preliminari e formulare raccomandazioni; la pubblicazione del documento eguì nel 996. La prima reviione del documento del 996 i baò ulle raccomandazioni formulate durante l incontro di un Gruppo di Lavoro di eperti tenuto alla OMS dall 8 al 0 marzo 000, che riunì partecipanti da 7 Paei, inclui i rappreentanti di molti Enti e Organizzazioni. Il Gruppo rieaminò le nuove prove dopo gli 0 SINTESI E PANORAMIA

18 ultimi incontri del Gruppo di Lavoro nel 99 e nel 995. Quete nuove prove erano tate ottenute principalmente da un eame itematico della letteratura più recente, che fu condotto per identificare e riaumere nuove prove per i criteri medici di eligibilità dei metodi contraccettivi. Queta terza edizione del documento i baa ulle raccomandazioni formulate durante l incontro di un Gruppo di Lavoro di eperti tenuto alla OMS dal al ottobre 00, che riunì 6 participanti da 8 Paei, inclui i rappreentanti di molti Enti e Organizzazioni. Il Gruppo di Lavoro comprendeva eperti internazionali di pianificazione familiare, inclui medici, epidemiologi, deciori ed eperti di programmi. Il Gruppo di Lavoro includeva anche eperti nell identificazione di prove e intei, e utilizzatori delle Linee Guida. Per queta edizione è tato tabilito un Gruppo per la conduzione della Linea Guida. A tutti i membri del Gruppo di Lavoro fu chieto di dichiarare i conflitti di interee e non ne fu dichiarato neuno. Utilizzando un itema per identificare nuove prove con un metodo in via di viluppo (l Identificazione ontinua della Ricerca di Prove o IRE, la OMS identificò 5 raccomandazioni attuali per le quali erano diponibili nuove prove ripetto alla econda edizione. In queta terza edizione, la OMS ha decio anche di viluppare raccomandazioni per nuove condizioni e nuovi metodi contraccettivi. Tutte le prove eitenti per quete 5 raccomandazioni, le nuove condizoni e i nuovi metodi, ono tati reviionati itematicamente. Durante l agoto 00, una ricerca itematica e completa dei databae bibliografici, come MEDLINE, ha prodotto tutti gli tudi principali, che decrivevano l utilizzo di metodi contraccettivi tra donne con determinate patologie (ad eempio, il richio di ictu per donne con emicrania che utilizzano O). Lo copo di quete reviioni itematiche era identificare prove dirette dell appropiratezza dell utilizzo del metodo contraccettivo da parte di donne con determinate patologie. Quando le prove dirette non erano diponibili, ono tate trovate informazioni ulle prove indirette o coniderazioni teoriche per quete raccomandazioni. La forza e la qualità delle prove ono tate valutate utilizzando il itema di Determinazione delle Raccomandazioni, Sviluppo e Valutazione ( La valutazione delle prove è tata fornita al Gruppo di Lavoro man mano che veniva coniderata ogni raccomandazione pertinente. Sono tate coniderate principalmente quetioni di coti in termini di diponibilità e di acceo ai ervizi di contraccezione, coì come i potenziali limiti di riore. Il Gruppo di Lavoro ha coniderato anche le implicazioni programmatiche delle raccomandazioni. Le raccomandazioni riguardano principalmente quetioni di icurezza e tali quetioni ono tate coniderate alla luce della loro applicabilità in vari ettori. Per la maggior parte delle raccomandazioni (combinazioni di metodo e patologia), eite un numero limitato di tudi che affronta l utilizzo di un metodo pecifico da parte di donne con una determinata patologia. Di coneguenza, la maggior parte delle deciioni riguardanti i criteri medici di eligibilità ervendoi di prove, SINTESI E PANORAMIA

