A.D.O. Training motorio in cardiologia

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1 A.D.O. Training mtri in cardilgia 1. Riabilitazine cardilgica: definizine, indicazini e cntrindicazini, mdalità perative 2. Valutazine del rischi cardiac e della tlleranza all sfrz: test ergmetric ed ergspirmetric 3. La seduta di riabilitazine cardilgica in palestra, cn indicazini sui parametri cardilgici e cenni di elettrcardigrafia per il mnitraggi dei pazienti durante esercizi in palestra

2 Le malattie cardivasclari: dimensini del prblema All inizi del XX sec. le malattie cardivasclari eran respnsabili di men del 10% delle mrti, all inizi del XXI sec. sn respnsabili di almen il 50% delle mrti nei Paesi sviluppati e del 25% nei Paesi in via di svilupp. Dagli anni 70 la mrtalità per cardipatia ha iniziat a diminuire nei Paesi sviluppati, ma cntinua ad aumentare in quelli in via di svilupp. I fattri di rischi cardivasclare sn gli stessi in qualunque parte del mnd (studi InterHeart). La riduzine della mrtalità aument delle crnicità. determina cmunque un

3 La riabilitazine cardilgica: cenni strici Fin al 1930 circa: dp IMA rips a lett per settimane Dal 1950: chair therapy,, a sedere per re al girn subit dp IMA (prima mbilizzazine precce ) Dal 1970: mbilizzazine vera dp settimane (dal 1930 era nt che l attivitl attività fisica è fattre prtettiv) Dal 1970: esercizi mnitrat Dal : alla riabilitazine si asscia la prevenzine secndaria : prima fibrinlisi, pi angiplastica crnarica dimissini più precci, pazienti più cmplessi

4 La riabilitazine cardilgica: definizine ed biettivi La riabilitazine cardilgica è la smma crdinata degli interventi che hann l scp fndamentale di crreggere limitare le reazini avverse di tip fisipatlgic e le cnseguenze emzinali nella cardipatia pst-acuta (in particlare ischemica) e crnica. Il fine è quell di garantire le migliri cndizini fisiche, emtive e sciali affinché il paziente pssa assumere nuvamente ( cnservare) un rul nella vita qutidiana, lavrativa e di relazine, il più nrmale pssibile e nel più breve temp pssibile, rallentand la prgressine della malattia attravers il miglirament dell stile di vita.

5 La riabilitazine cardilgica: definizine ed biettivi In pratica i principali biettivi dell intervent riabilitativ in cardilgia sn: cntrllare i sintmi della malattia a lung termine (stabilizzazine zine clinica) definire e ridurre il rischi di futuri eventi (prevenzine) miglirare la capacità funzinale ed ttimizzare la perfrmance muscl-scheletrica, scheletrica, miglirand la qualità di vita Attravers interventi di tip: valutativ diagnstic terapeutic (farmaclgic e nn) educativ

6 La riabilitazine cardilgica: indicazini generali La definizine di riabilitazine cardilgica riginariamente limitava le indicazini ai pazienti clpiti da un event cardiac acut (IMA, intervent di rivasclarizzazine, cardichirurgia, ecc.). In realtà,, attualmente si tende ad estendere il cncett di riabilitazine cardilgica fin a cmprendere pazienti cn patlgie cardiache e vasclari crniche, ed anche pazienti ad alt rischi, nn clpiti (ancra) da eventi acuti ( ( cardilgia riabilitativa e preventiva)

7 I fattri di rischi cardivasclare I principali fattri di rischi cardivasclare sn: A. nn mdificabili: età sess familiarità B. mdificabili (studi InterHeart): diabete mellit fum ipertensine arterisa dislipidemia ( cl. LDL e/ trigliceridi, cl. HDL) besità/svrappes (in particlare besità addminale) fattri psic-sciali sciali (stress, depressine) sedentarietà mancat cnsum di frutta e verdura mancat cnsum mderat di alcl

8 La riabilitazine cardilgica: indicazini (1) Cardipatia ischemica Recente IMA Recente intervent di rivasclarizzazine micardica (PTCA BPAC) Cardipatia ischemica crnica stabile Alt rischi glbale di eventi cardivasclari (per più fattri di rischi c.v. principali) Scmpens cardiac Scmpens cardiac crnic cn recente instabilizzazine Scmpens cardiac crnic, in particlare se a bassa capacità funzinale e/ ad alt rischi di instabilizzazine

