L uso degli ultrasuoni in Endodonzia

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1 L uso gli ultrsuoni in Enoonzi Dott. Fio Gorni 1 Figur 1 Sorgnt i ultrsuoni P5 Boostr ll Stl. L uso ll sorgnti i ultrsuoni h rggiunto oggi un tl importnz nll onomi ll trpi noonti, h sono prsonlmnt onvinto h sso rpprsnti un ll più intrssnti innovzioni h sino stt introott nll morn noonzi. Ngli ultimi nni qust tni si è imostrt prtiolrmnt intrssnt non solo nll mito ll noonzi, m nh in ltr rnh ll oontoitri. Inftti, l punt ultrsuoni vngono oggi smpr più ust in protsi in oontoitri rsturtiv, nll hirurgi oss pr sguir pioli prlivi nll tni l rilzo l sno msllr nor i più in noonzi hirurgi. L Enoonzi è l spilità in ui gli ultrsuoni hnno prmsso i più vinti progrssi irittur lun tnih noontih sono stt moifit, prtiolrmnt qull in ui l uso gli ultrsuoni è ssoito ll utilizzo l mirosopio oprtorio. Pr qusto motivo, lo stto ll rt in noonzi oggi non può prsinr qusti u fonmntli strumnti. Armmntrio L importnz ll strumntzion in noonzi oggi h rggiunto livlli strtgii nl so spifio il migliormnto qulittivo ll sorgnti i ultrsuoni l sistnz i smpr nuov punt v i pri psso on tnih noontih smpr più rffint in ontinuo migliormnto. Di onsgunz, ngli ultimi nni imo ssistito ll introuzion i sorgnti i ultrsuoni smpr più volut, h prmttono l uso ottiml i tutt l punt oggi prsnti sul mrto h, ssno i più ivrsi tipi, rihiono spsso iffrnti mtoih i utilizzo. Pr qusto motivo, l morn sorgnti i ultrsuoni vono spr ominr l rttristi ll potnz on l prision l tglio onsntir il ontrollo non solo ll frqunz m nh ll mpizz ll virzion. Qusto tipo i prolm è prtiolrmnt sntito in noonzi, ov vin ust un grn quntità i punt h iffrisono tr loro in trmini i form, lunghzz, grnzz mtllo on ui sono ostruit h, pr qusti motivi, rihiono iffrnti molità i utilizzo. Prtnto è molto importnt h l sorgnt i ultrsuoni si it spifitmnt ll noonzi o h vntulmnt si un sorgnt multiuso on l possiilità i un pplizion no, ll qul orrispon un utilizzo in ui l mpizz ll vir- zioni è limitt. Sguno qusto tipo i vlutzion, l mi slt prsonl su i un sorgnt molto smpli, rgonomimnt fil posizionr, t l su imnsioni riott l su ompttzz, h l tmpo stsso grntis un mpi gmm i utilizzo in noonzi, grzi ll possiilità i vrir l su frqunz oprtiv in mnir mpi pris. Qust sorgnt i ultrsuoni è il Suprsson P5 Boostr ll Stl (Fig. 1) o il mollo più voluto più nuovo Suprsson Profy Mx II h us l nuov tnologi h onsnt i rgolr utomtimnt l pprhio l su potnz son ll punt montt, ottimizzno osì l zion ll punt stss, iminuno lo strss ssorito prolungnon l urt (Fig. 2). L ltro sptto h v ssr prso in onsirzion è h l sorgnt slt v onsntir l utilizzo l mggior numro possiil i punt. Qusto prhé sul mrto si trovno mnipoli on ivrsi pssi: luni inftti sono ostruiti pr il sistm mrino in pollii, mntr ltri pr il sistm uropo in millimtri. Dl momnto h l grn mggiornz ll punt è ostruit ngli Stti Uniti o omunqu h il psso in pollii, l sorgnt slt pr l noonzi v ssr in gro i risolvr qusto prolm. Prtnto è nssrio vitr l quisto i sistmi hiusi, sui quli possono ssr montt solo l punt isgnt pr qull spifi sorgnt, o sistmi ni quli l utilizzo i ltr punt è strmmnt omplito. Dovrmmo inv prfrir i sistmi prti ni quli è possiil montr