19 peo i baava neceariamente u etrapolazioni pree da tudi che includevano principalmente donne ane, coì come i baava u coniderazioni teoriche e opinioni di eperti. I dati erano particolarmente limitati per i prodotti più nuovi e per quelli a uo limitato. L inieme totale delle prove coniderate dal Gruppo di Lavoro includeva: prove baate u tudi diretti o oervazioni del metodo contraccettivo utilizzato da donne (o uomini) con una determinata patologia; prove derivate da effetti del metodo contraccettivo utilizzato da donne (o uomini) enza quella patologia; prove indirette o quetioni teoriche baate u tudi di pattern animali congrui, tudi di laboratorio umani, o ituazioni cliniche analoghe. Laddove il Gruppo di Lavoro ha potuto eaminare le prove in modo itematico per formulare una raccomandazione, quete ono citate accanto alla raccomandazione. Le raccomandazioni per le quali non ono citate prove, ono baate u opinioni di eperti e/o u prove ottenute da fonti divere ripetto alle reviioni itematiche. ome viene ottonotato, oltre.000 delle raccomandazioni contenute in queta edizione retano invariate ripetto a quelle della prima edizione. Le prove della prima edizione ono tate fornite dai Gruppi di Lavoro del 99 e del 995 in una erie di documenti preliminari predipoti per il progetto. La econda edizione includeva.87 raccomandazioni. Tali raccomandazioni ono ampiamente utilizzate a livello mondiale e, pertanto, la OMS ha tabilito che ogni cambiamento debba baari u nuove prove purché non uitano motivi convincenti per fare altrimenti. Il Gruppo di onduzione della Linea Guida, riunitoi il ottobre 00, propoe che il Gruppo di Lavoro di eperti coniderae olo le raccomandazioni per le quali eiteero nuove prove o per le quali foero tate avanzate argomentazioni convincenti. Il Gruppo di Lavoro concordò con queta propota il ottobre e, pertanto, il reto dell incontro del Gruppo di Lavoro i concentrò u 5 raccomandazioni attuali, tre condizioni nuove e tre nuovi metodi contraccettivi. Al Gruppo di Lavoro fu affidata la determinazione dei criteri medici di eligibilità per ogni condizione e metodo di contraccezione elezionando una categoria (da a, come decritto di eguito). Quando il Gruppo di Lavoro tabiliva che la categoria richiedee una regola, tale regola veniva fornita dal Gruppo di Lavoro come hiarimento. Quando il Gruppo di Lavoro prendeva in coniderazione nuove prove, tali prove furono riaunte e preentate otto l intetazione Evidenze, nella colonna intitolata hiarimenti/evidenze. Oltre ai chiarimenti della regola e ai riaunti delle prove, il Segretariato della OMS ha fornito dei commenti alla fine della ezione di ogni metodo contraccettivo per alcuni metodi e patologie elezionate. SINTESI E PANORAMIA

20 La lita finale di.705 raccomandazioni è tata approvata da tutti i membri del Gruppo di Direzione della Linea Guida e dal Gruppo di Lavoro al termine dell incontro del ottobre 00. OME UTILIZZARE QUESTO DOUMENTO Il preente documento intende eere utilizzato dai deciori, dai getori di programmi di pianificazione familiare e dalla comunità cientifica. Il uo copo è offrire un aitenza ai programmi nazionali di pianificazione familiare/anità riproduttiva nella preparazione di Linee Guida per i ervizi di ditribuzione di contraccettivi. Non deve eere vito o utilizzato come unica Linea Guida, ma piuttoto come un riferimento. La guida fornita da queto documento è concepita per eere interpretata dai Paei e programmi in un modo che rifletta la diverità delle ituazioni e degli ambienti in cui ono offerti i vari metodi contraccettivi. Se è improbabile che la claificazione delle categorie contenute in queto documento poa cambiare durante il proceo, è molto probabile che l applicazione di tali categorie vari a econda del Paee. In particolare, dovranno eere prei in coniderazione il livello della conocenza clinica e dell eperienza dei diveri tipi di fornitori e le riore diponibili nel luogo in cui è offerto il ervizio. Utilizzo delle tabelle Il Gruppo di Lavoro ha determinato i criteri medici per l inizio e la continuazione dell utilizzo di tutti i metodi valutati. La quetione dei criteri di continuazione è clinicamente rilevante ogni volta che una donna viluppa la patologia decritta mentre ta utilizzando il metodo contraccettivo. Quando il Gruppo di Lavoro tabiliva che le categorie per l inizio e per la continuazione erano differenti, tali differenze erano annotate nelle colonne I=Inizio e =ontinuazione. Quando I e non ono indicate, la categoria è la tea per l inizio e per la continuazione dell utilizzo. In bae a queto itema di claificazione, i criteri medici di eligibilità per iniziare e continuare l utilizzo di uno pecifico metodo contraccettivo ono preentati in queto documento in un inieme di tabelle. La prima colonna indica la patologia; alcune patologie ono tate uddivie per ditinguere diveri gradi della patologia tea. La econda colonna claifica la condizione riguardo l inizio e/o la continuazione della contraccezione in una delle quattro categorie decritte qui di eguito. Se neceario, la terza colonna preenta chiarimenti o evidenze riguardanti la claificazione, come decritto opra. Alla fine del documento è inclua una tabella riauntiva dei criteri medici di eligibilità per ogni patologia per i metodi ormonali e gli IUD. Alla fine di queta ezione, è incluo un riaunto delle condizioni o categorie che ono tate rieaminate in queta edizione. SINTESI E PANORAMIA