9 La riabilitazine cardilgica: indicazini (2) Cardipatie di recente trattament chirurgic Recente intervent cardichirurgic nn crnaric, in particlare se cmplicat e/ a rischi glbale medi-alt e/ ad alt rischi di instabilizzazine Prtatri di pace-maker defibrillatre impiantat Recente impiant, cmplicat e/ a rischi glbale medi-alt Prtatri di impiant a rischi glbale medi-alt e/ ad alt rischi di cattiva qualità di vita Trapiant cardiac e/ cardi-plmnare Arteripatie bliteranti Recente intervent di chirurgia vasclare Severa limitazine funzinale e/ patlgia plidistrettuale cn rischi alt di eventi cardivasclari

10 La riabilitazine cardilgica: cntrindicazini Angina instabile Scmpens cardiac in fase di instabilità clinica Aritmie ventriclari severe Ipertensine arterisa nn cntrllabile cn farmaci Versament pericardic di entità medi-grande Recenti episdi di trmbflebite cn senza emblia plmnare Cardimipatia ipertrfica struttiva grave Stensi artica serrata Ipertensine plmnare Altre patlgie acute (infiammatrie, infettive, ecc.) crniche (artrsi grave, ecc.), limitanti l esercizi l fisic

11 Medica: La riabilitazine cardilgica: cmpnenti assistenza clinica valutazine della stabilità clinica e del rischi cardivasclare impstazine terapeutica Fisica: training fisic Psiclgica: persnale e familiare sciale e lavrativ Educativa: crrezine dei fattri di rischi c.v. (fum, svrappes, sedentarietà, dislipidemia,, ipertensine arterisa, diabete mellit) cnscenza della malattia aderenza ai prgrammi riabilitativi ed alla terapia

12 Attività fisica e mdificazini dei fattri di rischi cardivasclare Ipertensine arterisa: : dp esercizi PAS e PAD, si previene l svilupp di ipertensine Diabete mellit: sensibilità a insulina, cnsum di glucsi Obesità: : l esercizi l da sl riduce pc il pes crpre, ma esercizi + dieta l riducn mlt più della sla dieta; riduzine più significativa del grass intra-addminale addminale Dislipidemia: clesterl ttale (-6%)( e LDL (-10%),( HDL (+5%); trigliceridi

13 Attività fisica e mdificazini dei fattri di rischi cardivasclare Trmbsi: : miglira prfil fibrinlitic,, riduce attivazine piastrinica Funzine endteliale: vasdilatazine endteli-mediata, cn prduzine di NO (vasdilatazine, inibizine del prc. atersclertic) Fattri di crescita endteliale: VEGF, neangigenesi e apertura di circli cllaterali Sistema nervs autnm: tn parasimpatic Depressine: : miglirament dell umre

14 La riabilitazine cardilgica: le 3 fasi Prima fase (intensiva, legata alla fase acuta) Inizia subit dp l event l acut e termina cn la dimissine. Si prpne fndamentalmente di prevenire: iptnia musclare e stasi periferica sindrmi disventilatrie, atelectasie,, brnc-plmniti Esercizi prescritti: mbilizzazine passiva ( attiva assistita) ginnastica respiratria deambulazine

15 La riabilitazine cardilgica: le 3 fasi Secnda fase (intermedia, in fase pst-acuta) Inizia dp la dimissine (1-2 2 settimane) e dura da 1 a 6 mesi In questa fase, in regime di day-hspital ambulatriale, si svlge la maggir parte del prgramma di training fisic (supervisinat) e di crrezine dei fattri di rischi cardivasclare previst dalla riabilitazine cardilgica, secnd un prgett individuale redatt da tutti i cmpnenti dell equipe, equipe, gnun per la sua parte di cmpetenza. Varianti: - prgrammi di training fisic hme-based - regime ricveriale (di slit 3 settimane)

16 La riabilitazine cardilgica: le 3 fasi Terza fase (estensiva di manteniment, a lung termine) Inizia dp la secnda fase e dvrebbe durare per tutta la vita. E gestita autnmamente dal paziente: cnsiste nel cntinuare a mettere in pratica i cnsigli per un crrett stile di vita, cmpres l svlgiment reglare di attività fisica, cme appres durante la secnda fase, cn peridici cntrlli e, se necessari, peridi di ricndizinament.