qusi tutti i tipi i punt oggi isponiili. Qusto sptto ivnt i importnz 2 strtgi quno si nlizz l grn vrità i trminli isponiili i si rn onto h è impossiil fr front tutt l ivrs situzioni linih on un sol fmigli i punt. Ngli ultimi nni, sguito ll ontinu rsnti rihist linih, l punt ultrsuoni si sono volut prlllmnt ll tnih noontih prtnto sono invitilmnt umntt i numro. Oggi sono isponiili sul mrto intr ozzin i punt, ivrs tr loro pr form, lunghzz pr il mtril on ui sono ostruit. Pr nni l unio mtril utilizzto è stto l iio, on il qul sono stt proott molt punt llnti h vngono nor oggi ust on susso, nh s l morn tnologi onsnt i ostruir strumnti i mggiori prstzioni. Qusto, smpio, è il so ll Figur 2 Sorgnt i ultrsuoni Prophy Mx II ll Stl. Pg Pg. - 17

2 Profilo ll Autor. Il Dr. Fio Gorni si è lurto in Oontoitri prsso l Univrsità i Milno nl Attulmnt è Profssor Contrtto nl rprto i Enoonzi ll Ospl S. Polo i Milno. E Soio Attivo ll Soità Itlin i Enoonzi SIE, ll Ami Itlin i Oontoitri Mirosopi AIOM, Soio Spilist ll Europn Soity of Enoontology ESE soio ll Amrin Assoition of Enoontists AAE. Dl 1994 l 1998 è stto Mmro ll Commission Attzion Soi ll SIE, l 1998 l 2001 n è stto Sgrtrio Culturl l 2003 l 2005 n è stto il Prsint. Attulmnt è Pst-Prsint ll msim soità. H tnuto onfrnz su vri rgomnti i Enoonzi in Congrssi Nzionli Intrnzionli, h pulito su molt rivist nzionli intrnzionli l sttor h prootto numrosi vio sintifii. Con Cliff Rul h pulito un sri i vio intitolti Th Enoonti Gm, istriuiti in Europ, Stti Uniti, Cn, Austrli Asi. H lo stuio privto in Milno ov srit l profssion limittmnt ll Enoonzi lini hirurgi, in prtiolr ll miro-oontoitri. Può ssr ontttto ll inirizzo fiogorni@ntlsrvisnzio.it. L Informtor Enoontio Figur 3 Punt ultrsuoni ProUltr (sri in nitrto i zironio) ll Dntsply Millfr. Figur 4 Punt ultrsuoni ProUltr (sri in titnio) ll Dntsply Millfr. 3 4 nuov punt ProUltr rivstit i nitrto i zironio ll ProUltr in titnio, l quli, grzi ll loro notvoli iffrnz in lunghzz, oniità flssiilità, oprono un mpi gmm i utilizzo sono strmmnt utili in numros pplizioni noontih (Fig. 3, 4). Ciononostnt, l nuov punt non vono nssrimnt rimpizzr l vhi: spsso, inftti, ss hnno iffrnti rttristih in trmini i prstzioni prono nuov possiilità i lvoro. Nll prti lini può, inftti, ssr util utilizzr l punt in iio l ui rttristih sono ivrs on l quli possimo ffrontr risolvr l rstnti situzioni linih. Qusto, smpio, è il so ll punt SP1, SP2 SP3 proott ll Exlln in Enoontis (EIE), h sono l punt più lungh sistnti sul mrto, ll punt ET 20, ET 20D, ET 40 ET 40D ll Stl infin ll K Fil proott smpr ll Stl h, ust in situzioni linih lit n pris, sono strumnti insostituiili. Infin, l normi iffrnz sistnti tr tutt qust punt in trmini i lunghzz imnsioni, rn oligtori prt ll oprtor l nssità i ontrollr in mnir molto urt l potnz rogt ll sorgnt i ultrsuoni, os h ltr prt onfrm l nssità i vrn un i uon qulità, non solo pr potr utilizzr l mglio l singol punt ottimizzno l loro prstzioni, m nh pr riurr l minimo l frttur ll punt stss. Prnimo or l vri situzioni linih nll quli l utilizzo ll tnih ultrsonih miglior l nostr prstzioni noontih, tnno prsnt h in lun i qust situzioni l uso i tli tnih rpprsnt l unio trttmnto possiil. Csi