21 ONDIZIONE TIPO DI ONTRAETTIVO ATEGORIA I=Inizio =ontinuazione HIARIMENTI/EVIDENZE ondizione ondizione claificata da a hiarimenti ed evidenze riguardanti Le categorie per i metodi baati ulla conapevolezza della fertilità e ulla terilizzazione chirurgica ono decritti all inizio della ezione attinente. la claificazione NA denota una condizione per la quale il Gruppo di Lavoro non ha fornito una claificazione, ma per la quale ono tati forniti dei chiarimenti. laificazione delle categorie In queto documento, i criteri medici di eligibilità i baano ul metodo di lavoro decritto opra e hanno lo copo di aicurare un margine di icurezza adeguato. Ogni condizione è tata definita come la rappreentazione delle caratteritiche di un individuo (ad eempio: l età, la toria della gravidanza) o di una condizione medico/patologica nota e preeitente (ad eempio: diabete, ipertenione). i i apetta che gli ambienti nazionali e itituzionali della anità e della ditribuzione del ervizio celgano i mezzi più adatti per l eame delle patologie, econdo la loro importanza nella anità pubblica. Speo, la toria del cliente arà l approccio più appropriato. Le condizioni che influenzano l idoneità per l utilizzo di ogni metodo contraccettivo ono tate claificate otto le eguenti categorie:. Una condizione per la quale non eite retrizione di utilizzo per il metodo contraccettivo.. Una condizione in cui i vantaggi di utilizzare il metodo uperano peo i richi teorici o provati.. Una condizione in cui i richi teorici o provati uperano peo i vantaggi di utilizzare il metodo.. Una condizione che rappreenta un richio inaccettabile ulla alute in cao di utilizzo del metodo contraccettivo. SINTESI E PANORAMIA

22 Utilizzo delle categorie nella pratica Le categorie e i piegano da ole. La claificazione di un metodo/condizione nella categoria indica che il metodo può generalmente eere utilizzato, ma può eere neceario un follow-up accurato. Tuttavia, la omminitrazione di un metodo a una donna con una condizione claificata nella categoria richiede un giudizio clinico accurato e l acceo ai ervizi clinici; per tale donna, dovrebbero eere prei in coniderazione fattori come la gravità della condizione e la diponibilità, la praticità e l accettabilità di metodi alternativi. Per un metodo/condizione claificato nella categoria, l utilizzo di quel metodo non è olitamente conigliato fino a quando non iano diponibili metodi più appropriati o accettabili. Sarà neceario un attento follow-up. Quando le riore per il giudizio clinico ono limitate, come nei ervizi baati ulla comunità, la claificazione in quattro categorie può eere emplificata in due categorie. on queta emplificazione, la claificazione della categoria indica che una donna non è idonea dal punto di vita medico per l utilizzo del metodo. ATEGORIA ON GIUDIZIO LINIO Utilizza il metodo in qualiai circotanza Generalmente utilizza il metodo L utilizzo del metodo è olitamente conigliato a meno che i metodi più appropriati non iano diponibili o accettabili Metodo da non utilizzare ON GIUDIZIO LINIO LIMITATO Sì (Utilizza il metodo) No (Non utilizza il metodo) IMPLIAZIONI PROGRAMMATIHE Le quetioni programmatiche che devono eere affrontate includono: celta conapevole, elementi di qualità dell aitenza, procedimenti di creening eenziali per la omminitrazione dei metodi, preparazione e capacità di chi provvede al ervizio, poibilità di adeguato controllo e follow-up. Nell applicazione dei criteri medici di eligibilità ai programmi di pianificazione, i ervizi di ditribuzione eenziali per un utilizzo icuro del contraccettivo, devono eere ditinti da una buona aitenza anitaria che non è però collegata all utilizzo del metodo. Infatti, lo viluppo di buone pratiche di aitenza anitaria non collegate a una contraccezione icura non deve eere coniderato né un requiito né un otacolo alla precrizione di un metodo contraccettivo, ma un complemento di ea. SINTESI E PANORAMIA 5