17 Test ergmetric: presuppsti fisilgici Il metablism del muscl cardiac è quasi cmpletamente aerbic: in cndizini di rips circa il 70% dell ssigen viene estratt dal sangue arteris. L esercizi fisic determina una serie di mdificazini funzinali cardivasclari finalizzate ad assicurare un apprt ematic adeguat per l attivitl attività musclare e a dissipare il calre da questa prdtt: frequenza cardiaca (FC) pressine arterisa sistlica (PAS), per: cntrattilità micardica resistenze periferiche a livell dei muscli esercitanti resistenze periferiche a livell di visceri, cute

18 Test ergmetric: presuppsti fisipatlgici Le mdificazini cardicirclatrie indtte dall attivit attività fisica determinan un aument del cnsum di ssigen da parte del muscl cardiac, che quindi rende necessari un aument del fluss ematic crnaric. Tant maggire è quest aument, crrelat all intensit intensità dell esercizi, esercizi, tant più sarà pssibile evidenziare lesini atersclertiche che riducn il lume delle arterie crnarie, anche se tali da cnsentire un adeguat apprt di ssigen al muscl cardiac a rips. In tal md, il test ergmetric può rendere manifeste patlgie dell apparat cardivasclare (sprattutt di tip ischemic) nn evidenti in cndizini di rips.

19 Test ergmetric: tip di esercizi Esercizi istnic, aerbic: preferit nell esecuzine esecuzine del test ergmetric, perché determina sprattutt un aument della FC ed è più graduabile. Esercizi ismetric, anaerbic: determina sprattutt un brusc aument della PAS

20 Test ergmetric: attrezzatura Ciclergmetr: più maneggevle, ha una cmpnente ismetrica minima, dàd minri artefatti sul segnale ECG Tappet rtante (treadmill( treadmill): più fisilgic,, mette in mviment più gruppi musclari, è maggirmente influenzat dal pes crpre, ha una cmpnente ismetrica maggire, determina un cnsum di ssigen maggire.

21 Test ergmetric: prtclli Prtclli cn mdalità di ergazine del caric cntinua intervallare Prtclli a caric fiss (test del cammin a 6 minuti) crescente: prtclli cn velcità di increment di caric rapida lenta prtclli cn increment di caric a rampa a gradin

22 Test ergmetric: parametri di valutazine (1) Parametri clinici: Obiettivi: : pallre, ciansi, sudrazine fredda (da ipperfusine periferica) Sggettivi: : dlre tracic, dispnea

23 Test ergmetric: parametri di valutazine (2) Parametri strumentali (1): Rispsta crntrpa: : durante il test la FC aumenta, tendend ad un valre massim teric, dipendente sprattutt dall et età,, che apprssimativamente è dat dalle frmula: FC max terica = 220 età Un test si cnsidera massimale quand viene raggiunt almen l 85% l di quest valre. Rispsta pressria: : durante il test la PAS tende ad aumentare, mentre la PAD rimane stabile aumenta pc. Aumenti eccessivi della PAS (> mmhg) ) sn mtiv di interruzine del test ed indican la presenza il prbabile svilupp di ipertensine arterisa. Riduzini della PAS cntinuand il test indican in genere malattia tia crnarica estesa.

24 Test ergmetric: parametri di valutazine (3) Parametri strumentali (2): Dppi prdtt: è il prdtt dei due principali fattri determinanti il cnsum micardic di ssigen: DP = FC x PAS Rappresenta un indice del lavr cardiac e del cnsum micardic c di ssigen. Valri nrmali al picc di un test massimale: mmhg x bpm Segnale elettrcardigrafic: : sebbene quasi tutte le cmpnenti del segnale ECG si mdifichin durante esercizi fisic anche nel nrmale, sprattutt in cnseguenza dell aument della FC, nella diagnsi di ischemia micardica rivestn particlare imprtanza mdificazini di: segment ST: sttslivellament, spraslivellament nda T: inversine, pseudnrmalizzazine aritmie: ventriclari, spraventriclari

25 ECG cmplet a 12 derivazini nrmale I II III avr avl avf

26 Mdificazini del tratt ST

27 Test erg-spirmetric ( cardi-plmnare) E un test ergmetric durante il quale sn mnitrati in cntinu anche i gas in- ed espirati (O 2 e C O 2 ), cnsentend csì la valutazine di: cnsum di ssigen prduzine di anidride carbnica ventilazine frequenza respiratria Permette di valutare la capacità funzinale, ciè la capacità massima di cmpiere lavr musclare. Quest parametr da una parte ha un u valre prgnstic ntevle, dall altra altra è influenzat da un grande numer di fattri, perché cncrrn a determinarl adattamenti cardiaci, neur-rmnali, rmnali, vasclari, plmnari e musclari.