linii L prim situzion lini nll qul si trggono normi vntggi ll uso ll punt ultrsuoni è rpprsntt ll prprzion ll vità sso l rprimnto gli orifizi nlri. L prim tpp ll trpi noonti è spsso omplit ll prsnz i mr pulpri h ngli nni si sono lifit pr no-pposizion i ntin sonri h h przilmnt o ompltmnt olitrto l ntomi riolr. Sppimo om si iffiil in tli si sguir un orrtt vità sso, nl risptto ll ntomi originl l nt, snz ltrr il pvimnto ll mr soprttutto om si omplsso rprir tutti gli imohi nlri. I vntggi offrti ll utilizzo ll punt ultrsuoni in qusti si rivno ll grn prision i tglio ll insupril visiilità l mpo oprtorio. Il ontrollo h l punt ultrsuoni 5 6 onsntono i vr non è prgonil qullo to qulsisi strumnto rotnt, iò non solo pr l filità i guir uno strumnto h non st ruotno, m nh pr l imnsion ll punt, ismnt più piol h prtnto grntis si un tglio molto priso h un miglior visiilità. Qust, inftti, è l ltr grn iffrnz risptto i mnipoli: il mpo visivo è fortmnt migliorto liro tutti gli impimnti. Tipimnt, in qust situzioni si ritrovno vità sso nll quli l ntomi è stt sostnzilmnt moifit smpio on prforzioni l pvimnto mrl, o si in ui gli orifizi nlri non sono stti rpriti. Tli vntggi sono immitmnt vinti, nh piolo ingrnimnto. S inoltr onsirimo h l giorno oggi qust fsi oprtiv sono spsso sguit sotto mirosopio, i vntggi risultno nor mggiori. Coloro h utilizzno qusto potnt mzzo ingrnnt onosono l norm iffioltà h riv ll utilizzo in qust fsi gli strumnti rotnti, quno ioè l tstin l mnipolo opr prtimnt tutto il mpo visivo, impno il giusto ontrollo l lvoro. L punt più tt ompir qust fs oprtiv sono snz uio qull on mggior oniità non ssivmnt lungh. Qust sono punt on uon pità i tglio h possono ssr utilizzt l mssimo ll potnz pr vloizzr il nostro lvoro. Lvorno l mirosopio oprtorio è un pir sguir l prision l ffii l tglio ll punt, h in rv tmpo i onsnt i sguir un llnt prprzion l pvimnto ll mr pulpr, liminno i pulpoliti tutt l lifizioni rifinno l prti ssili ll vità stss. Pr qusti motivi, l punt utilizzr in qust fsi vono ssr imntt (ET 20D ll Stl) o rivstit i zironio (ProUltr Eno 2-3), osì h ss possno tglir si in punt h i lto. L rimnnt prprzion vin quini sguit on prti lis ivrgnti, sono l rgol ll vità sso il (Figg. 5, 6). Quno si trttno si nor più omplssi, ni quli l posizion i ntin h olitrto non solo l mr pulpr m nh prt l nl riolr, prfriso punt più sottili Figur 5, 6 Clifizioni nll mr pulpr i un molr, prim opo il trttmnto. Pg Pg. - 19

3 L uso gli ultrsuoni in Enoonzi L Informtor Enoontio CASO n 1 Figur Riogrfi proprtori Figur Il pvimnto ll mr pulpr è ompltmnt lifito l vità sso rrt h ltrto l ntomi originl. Figur - Squnz ll orrtt prprzion ll vità sso utilizzno l punt ultrsuoni. Figur f Cvità sso finl on gli imohi nlri nll loro posizion originl. Figur g Riogrfi postoprtori. Figur 7, 8 L zion gli ultrsuoni può ssr suffiint rimuovr il prno. Figur 9, 10 Ritrttmnto noontio i un so on vit nonlr un ntomi noonti prtiolr. f g h l tmpo stsso grntisono nh un gut pità i tglio, om l Eno 4-5 ll sri ProUltr o l ET 40D ll Stl (so n 1). Con qust punt ust sotto mirosopio non sistono limiti oprtivi. Si può lolizzr il lum nlr nh ni si in ui il nl è qusi ompltmnt olitrto ll ntin sonri, o prprr in mnir pris onsrvtiv