23 ome pao ucceivo, le raccomandazioni ui criteri medici di eligibilità devono eere coniderate alla luce delle circotanze del Paee, in modo da eere applicabili a chi fornice il ervizio a tutti i livelli del itema di ditribuzione del ervizio. I Paei dovranno determinare fino a che punto e con quali mezzi arà poibile etendere i loro ervizi ai livelli più periferici. iò potrebbe coinvolgere un rinnovamento ia del peronale ia delle trutture, laddove queto ia poibile e fattibile, o richiedere il miglioramento delle capacità di certe categorie del peronale anitario o un modeto ampliamento delle attrezzature e dei rifornimenti, e il ripoizionamento degli pazi. Sarà neceario affrontare anche quetioni di percezioni talvolta errate ui richi e gli effetti collaterali dei metodi da parte di chi fornice e di chi utilizza il ervizio, e oervare attentamente i biogni e le propettive di donne e uomini nell ambito di una celta conapevole. UTENTI ON NEESSITÀ PARTIOLARI I criteri medici di eligibilità affrontano l uo di contraccettivi da parte di perone con pecifiche condizioni mediche. La omminitrazione di contraccettivi a perone con neceità particolari richiede coniderazioni upplementari. Tale gruppo di perone è rappreentato dagli individui con diabilità fiiche. Nel decidere la contraccezione più adatta i deve prendere in coniderazione la natura della diabilità, i deideri eprei dall individuo e la natura del metodo. Le deciioni devono baari u una celta conapevole. Simili coniderazioni dovrebbero eere fatte per individui con ritardi mentali o con eri diturbi pichiatrici. Laddove la natura della condizione non permette una celta conapevole, i contraccettivi dovrebbero eere forniti olo dopo una dicuione adeguata con tutte le parti, inclui i tutori o gli aitenti. In qualiai deciione è neceario coniderare i diritti riproduttivi di ogni individuo. Adolecenti In generale, gli adolecenti ono idonei per l utilizzo di qualiai metodo di contraccezione e devono avere acceo a molteplici celte contraccettive. L età di per é non cotituice una ragione medica per negare la contraccezione agli adolecenti. Se è tato epreo qualche dubbio circa l utilizzo di certi metodi contraccettivi da parte degli adolecenti (ad eempio, l iniezione di otanze a bae di olo progeterone per le giovani otto i 8 anni), tali dubbi devono eere controbilanciati dai vantaggi nell evitare una gravidanza. E chiaro che molti dei criteri medici di eligibilità applicabili a utenti più adulti, i poono applicare anche ai giovani. Tuttavia, alcune condizioni (ad eempio: diturbi cardiovacolari) che poono limitare l utilizzo di alcuni metodi tra donne adulte, generalmente non riguardano le più giovani, poiché tali condizioni ono rare in queta facia di età. E importante coniderare le quetioni ociali e comportamentali nella celta dei metodi contraccettivi da parte degli adolecenti. Ad eempio, in alcuni ambienti, gli adolecenti 6 SINTESI E PANORAMIA

24 ono maggiormente epoti alle MST, incluo l HIV. Anche e gli adolecenti poono cegliere di utilizzare qualiai metodo contraccettivo diponibile nelle loro comunità, in alcuni cai, potrebbe eere più appropriato utilizzare metodi che non richiedano un regime giornaliero. E tato anche dimotrato che gli adolecenti, poati o non poati, ono meno tolleranti degli effetti collaterali dei contraccettivi e pertanto hanno alte percentuali di interruzione del metodo. La celta del metodo può eere influenzata anche da fattori come rapporti euali poradici, la neceità di nacondere l attività euale e l utilizzo del contraccettivo. Ad eempio, gli adolecenti eualmente attivi che non ono poati hanno neceità molto divere ripetto a quelli poati e vogliono poticipare, ditanziare o limitare la poibilità di una gravidanza. Ampliare il numero delle celte dei metodi offerti può portare a un aumento della oddifazione, dell accettazione e della diffuione dell utilizzo di contraccettivi. Un itruzione e una conulenza appropriata ia prima che al momento della elezione del metodo può aiutare gli adolecenti ad affrontare i loro problemi e fare celte conapevoli e volontarie. E neceario compiere ogni forzo per impedire che i coti del ervizio e del metodo contraccettivo limitino la celta. SINTESI DEI AMBIAMENTI RISPETTO ALLA SEONDA EDIZIONE La tabella riporta una intei dei cambiamenti nelle claificazioni o delle principali modifiche delle condizioni ripetto alla econda edizione. Alcuni dei criteri medici di eligibilità contenuti in queta relazione dovranno eere rieaminati alla luce delle nuove coperte di tudi in fae di completamento e/o momentaneamente in coro. Queto documento arà aggiornato cotantemente in modo da riportare le prove e le coperte cientifiche più recenti. Tabella Sintei dei cambiamenti ripetto alla econda edizione (ondizioni per le quali c è tato un cambiamento di claificazione per uno o più metodi o una modifica importante nella decrizione della condizione. Le claificazioni cambiate ono evidenziate in grigio) ONDIZIONE O I POP DMPA NET-EN LNG/ ETG u-iud LNG-IUD I = Inizio, = ontinuazione ARATTERISTIHE PERSONALI E STORIA RIPRODUTTIVA OBESITA OBESITÀ > 0 kg/m di indice indice maa di maa corporea corpo- di (BMI) rea (BMI) Segue SINTESI E PANORAMIA 7