28 Test erg-spirmetric: indicazini Le principali indicazini al test ergspirmetric in cardilgia sn relative ai pazienti cn scmpens cardiac: Valutazine della gravità della cmprmissine funzinale e della sua prgressine Valutazine dell efficacia efficacia terapeutica Stratificazine prgnstica ed indicazine al trapiant

29 Test erg-spirmetric: parametri di valutazine Il principale parametr utilizzat per queste valutazini è il cnsum di ssigen, indicat cn VOV 2 : VO 2 max: è il plateau di cnsum di ssigen massimale, che nn incrementa nnstante l increment l di caric di lavr estern; dipende da età,, sess e pes crpre VO 2 picc: è il più elevat valre di VO 2 registrat durante un test, se nn viene raggiunt il VO 2 max; è un indice di tlleranza all sfrz, e la sua riduzine per un stess caric di lavr indica una maggir cmprmissine funzinale. Sglia anaerbica: è il livell di sfrz ltre il quale l apprt l di ssigen ai muscli esercitanti è inadeguat, per cui l energia l necessaria nn può essere assicurata sl dal metablism aerbi e quindi aumentan i meccanismi anaerbi, che prtan alla prduzine di acid lattic CO 2, la cui espirazine subisce un increment.

30 Riabilitazine cardilgica: prgrammi di esercizi Fase I Fase II Fase III Frequenza 2-33 vlte/die 3 vlte/sett vlte/sett Intensità Durata FC rips + 20 bpm 5-20 min 60-80% FC max min 70-80% FC max min Attività Esercizi di mbilizzazine, deambulazine Treadmill, ciclergmetr Marcia, jgging, bicicletta, attività nn cmpetitive

31 Attività fisica: tiplgie Pssiam schematicamente classificare i vari tipi di attività fisica in 3 gruppi: 1) Attività di tip dinamic ad impegn cardicirclatri cstante: camminare, crrere, pedalare 2) Attività di tip dinamic ad impegn cardicirclatri intermittente: attività sprtive (tennis, calci) 3) Attività statiche, di ptenza: sllevament pesi, bdy building In mlte attività sprtive sn in realtà presenti sia una cmpnente dinamica che una cmpnente statica

32 Riabilitazine cardilgica: tip di allenament (fase II e III) Istnic, piuttst che ismetric (tranne che per cntrastare la perdita di frza, in paz.. allenati) Attivazine di un adeguata quantità di muscl scheletric: gambe, piuttst che braccia (ciclergmetr tappet rtante) Ergazine del caric cntinua, piuttst che intervallare (tranne ne che per esercizi respiratri cn pause di recuper, paz.. cn arteripatia bliterante agli arti inferiri, paz.. debilitati) Caric fiss, piuttst che crescente

33 Riabilitazine cardilgica: mdalità di allenament (fase II e III) Frequenza: almen 3 vlte alla settimana Durata: Intensità: 10 riscaldament attività recuper sfrz percepit (scala Brg): prima del test ergmetric iniziale sglia anaerbica 50-80% (in paz.. stabili 70-85%) della FC max (terica megli del TE) FC basale % FC riserva (FC ris = FC max FC bas) Se persiste ischemia micardica residua esercizi a caric stt sglia ischemica.

34 Scala Brg (CR-10) per la valutazine dell sfrz percepit 0 - ASSENTE LEGGERISSIMO MOLTO LEGGERO LEGGERO MODERATO, DISCRETO, NON PESANTE 4 - PIUTTOSTO INTENSO, IMPEGNATIVO (IN MEDIA LA FC E CIRCA IL 60 % DELLA FC MAX) INTENSO, FORTE MOLTO INTENSO 7 - DURO (IN MEDIA LA FC E TRA 70 % E 85 % DELLA FC MAX) PIU DURO MOLTO DURO DURISSIMO, INSOPPORTABILE

35 Mnitraggi del paziente durante attività in palestra Pressine arterisa: basale (a rips); vlte durante attività; finale (dp recuper) Frequenza cardiaca: in cntinu Sintmi e segni ECG: in cntinu, per valutare: ischemia: nn sempre si vede stt spraslivellament del tratt ST aritmie: spraventriclari ventriclari