l istmo h onntt i nli ll stss ri, om nl so ll ri msil i molri infriori, ov frquntmnt trovimo un trzo nl, un orifizio xtr, h può ssr rprito in qust omplss ntomi noonti più spsso i qunto si poss pnsr (si n 2 3). Prtnto, oggi si h l possiilità i trttr si h solo pohi nni f vrro rihisto l hirurgi h oggi possono ssr rillntmnt risolti on un ritrttmnto ortogro. Un ltro importnt pitolo in ui l tnih ultrsonih trovno l loro pplizion il è rpprsntto ll rimoz i o n i prni fusi o prformti, si vvitti h mntti. I prni possono ssr rimossi usno l p u n t u l t r s u o - ni sol (Figg. 7, 8) o ongiuntmnt ltri ppositi strumnti, om il Rul Post Rmovl Systm (so n 4). E n noto il ftto h l zion gli ultrsuoni può ontriuir ll isintgrzion l mnto grzi ll onuzion ll virzioni ttrvrso il mtllo l prno. In molti si, soprttutto nl so i prni prfriti vvitti, iò può ssr suffiint rimuovr il prno (Figg. 9, 10). Pr qusto sopo sist un punt spifi, l ProUltr Eno 1, h può ssr virt lt potnz sull suprfii l prno, ottnno osì l su rimozion. Smpr proposito ll rimozion i vhi rsturi, un ltr importnt pplizion riv ll pità i tglio ll punt più roust, utilizzt pr rimuovr prnti uil-up in nti trttti noontimnt. L riostruzion spsso oinvolg il pvimnto mrl, pr vri profonità, nh gli imohi nlri, rnno l liminzion ll intro uil-up un oprzion tutt ltro h fil. Il ontriuto to ll punt ultrsuoni nll rimozion ll riostruzioni snz ltrr l ntomi originl m slvno tssuto ntl, è i grn iuto (Fig. 11). Qusto è prtiolrmnt vro soprttutto quno il mtril l vhio rsturo r rsin omposit h, pr l su pità siv pr il suo olor, è prtiolrmnt iffiil istingur ll ntin str ll suprfii ntl: in qusti si gli ultrsuoni possono ssr utilizzti on potnz frqunz lvt (Figg. 12, 13). Un ltro sptto importnt sotto- CASO n 2 Figur - Inisivo ntrl in ui l ntin sonri h olitrto ompltmnt il sistm i nli riolri.i. Figur 11 Rimozion l monon in mlgm Figur 12, 13 Rimozion l monon in omposito. Pg Pg. - 21

4 L uso gli ultrsuoni in Enoonzi L Informtor Enoontio CASO n 3 Figur L mr pulpr mostr l prsnz i un prforzion, uno strumnto frtturto nl nl msiovstiolr un ntomi prtiolr. Figur Du nli nll ri istl, tr nli nll ri msil l prforzion riprt. Figur L punt ultrsuoni il solvnt onsntono l linio i svuotr rpimnt l ntomi nlr l mnto ll guttpr. linr è h nh quno l punt sono ust potnz lvt, l prssion noi sritt sul mnipolo v ssr lggr, on movimnti tipo pnnllo, pr onsrvr l intgrità ll punt stss pr vitr un inutil surrislmnto l mnipolo l nt. Qust punt, inftti, sono stt isgnt pr lvorr snz irrigzion, pr lsir ll oprtor il mssimo ll visiilità. Infin, prnimo or in onsirzion l ultimo importnt pitolo in ui si utilizzno gli ultrsuoni: i ritrttmnto ortogri. Durnt il ritrttmnto, l rimozion l nl riolr l mnto, ll guttpr o gli ltri mtrili è smpr stt lung ftios. Oggi tutto iò è strmmnt smplifito prhé l sottili punt oggi isponiili ntrno filmnt ll intrno l vhio mtril, onsntno l su rimozion. 14 Pr qusto sopo è isponiil un mpi gmm i punt mno mno h si ntr più in profonità nl nl, possimo utilizzr punt smpr più sottili flssiili (ProUltr 6-8 in Titnio, K Fil Stl), h i onsntono i sguir più viino l ntomi riolr. Quno i nli sono pini i guttpr, l punt più potnti ntrno filmnt ll intrno l mtril, grzi ll virzioni l lor h ss prouono. Tuttvi, gli ultrsuoni possono nh ssr utilizzti in ominzion on i solvnti: l loro zion potnzi qull gli irrignti, filitno l rimozion i vhi mtrili otturzion nlr (Figg ). Tutto iò è molto ffi on luni mtrili om l guttpr tutti i mnti noontii trizionli, m l situzion è ivrs s ll intrno l nl r stto usto un mnto finitivo, os h sfortuntmnt pit i trovr spsso non solo quno si rimuovono rsturi intrnlri om viti prni, m nh in orso i ositti ritrttmnto stnr. In qusti si, l punt utilizzr vono ssr sottili, m l tmpo stsso suffiintmnt potnti istruggr i grossi frmmnti i mnto h oluono il sistm i nli riolri. S nll porzion più oronl l nl qusto è possiil frlo nh ohio nuo o piolo ingrnimnto, mno mno h si sn più in profonità nl nl è ssolutmnt nssrio vr il ontrollo ll zion i tglio i qust punt, in moo h ss lvorino solo sul mnto non ontro l prti nlri. Il ontrollo h possimo vr lvorno on il mirosopio oprtorio è osì priso, h i onsnt i svuotr ompltmnt il nl fino ll pi nh ni si in ui un mnto urissimo rimpiv l intro nl riolr. Un volt h il nl è stto ompltmnt svuotto l mtril otturzion, o nh urnt qust fs, è strmmnt util ssoir l zion trgnt gli ultrsuoni qull ll ipolorito i soio (so n 5). L trsion ottnut grzi ll on ultrsonih l rislmnto ll ipolorito i soio i onsnt i liminr tutti i triti l nl, lsino prti lis lir nh i più mirosopii rsiui. Utilizzno qust prour, i vvlimo nh ll not zion ntittri ll on ultrsonih, fnomno noto om on ustih. Il ontriuto h oggi possimo ottnr qusto tipo i tnologi è CASO n 4 Figur, Squnz tni ll rimozion llo strumnto frtturto. Pg Pg. - 23

5 L uso gli ultrsuoni in Enoonzi L Informtor Enoontio f g h CASO n 5 Figur Riogrfi proprtori l sono prmolr suprior. Figur Un mnto strmmnt uro olu ompltmnt il lum nlr. Figur Il mnto è stto przilmnt rimosso utilizzno l punt ultrsuoni (ProUltr Eno 2). Figur Dtriti nl trzo pil. Figur Azion trgnt ll punt ultrsuoni ssoit ll ipolorito i soio. Figur f Il trzo pil è or ompltmnt trso mostr u formi, i ui il lingul przilmnt rissorito. Figur g Un rrir i ollgn è stt posiziont livllo l form ffinhé funzioni mtri pr vr un miglior ontrollo ll otturzion triimnsionl. Figur h Riogrfi postoprtori. molto lto i prmtt i vr susso nh in situzioni i prtiolr iffioltà, om qull in ui si hnno grini, intsmnti, strumnti frtturti, h mritno un pitolo prt nll mito i ritrttmnti ortogri. In qusti si, il nostro sopo è qullo i rr spzio l i sopr llo strumnto frtturto, in moo onsntir l mirosopio i forniri un vision ottiml l nl l frmmnto. Si v rimuovr l ntin on grn utl, usno punt ultrsuoni i vri grnzz. Nll mi sprinz l uso ll punt ultrsuoni v ssr iffrnzito: l punt più tglint v ust pr rr lo spzio nssrio l i sopr l frmmnto, mntr un punt più lit si utilizz pr un lvoro più priso ttorno llo strumnto frtturto, ov è prfriil minor potnz mggior ontrollo, iffiil ottnr on un punt più ggrssiv. Prtnto, in qust fs prfriso ssoir numros punt, sglino tr iio titnio quno il lvoro ivnt più lito. Qust ultim hnno nh il vntggio i potr moifir l loro form l momnto h sono mno rigi, pr ui i onsntono i r loro ivrs ngolzioni h i filitno normmnt l sso. A qusto sopo possono ssr i grn utilità l punt K Fil prmontt ultrsuoni. Ess rno stt isgnt pr sopi spifii, m grzi ll loro