36 ECG cmplet a 12 derivazini nrmale I II III avr avl avf

37 Mdificazini del tratt ST

38 Blcc atri-ventriclare di II grad BAV Möbitz I (Luciani-Wenckebach) BAV Möbitz II

39 Blcc atri-ventriclare di III grad

40 Extrasistlia spra-ventriclare

41 Flutter atriale

42 Fibrillazine atriale

43 Extrasistlia ventriclare

44 Run di tachicardia ventriclare

45 Tachicardia ventriclare mnmrfa plimmrfa (trsine di punta)

46 Fibrillazine ventriclare a nde ampie a nde fini

47 Riabilitazine cardilgica: prgrammi di esercizi Fase I Fase II Fase III Frequenza 2-33 vlte/die 3 vlte/sett vlte/sett. Intensità Durata FC rips + 20 bpm 5-20 min 60-80% FC max min 70-80% FC max min Attività Esercizi di mbilizzazine, deambulazine Treadmill, ciclergmetr Marcia, jgging, bicicletta, attività nn cmpetitive

48 Attività per il paziente in III fase

49 Cas clinic 1 (1) C.M., 55 anni, maschi Fattri di rischi c.v.: familiarità per cardipatia ischemica ipertensine arterisa (in terapia) iperclesterlemia svrappes (180 cm, 100 Kg) sedentarietà Ottbre 2006: IMA anter-settale PTCA primaria + stent di IVA prssimale in malattia di 1 vas Dimess dp 3 girni

50 Cas clinic 1 (2) Inizi Nvembre 2006: apertura day-hspital di riabilitazine cardilgica: Dieta: da metà Nvembre circa 1800 Cal a metà Febbrai Kg 96.4 Psicl.: quadr nella nrma (lievi nte ansis-depressive) Esami emat-chimici chimici: ndn Test ergmetric: 28/11/06: ndn a 125 W x 3 3 (FC bas 54, max 115 bpm; ; PAS bas 120, max 160 mmhg; ; DP max 18600) 16/02/07: ndn a 150 W x 3 3 (FC bas 57, max 122 bpm; ; PAS bas 135, max 165; DP max 20100) Febbrai 2007: chiude il day-hspital di riabilitazine cardilgica e prsegue ambulatriale

51 Cas clinic 2 (1) N.V.,, 59 anni, maschi Fattri di rischi c.v.: fum di sigaretta stress + ansia/depressine svrappes lieve (170 cm, 87 Kg) sedentarietà Gennai 2006: IMA inferire PTCA primaria + stent di Dx in malattia di 1 vas Dimess dp 5 girni

52 Cas clinic 2 (2) Inizi Febbrai 2006: apertura day-hspital di riabilitazine cardilgica: Dieta: nn variazini di pes significative Psicl.: nn bene (ansia-depressine, attacchi di panic) Esami emat-chimici chimici: ndn Test ergmetric: 15/02/06: ndn a 100 W x 2 2 Giugn 2006: day-hspital nn ancra chius (sprattutt per ansia) Lugli 2006: crnargrafia di cntrll PTCA + stent di IVA apicale e di ram intermedi; dimess dp 3 girni

53 Cas clinic 2 (3) Riprende riabilitazine cardilgica in DH: Dieta: nn variazini di pes significative Psicl.: miglirament Esami emat-chimici chimici: ndn Test ergmetric: Lugli 06: ndn a 125 W x 2 2 Nvembre 06: ndn a 100 W Dicembre 2006: chiude il day-hspital di riabilitazine cardilgica e prsegue ambulatriale Febbrai 2007: crnargrafia di cntrll nuva PTCA di ram intermedi (per trmbsi intrastent) Marz 2007: riapre DH di riabiltazine cardilgica Aprile 2007: test ec-dipiridaml negativ

54 Cas clinic 3 (1) B.L.,, 48 anni, maschi Fattri di rischi c.v.: familiarità per cardipatia ischemica ipertensine arterisa (in terapia) stress sedentarietà Lugli 2006: intervent di sstituzine di valvla artica + radice artica + arta ascendente (per arta bicuspide, cngenita) Settembre 2006: ricver per fibrillazine atriale persistente e versament pericardic

55 Cas clinic 3 (2) Ottbre 2006: apertura day-hspital di riabilitazine cardilgica: Ripetuti cntrlli del versament pericardic: rislt prima di inziare attività fisica Psicl.: ansia Pressine arterisa ben cntrllata cn la terapia Test erg-spirmetric: Nvembre 2006: ndn a 135 W (VO 2 picc = 23.5); si mdifica la terapia anti-aritmica aritmica per effetti cllaterali Test ergmetric: Marz 2007: ndn a 125 W, cn mlte extrasistli ventriclari ed episdi di tachicardia spraventriclare, per cui si aumenta la terapia anti-aritmica aritmica e si prgramma ECG dinamic per 24 re Inizi Aprile 2007: sincpe in tachicardia ventriclare prlungata in palestra Test erg-spirmetric: Aprile 2007: ndn a 153 W