lstiità possono trovr nh ltr pplizioni, in ui è nssri un zion ffi m l tmpo stsso molto lit, non ottniil on nssun ll ltr punt isponiili sul mrto. Con l punt h imo slto, si r lntmnt llo spzio ltrl llo strumnto frtturto, riusno osì islorlo poi rimuovrlo virnolo gntilmnt on l zion gli ultrsuoni fino frlo usir l nl (Figg ). Più il frmmnto è posizionto pilmnt, tnto più è iffiil usr qusto tipo i pproio, nh s on qulh sprinz si ris tlvolt rimuovr nh gli strumnti frtturti nl trzo pil, mgri l i là i un urv (so n 6). Sono l mi opinion, l urv l nl non rpprsnt un limit ssoluto, prhé grzi ll utilizzo i K fil prurvili possimo lvorr nh l i là ll urv nlri, mntnno smpr un uon ontrollo ll punt; inoltr, quno uno strumnto si romp in un urv l nl, i solito lmno un su piol porzion rst visiil qusto i onsnt i pplir l tni or sritt. Ni si in ui qusto non si suffiint pr l ssiv lunghzz llo strumnto frtturto, si può, om pr i prni, inr gli ultrsuoni on l uso i ppositi kit isgnti pr rimuovr qusti frmmnti. Il Kit i Cnllir o il nuovo strumnto Instrumnt Rmovl Systm (IRS) isgnto Cliff Rul rpprsntno un ottim ltrntiv offrono luni vntggi snz lun rishio rl. Essi onsistono in un sri i tuiini vuoti i ivrs misur h, insriti nl nl, possono inrrr l porzio Figur Squnz tni ll rimozion llo strumnto frtturto. CASO n 6 Figur, Strumnto frtturto l i là i un urv nll ri msil i un molr infrior. Pg Pg. - 25

6 L uso gli ultrsuoni in Enoonzi L Informtor Enoontio CASO n 8 Figur, Dns in nt. Figur -h Squnz l trttmnto. Con gli ultrsuoni il mirosopio è possiil rimuovr tutto il tssuto ntl snz minimmnt nnggir l prti ntinli originli Figur i Riogrfi postoprtori. f Oggi gli ultrsuoni possono nh ssr utilizzti in si prtiolri pr violr il mtril otturzion, om qullo h è più omunmnt usto pr rimpir il iftto h è rpprsntto ll MTA (ProRoot, Dntsply Millfr): sotto l prssion ll virzioni si tt n ll vità prprt, lsino un suprfii lisi n omptt h grntis un ottimo sigillo l grv iftto ntomio (so n 7). Figur Sistm IRS isgnto Cliff Rul. Pr trminr, vimo un so i ns in nt h è stto rillntmnt risolto grzi ll uso ominto gli ultrsuoni l mirosopio oprtorio, ovvrosi, grzi tutt l tnologi h il mrto i rn isponiili pr sguir un noonzi smpr più ll insgn ll llnz (so n 8). g h i CASO n 7 Figur L riogrfi proprtori mostr un lsion ll iforzion. Figur - Lrgo rissorimnto ll zon ll iforzion nll ri msil. Figur f, g Il mnto MTA ripr il iftto. Figur h Ritrttmnto noontio riostruzion l monon. Figur i Il ontrollo opo 18 msi mostr l gurigion l so. n lir llo strumnto frtturto quini strrlo. Con qusto sistm si può sritr un onsirvol forz ssil sullo strumnto, suprno osì l rsistnz ll prti ntinli (Figg. 22, 23). L ultim pplizion gli ultrsuoni in noonzi è qull onnss on l prprzion l nl stsso. L sgomtur on lim ultrsonih, tni omunmnt ust ll inizio gli nni 80, è stt lungo tmpo nont oggi possimo usr l zion tglint i qust punt in situzioni linih spifih h rihiono un prtiolr prprzion l iftto ntomio, lsino prt l sgomtur nlr om tl. Un tipio smpio i tl onizion è rpprsntt ll prforzion. In qusto so, è inito usr l zion ontrollt i tglio ll punt ultrsuoni pr pulir il iftto l tssuto i grnulzion pr rgolrizzr i ori in moo prprr l vità pr un orrtt su otturzion. f g h i Pg Pg. - 27